Hematologia - Emergências oncológicas

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Beatriz Machado de Almeida 
Hematologia – Emergências oncológicas 
Emergências oncológicas 
Caso clínico 
• WDSS, 38 anos, procura atendimento em PS com 
queixa de dispneia aos mínimos esforços, 
vermelhidão em face. Já com história de perda de 
peso de 15 quilos (>20%) e presença de 
linfonodomegalias. Ao exame físico, paciente 
descorado, presença de petéquias em MMII. 
• PA: 100 x 80 mmHg, FC: 130 bpm; FR: 30 ipm; 
SatO2: 86%. 
Síndrome da veia cava 
 
Mecanismo: Obstrução do fluxo sanguíneo. 
Normalmente uma tumoração no mediastino que faz uma 
compressão da veia cava superior, o que dificulta o 
retorno venoso para o coração. Vai acontecer, então, 
um retorno e junto com ele as dilatações, ficando 
ingurgitado, com dispneia, vermelhidão em face e 
dilatação das veias = SVCS. 
Os principais tumores mediastinais se encontram na 
face anterior do mediastino, são eles: (os 4 Ts) 
Timoma, Teratoma, Tireoide e Terrível Linfoma. 
Então, viu um mediastino alargado, pensar neles. Mas 
também podem ter tumorações de origem pulmonar 
fazendo essa compressão dos vasos. 
Principais sintomas 
quando se pensa em 
uma SVCS: 
❖ Edema em face; 
❖ Edema em 
braços; 
❖ Distensão dos 
vasos do pescoço e 
do tórax; 
❖ Pletora facial 
(vermelhidão em 
face). 
 
 
Classificar em 6 níveis (0-5): pode ter uma massa que 
a localização pode contribuir com a SVCS, mas que até 
então é assintomático, e aí dependendo de como ele 
evoluir com desconforto ou alteração do SNC 
(oftalmológica, turvação visual ou quadro neurológico 
agudo) pode ser um quadro mais grave e ter a 
necessidade de algum tipo de intervenção. 
Normalmente a intervenção que acontece é fazer um 
tratamento meio genérico para aquela tumoração 
(geralmente radioterapia) ou com a cirurgia vascular 
colocando um stent para fazer a dilatação do local e 
reverter o quadro. 
No círculo tem a 
tumoração que 
está fazendo a 
compressão na 
veia cava (seta). 
Também dá para 
ver na imagem uma 
dilatação de vasos do braço. Essa é uma angioTC com 
janela para o mediastino. 
CONTINUAÇÃO 
• Em uso de MNR 100%, expansão volêmica 
abundante. Após condutas; FC: 140 bpm, FR: 40 
ipm, PA: 120 x 80 mmHg, SatO2: 82%. Transferido 
para UTI e já realizado exame de imagem. 
• Antes da transferência, MP checa os resultados 
de exame laboratoriais: 
Hb: 8,0; Ht: 24%; Leuco: 666.000; Plaquetas: 15 mil. 
Leucocitose e massa em mediastino → pensar em uma 
entidade, linfoma/leucemia. Essa entidade normalmente 
é a Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA), que 
normalmente pode ter a apresentação também de 
linfomatose. 
O diagnóstico de leucemia aguda se dá pela presença 
de blastos na periferia ou na medula óssea, que pode 
vir com a pacitopenia ou com uma leucocitose 
importante, que é o caso do paciente (leucocitose + 
anemia + plaquetopenia), o que indica, provavelmente, 
 
