Hipoglicemiantes Orais

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CENTRO UNIVERSITÁRIO LUSÍADA
Curso de Enfermagem
Saúde do Adulto III
MIRIÃ CRISTINE JESUS DOS SANTOS
Hipoglicemiantes orais
SANTOS
2021
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO……………………………………………………………………………....3
HIPOGLICEMIANTES ORAIS (indicações, contraindicações, efeitos
adversos)……………………………..……………………………………………………...5
POSOLOGIA…………………………………………………………………………….....12
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS……………………………………………………13
CUIDADOS DE ENFERMAGEM………………………………………………………...16
REFERÊNCIAS…………………………………………………………………………….18
INTRODUÇÃO
Diabetes mellitus é uma das doenças mais comuns no mundo e sua
incidência nos indivíduos vem aumentando cada vez mais devido às mudanças no
estilo de vida — obesidade e má alimentação, principalmente. Acontece quando há
distúrbios metabólicos que culminam em níveis anormais (para mais) de glicose no
sangue, logo não é uma doença “única”, mas um conjunto com o mesmo final. A
glicose é uma molécula de carboidrato simples, também chamada de
monossacarídeo, que tem função, basicamente, de fornecer energia para as células
funcionarem.
Após entrar no corpo, os alimentos ingeridos passam pelo processo de
digestão onde acontece a quebra de moléculas maiores em moléculas menores,
como o caso da glicose, frutose e galactose. Quando um nível grande de glicose é
detectado na corrente sanguínea, a parte endócrina do pâncreas libera um
hormônio chamado insulina, que é responsável pela entrada da glicose nas células
para fornecer energia e fazer armazenamento em forma de gordura ou glicogênio
até que o corpo necessite usá-la. Até que os níveis de glicose baixem, o que leva
em torno de duas horas até voltar ao nível anterior à refeição, a produção de
insulina pelo pâncreas continua.
Quando o organismo encontra dificuldade em controlar os níveis de glicose
no sangue, este apresenta o diabetes mellitus tendo mecanismos distintos para
cada tipo. Normalmente, o que acontece é uma falha na produção do hormônio da
insulina ou por uma incapacidade das células em reconhecerem-na por mudanças
estruturais em receptores ou também chamado de “chave e fechadura”. Pode
acontecer também do indivíduo produzir pouca insulina e esta ainda apresentar
baixa funcionalidade no organismo. Em ambos os casos, o resultado será o mesmo:
aumento dos níveis de glicose no sangue.
Em um primeiro momento, a consequência da hiperglicemia é a falta de
glicose para as células, que não conseguirão fazer suas funções sem a devida
energia, porém com a constância dessa elevação, vasos sanguíneos podem ser
lesados, visto que a glicose acaba por ser tóxica para estas células por isso
complicações típicas de indivíduos com diabetes são problemas renais, cegueira,
doenças cardiovasculares, bem como problemas sensoriais por danificar nervos
entre outros.
O diabetes tipo 1 é chamado de doença autoimune porque acontece uma
produção de anticorpos contra as células do próprio organismo, nesse caso, contra
as células beta pancreáticas, que são as responsáveis pela produção da insulina. É
comum aparecer no começo da vida de uma pessoa e é responsável por 10% dos
casos de diabetes. Sabe-se que há um fator genético para essa produção errônea,
mas também estima-se que haja influência de fatores ambientais, como uma
infecção viral ou fatores nutricionais, para que o próprio corpo comece a destruir-se
gradativamente. Quanto mais as células beta pancreáticas são destruídas, menor a
capacidade de produzir insulina é atribuída ao pâncreas podendo chegar a zero.
Os sintomas têm aparecimento rápido e envolvem sede, fome demasiada,
diurese, emagrecimento, nervosismo, mudança de humor, náusea, vômito, cansaço
e fraqueza. Por ser causada pela falta de insulina, o tratamento é fornecê-la a esse
corpo para que os níveis de glicemia possam ser controlados.
