3 VULVOVAGINITE E CERVICITE (aula sanar)

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CONTEÚDO VAGINAL NORMAL
O epitélio escamoso vaginal é rico em GLICOGÊNIO, substrato necessário para os LACTOBACILOS DODERLEIN. 
Função dos Lactobacilos:
1. converter glicose em ácido lático, controlando o pH vaginal NORMAL (4-4,5). 
2. Produz peróxido de hidrogênio (h2o2), inibindo o crescimento de bactérias anaeróbicas. 
· FLORA NORMAL 
- Lactobacilos acidophilus 90%
- Sthapylococos Epidermides
- Strepococo Agalactiae 
 (
Na menopausa ocorre um hipoestrogenismo, levando a uma diminuição do glicogênio nas células escamosas vaginais, aumentando o pH vaginal (5-7,5). 
)
VAGINOSE BACTERIANA
Consiste na diminuição dos LACTBACILOS e consequente aumento das bactérias ANAERÓBIAS. 
	- GARDINERELLA VAGINALIS (cocobacilar)
	- MOBILUNCOS sp. (resistente ao metronidazol)
	- MYCOPLASMA HOMINIS
	- UREOPLASMA UREALYTICUM 
 (
AUMENTO das AMINAS voláteis, levando 
a um 
odor
 
fétido
 e AUMENTO do 
pH vaginal (> 4,5)
)
- Corrimento vaginal BRANCO, FINO e HOMOGÊNEO
- ODOR FÉTIDO (putrescina, cadaverina e trimetilamina)
- SEM sinais flogisticos
- pH > 4,5
*Quadro clínico piora após menstruação ou coito*
FATORES DE RISCO: Atividade sexual, presença de outras ISTs e o tabagismo. 
COMPLICAÇÕES:
· Eleva o risco de adquirir novas ISTs
· Eleva o risco de complicações pós cirúrgicas pélvicas
· Trás complicações à gravidez: Corioaminionite, Ruptura pré matura de Membrana (RPM), Prematuridade e Endometrite pós-cesárea. 
DIAGNÓSTICO
Critérios de AMSEL (presença de 3 dos 4 critérios)
(1) corrimento branco/cinza, fino, homogêneo, odor fétido
(2) pH > 4,5
(3) Whiff test +
(4) Presença de clue cells
PADRÃO OURO Coloração de fluido vaginal por Gram
- Quantifica o número de bactérias e lactobacilos patogênicos, no sistema de Nugent. 
*Sistema de Nugente: o diagnóstico de vaginose deve ser ≥ 7, se der 4-6 já temos uma modificação da microbiota. 
*Cultura NÃO tem papel diagnóstico na Vaginose Bacteriana. 
TRATAMENTO 
 (
Tratar apenas pacientes sintomáticas ou as assintomáticas que tenham sofrido manipulação uterina ou histerectomia. 
) 
· Metronidazol 500MG Via Oral 12/12H por 7 dias
· Metronidazol GEL 1 aplicador ao dia por 5 dias
· Clindamicina 300MG Via Oral 12/12H por 7 dias
· Tinidazol 2G Via Oral 24/24h por 2 dias
TTO Vaginose recorrente: 
· Metronidazol 500MG VO 12/12H por 10-14 dias
· Metronidazol GEL 1 aplicador 2x/semana por 10 dias + 1 aplicador 2x/semana de 4-6 meses. 
Tratamento Gestantes 
1º trimestre: Clindamicina 300MG VO 12/12H por 7d
Após 1º trimestre: Metronidazol 500MG VO 12/12H por 7d
CANDIDÍASE
EPIDEMIOLOGIA
- 2ª vaginose mais comum
- 3 em 4 mulheres apresentam ao menos 1 episódio durante a vida. 
FATORES DE RISCO: Imunossupressão, Uso de ATB, aumento da umidade local, gestação, DM descompensada, aumento do estrogênio (uso de ACO combinado). 
 (
Ocorre pelo AUMENTO da Cândida Albicans, com DIMINUIÇÃO do 
pH vaginal (3,5-4,5)
)
- SINAIS FLOGÍSTICOS: Prurido,Ardor, Rubor e Hiperemia. 
- Corrimento branco GRUMOSO 
- Dispaurenia de penetração
- Disúria externa (sem queixas urinárias)
 
 Na MICROSCOPIA é possível observar a presença de Hifas e Pseudohifas. 
TRATAMENTO (Antifúngicos)
· Miconazol CREME vaginal 2% por 7 dias
· Miconazol CREME vaginal 4% por 3 dias
· Nistatina CREME vaginal (100.000 u) 1 cp 14 dias
· Fluconazol 150MG VO dose única
· Itraconazol 200MG VO 12/12H por 1 dia
TTO em casos recorrentes
· Fluconazol 150MG VO a cada 72H (D1, D4 e D7) + 1 vez na semana por 6 meses. 