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que tem algum evento acontecendo na medula 
proliferando, um excesso de leucócitos que está 
deixando as outras séries abaixo do valor de 
referência. Ele também apresenta petéquias em MMII, 
que é indicativo de plaquetopenia. 
Linfoma normalmente aparece com massas, forma 
linfomatosa, linfonodos aumentados, aumento do 
mediastino. Leucemia é o aumento de células 
circulantes, presença de blastos. Mas essas duas 
entidades podem se misturar, leucemia/linfoma 
(linfonodomegalias + blastos na periferia). Linfoma 
leucemizado é a mesma célula, mas ao invés de ficar 
localizado no linfonodo doente, ele começa a circular 
na periferia. 
Então, tem um paciente que piorou o desconforto 
respiratório, piorou a saturação (86 → 82%) e leucócito 
bem aumentado... 
Hiperviscosidade 
Algum fator deixou o sangue mais viscoso, dificultado a 
transmissão; o sangue fica lentificado, causando 
algumas complicações. 
O QUE DEIXA O SANGUE MAIS VISCOSO? 
• Disproteinemia: Aumento de proteínas. 
❖ Mieloma Múltiplo; 
❖ Macroglobulinemia de Waldenström; 
Estão normalmente relacionados aos 
linfócitos/plasmócitos, com liberação de 
imunoglobulinas; esse excesso pode causar uma 
hiperviscosidade. 
• Leucostase: Número aumentado de células, que pode 
ser leucócitos ou outras células. (hemácias [rara] a 
doença policitemia vera e plaquetas [mais raras] 
trombocitopenia essencial). Quanto maior o leucócito, 
maior a chance de se fazer uma leucostase, 
normalmente se vê no quadro de leucemia mieloide aguda. 
▪ Leucemia Mieloide Aguda (M4 e M5): é o mais 
comum de acontecer, porém pode acontecer com 
qualquer célula devido ao número aumentado. 
Pela lentificação do sangue, pode haver alterações em 
vários sistemas, onde o principal é o sistema nervoso/ 
oftalmológico, que pode ser dor de cabeça, vertigem, 
tontura, crise convulsivas, turvações visuais e 
diplopias. Com a lentificação do sangue, vai simular 
quase um quadro de trombose, 
porque o sangue parou de 
circular corretamente na 
região. 
O paciente do caso tinha a 
circulação prejudicada pela 
síndrome da veia cava 
associada a hiperviscosidade 
pelo aumento dos leucócitos. 
Então, quando foi injetado soro (mais líquido), não lidou 
bem com o líquido parado, piorando o desconforto. 
Tratamento 
Tirar o excesso de leucócitos ou 
proteínas - leucaferese. 
Usa-se a máquina de plasmáferese 
na PTT, coleta de célula tronco. 
Nesse caso, quando tem a 
leucostase, e com sintomas, ele 
tem a indicação de fazer a 
leucaferese - tirar o excesso de 
leucócitos para ver se reverte o quadro. 
Não é viável fazer a diluição desse sangue viscoso, 
porque é viscoso demais; colocando mais fluido, o a mais 
não vai diluir, dificultando ainda mais a passagem, 
podendo piorar o quadro. 
É uma emergência oncológica!!! 
Há locais que não consegue fazer a leucaferese. Nesses 
casos há drogas genéricas para diminuir leucócitos, 
como por exemplo, a hidroxiureia, usado na anemia 
falciforme para aumentar a hemoglobina fetal. A 
origem da hidroxiureia é quimioterápico, em certa dose, 
o efeito é diminuir os leucócitos. 
Normalmente o paciente vem com um dos quadros: 
síndrome da veia cava superior ou com desconforto 
respiratório por causa dos leucócitos aumentados. Se 
não tiver nenhuma alteração de pressão nem outra 
coisa, segura hidratação e tenta descobrir o que está 
acontecendo. A radiografia de tórax é uma boa opção 
que dá para perceber o alargamento do mediastino. Se 
pediu hemograma e está com leucócito aumentado, 
pensar na hiperviscosidade. 
A hiperviscosidade tem mais alterações no SNC e a 
Síndrome da veia cava são sintomas respiratórios. 
 
 
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CONTINUAÇÃO 
• Após surto psicótico coletivo pós Hemograma, MP 
entra em contato com Médico Residente de 
Hematológica (MRH) e informa que tem avaliação de 
emergência médica. 
• MRH realiza esfregaço de sangue periférico. 
Coleta do sangue periférico: é fura o dedo do paciente, 
coloca uma gota na lâmina e colore. 
Esfregaço de sangue periférico 
Com o resultado do 
esfregaço, percebe-se 
umas células diferentes, 
com núcleo bem 
importante e escuro, 
mas tem as áreas mais 
claras, os nucléolos. 
Nucléolo normalmente não tem em célula madura do 
sangue, quando tem quer dizer que é uma célula jovem. 
Há também presença de vesículas, característica de 
leucemia. Nesse caso, quando vem assim é uma LLA, 
leucemia/linfoma de Burkitt. 
Linfoma de Burkitt: 3 apresentações: Esporádica; 
endêmica; associada com HIV. 
Normalmente o núcleo de uma célula hematológica é 
um pouco menor, tem mais citoplasma do que núcleo. 
Em células mais jovens, o núcleo aumenta de tamanho 
por ter uma atividade maior. E como tem maior 
atividade, tem o nucléolo. O nucléolo tem função de 
síntese de RNA e síntese proteica. Normalmente vê 
isso em células jovens e suspeitar que essa célula jovem 
é um blasto. 
O esfregaço dá o diagnósticode leucemia aguda, mas 
não diz o tipo de leucemia. Para isso se faz a 
imunofenotipagem. 
 