Já o diabetes tipo 2, apesar de ter algum grau de diminuição na produção de
insulina, não é este o principal motivo pelo surgimento da doença, e sim por conta
de uma resistência que o organismo acaba adquirindo à insulina, tornando-se
dificultada a captação da glicose no sangue e deixando-a circulante. Comumente,
ocorre em casos de indivíduos obesos, sedentários, com histórico da doença na
família, tabagismo, colesterol elevado, hipertensão, história prévia de diabetes
durante a gestação, entre outros. A relação entre diabetes e obesidade é tão grande
que muitos diabéticos do tipo 2 conseguem superá-la ao emagrecer, isto porque
pessoas com excesso de peso precisam de níveis mais altos de insulina para
manter a glicose circulante normal. Também é corriqueiro que esse tipo de diabetes
venha associada a outras comorbidades como hipertensão arterial e colesterol, por
exemplo, o que configura a síndrome metabólica, justamente um grupo de
alterações que aumentam risco para várias doenças como o AVC e
cardiovasculares.
Os sintomas nesse caso se instalam de forma mais lenta podendo demorar
até anos até serem notados; são sede, aumento da micção, dores nos membros
inferiores, alterações visuais, infecções frequentes, dificuldade de cicatrização,
formigamento nos pés e outros. A princípio, é tratada com fármacos via oral que
estimulam a produção da insulina endógena pelo pâncreas ou a sensibilidade das
células a esta mesma insulina, mas, com o avançar da doença e progressiva lesão
que a hiperglicemia causa às células beta do pâncreas, é comum que o diabético
tipo 2 passe a ser tipo 1 e necessite de insulina para controlar a glicose circulante.
A diabetes gestacional acontece quando a mulher apresenta a doença,
caracterizada pela resistência das células à insulina, durante a gestação,
geralmente próximo da vigésima semana, e normalmente é transitória e desaparece
após o parto. Isso tende a acontecer durante esse período devido aos hormônios
que a mãe produz, visto que alguns deles inibem a ação da insulina. Acredita-se
que isso se deve às tentativas do corpo em manter os níveis de glicose adequados
para o feto e evitar risco de hipoglicemia em períodos de jejum, como o sono. Não
traz consequências mais sérias para a gestante porque o pâncreas acaba se
adaptando ao novo estado do organismo; as mulheres grávidas produzem em
média cerca de 50% mais insulina que mulheres não gestantes.
Passa a ser preocupante quando a mulher já apresentava resistência prévia
à insulina ou quando o pâncreas não consegue fazer a compensação que se
esperava. Bem como traz riscos para o feto como um parto prematuro, problemas
respiratórios ou diabetes tipo 2. Os fatores de risco mais comuns para esse
acometimento durante a gravidez são excesso de peso, idade avançada ou o
pré-diabetes, que é quando o corpo não consegue manter níveis normais de
glicemia circulante porém ainda não está elevada o suficiente para ser considerada
o diabetes em si.
O diabetes também pode estar relacionado a patologias como pancreatite
alcoólica, uso de fármacos específicos, como corticoesteróides, produção excessiva
do hormônio do crescimento, determinados tumores secretores e outras.
Pode ser diagnosticada através medição do nível de glicose no sangue,
hemoglobina glicada ou glicosilada (onde a glicose se liga quando em níveis muito
altos no sangue por períodos longos de tempo), teste oral de tolerância a glicose (na
diabetes gestacional), exame preventivo do diabetes para pessoas que apresentam
fatores de risco para a doença.
O tratamento, além de insulina e fármacos, educação em saúde, abrange
dieta adequada, atividade física moderada e perda de peso em alguns casos, além
da prevenção das complicações que o diabetes pode trazer.
HIPOGLICEMIANTES ORAIS
Os hipoglicemiantes orais são a base do tratamento da diabetes mellitus tipo
2 juntamente com os agonistas do receptor de peptídeo 1 que é semelhante ao
glucagon (GLP-1) e são hipoglicemiantes injetáveis, visto que para o dibético tipo 1
a insulina injetável é necessária em todos os casos. Contudo, a insulina injetável
também pode ser usada em esquemas de tratamentos para o tipo 2, geralmente
quando três fármacos ou mais em conjunto não conseguem controlar o nível da
glicemia do indivíduo.
Esses medicamentos sãousados em diabéticos do tipo 2 quando exercícios
físicos e a perda de peso não são eficazes ou o suficiente para controlar o nível
glicêmico. O tratamento começa com drogas sensibilizadoras, como a biguanida e
tiazolidinediona, partindo para aquelas que diminuem a absorção intestinal, como
acarbose e miglitol, ou as que aumentam a secreção de insulina propriamente dita,
como as sulfonilureias, repaglinida e nateglinida.