TTO Gestantes
· Usar apenas por via vaginal 
· TTO ORAL ESTÁ CONTRAINDICADO
*NÃO É NECESSÁRIO TRATAR O PARCEIRO ASSINTOMÁTICO*
TRICOMONÍASE
- TRICHOMONAS VAGINALIS é um protozoário flagelado, anaeróbio facultativo. 
- TRICOMONÍASE é uma IST não viral (mais prevalente) e o seu maior fator de risco é atividade sexual desprotegida! 
- 60-80% dos casos pode ocorrer co-infecção com a Vaginose Bacteriana. 
- 50% das pacientes podem ser ASSINTOMÁTICAS!
- Complicações: Uretrite, Cistite, Aumento da chance de coinfecção com HIV, Infertilidade. 
- Complicações na Gestante: Trabalho de Parto Prematuro e Rotura Prematura das Membranas Ovulares (< 37 sem). 
- pH VAGINAL (5-6)
Corrimento abundante AMARELO/ESVERDEADO, BOLHOSO, com sinais flogisticos, dor pélvica, dispaurenia e sinussorragia (sangramento durante ato sexual) e sintomas urinários (disúria e polaciúria).
AO EXAME FÍSICO
Colo em Framboesa Colpite focal ou difusa com presença de pontos hemorrágicos no colo e na vagina. Essa característica fica mais evidente com aplicação de lugol (iodo) durante a coposcopia, onde vemos o colo em aspecto "tigroide". 
DIAGNÓSTICO
1. AUMENTO do pH (5-6) 
2. whiff test + 
3. Cultura + em meio Diamond
TRATAMENTO 
· Metronidazol 400MG, 5cp VO, dose única 
· Metronidazol 250MG, 2cp VO, 12/12H, por 7 dias
· Mesmo TTO para gestantes 
 (
Metronidazol tem atividade antiprotozoária, antibacteriana contra Gram (-) anaeróbios, Gram (+) esporulados e todos os cocos anaeróbios.
)
VAGINITE DESCAMATIVA
- Mais comum no período de transição para menopausa, com diminuição da produção de glicogênio e aumento do pH vaginal. 
- Ocorre como um quadro de Vaginite PURULENTA CRÔNICA, na AUSÊNCIA de processo inflamatório cervical ou do trato genital superior. 
- Não tem etiologia bem conhecida, mas aparenta ser um desequilíbrio na flora vaginal associado à inflamação. 
- Microorganismos envolvidos: E. coli, Staphylococcus aureus, Estreptococo do grupo B ou Enterococcus faecalis.
DIAGNÓSTICO
1. Grande quantidade de corrimento purulento
2. pH alcalino (> 4,5)
 (
- 
Processo descamativo intenso das céls profundas (céls. parabasais)
- 
Ausência de Lactobacilos
- 
leucócitos polimorfonucleados 
)
3. Microscopia 
COMPLICAÇÕES (ainda não são bem definidas)
Doença inflamatória pélvica, infecção urinária por E. coli ou complicações obstétricas como abortamento e parto pré-termo.
TRATAMENTO 
· Clindamicina CREME vaginal 2% (5g) via vaginal por 7 dias + Estrogênio tópico vaginal diário por 2 semanas. 
ou
· Clindamicina 2% CREME 1x/noite VV por 1-3 semanas; considerar tto manutenção 1x/semana por 2-6 meses
· Hidrocortisona 300-500mg 1x/noite VV por 3 semanas; considerar tto manutenção 1x/semana por 2-6 meses
VAGINOSE CITOLÍTICA
Ocorre o AUMENTO excessivo dos Lactobacilos, levando a uma CITÓLISE das células escamosas ricas em glicogênio, com fenômenos irritativos, associados a DIMINUIÇÃO do pH vaginal (3,5- 4,5) e a ação de enzimas lisossomais liberadas pela destruição das céls epiteliais.
FATORES DE RISCO: Gestação, Fase Lútea e DM.
SINTOMAS: Prurido intenso, corrimento vaginal aumentado, disúria e dispaurenia. 
 
		Na MICROSCOPIA com solução salina observa-se AUMENTO dos lactobacilos e presença de núcleos desnudos (citólise). 
DIAGNÓSTICO
1. Critérios de Cibley (1986)
2. Corrimento associado a prurido ou ardor;
3. pH < 4,5;
4. Superpopulação de bacilos;
5. Intensa citólise;
6. Ausência de Candida, Trichomonas, Gardnerella e Mobiluncus.
TRATAMENTO
*ALCALINIZAR A VAGINA*
Realizar duchas vaginas com 30-60g de bicarbonato de sódio em 1L de água morna, 2 a 3 vezes na semana. 
*Pode ser formulado: creme tampão de Borato pH 8 intrabaginal por 10 dias à noite. 
