Resumo Diabetes Mellitus DM

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Brenda ANDRADE MARQUESINE 
 
DIABETES MELLITUS 
É um estado de hiperglicemia crônica, causado por: 
• déficit de insulina (absoluto ou relativo) E/OU 
• resistência à insulina. 
Que resulta em diminuição da utilização periférica e aumento da produção hepática de glicose. 
 
Metabolismo intermediário: síntese e degradação de macromoléculas (ptnas, carboidratos, lipídios). É controlado 
por hormônios, sendo que a insulina é a grande responsável pelo anabolismo (síntese, formação); e os hormônios 
“contrarreguladores de insulina” (glucagon, adrenalina, cortisol e GH) são responsáveis pelo catabolismo 
(degradação, decomposição). 
INSULINA: é um peptídeo derivado da clivagem da pró-insulina. O principal estímulo para sua síntese e degradação é 
o aumento dos níveis séricos de glicose. 
a glicose é percebida pelos canais GLUT 1 e 2 -> ocorre glicólise e formação de ATP -> fechamento dos canais de 
potássio ATP sensíveis -> despolarização celular -> influxo de cálcio -> degranulação de insulina 
A liberação de insulina ocorre em duas etapas: 
• na primeira fase (pico precoce), a insulina é liberada a partir de grânulos pré-formados, aumentando seus 
níveis séricos em cerca de dois a dez minutos. 
• na segunda fase (tardia), a insulina é secretada de forma sustentada (contínua). 
 
Estado pós-prandial X jejum: 
Estado pós-prandial: predomina o ANABOLISMO, marcado pela síntese de glicogênio hepático e muscular, de 
triglicerídeos nos adipócitos e de ptnas em todos os tecidos, juntamente à utilização de glicose pela via glicolítica 
como principal substrato energético. Ocorre predomínio da insulina em relação aos hormônios contrarreguladores. 
Estado interprandial (jejum): visando à manutenção da glicemia, ocorre inibição da liberação de insulina, com 
estímulo à secreção de contrarreguladores, particularmente o glucagon. O novo equilíbrio hormonal propícia dois 
fenômenos básicos: CATABOLISMO, e utilização de ac. graxos como principal substrato energético (betaoxidação; a 
reserva de glicose é destinada aos neurônios). 
 Devido à carência de insulina, o organismo do diabético se comporta como se o paciente estivesse 
constantemente em jejum (por isso a fome constante). Desse modo, o catabolismo e a gliconeogênese ficam 
continuamente estimulados, e a utilização periférica de ac. graxos predomina em relação à glicólise, o que 
causa uma hiperglicemia crônica. 
 
INCRETINAS: peptídeos secretados pelo tubo digestivo durante a absorção de nutrientes. Seu principal efeito é 
AUMENTAR A SECREÇÃO PANCREÁTICA DE INSULINA em resposta à glicose. (*isso só acontece se a absorção de 
glicose tiver origem alimentar*). 
 
Classificação: A DM é classificada em 4 tipos 
DM TIPO 1 (1a-Autoimune ou 1-b Idiopática) 
Brenda ANDRADE MARQUESINE 
 