Sobre os hipoglicemiantes orais, estes podem aumentar a secreção de
insulina pelo pâncreas, chamados de secretagogos; podem ser sensibilizadores e,
como o nome sugere, sensibilizar os tecidos para facilitar a ação da insulina; podem
alterar a absorção da glicose no trato gastrointestinal; e pode aumentar a excreção
de glicose na urina, glicosúria. Tendo diferentes mecanismos, esses fármacos
podem funcionar de forma sinérgica no organismo.
1. Sulfonilureias
Secretagogos de insulina que agem diminuindo a glicose no plasma
sanguíneo através da estimulação da insulina pelas células beta pancreáticas e,
secundariamente, podem agir como sensibilizadores e facilitar o armazenamento de
glicose nas células hepáticas, reduzindo toxicidade. Age se ligando a um receptor
de sulfoniluréia que está associado a um canal de potássio sensível a ATP; a
ligação do fármaco inibe o efluxo de potássio pelo canal e então ocorre a
despolarização da célula em questão e os canais de cálcio voltagem dependente
são abertos, liberando a insulina.
É dividido em três gerações, sendo que a primeira tem maior probabilidade
de apresentar efeitos adversos com seu uso e, devido a isso, são usados com uma
frequência menor.
*Alguns autores dividem essa classe farmacológica em apenas duas gerações, logo a
última citada na tabela acima se encontra dentro da segunda geração nesses casos.
Esse conjunto de fármacos provoca hiperinsulinemia e ganho de peso que
varia entre 2 e 5 kg, o que pode acabar causando resistência à insulina e limitar sua
utilidade. Além disso, também são capazes de gerar hipoglicemia que pode perdurar
por dias após a interrupção do tratamento quando são fármacos de ação
prolongada, culminando em efeitos colaterais a nível neurológico permanentes e até
fatais.
Fatores de risco são idade superior a 65 anos, utilização de fármacos de
ação prolongada (especialmente clorpropamida, gliburida e glipizida), alimentação e
exercícios errados ou inconstantes e insuficiência renal ou hepática. Por conta
disso, alguns médicos optam por internar pacientes hipoglicêmicos principalmente
quando são idosos. A tolbutamida, contudo, é metabolizada no fígado de forma
rápida e devido a isso é segura para usar em idosos e pacientes com
comprometimento renal. Ainda assim, alguns medicamentos, como antibióticos e
antifúngicos, podem inibir o metabolismo da tolbutamida no fígado e aumentar seus
níveis circulantes, podendo causar hipoglicemia.
A clorpropamida é metabolizada de forma lenta no fígado, pode causar
reações hipoglicêmicas e é contraindicada para os idosos. Também é responsável
por causar a chamada Síndrome de secreção inapropriada de ADH, que é a
liberação demasiada de vasopressina.
A glimepirida e a gliclazida também são recomendadas no tratamento de
idosos diabéticos.
A maioria dos pacientes que utilizam esses medicamentos em monoterapia
acabam por precisar fazer associação de outros fármacos para controlar a glicemia,
sugerindo que as células beta podem acabar com a funcionalidade exaurida por
conta das sulfonilureias, contudo essa piora na secreção da insulina e na resistência
a ela é mais atribuída à evolução do diabetes mellitus. As sulfonilureias são
contraindicadas em gestantes e na insuficiência renal ou hepática.
2. Secretagogos de insulina de ação rápida
Os secretagogos de insulina de ação rápida ou derivados de D-Fenilalanina
ou ainda metiglinidas, representados pela repaglinida e nateglinida, estimulam a
secreção de insulina de forma semelhante à classe citada anteriormente das
sulfonilureias, porém apresentam uma ação mais rápida em comparação e
estimulam maior secreção de insulina durante as refeições que em outros
momentos, por isso, esses fármacos são especialmente eficazes no controle da
glicemia pós-prandial. A liberação mais rápida e transitória pelas células beta
pancreáticas acontece por conta do fechamento dos canais de potássio sensíveis
ao ATP.
Há menor risco de ocorrer hipoglicemia por essa ação, porém também pode
ocorrer ganho de peso. É esperado que pacientes que não responderam bem a
ação das sulfonilureias e metformina, por exemplo, também não respondam a
esses. Esse medicamento pode ser usado em pacientes doentes renais e em
idosos, contudo é contraindicado em gestantes.
