Diabetes Mellitus tipo 2

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p. 1 Rafael Calvano 
DIABETES MELLITUS TIPO 2 
É uma doença metabólica crônica em que há 
resistência insulínica, deficiente produção de 
insulina pelo pâncreas e excessiva produção 
hepática de glicose. 
Normalmente é associada com a obesidade e/ou 
sobrepeso, e isso se dá pois isso é um grande fator 
de risco para que ocorra a resistência insulínica no 
corpo do paciente. Quanto mais obeso o paciente é, 
mais a insulina tem dificuldade de vencer a barreira 
do sangue. Cerca de 80% dos casos de DM2 são 
associados com Síndrome Metabólica. É uma 
síndrome caracterizada por várias alterações que 
aumentam o risco cardiovascular, como por 
exemplo: 
➢ Obesidade central; 
➢ Dislipidemia; 
➢ Hipertensão Arterial Sistêmica; 
➢ Hiperuricemia; 
➢ Esteatose Hepática; 
O risco de desenvolver DM2 é de 40% se um dos pais 
for afetado (sendo que se for a mãe essa chance 
aumenta), e de 70% se ambos têm a doença. 
Sendo assim, os principais fatores de risco para DM2 
são: 
✓ Obesidade; 
✓ Sedentarismo; 
✓ História familiar de DM; 
✓ Idade (a partir dos 40 anos); 
✓ Diagnóstico prévio de pré-diabetes; 
✓ Hipertensão arterial; 
✓ Dislipidemia; 
✓ Acantose nigricans; 
ETIOPATOGENIA 
Resistência insulínica periférica no adipócito, 
deficiente produção de insulina pelas células B 
pancreáticas, excessiva produção hepática de 
glicose no fígado. 
Disfunção da célula beta, pois elas deixam de liberar 
insulina mesmo com o estimulo de glicose. A célula 
alfa não responde com a suspensão do glucagon, 
piorando a hiperglicemia. O paciente normal faz 
picos de insulina que geram metabolização da 
glicose, já o paciente portador de DM2 não tem esse 
pico e demora muito mais para metabolizar a 
glicose. 
É interessante citarmos que a hiperglicemia 
prolongada leva ao agravamento da resistência 
insulínica e do defeito secretório da célula beta 
(glicotoxicidade). Também é bom citar que, a 
resistência insulínica resulta em aumento da lipólise 
e consequente aumento dos ácidos graxos livres 
circulantes, os quais inibem a secreção de insulina 
pelas células beta. Esse excessivo aporte de ácidos 
graxos livres ao sistema porta resulta em aumento 
do débito hepático de glicose e maior síntese 
hepática de VLDL, culminando na dislipidemia 
diabética. 
Disfunção das células alfa: aumento ou não-
supressão da secreção de glucagon na presença de 
hiperglicemia, devido a redução da secreção 
prandial do GLP-1. 
O GLP-1 é um peptídeo, produzido pelo intestino, que 
estimula a célula beta a produzir insulina e inibe a 
secreção das células alfa de glucagon. Ele também 
gera uma diminuição do esvaziamento gástrico, o 
que ocasiona uma satisfação alimentar precoce e 
emagrece. 
O rim filtra cerca de 162g/dia de glicose, sendo que 
cerca de 90% disso é reabsorvido por um 
cotransportador de sódio/glicose, sendo ele o SGLT2. 
Na DM, há um aumento na reabsorção tubular de 
glicose e também aumento da produção renal de 
glicose por aumento da gliconeogênese. 
 
 
 
 
 
 
 