• ocorre destruição primária das células beta e hipoinsulinismo absoluto; 
• dça autoimune que geralmente coexiste com outras imunopatias; 
• decorre de interação entre fatores genéticos e ambientais. Acredita-se que as infecções virais e/ou 
exposição a antígenos ainda desconhecidos, poderiam, através de mimetismo molecular, desencadear o 
processo de insulite (inflamação das ilhotas pancreáticas) em indivíduos geneticamente predispostos. 
• as ilhotas de Langerhans são invadidas por linfócitos T citotóxicos (TCD8+), que destroem seletivamente as 
cels beta, deixando as demais cels intactas. 
• no tipo 1-a há marcadores de autoimunidade são os autoanticorpos anti-ilhota ou antígenos específicos da 
ilhota e incluem os anticorpos anti-insulina, antidescarboxilase do ácido glutâmico (GAD 65), antitirosina-
fosfatases (IA2 e IA2B) e antitransportador de zinco (Znt) (1A). 
• já o subtipo 1b corresponde à minoria dos casos de DM1 e caracteriza-se pela ausência de marcadores de 
autoimunidade contra as células beta. 
• o DM tipo 1 possui uma fase assintomática, em que ocorre destruição progressiva das cels beta antes que o 
pâncreas se torne incapaz de produzir insulina em níveis satisfatórios; 
• quando a massa de cels beta atinge um ponto crítico (80-90% de destruição), eventos como a puberdade e 
infecções recorrentes – que promovem resistência à insulina- induzem a instalação abrupta dos sintomas, 
dando a falsa impressão de que todo o processo teve início agudo, já que a insulina produzida passa a ser 
insuficiente para suprir as necessidades homeostáticas. 
• ao longo do tempo, a maioria das cels beta serão destruídas (ausência absoluta de insulina endógena). 
Portanto, os portadores de DM tipo 1 dependem, para o resto de suas vidas, da reposição de insulina 
exógena (caso contrário, desenvolvem cetoacidose diabética). 
• predomina em pctes jovens não obesos (crianças e adolescentes), mas até 30% aparece após 30 anos 
(LADA). 
DM TIPO 2 (90-95% dos casos) 
• no DM tipo 2 os fatores que justificam a hiperglicemia são: 
1. resistência à insulina; 
2. déficit secretório das cels beta; 
• a resistência à insulina surge primeiro, fazendo com que a célula beta trabalhe em excesso até atingir uma 
“exaustão secretória” => o resultado é hipoinsulinismo relativo, isto é, a insulina pode estar “normal” ou 
mesmo alta, mas é sempre insuficiente para manter a homeostase da glicose. 
• no DM tipo 2 também há uma interação entre fatores genéticos e ambientais: indivíduos geneticamente 
propensos têm maior chance de desenvolver DM tipo 2 quando expostos a ganho de peso,inatividade física, 
dieta rica em gorduras e envelhecimento, eventos que acarretam resistência à insulina. 
• a maioria dos pacientes com esse tipo de DM apresenta sobrepeso ou obesidade, e cetoacidose raramente 
se desenvolve de modo espontâneo, ocorrendo quando associada a outras condições, como infecções. 
• a hiperglicemia crônica, juntamente com a hiperlipemia, agrava a resistência insulínica e o déficit secretório 
(efeitos glicotóxico e lipotóxico), gerando um ciclo vicioso que evolui com descompensação metabólica 
progressiva. 
• há também influência genética (mais que na DM tipo 1). 
• assim, nas dças que cursam com resistência à insulina, determinado nível de insulinemia promove menor 
captação de utilização de glicose por tecidos periféricos (ex. musculo esquelético); 
• outros tecidos também se mostram resistentes aos efeitos da insulina, como o tecido adiposo (menor 
inibição da lipólise) e o fígado (menor inibição da gliconeogênese, ocasionando maior produção hepática de 
glicose. 
• nas fases iniciais, ocorreria uma hipossensibilidade da célula beta à glicose, devido à menor expressão do 
canal de glicose GLUT 2 na membrana => haveria, como consequência, uma resposta subnormal na secreção 
de insulina pós-prandial, justificando a hiperglicemia neste período. 
Resistência à insulina: situação em que 
uma dada concentração de insulina se 
mostra incapaz de produzir os efeitos 
esperados. 
Brenda ANDRADE MARQUESINE 
 
• Outro fator que contribuiria para uma menor resposta pancreática ao pico de glicose pós-prandial é a 
deficiência. 
• nas fases avançadas, ocorre algum grau de destruição das células beta, momento em que costuma ser 
necessário insulinizar o paciente => isso ocorre porque a medida que a resistência à insulina progride, 
forçando a célula beta a sintetizar mais insulina, ocorre acumulo intracelular de uma substância 
cossintetizada: a amilina. Esta se precipita dentro das cels beta, formando depósitos amiloides patogênicos. 
• o DM2 pode ocorrer em qualquer idade, mas é geralmente diagnosticado após os 40 anos. 
 