3. Biguanidas
É uma classe de medicamentos, representados pela metformina e
fenformina, que reduz a glicemia diminuindo a produção de glicose pelo fígado
através da gliconeogênese e glicogenólise, logo são sensibilizadores periféricos,
porém isso pode estar associado diretamente à redução na produção de glicose que
promovem pela células hepáticas. Diminuem níveis de lipídios e também podem ter
ação sobre absorção de nutrientes pelo trato gastrointestinal, bem como aumentar a
sensibilidade das células beta do pâncreas à glicose circulante e reduzir níveis do
inibidor do ativador de plasminogênio 1, tendo efeito antitrombótico.
É quase tão eficaz quanto as sulfonilureias, raramente causa hipoglicemia e
proporciona maior segurança para ser usada com outros medicamentos e insulina.
A metformina não provoca ganho de peso, o que facilita a adesão ao tratamento, e
pode até mesmo suprimir apetite e causar perda ponderal por esse motivo. Por
outro lado, pode causar efeitos gastrointestinais como dispepsia e diarreia, que
desaparece com o tempo para a maioria dos usuários, e também uma má absorção
de vitamina B12 porque compete pelo mesmo transportador e às vezes acaba
requerendo suplementação.
A metformina pode contribuir para uma acidose lática potencialmente fatal e,
mesmo sendo um efeito adverso muito raro, pacientes com risco de acidemia, como
presença de insuficiência renal, hipóxia e doença respiratória grave, alcoolismo e
outras formas de acidose metabólica ou desidratação, devem ser contraindicados a
fazer terapia com esse medicamento. Também deve ser suspenso quando o
indivíduo requeira passar por cirurgias, administração de contrastes intravenosos e
doenças graves.
Assim como no caso das sulfonilureias, o tratamento monoterápico com
metformina eventualmente precisa de associação de outro fármaco.
4. Tiazolidinedionas (TZD)
Diminuem a resistência periférica à insulina, sendo então caracterizado como
um sensibilizador, porém seu mecanismo de ação não é de fato bem compreendido.
Essa droga se liga a um receptor nuclear presente nas células adiposas, que são
ativados por proliferadores do peroxissoma gama (envolvido na transcrição de
genes que regulam o metabolismo da glicose e lipídios) e aumentam a expressão
dos transportadores de glicose (GLUT1 e GLUT4). Aumenta as concentrações de
HDL, reduz triglicerídios e pode apresentar efeitos anti-inflamatórios e
anti-ateroscleróticos.
São tão eficazes quanto sulfonilureias e metforminas na redução da
hemoglobina glicada, porém as tiazolidinedionas também podem ser benéficas no
tratamento da esteatose hepática não alcoólica (histologicamente, não se diferencia
da esteatose alcoólica e acontece em pacientes com ao menos um dos fatores de
risco para tal comorbidade, como obesidade, dislipidemia, intolerância à glicose; tem
relação com resistência à insulina).
Também chamados de glitazonas, fazem parte desse grupo
medicamentosos: rosiglitazona e pioglitazona. Apesar de poder causar insuficiência
hepática aguda, os fármacos atualmente usados não apresentam hepatotoxicidade,
ainda assim é recomendado o acompanhamento da função do fígado enquanto em
uso do medicamento. Esses medicamentos também podem causar edema periférico
principalmente em pacientes que fazem uso da insulina injetável, agravando
insuficiência cardíaca em pacientes já suscetíveis. Podeacontecer ganho de peso
por conta do aumento da massa de tecido adiposo, que é comum em alguns
pacientes. A rosiglitazona pode elevar risco de insuficiência cardíaca, angina, infarto
agudo do miocárdio, acidente vascular encefálico e fraturas, enquanto a pioglitazona
aumenta risco de câncer de bexiga, insuficiência cardíaca, fraturas e pode afetar a
biodisponibilidade de outros fármacos orais como contraceptivos.
É contraindicado em caso de aumento das transaminases, insuficiência
cardíaca congestiva, gravidez, doença isquêmica do miocárdio e retinopatia
diabética com edema macular.