Imunofenotipagem 
O diagnóstico de leucemia aguda é pela 
imunofenotipagem. 
Pega o sangue periférico ou da medula óssea e vai 
mandar para um laboratório que tem a máquina 
citômetro de fluxo. 
Pega o tubo e prepara com vários anticorpos que vão 
marcar proteínas específicas que consegue identificar 
nessas células jovens para definir que tipo de blasto 
é. Se é uma leucemia mieloide aguda ou leucemia 
linfoblástica aguda. 
Coloca no tubo um anticorpo que se liga a proteína, 
quando acontece a ligação do anticorpo com a 
proteína, esse anticorpo é preparado para eliminar uma 
luz e a máquina consegue identificar a luz emitida. 
Realiza um painel para saber quais anticorpos foram 
ligados e emitidos luz, e a partir desses conjuntos de 
anticorpos associados aquelas células, dá o diagnóstico 
de confirmação. 
Resumo da Imunofenotipagem: 
Sabemos que o paciente tem leucemia, mas não sabemos 
o tipo e suas variantes, ex: leucemia mielóide aguda, 
leucemia linfoide aguda. As leucemias têm tratamentos 
diferentes, por isso temos que saber o tipo na 
Imunofenotipagem. 
Passo a passo: 
1. Pega o sangue periférico e coloca no tubo; 
2. Coloca-se vários tipos de anticorpos par se ligar e 
emitir uma luz; 
3. No citômetro de fluxo quando esse sangue marcado 
passa se consegue identificar qual é o tipo de 
anticorpo que está liberando essa luz específica; 
4. Na análise do painel vai perceber-se que aquela 
célula está eliminando um tipo específico de 
padrão, daí é possível dizer que se trata de uma 
leucemia linfoblástica aguda, por exemplo. 
Esses anticorpos se ligam aos CDs das células - CD3, 
CD5, CD20... 
CONTINUAÇÃO 
• Após avaliação, MRH solicita IMF, função renal, 
eletrólitos, DHL; e prescreve: 
• SF 0,9% 1000ml/24h 
• Halopurinol 300mg, agora; 
• Ivermectina 12mg agora; 
• Albendazol 400mg agora. 
 
• No momento, paciente evolui com crise convulsiva. 
Após controle, foi visualizado exames colhidos: 
❖ AU: 15; Ur: 70, Creatinina: 2,0, Fósforo: 7, Cálcio: 6, 
Na: 130, K: 8,0; DHL: 6000. 
❖ Valores de normalidade: AU: 7; Ur: cerca de 40; 
Creatinina: 0,9-1,0; Fósforo: 4; Ca: 8-10; Na: 135-
145; K: 3,5 a 4,5; DHL: cerca de 400. 
❖ IMF: Compatível LLA B maduro/Burkitt. 
 
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• Baseado nesses exames, nas medidas que o médico 
fez e a forma como o paciente evoluiu pode estar 
acontecendo uma insuficiência renal aguda (IRA). 
Então mediante o quadro de IRA + crise convulsiva, 
temos a síndrome da lise tumoral. 
Síndrome lise tumoral 
 
Esta síndrome acontece com qualquer tumor sólido ou 
hematológico e normalmente ocorre após o tratamento, 
mas raramente pode se ter a lise tumoral espontânea. 
O que ocorre é que as células quando morrem, elas 
“explodem”, jogando o conteúdo do meio intracelular 
para o meio extracelular. A depender da quantidade 
tumoral, a quantidade intracelular é a mais do que o 
corpo é capaz de lidar. Logo percebe-se aumento de 
algumas substâncias no plasma: Fósforo, K, DNA (que 
libera o ácido úrico quando metabolizado). 
Então as características da lise tumoral são: Aumento 
do AU, P e k. Lembrando que quando o fósforo 
aumenta, o Cálcio reduz, pois é quelado. Isso é a leva 
da lise tumoral laboratorial. Mas quando há alguma 
situação clínica denominamos de lise tumoral clínica 
composta por: IRA, crise convulsiva, arritmia e 
possível morte. 
Como impedir para que essa clínica ocorra: 
1. Hidratar bem o paciente (2-3L nas 24 hs) a fim 
de ajudar o rim a fazer a eliminação de excesso 
dessas substâncias: P e K. 
2. Usar o HAPOLURINOL, que irá inibir a enzima 
xantina oxidase. Então a xantina não vai ser 
convertida em AU. Isso porque a xantina é mais 
hidrossolúvel, logo é mais facilmente eliminada pelo 
rim. O halopurinol é usado na profilaxia da lise 
tumoral. 
3. Se o AU estiver muito alto não adianta usar o 
halopurinol, pois não irá surtir efeito. Então, deve-
se usar ASBURICASE. Trata-se de uma enzima que 
contém em aves e consegue converter o AU em 
alantoína, que é mais hidrossolúvel e mais fácil de 
ser eliminada pelo rim. 
 