VAGINITE ATRÓFICA
SÍNDROME GENITO-URINÁRIA DA MENOPAUSA, ocorre devido ao hipoandrogenismo ( diminuição do estrogênio), podendo ocorrer também na pré-puberdade, lactantes e pacientes ooforectomizadas. 
FATORES DE RISCO
· Menopausa
· Radioterapia/Quimioterapia
· Ooforectomia
· Pós-Parto
SINTOMAS
Prurido, ardência, dispaurenia, corrimento amarelo/esverdeado, disúria, hematúria, ITU de repetição e incontinência urinária. 
AO EXAME FÍSICO
Ressecamento dos pequenos e grandes lábios, com estenose do introito vaginal, perda da elasticidade e hiperemia local. 
	EXAME ESPECULAR: paredes vaginais com epitélio vaginal pálido, liso e brilhante, com presença de petéquias nas paredes do canal vaginal. 
TRATAMENTO 
As pacientes devem sertratadas com estrogenioterapia (se não existirem contraindicações) ou estrógenos vaginais em esquemas individualizados (SEMPRE usar como primeira opção), como promestrieno ou o estriol.
	*CONTRAINDICAÇÕES À TH*
1. Doença hepática descompensada 
2. Câncer de mama e de endométrio 
3. Porfiria
4. Sangramento vaginal de causa desconhecida 
5. Doenças coronariana e cerebrovascular
6. Doença trombótica ou tromboembólica venosa
7. Lúpus eritematoso sistêmico 
8. Meningeoma – apenas para o progestogênio
CERVICITE
Também conhecida como Cervicite Mucopurulenta ou Endocervicite.
Inflamação da mucosa endocervical por: Neisseria Gonorrhoeae (Diplococo Gram negativo) e pela Chlamydia Trachomatis (Bacilo Gram negativo ). 
*70-80% são ASSINTOMÁTICAS*
SINTOMAS
Corrimento vaginal, sangramento intermenstrual, dispaurenia de profundidade e disúria. 
EXAME FÍSICO
Dor à mobilização do colo uterino , material mucopurulento no orifício externo do colo e sangramento ao toque vaginal. 
COMPLICAÇÕES
	Por GONORRÉIA: Prematuridade, RPMO, perdas fetais, retardo do crescimento intrauterino, febre puerperal e conjuntivite purulenta do RN. 
	Por CLAMÍDIA: Prematuridade, RPMO, Endometrite puerperal, pneumonia do RN e conjuntivite purulenta do RN (menos severa). 
TRATAMENTO
· Ceftriaxona 1G IM (Gonococo) + Azitromicina 500MG VO (clamídia)
1. Conjuntivite gonocócica do adulto: Ceftriaxona 1G IM 
2. Inf. Gonocócica não complicada: Ceftriaxona 500MG IM ou Azitromicina 500MG 2cp
4. Infecção Gonocócica disseminada: Ceftriaxona 1G IM ou EV por 7 dias ou Azitromicina 500MG 2cp 
3. Infecção por Clamídia: Azitromicina 500MG 2cp ou Doxiciclina 100MG 12/12H por 7 dias. 
* Doxiciclina não é indicado no tratamento de Gestantes. 
URETRITE
- IST caracterizada por inflamação e corrimento uretral. 
- Tem como agente etiológico: Neisseria Gonorrhoeae e Chlamydia Trachomatis. 
- Causas traumáticas devem ser consideradas como diagnóstico diferencial
- A transmissão se dá por via vaginal, anal e oral
SINTOMAS
Corrimento mucoide/purulento, dor uretral, disúria, estrangúria (micção lenta e dolorosa), prurido e eritema do meato uretral. 
	1. URETRITE GONOCÓCICA
- Corrimento (80%) e/ou disúria (>50%)
- 10% dos homens são assintomáticos
- Período de incubação 2-5 dias após infecção
- Complicações: Orquiepididimite e Prostatite
- 1% dos pacientes podem ter infecção gonocócica disseminada: febre, lesões cutâneas, artralgia, artrite e tenossinovite séptica. 
	2. URETRITE NÃO GONOCÓCICA
-Uretrite sintomática com bacterioscopia por Gram/Cultura negativas para Gonococo. 
- Agentes encontrados: Chlamyda (50%), Ureaplasma urealyticum, Mobiluncus hominis e Trichomonas vaginalis. 
- Período de incubação: 14 a 21 dias. 
DIAGNÓSTICO
1. Drenagem mucopurulenta ao exame físico
2. Bacterioscopia por Gram de secreção uretral com > 5 polimorfonucleados por campo em lâmina de imersão. *Com presença de diplococos Gram (-) intracelulares 
3. Teste + de estearase leucocitária na urina de primeiro jato pela manhã com > 10 PMN por campo
4. NAAT (maior sensibilidade e especificidade)
TRATAMENTO
· Ceftriaxona 500MG IM dose única (Gonococo) + Azitromicina 500MG 2cp VO dose única (Clamídia)
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Jamile Fortes 	Página 3