5. Inibidores da alfa-glicosidase
São fármacos inibidores competitivos que agem bloqueando a ação das
enzimas intestinais que hidrolisam os carboidratos da alimentação, fazendo com
que este seja absorvido de forma mais lenta e reduzindo a concentração
pós-prandial de glicose circulante.
São eles acarbose e o miglitol. A acarbose é um fármaco que não é
metabolizado no fígado, sendo totalmente depurado pelo rim, logo possui
contraindicação para aqueles pacientes que têm insuficiência renal, bem como em
gestantes.
Esses medicamentos são menos eficazes em relação aos outros citados
anteriormente e geralmente os pacientes acabam interrompendo a terapia com eles
ao apresentar dispepsia, flatulência e diarreia, que são efeitos adversos comuns ao
seu uso. Contudo, como as biguanidas, têm maior margem de segurança para ser
usados em associação com outros fármacos orais e a insulina.
6. Inibidores da dipeptidil peptidase 4
Também chamados de gliptinas, são seus representantes a alogliptina,
linagliptina, saxagliptina, sitagliptina, vildagliptina. Age prolongando a ação do
peptídeo que é semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) endógeno e inibe a enzima
dipeptidil peptidase 4 (DPP-4), que auxilia na decomposição do GLP-1. A inibição da
DPP-4 induz o pâncreas a aumentar a produção de insulina e glucagon, ou seja,
estimula respostas naturais do organismo aos alimentos, reduzindo os níveis de
glicose circulante antes e após as refeições.
Ocorre o aumento exacerbado do risco de pancreatite com inibidores da
DPP-4, único efeito adverso apontado na literatura, sendo assim um medicamento
seguro e bem tolerado. Acontece uma diminuição discreta de hemoglobina glicada
com o uso deste medicamento.
Contraindicado em indivíduos que possuam hipersensibilidade aos
componentes do fármaco.
7. Inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2
Os inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 (SGLT2) que possuem
como representantes a canagliflozina, dapagliflozina e a empagliflozina. Atuam
inibindo o SGLT2 no túbulo proximal do rim, bloqueando a reabsorção da glicose e
promovendo glicosúria e diminuindo assim a glicemia.
Podem causar perda de peso e diminuir a pressão arterial. Em especial a
empagliflozina, mostrou minimizar problemas cardiovasculares em pacientes
diabéticos de alto risco para doenças cardiovasculares.
Os efeitos colaterais mais comuns são as infecções geniturinárias,
principalmente as causadas por fungos, e poliúria. Também pode aparecer sinais e
sintomas de hipotensão ortostática e houve relatos de cetoacidose diabética em
paciente tanto com diabetes tipo 1 quanto tipo 2, sendo uma complicação
metabólica aguda desta doença onde acontece hiperglicemia, hipercetonemia e
acidose metabólica.
Contraindicado para pacientes com disfunção renal moderada e grave
(filtração glomerular estimada persistente inferior a 45 ml/min/1,73 m2 ou depuração
de creatinina persistente menor ou igual a 60 ml/min).
8. Agonista da dopamina
A bromocriptina é um agonista da dopamina que age reduzindo a
hemoglobina glicada ou glicosilada, ou seja, a associação da glicose à hemoglobina
em cerca de 0,5% por meio de um mecanismo ainda desconhecido. É um
medicamento usado nos EUA sendo indicado para os indivíduos que possuem o
diabetes mellitus tipo 2, porém, ainda assim, não é muito utilizada na prática por
conta de seus potenciais efeitos adversos (geralmente, dose-dependente) tais como
sintomas digestivos (náuseas e vômitos), hipotensão postural, congestão nasal,
retenção urinária e manifestações neurológicas e psicológicas (vertigem, tontura,
síncope, psicose e confusão mental). Também pode causar vasoespasmos digital e
cãimbras por conta de sua ação vasoconstritora.
É contraindicada em gestantes e lactantes, hipersensibilidade, hipertensão
arterial no pós-parto e puerpério e distúrbios psiquiátricos. Em casos de função
hepática prejudicada, a dose deve ser controlada.
9. Agonista do receptor de peptídeo-1
O Rybelsus é a versão em comprimidos para a administração via oral da
semaglutida, cuja versão injetável (subcutânea) do agonista de receptor de
peptídeo-1 de ação prolongada que possui semelhança com o glucagon (GLP-1)
havia sido aprovada em 2017. É um medicamento indicado para pacientes
diabéticos tipo 2 que têm a glicemia não controlada/controlada inadequadamente,
funcionando como adjuvante à dieta e exercício.