OUTROS TIPOS DE DIABETES MELLITUS 
Pertencem a essa classificação formas menos comuns de DM cujos defeitos ou processos causadores podem ser 
identificados. A apresentação clínica desse grupo é bastante variada e depende da alteração de base. 
 
 
DIABETES GESTACIONAL 
• trata-se de qualquer intolerância à glicose, de magnitude variável, com início ou diagnóstico durante a 
gestação. 
• pacientes de alto risco e que na consulta inicial do pré-natal, no primeiro trimestre de gestação, jápreenchem os critérios para diabetes fora da gestação, serão classificadas não como diabetes gestacional, 
mas como diabetes mellitus tipo 2. 
• similar ao DM2, o DM gestacional associa-se tanto à resistência à insulina quanto à diminuição da função das 
células beta; 
• DM gestacional ocorre em 1 a 14% de todas as gestações. 
• deve-se reavaliar pacientes com DM gestacional 4 a 6 semanas após o parto e reclassificá-las como 
apresentando DM, glicemia de jejum alterada, tolerância à glicose diminuída ou normoglicemia. Na maioria 
dos casos, há reversão para a tolerância normal após a gravidez, porém há risco de 10 a 63% de 
desenvolvimento de DM2 dentro de 5 a 16 anos após o parto. 
Brenda ANDRADE MARQUESINE 
 
 
CLASSES INTERMEDIÁRIAS NO GRAU DE TOLERÂNCIA À GLICOSE 
Referem-se a estados intermediários entre a homeostase normal da glicose e o DM => os níveis de glicemia não 
preenchem os critérios para o diagnóstico do DM, mas são muito elevados para serem considerados normais. Nesses 
casos foram consideradas as categorias de glicemia de jejum alterada (≥100 mg/dl e < 126 mg/dl) e tolerância à 
glicose diminuída (após uma sobrecarga de 75 g de glicose, o valor de glicemia de 2 h situa-se entre 140 e 199 
mg/dl). 
• A tolerância à glicose diminuída representa uma anormalidade na regulação da glicose no estado pós-
sobrecarga, diagnosticada por meio de teste oral de tolerância à glicose (TOTG), o qual inclui a determinação 
da glicemia de jejum e de 2 h após a sobrecarga com 75 g de glicose. 
• A glicemia de jejum alterada e tolerância à glicose diminuída são categorias de risco aumentado para o 
desenvolvimento do DM, e o termo “pré-diabetes” também é utilizado para designar essas condições. 
 
DIAGNÓSTICO: 
Sintomatologia clássica: poliuria, polifagia, polidipsia, perda ponderal. (4P) 
 
Atualmente são três os critérios aceitos para o diagnóstico do DM com utilização da glicemia: 
1. Sintomas de poliúria, polidipsia e perda ponderal acrescidos de glicemia casual ≥ 200 mg/dl. (glicemia casual: 
realizada a qualquer hora do dia, independentemente do horário das refeições). 
2. Glicemia de jejum ≥126 mg/dl (7mmol/l). Em caso de pequenas elevações da glicemia, o diagnóstico deve 
ser confirmado pela repetição do teste em outro dia. 
3. Glicemia de 2 h pós-sobrecarga de 75 g de glicose ≥200mg/dl 
 
 
Para a realização do teste de tolerância à glicose oral, algumas considerações devem ser levadas em conta: 
• Período de jejum entre 10 e 16 h 
• Ingestão de pelo menos 150 g de glicídios nos 3 dias anteriores à realização do teste 
• Atividade física normal 
• Comunicação da presença de infecções, ingestão de medicamentos ou inatividade; 
• Utilização de 1,75 g de glicose por quilograma de peso até o máximo de 75 g 
• Não usar as fitas com reagentes para o diagnóstico, pois não são tão precisas quanto às dosagens 
plasmáticas. 
 