Diagnóstico 
Na tabela acima mostra os parâmetros: 
❖ Aumento P: usamos carbonato de Ca para quelar o 
P, ou SEVELAMEC, droga que age no metabolismo 
do P. 
❖ Aumento do K: tratamos com diuréticos, USARCOL, 
beta-adrenérgico, solução polarizante; 
❖ Queda do Ca. 
Neste caso de lise tumoral laboratorial temos que 
intervir. Se for lise tumoral clínica temos que dar o 
suporte, ex: 
❖ IRA → fazer diálise; 
❖ Arritmia cardíaca → fazer antiarrítmico; 
❖ Crise convulsiva → anticonsulsivante. 
 
 
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Neoplasias mais comuns relacionadas à lise tumoral: 
• Sólidos: de baixo risco; geralmente pode fazer 
tratamento domiciliar. 
• Hematológicos: são de alto risco; Ex: leucemias 
agudas (linfoblástica e linfoma de Burket). 
A lise tumoral está relacionada à carga tumoral. Se 
avalia a carga tumoral numa leucemia aguda usando o 
marcador de DHL. O paciente está com aumento de 
12X do LDH, logo a carga tumoral era grande. 
CONTINUAÇÃO 
Na continuação do caso, o paciente continua grave, sob 
ventilação mecânica, instável em diálise. 
• Paciente grave, em UTI, IOT em VM com ventilação 
difícil, instável hemodinâmico. Já em suporte 
dialítico. Sedado com Dormind e em uso de 
Fenitoína; EEG sem sinais de Status. 
• Também segue realizando Leucaferese, mas sem 
resposta adequada. 
• Discutido com familiares o início da quimioterapia e 
informado os possíveis desfechos. Os mesmos 
aceitam o início do tratamento. 
• Iniciado Quimioterapia (CODOX-M/IVAC), 
ajustado dose para função. 
• Durante a semana, paciente com queda expressa dos 
leucócitos, com melhora da função pulmonar, já sem 
diálise e sem sedação. 
• No D10, paciente com Hb: 7, Leuco: 500, Plaq: 20 mil, 
evolui com pico febril e piora da instabilidade 
hemodinâmica. 
Neutropenia febril 
Neutropenia é quando os neutrófilos estão abaixo de 
500. Como olhamos os leucócitos totais que estão baixos 
(500), então, com certeza esse neutrófilo está abaixo 
de 500 que é a neutropenia grave. 
Um paciente que cursa com neutropenia febril temos que 
tratar em cerca de 1 hora após a febre. Então temos 
que; identificar, coletar culturas e fazer 
antibioticoterapia e depois então, definir se o paciente 
vai continuar hospitalizado ou não, podendo tratar em 
domicílio. 
❖ Identificação do paciente; Culturas; 
Antibioticoterapia. 
❖ Tratamento domiciliar ou hospitalar? 
 
Lembrar que na neutropenia febril tem uma bactéria que 
normalmente não responde a qualquer tipo de ATB, a 
Pseudomonas. A neutropenia febril de causa 
hematológica geralmente precisa de internamento, 
diferente de quando é causado por tumor sólido. 
Critério de MASC 
Quanto menor a pontuação, maior o risco. Quando o 
risco é grave temos que internar o paciente. 
 
Quanto maior a pontuação, pode-se fazer o protocolo 
para tratar em casa e conforme a evolução do 
paciente, manter o tratamento ambulatorial. Quando 
é de alto risco, terá que admitir em um hospital e 
tratar direcionando principalmente para pseudomonas 
e dependendo da evolução, pode terminar o tratamento 
em casa ou não. 
A neutropenia febril tem que ter febre, se 
temperatura oral (> 38,3º C) ou acima de 38º C 
mantido por 1h ou temperatura axilar (> 37,8º C); Já 
a neutropenia tem que ser grave com neutrófilos menor 
que 500 ou perspectiva de chegar em 500, pois quando 
o paciente faz quimioterapia a tendência dos 
leucócitos é cair. 
 