Pode ser usado em monoterapia quando a metformina é considerada inviável
devido a alguma intolerância apresentada pelo paciente ou há outras
contraindicações. Também pode ser usado em associação com outros fármacos
para o tratamento do diabetes.
Os efeitos colaterais são gastrointestinais, porém, na forma oral, é menor se
comparado aos mesmos efeitos na forma injetável. Promove perda de peso superior
há outra classe citada acima, os inibidores da SGLT-2.
Alguns estudos apontam ineficiência relativa da absorção da fórmula oral,
fazendo com que a dose semanal tenha que ser mais alta se comparada com a
versão injetável. Bem como as precauções especiais que os pacientes precisam
tomar em relação ao tempo de administração do medicamento e as refeições, o que
pode ser um impedimento dos pacientes ao tratamento com esse fármaco mesmo
que ele seja oral.
O medicamento é seguro para pacientes com alto risco cardiovascular, reduz
HbA1c melhor que os inibidores de DPP-4 e em pacientes com doença renal
crônica, quando associado à metformina, sulfonilureia e/ou insulina (1% em 26
semanas).
POSOLOGIA
Medicamento Posologia (mín.
e máx.)
Redução da
glicemia de
jejum (mg/dl)
Redução de
HBA1C (%)
SULFONILUREIAS
Clorpropamida;
Glibenclamida;
Glipizida;
Gliclazida;
Glimepirida.
(uma a duas tomadas/dia)
125 a 500
2,5 a 20
2,5 a 20
40 a 320
1 a 8
60-70 1,5-2
METIGLINIDAS
Repaglinida
Nateglinida
(três tomadas/dia)
0,5 a 16
120 a 360
20-30 1-1,5
BIGUANIDAS
Metformina
(duas a três tomadas/dia)
1.000 a 2.550
60-70 1,5-2
GLITAZONAS
Pioglitazona
(uma tomada/dia)
15 a 45
35-65 0,5-1,4
INIBIDORES DA
ALFA-GLICOSIDASE
Acarbose
(três tomadas/dia)
50 a 300
20-30 0,5-0,8
INIBIDORES DA DPP-4
Sitagliptina;
(uma ou duas tomas/dia)
Vildagliptina;
(duas tomas/dia)
Saxagliptina;
50 a 100
50
2,5 a 5
20 0,6-0,8
uma tomada/dia)
Linagliptina
(uma tomada/dia)
5
INIBIDORES DA SGLT2
Dapagliflozina;
Empagliflozina;
Canagliflozina
(uma vez ao dia em
qualquer horário)
5 a 10
10 a 25
100 a 300
30 0,5-1
AGONISTA DA DOPAMINA
Bromocriptina
(duas tomadas/dia)
2,5 a 40
- 0,5
AGONISTA DE GLP-1
Rybelsus (Semaglutida)
(uma tomada/dia)
7 a 14
- 1,2-1,5
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
Quando a terapêutica para o diabetes mellitus tipo 2 é escolhida, é
necessário avaliar risco e benefício e levar em conta as interações medicamentosas
que podem ocorrer visto que geralmente o tratamento farmacológico não acontece
em monoterapia.
● Sulfonilureia e Metformina: esses medicamentos atuam em sítios
diferentes, então sua combinação é efetiva no controle glicêmico e não
aumenta risco de efeitos adversos. A sulfonilureia provoca aumento da
secreção da insulina enquanto a metformina faz com que a produção
de glicose através da glicogenólise e gliconeogênese no fígado seja
inibida.
● Sulfonilureia e Tiazolidinediona: associando a pioglitazona à
sulfonilureia, os níveis de HbA1c baixam entre 1 e 1,4%, o controle
glicêmico é melhor controlado e não há registros de hipoglicemia
severa, que pode ocorrer com o uso da sulfonilureia em monoterapia.
Porém a hipoglicemia ligeiraé bastante presente com a associação
destes, além de fazer o paciente aumentar seu peso
consideravelmente (não deve ser usado por indivíduos obesos).
● Metformina e Tiazolidinediona: a redução da HbA1c é de 0,83 a 1,36%
comparado a metformina em monoterapia, porém esses valores
podem mudar dependendo da dose e do período de tratamento. Age
de forma positiva nos níveis de triglicérides e HDL e não houve
aumento dos efeitos adversos que já poderiam ocorrer.