Hemoglobina glicada (menos recomendada que as demais): (HbA1c) a medida da HbA1c avalia o grau de exposição à 
glicemia durante o tempo e os valores se mantêm estáveis após a coleta. 
• Diabetes: HbA1c ≥6,5% a ser confirmada em outra coleta. Dispensável em caso de sintomas ou glicemia ≥200 
mg% 
• Indivíduos com alto risco para o desenvolvimento de diabetes: HbA1c entre 5,7 e 6,4%. 
 
Outros exames usados para avaliação laboratorial: creatinina, colesterol total e frações, triglicerídeos, EAS e 
fundoscopia. 
 
 
AVALIAÇÃO DO CONTROLE GLICÊMICO: 
 
O jejum é definido como a falta de ingestão calórica por 
no mínimo 8 h. 
***Os sintomas clássicos do DM incluem poliúria, 
polidipsia e perda não explicada de peso. 
=> o diagnóstico do DM deve sempre ser confirmado 
pela repetição do teste em outro dia, a menos que haja 
hiperglicemia inequívoca com descompensação 
metabólica aguda ou sintomas óbvios de DM. 
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Hemoglobina Glicada: No decorrer dos anos ou das décadas, a hiperglicemia prolongada promove o 
desenvolvimento de lesões orgânicas extensas e irreversíveis, que afetam os olhos, os rins, os nervos, os vasos 
grandes e pequenos, assim como a coagulação sanguínea. Os níveis de glicose sanguínea persistentemente elevados 
são tóxicos ao organismo por meio de três mecanismos diferentes: promoção da glicação de proteínas, 
hiperosmolaridade e aumento dos níveis de sorbitol dentro da célula. É mediante esse processo de glicação das 
proteínas que a glicose sanguínea liga-se à molécula de hemoglobina. A quantidade de glicose ligada à hemoglobina 
é diretamente proporcional à concentração média de glicose no sangue. Uma vez que os eritrócitos têm um tempo 
de vida de aproximadamente 120 dias, a medida da quantidade de glicose ligada à hemoglobina pode fornecer uma 
avaliação do controle glicêmico médio no período de 60 a 120 dias antes do exame. Este é o propósito dos exames 
de HbA1c, sendo mais frequente a avaliação da hemoglobina A1c. 
 
 Frequência recomendada para os testes de HbA1c: os testes de HbA1c devem ser realizados pelo menos 
duas vezes ao ano por todos os pacientes diabéticos e quatro vezes ao ano (a cada 3 meses) por aqueles que 
se submeteram a alterações do esquema terapêutico ou não estejam alcançando os objetivos 
recomendados com o tratamento vigente 
 
Glicemia Capilar: Os testes de glicemia podem ser realizados por meio de técnicas laboratoriais tradicionais 
executadas por laboratórios clínicos ou pela prática do automonitoramento domiciliar, que, quando realizada de 
modo racional, pode proporcionar uma visão bastante realista do nível do controle glicêmico durante todo o dia. 
 
Uma vez obtido o controle glicêmico e após se certificar de que o paciente já tem conhecimentos operacionais 
suficientes para gerenciar seu controle glicêmico, a frequência de testes de glicemia deve ser ajustada de acordo 
com três critérios principais: tipo de diabetes, esquema terapêutico utilizado e grau de estabilidade ou instabilidade 
do controle glicêmico. 
 
 
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Metas para o TTO de DM2: 
 