 p. 2 Rafael Calvano 
ACANTOSE NIGRICANS 
Afeta o pescoço e a axila, muitos pacientes com DM2 
e obesos apresentam esse quadro clínico. 
 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO 
Normalmente esses pacientes apresentam uma 
síndrome metabólica, então nosso tratamento nunca 
vai ser só a regulação da glicemia. Devemos orientar 
os pacientes quanto a mudanças nos hábitos de vida, 
prática de exercícios físicos, orientação dietética e 
principalmente medicamentos. Muitos pacientes têm 
uma classe social muito baixa e mal sabem gerir a 
forma de tomar os medicamentos ou são mal 
instruídos, por isso sempre devemos dar atenção a 
todos os pacientes de forma simples e direta. 
A primeira droga de uso na DM2 e na pré-diabetes é 
da classe das biguanidas, sendo ela a Metformina. 
Ela diminui a produção hepática de glicose, e 
aumenta a captação intestinal dessa molécula, além 
de diminuir a resistência insulínica. Pode ter efeitos 
colaterais como dor abdominal, diarreia, e gosto 
metálico na boca. A metformina XR tem ação muito 
mais lenta, mas quase nenhum efeito colateral. Essa 
classe de medicamentos é contraindicada em casos 
de pacientes com um clearence de creatinina < 
30ml/minutos ou com doenças agudas como IAM, 
pneumonia e AVC. 
Além dessas existe a classe das sulfoniluréias, com 
a principal medicação sendo a Glicazida. Ela tem 
função de aumentar a produção de insulina pelas 
células beta pancreáticas, mas compreende de 
efeitos adversos como hipoglicemia, ganho de peso, 
exaustão das células beta pancreáticas. É 
contraindicada em pacientes grávidas, portadores 
de insuficiência renal severa e terminal e 
principalmente insuficiência hepática. A insulina é 
um hormônio anabólico e por isso ocasiona ganho de 
peso. 
Existem outras drogas como a classe das glitazonas 
e pioglitazonas, que agem diminuindo a resistência 
insulínica e reduzem os ácidos graxos livres 
circulantes por inibição da lipólise. Essas drogas têm 
o benefício de diminuir a aterogênese. Principal 
efeito adverso é o ganho de peso e retenção hídrica. 
Não deve ser utilizado em casos de insuficiência 
cardíaca de classes III e IV, além de pacientes 
portadores de insuficiência hepática. 
Além dessas existe a classe das Incretinas, que são 
inibidores de uma enzima chamada DPP-IV, a qual 
degrada o GLP-1. É um bom medicamento pois tem 
poucos efeitos colaterais. Na DM2 ocorre uma 
diminuição dos níveis de GLP-1 pós-pradial, o que 
contribui para a redução da secreção de insulina e 
para a não-supressão do glucagon. Se utilizarmos 
uma droga que inibe a enzima que degrada o GLP-1, 
então ele estará em maior quantidade na corrente 
sanguínea. Exemplos desses medicamentos são 
Janúvia ou Trayenta. São excelentes medicamentos 
pois não causam hipoglicemia, não levam a ganho de 
peso, preservam as células beta pancreáticas, têm 
poucos efeitos adversos, sua principal associação é 
com metformina (mas também pode ser associado 
com sulfoniluréias, glitazonas e insulinas). 
Junto desses todos, e ainda dentro da classe das 
Incretinas, existe o análogo do GLP-1. Esses 
medicamentos realizam todos os efeitos que o GLP-
1 faz, e tem o benefício de não ser degradado pela 
enzina DPP-4. É um análogo, ele faz as mesmas 
funções, mas não é igual. Tem benefício pois 
ocasiona redução de peso, controle glicêmico e 
aumento da saciedade, porém é um medicamento de 
custo elevado e injetável. Tem efeitos adversos de 
náuseas, vômitos e diarreia. Esse medicamento 
ocasiona redução de peso pois ele gera uma 
diminuição do esvaziamento gástrico, então a 
comida fica por mais tempo no estômago e causa 
saciedade muito mais fácil. Alguns exemplos desses 
medicamentos são Victoza, Saxenda, Trulicity e 
Ozempie. 
 p. 3 Rafael Calvano 
Existe ainda a classe dos medicamentos inibidores 
do SGLT2 (que é aquele cotransportador de sódio e 
glicose), e que atuam reduzindo a reabsorção 
tubular de glicose pelo rim, provocando aumento 
ainda maior da glicosúria. Por terem um mecanismo 
independente da insulina, podem ser utilizados em 
qualquer estágio da DM2. Promove diminuição da 
glicemia, tanto de jejum quanto pós-prandial de 
modo independente da ação da insulina. Tem um 
grande benefício de realizar a redução da pressão 
arterial sistólica, pois diminui a glicose sérica. Por 
contada glicosúria, pode ter uma chance aumentada 
a gerar uma ITU, além de ter chance aumentada de 
gerar uma hipotensão quando associado a 
diuréticos. Alguns exemplos de medicamentos são 
Forxiva, Jardiance e Fondolana. 
Por fim, no tratamento da DM2 nós sempre teremos 
que ter em mente que a INSULINA é um dos 
principais medicamentos no tratamento e controle 
da diabetes, principalmente se for um quadro 
descompensado. As indicações de uso são para 
pacientes com glicemia de jejum > 300mg/dl ou com 
uma hemoglobina glicada (HBA1C) > 9%, além de ser 
indicada caso haja necessidade de 
reestabelecimento rápido da normalidade da 
glicemia, quando suspeitar de exaustão das células 
beta pancreáticas ou quando o controle glicêmico 
com hipoglicemiantes orais é inadequado. 
 
 
 
O tratamento efetivo para a DM2 requer múltiplas 
drogas para corrigir os defeitos fisiopatológicos, e 
deve ser baseado nessas alterações e não somente 
na redução da hemoglobina glicada. A terapia deve 
ser iniciada precocemente na história natural do 
DM2, objetivando a preservação da célula beta 
pancreática. 
A insulina NPH é a que pode ser utilizada em 
gestantes, inclusive já existem muitos estudos que 
comprovam essa situação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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