● Metformina e Inibidor da alfa-glicosidase: pode ocorrer interferências
na ação, pois os dois medicamentos agem na parede intestinal , ainda
assim a interação farmacocinética pode ser boa. Estudos
demonstraram que a acarbose consegue controlar os níveis glicêmicos
em pacientes obesos quando em monoterapia com a metformina, bem
como reduziu os níveis de HbA1c em 0,57% comparada com o uso da
metformina isolada.
● Metiglinidas e Metformina: repaglinida e metformina associadas,
conseguem fazer controle efetivo da glicemia e baixar os níveis de
HbA1c em 1,4% comparado à monoterapia. A nateglinida associada a
metformina consegue reduzir a mesma porcentagem anterior com a
repaglinida, porém a hipoglicemia como efeito adverso aumentou para
26% enquanto apenas com a metformina é 10% e apenas com a
nateglinida, 13%.
● Metiglinidas e Tiazolidinediona: terapia eficaz, reduz a HbA1c 1,76%.
● Combinações com Inibidores da DPP-4: quando a sitagliptina é
combinada com metformina, os níveis de HbA1c podem reduzir de
0,67 a 1,0 e o peso corporal pode diminuir. A associação com a
sulfonilureia (glimepirida), diminui níveis de HbA1c em 0,45% e o peso
pode alterar para menos, porém a ocorrência de hipoglicemia aumenta
com essa combinação. Quando a associação é com glitazona, os
níveis de HbA1c podem cair em 0,85% e o paciente pode ganhar peso
como efeito adverso. A associação também pode acontecer com a
vildagliptina e com a saxagliptina e os estudos mostram que ambas
são bem toleradas e que casos de hipoglicemia não são frequentes.
Quando se trata de interações com outros medicamentos que não
hipoglicemiantes também, os efeitos de outros fármacos podem acabar sendo
potencializados ou os efeitos dos antidiabéticos podem acabar potencializados por
conta desses outro fármaco em questão.
As concentrações de digoxina e varfarina, antiarrítmico e anticoagulante
respectivamente, podem ser influenciadas com a administração concomitante com
hipoglicemiantes; quando hipoglicemiante são usados com inibidores da citocromo
P450 (CYP450), os riscos de hipoglicemia aumentam pois a metabolização do
medicamento fica comprometida (acontece frequentemente com as sulfonilureias) e,
nesses casos, a dose pode ser modificada ou outro agente deve ser adicionado à
terapia.
Os inibidores da DPP-4 não modificam muito o perfil de outros fármacos
quando administrada juntamente com estes, porém há exceção com a saxagliptina,
metabolizada pela CYP3A4/5 e pode ter seu efeito alterado quando é administrada
concomitantemente com inibidores da CYP, como o cetoconazol e o diltiazem, tendo
que ter sua dose ajustada.
Também pode ocorrer interações ruins entres os antidiabéticos e os fármacos
usados na dislipidemia, visto que frequentemente os pacientes diabéticos têm o
perfil lipídico alterado. Quando as estatinas são administradas juntamente com
repaglinida, a metabolização desse fármaco fica prejudicasa, visto que as estatinas
têm ligação direta em sua própria metabolização com as CYP450 e os efeitos
colaterais também são potencializados. A interação com a tiazolidinediona se
mostrou boa, porém o uso deve ser bem observado porque podem haver exceções.
Quando o paciente faz uso combinado de sulfonilureia e as estatinas,
podendo interferir na metabolização e potencializar a hipoglicemia. A combinação
com a repaglinida deve ser evitada, porém se é necessário seu uso juntamente com
o gemfibrozil, por exemplo, a dose de repaglinida deve estar bem reduzida, bem
como se o tratamento for com pioglitazona.
Pensando nos antihipertensivos, quando altas doses de diuréticos tiazídicos
são usados pelo paciente, o efeito dos hipoglicemiantes orais é diminuído porque
ele aumenta os níveis de glicose no sangue. Os beta-bloqueadores podem
mascarar sintomas de hipoglicemia, sendo muito perigosos quando associados, e
os inibidores da enzima conversora de angiotensina, apesar de ter proporcionar
potencial proteção cardiovascular e renal, podem agir de forma positiva em relação
à sensibilidade dos tecidos à insulina e levar a um quadro de hipoglicemia grave.