 
TTO: 
Medidas gerais: educação em saúde, alimentação e exercícios físicos. 
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EXERCÍCIOS FÍSICOS: possuem efeitos benéficos na prevenção e no tratamento do diabetes mellitus. 
• O exercício previne o DM tipo 2, principalmente nos grupos de maior risco, como os obesos e os familiares 
de diabético. Em adição, indivíduos fisicamente ativos e aqueles com melhor condição aeróbica apresentam 
menor incidência de DM2. 
• Diabéticos fisicamente ativos e/ou em boa condição aeróbica apresentam melhor prognóstico do que 
aqueles inativos e/ou com baixa condição aeróbica. 
• O exercício físico também atua na redução do peso corporal, que, por si só, já reduz o risco de DM2 e auxilia 
no tratamento do DM de modo geral. 
• O melhor momento do diabético se exercitar é cerca de 30 minutos após uma refeição, quando a glicose 
ingerida será utilizada como substrato energético, evitando a hiperglicemia pós-prandial. 
• O diabetes reduz a expectativa de vida em 5 a 10 anos e aumenta o risco de doença arterial coronariana 
(DAC) em 2 a 4 vezes. O exercício é um forte aliado na predição desse risco nos diabéticos, assim como na 
sua redução por meio da prática regular. 
Tipo de exercício: aeróbicos, de resistência/fortalecimento muscular, de flexibilidade. 
Frequência de exercícios: atividade aeróbica diária, ou pelo menos 3 dias da semana sem permanecer mais de 2 dias 
sem realizá-la. 
Duração de exercícios: 150 minutos de exercícios de moderada intensidade ou 75 minutos de alta intensidade por 
semana ou uma combinação de ambos. 
Intensidade dos exercícios: O ideal é que a prescrição contemple exercícios de moderada e alta intensidade. 
**** O maior risco na prática de exercício em diabéticos é a hipoglicemia, que pode ocorrer durante, logo depois ou 
horas após o final da atividade. Deve ser feito monitoramento glicêmico e geralmente é necessária a reposição de 
carboidratos quando a atividade tiver duração > 60 minutos. 
 
MEDICAMENTOS: o tratamentotem como meta a normoglicemia, devendo dispor de boas estratégias para a sua 
manutenção em longo prazo. Os agentes antidiabéticos devem ser indicados quando os valores glicêmicos 
encontrados em jejum e/ou pós-prandiais estiverem acima dos requeridos para o diagnóstico do DM. 
Os antidiabéticos podem ser classificados em 4 categorias: 
• Os que aumentam a secreção de insulina (hipoglicemiantes) 
• Os que não a aumentam (anti-hiperglicemiantes) 
• Os que aumentam a secreção de insulina de maneira dependente de glicose, além de promover a supressão 
do glucagon 
• Os que promovem glicosúria (sem relação com a secreção de insulina). 
 
 Agentes que aumentam a secreção de insulina 
Consistem nos secretagogos de insulina e compreendem as sulfonilureias, que desenvolvem uma ação 
hipoglicemiante mais prolongada durante todo o dia (CLORPROPAMIDA, GLIBENCLAMIDA, GLICLAZIDA, GLIPIZIDA E 
GLIMEPIRIDA) e promovem queda de 1,5 a 2% na HbA1c. São também as METIGLINIDAS ou GLINIDAS, com menor 
tempo de ação, cobrindo principalmente o período pós-prandial, com redução de 1% da HbA1c com a NATEGLINIDA 
e de 1,5 a 2% com a REPAGLINIDA. Favorecem o ganho de peso e o desenvolvimento de hipoglicemia. 
 
 Agentes que não aumentam a secreção de insulina 
• Acarbose (inibidor da alfaglicosidase) 
• Metformina (biguanida) 
• Pioglitazona (tiazolidinediona ou glitazona). 
A ACARBOSE reduz a velocidade de absorção intestinal de glicose, agindo, portanto, em uma fase mais precoce, 
ainda no tubo digestivo, predominantemente na glicemia pós-prandial (e, posteriormente, também na glicemia de 
jejum), com redução de 0,5 a 1% na HbA1c. Pode promover intolerância gastrintestinal. 
A METFORMINA tem sua maior ação anti-hiperglicemiante diminuindo a produção hepática de glicose, 
acompanhada de ação sensibilizadora periférica mais discreta. Em média, a metformina reduz a HbA1c em 1,5 a 2%, 
mas pode promover intolerância gastrintestinal e é contraindicada na insuficiência renal. A apresentação de 
liberação prolongada (XR) apresenta menor incidência de efeitos gastrintestinais 
As GLITAZONAS atuam predominantemente na resistência à insulina periférica em nível de músculo, adipócito e 
hepatócito, sensibilizando a ação da insulina produzida pelo próprio paciente. Em teoria, como melhoram o 
desempenho da insulina endógena, sem necessariamente aumentar sua secreção, as glitazonas teriam o potencial 
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de preservar a célula beta e de postergar a deterioração cardiovascular. As glitazonas reduzem a HbA1c em 1 a 1,4%, 
em média; promovem retenção hídrica e ganho de peso, aumentando o risco de insuficiência cardíaca, além de 
aumentarem o risco de fraturas. 
 