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Nesta tabela acima fala de quando precisarmos 
adicionar outro antibiótico pra Gram +, pois 
geralmente é gram – (pseudomonas). O paciente 
apresenta então uma instabilidade,um quadro de sepse, 
uma pneumonia. 
Obs: normalmente não fazemos uso de antipirético, 
pois temos que saber que é uma neutropenia febril e 
que se trata de uma emergência médica, logo, se não 
tratar, o desfecho pode ser fatal. 
CONTINUAÇÃO 
• Após 70 dias internado, paciente recebe alta, sem 
intercorrências maiores. Reinternado outras vezes 
para realização de quimioterapia e sem 
intercorrências. 
• Dois meses pós término, paciente evolui com 
cefaleia, de forte intensidade, associado com 
náuseas e vômitos há 01 mês. Há 01 semana, evolui 
com perda de força muscular e sensibilidade em 
MMII. 
A nova suspeita a partir do novo quadro do paciente é 
metástase do SNC, envolvendo 2 locais: encéfalo, o que 
ocorre em 20% das neoplasias, sendo mais comuns os 
tumores sólidos que podem geralmente ser retirados 
por meio de cirurgias. 
Metástase cerebral 
Ocorrem em 20%; 
Neoplasia mais comuns: Mama, 
Pulmão, Renal e Melanoma; 50% 
são solitários. 
Local mais acometido: Hemisférico 
(80%) > Cerebelo (15%) > Tronco (3%) 
Compressão medular 
Ocorrem em 6%; 
Neoplasia mais comuns (66%): Mama, Pulmão e 
Próstata; Específico: MM e LNH. 
Local mais acometido: Torácica > Lombar > Cervical. 
 
Como o paciente destacou alterações em MMII de 
sensibilidade, pode ter havido uma compressão medular, 
que embora raro de acontecer, pode ocorrer em 
tumores sólidos de mama, pulmão e próstata e 
mielomas e linfomas, pois nessa situação não é 
infiltração do tumor na medula óssea, normalmente é 
uma fratura patológica na vértebra que daí faz 
compressão naquele local. 
O tratamento é o tratamento da doença de base, mas 
quando o paciente tem um quadro agudo com 
repercussão neurológica importante podemos fazer 
uma radioterapia para tentar reverter esse quadro. 
CONTINUAÇÃO 
• Conversado com familiares sobre prognóstico 
sombrio do paciente, com tratamento limitado para 
estado atual. Decidido por conduta paliativa. 
• Em acompanhamento ambulatorial, mantendo 
déficit em MMII, mas LOTE. 
• Após 01 mês do acompanhamento, paciente evolui 
com náuseas, poliúria e há 24 horas da consulta 
apresenta rebaixamento da consciência. 
• Chega ao ambulatório, com Glasgow 9, desidratado. 
Encaminhado ao internamento para medidas de 
conforto. 
• Quando há o acometimento do SNC é um quadro 
em que não tem muita coisa a ser feita, então o 
tratamento é limitado ao estado geral dele, neste 
caso, uma conduta paliativa. 
• A complicação em que o paciente cursa com 
náuseas, vômitos, poliúria e alteração do nível de 
consciência é a hipercalcemia. 
Hipercalcemia 
É o aumento da Ca, que pode acontecer em 10 a 30% 
dos pacientes, em algum momento da doença; 
❖ Mais Prevalentes: Mama, Pulmão e MM; 
❖ Sintomas Clássicos: Letargia, confusão, anorexia, 
náuseas, constipação, poluiria e polidipsia. 
 
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Mecanismos da hipercalcemia 
1. Produção de paratormônios pela paratireoide, 
neste caso fazemos o hormônio paratireoide like. O 
tumor mais comum desse é o de pulmão, onde há 
lesão e destruição osso, liberando Ca, dando origem 
à hipercalcemia. Mais raramente ocorrerá a 
produção de vit D por casa da neoplasia, 
geralmente um lifoma. 
2. Tratamento: hidratação, fazer drogas que atuam 
no metabolismo ósseo, neste caso os bisfosfonatos 
(atua na atividade osteoclástica dentro do osso). 
Assim, para-se de ativar osteoclastos e melhora 
essa hipercalcemia. 
Mecanismo que levam a hipercalcemia: 
❖ O tumor pode produzir PTH que aumenta a atividade 
óssea dos osteoclastos, com liberação de Ca 
❖ O estímulo de osteoclastos, com aumento do Ca 
sérico normalmente leva a uma fratura patológica. 
❖ Esse Ca aumentado juntamente com a vIt D atua em 
todas as partes, mas essas 2 etapas citadas acima 
são as mais comuns. 
❖ Reversão do quadro: hidratar a paciente.