Apesar dos efeitos ruins quando associados, os efeitos vasculares benéficos
apresentados fazem com que o risco e benefício seja pensado na hora da escolha
da terapêutica.
Diabéticos têm um aumento de espécies reativas de oxigênio e redução das
defesas antioxidantes, o que resulta em um estresse oxidativo excessivo e é
responsável por muitas complicações nessa comorbidade. Assim, antioxidantes e
vitaminas acabam sendo muito usados por esses pacientes. Os estudos não
demonstram interações ruins com os medicamentos e os efeitos alcançados trazem
muito benefício aos indivíduos, com uma observação para a biotina, vitamina do
complexo B, que aumenta produção de insulina e pode aumentar risco de
hipoglicemia.
Os minerais e elementos vestigiais às vezes são suplementados em
diabéticos devido a baixa de alguns no organismo ser relacionada com o
aparecimento da doença, como é o caso do crómio e do magnésio. Sua presença
no organismo em níveis adequados, faz com que o colesterol se mantenha em
condições melhores, assim como o nível da glicose de jejum e HbA1c, necessitando
acompanhamento da dose do hipoglicemiante e do mineral para que os efeitos não
acabem potencializados.
O ômega 3 não demonstra controle sobre nível glicêmico, porém pode
prevenir ou reverter a resistência à insulina.
A coenzima Q10, substância que participa da produção de energia, acaba se
esgotando com o uso dos medicamentos para tratar diabetes e por isso é
necessário sua suplementação, cuja, entres os efeitos, acabou por ser observado
diminuição nos níveis glicêmicos e melhoria na resistência à insulina.
Produtos naturais também são muito usados na medicina alternativa. Muitas
plantas têm propriedades hipoglicemiantes notáveis, como o caso da Momordica
charantia ou melão amargo, a Trigonella foenum graecum ou feno-grego e a
Gymnema sylvestre ou gurmar. Seus efeitos podem ser sinérgicos quando usados
com os fármacos orais aqui citados, controlando de forma eficaz os níveis
glicêmicos no organismo. A conhecida popularmente como melão amargo, pode
causar hipoglicemia e desconforto no trato gastrointestinal quando usada
concomitantemente com hipoglicemiantes orais. Ainda assim, esse tipo de medicina
alternativa é muito utilizada na Índia e em Portugal ou em outros países em que a
população tem confiança nas plantas medicinais.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
Desenvolver e promover atividades educativas por meio de ações individuais ou
coletivas e fazer, junto à equipe, estratégias que favoreçam a adesão ao
tratamento pelas pessoas;
Realizar consultas de enfermagem com indivíduos de risco para diabetes tipo 2
que foram em campanhas de rastreamento, orientando sobre mudanças no estilo
de vida e tratamento não medicamentoso, e encaminhar ao médico quando
necessário;
Orientar sobre automonitorização da glicemia e técnica de aplicação de insulina
(demonstrar, fornecer esquema de rodízio, tirar dúvida sobre armazenamento e
complicações);
Acrescentar na consulta exames dos membros inferiores para identificar pé em
risco a fim de cuidar dos acometidos e dos que apresentarem sinais de
acometimento;
Orientar o paciente diabético tipo 2 a fazer a vacina contra influenza, pois o índice
de mortalidade sabe na presença desse vírus em portadores de diabetes;
Fazer monitoramento quanto à terapia medicamentosa prescrita pelo médico;
Monitorar quanto às consultas médicas, retornos ao consultório, realização de
exames, participação em grupos de diabéticos;
Monitorar pacientes hospitalizados com frequênciaquanto à glicemia capilar,
coletar dados sobre fármacos em uso domiciliar, seguir protocolo caso haja
complicações;
Orientar e esclarecer dúvidas da família para que estes possam participar do
cuidado desse paciente e apoiá-lo em uma rotina adequada a sua condição;
Questionar o paciente em relação a doenças associadas e promover ao máximo o
autocuidado;
Incentivar e manter boa higiene bucal, instruindo o paciente a relatar edemas,
sangramentos ou dores na gengiva, assim como ter cuidados com a pele;
Prestar os cuidados aos pacientes com complicações e auxiliar na reabilitação
familiar e social.
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