 Agentes que aumentam a secreção de insulina dependente de glicose e que diminuem a secreção de 
glucagon 
Os inibidores da DPP-4 (GLIPTINAS), SITAGLIPTINA, VILDAGLIPTINA, SAXAGLIPTINA,LINAGLIPTINA e ALOGLIPTINA 
constituem uma nova classe de antidiabéticos orais, cujo mecanismo de ação é essencialmente a estabilização do 
GLP-1 endógeno pela inibição da enzima que o degrada, a DPP-4. 
A sitagliptina, vildagliptina e saxagliptina requerem ajuste posológico na 
insuficiência renal, enquanto a linagliptina é o único agente desta classe 
que não requer redução de dose. Recentemente, uma nova droga dessa 
classe foi lançada no Brasil, a alogliptina, em comprimidos de 25 mg, 12,5mg 
para insuficiência renal moderada, e 6,25 mg para insuficiência renal grave 
ou terminal, em qualquer momento da diálise. A utilização das gliptinas em 
monoterapia pode promover redução da HbA1c em 0,6 a 0,8%; no entanto, 
conforme a população estudada e os valores iniciais de HbA1c (> 9%), as 
reduções observadas podem ser maiores. São neutras quanto a efeitos no 
peso. Esses medicamentos podem ser usados associados a metformina, 
glitazonas, sulfonilureias e, mais recentemente, surgiram estudos com 
insulina. Em um posicionamento, as sociedades europeia e americana de 
diabetes manifestaram-se favoráveis à combinação de gliptina com insulina. 
 
Outros agentes dessa classe são a EXENATIDA, a LIRAGLUTIDA e a LIXISENATIDA – a primeira, um mimético do GLP-1; 
as duas últimas, análogos do GLP-1. São indicadas como terapia adjunta para melhorar o controle da glicose em 
pacientes com DM2 que estão em tratamento com metformina, uma sulfonilureia, ou na combinação com esses dois 
medicamentos, quando não obtiveram resultados satisfatórios. O diabético obeso em monoterapia ou combinação 
de agentes orais com HbA1c > 7% é o melhor candidato, em razão da possibilidade de obter melhor controle com 
menor risco de hipoglicemia acompanhado da perda de peso e possível redução no risco cardiovascular. Todas 
promovem intolerância gastrintestinal; portanto, no início do tratamento, deve-se utilizar a menor dosagem. A 
exenatida deve ser aplicada por via subcutânea (SC) antes do desjejum e do jantar. Já a liraglutida e a lixisenatida, 
SC, 1 vez/dia, sempre no mesmo horário. Apesar de o perfil desses três agentes ser semelhante, a exenatida e a 
liraglutida apresentam mais efeitos gastrintestinais, enquanto a lixisenatida oferece maior risco de hipoglicemia 
sintomática. A liraglutida é a única da classe aprovada para uso em monoterapia. 
 
 Agentes que promovem glicosúria 
Representam uma nova opção terapêutica oral por impedirem a reabsorção de glicose via inibição das proteínas 
SGLT2, nos túbulos proximais dos rins. Apresentam baixo risco de hipoglicemia, promovem perda de peso de 2 a 3 
kg, e redução da pressão arterial sistólica de 4 a 6 mmHg. Podem ser combinadas com todos os agentes orais e 
insulina; por outro lado, têm risco aumentado para infecções genitais e de trato urinário. Apresentam ação diurética 
(glicosúria) e podem levar à depleção de volume (no caso do paciente específico com risco de depleção de volume, 
reduzir a dose ou não usar). Tal classe não deve ser indicada na insuficiência renal moderada ou grave. 
 
A escolha do medicamento deve levar em consideração: 
• O estado geral do paciente e as comorbidades presentes (complicações do diabetes ou outras complicações) 
• Os valores das glicemias de jejum pós-prandial e da HbA1c 
• O peso e a idade do paciente 
• As possíveis interações com outros medicamentos, reações adversas e contraindicações. 
 
 Pacientes com manifestações leves: Quando a glicemia for inferior a 200 mg/dl, com sintomas leves ou 
ausentes (sem a presença de outras doenças agudas concomitantes), estão indicados os medicamentos que 
não promovam aumento na secreção de insulina, principalmente se o paciente for obeso. No caso de 
intolerância à metformina, as preparações de ação prolongada podem ser úteis. Persistindo o problema, um 
dos demais agentes hipoglicemiantes pode ser escolhido. 
O glucagon, hormônio produzido pela célula 
alfapancreática, tem como função manter a 
glicemia no período de jejum, devendo ter seus 
níveis reduzidos no pós-prandial. Pacientes 
com DM2 apresentam diminuição dos níveis de 
GLP-1 no estado pós-prandial, contribuindo 
para a redução do estímulo fisiológico da 
secreção de insulina e impedindo a supressão 
do glucagon. Ocorre que o GLP-1 tem uma vida 
média extremamente curta por ser inativado 
pela enzima DPP-4; assim, com o uso de 
inibidores dessa enzima, os níveis de GLP-1 
ativo aumentam em duas a três vezes. 
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 Pacientes com manifestações moderadas: Quando a glicemia de jejum for superior a 200 mg/dl, mas inferior 
a 300 mg/dl na ausência de critérios para manifestações graves, iniciar com modificações de estilo de vida e 
com a metformina associada a outro agente hipoglicemiante. A indicação do segundo agente dependerá do 
predomínio de resistência à insulina ou de deficiência de insulina/falência da célula beta. Dessa maneira, o 
inibidor da DPP-4, a acarbose, os análogos do GLP-1 a glitazona e os inibidores de SGLT2 poderiam ser a 
segunda ou a terceira medicação. No paciente com perda ponderal, poderiam ser combinadas uma 
sulfonilureiaou glinidas. 
 
 Pacientes com manifestações graves: Para os demais pacientes com valores glicêmicos superiores a 300 
mg/dl e manifestações graves (perda significante de peso, sintomas graves e/ou cetonúria), iniciar 
insulinoterapia imediatamente. 
 
 Para pacientes com diagnóstico recente, a principal indicação consiste em modificações no estilo de vida 
associadas ao uso da metformina. 
 Quando a glicemia for inferior a 200 mg/dl, estão indicados os medicamentos que não promovam aumento 
na secreção de insulina (principalmente no obeso). 
 Quando a glicemia de jejum for superior a 200 mg/dl, mas inferior a 300 mg/dl, o tratamento oral vai 
depender do predomínio da insulinorresistência ou de insulinodeficiência/falência da célula beta 
 No paciente obeso, são mais apropriados os agentes anti-hiperglicemiantes e as gliptinas (não favorecem o 
ganho de peso ou são neutros). 
 Ainda entre os obesos que não perdem peso ou não respondem a monoterapia ou combinação oral, a 
associação de análogo ou mimético do GLP-1 injetável pode ajudar na melhora do controle e na perda de 
peso 
 A associação entre hiperglicemia e perda de peso indica o uso de secretagogos em monoterapia ou terapia 
combinada (sulfonilureias ou glinidas) 
 Para pacientes com glicemia de jejum normal ou próximo do normal, mas com HbA1c elevada, está indicado 
o uso de um medicamento hipoglicemiante (metformina ou glitazonas), gliptinas que atuem mais na 
glicemia pós-prandial (acarbose ou glinidas) ou inibidores de SGLT2. 
 Com os anos de evolução do DM2 ocorre redução na secreção de insulina com falha na monoterapia e/ou 
combinação de agentes orais com mecanismo de ação diferentes 
 Quando houver necessidade de combinação terapêutica, a insulina basal noturna é uma opção eficaz 
associada a um ou mais agentes orais. 
 
 
 
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