Histórico- Mário- FINAL.

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO ACRE – UFAC 
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE E DO DESPORTO (CCSD) 
BACHARELADO EM ENFERMAGEM 
Prof. Meª. Anne Grace Cunha Marques 
Prof. Drª. Ionar Cilene de O. Cosson 
Prof. Drª. Jaçamar Aldenora dos Santos 
Semiologia e Semiotécnica em Enfermagem 
 
 
Mário Tavares Da Silva Neto 
 
 
 
 
 
 
Histórico de Enfermagem 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RIO BRANCO – ACRE 
 
2021 
 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO ACRE – UFAC 
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE E DO DESPORTO (CCSD) 
Mário Tavares Da Silva Neto 
 
 
 
Histórico de Enfermagem 
 
 
 
 
 
 
Trabalho apresentado como pré-requisito para 
 Obtenção referente à avaliação da B2 Da 
 Disciplina De Semiologia e Semiotécnica de Enfermagem 
 Universidade Federal Do Acre, sob orientação 
 Prof.Me. Anne Grace Cunha Marques 
Prof.Drª Ionar Cilene de O. Cosson 
Prof. Drª. Jaçamar Aldenora dos Santos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RIO BRANCO – ACRE 
 
2021 
 
Histórico de enfermagem 
 
M.F.S, 39 anos, cor branca, sexo masculino, divorciado, procedente de Rio Branco - 
AC. Procurou o serviço de saúde queixando-se de cefaleia, febre, perda de sabor dos 
alimentos e olfato, e também fadiga e dispneia ao realizar qualquer esforço físico, há 5 
dias. O paciente relatou que começou a apresentar os sintomas dois dias após ter ido 
em uma confraternização familiar. Tem diagnóstico médico de diabetes tipo 2 e 
hipertensão arterial. Histórico familiar de obesidade, hipertensão arterial e anemia 
falciforme. É tabagista desde os 24 anos de idade. Faz o uso das seguintes medicações: 
losartana 50 mg, metformina 500 mg ao dia. Ao final da anamnese, comentou que foi 
demitido do emprego a cerca de 3 meses, disse que estava passando por dificuldades 
financeiras, não conseguia dormir à noite, e em alguns momentos percebeu um aperto 
no peito, além de se sentir inútil diante dessa situação. Também relata não evacuar há 
4 dias e diurese presente. 
 
O paciente se encontra orientado no tempo e espaço, acuidade visual e auditiva 
preservada, possui pele íntegra, com peso de 89,5 kg e altura de 1,78m. No exame 
físico cardiovascular a ausculta apresenta bulhas rítmicas normofonéticas em 2 tempos, 
sem sopros; na ausculta pulmonar se identificou a presença de sibilos expiratórios 
difusos e dor ao esforço. Abdome flácido, com ruídos hidroaéreos hipoativos, apresenta 
aumento do apetite e sede excessiva, com evacuações diárias, com fígado e baço não 
palpáveis. Observado que suas unhas estão longas, com sujidade e micose. 
 
 
Ao exame físico, o paciente apresentava: 
● PA: 160 x 98 mmHg; 
● Frequência cardíaca de 110 bpm com pulso rítmico e cheio; 
● Frequência respiratória: 18 mrpm; 
● Temperatura de 37° C; 
● Glicemia: 240 mg/dL. 
● IMC: 28,2 kg/m. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Problemas de Enfermagem: 
 
• Diabetes tipo 2 e Hipertensão Arterial; 
• Unhas Longas, com Sujidade e Micose; 
• Sobrepeso; 
• Insônia; 
• Troca de gases Prejudicado Prejudica 
• Dor ao esforço. 
• Constipação há 4 dias (durante exame físico, evacuações presentes); 
• Fadiga; 
• Suspeita de Covid-19; 
• Baixa autoestima; 
 
 
Problema de 
Enfermagem 
(Investigação) 
Diagnóstico 
de Enfermagem 
Planejamento 
dos Resultados 
Esperados 
Implementação 
da Assistência 
de Enfermagem 
Avaliação da 
Assistência 
de 
Enfermagem 
Diabetes tipo 
2 e 
Hipertensão 
Arterial 
 
Risco de Síndrome 
do desequilíbrio 
metabólico: 
suscetibilidade a um 
agrupamento tóxico 
de fatores 
bioquímicos e 
fisiológicos 
associados ao 
desenvolvimento de 
doença 
cardiovascular 
decorrente de 
obesidade e diabetes 
tipo2 pode 
comprometer a 
saúde. 
Necessidades 
Humanas básicas 
Evidenciado pela: 
Hiperglicemia (240 
mg/dl), hipertensão 
arterial, aumento do 
apetite e sede 
excessiva, obesidade. 
 
Prevenção e 
tratamento de 
níveis de glicose 
acima do normal: 
Monitorar os 
níveis de glicose 
sanguínea 
conforme 
indicação, 
Auxiliar o 
paciente a 
interpretar os 
níveis de glicose 
sanguínea. 
 
Ajudar o 
atendimento das 
suas necessidades, 
padrões de 
hábitos, 
frequências e os 
horários da PA, e 
a alimentação, 
aumentar seu 
conhecimento do 
problema que a 
Mudança 
alimentar, 
caminhar / 1 vez 
ao dia. Orientar a 
familiar para 
trabalhar no 
processo de saúde. 
O paciente 
realizará o teste da 
glicose 2 vezes/ 
dia durante 2 
semanas; verificar 
a pressão arterial 2 
vezes/ na semana 
de preferencia pela 
manhã às 08: hs e 
no final da tarde às 
17:00hs. 
 
Paciente 
(M.F.S) 
apresentou -se 
interessado 
com sua saúde, 
está ingerindo 
alimentos ricos 
em fibra e 
aumentou sua 
ingesta com 
líquidos, 
deixou de usar 
açúcar e 
alimentos 
processados, 
adotou o uso de 
adoçante a 
família sempre 
reforça 
comprar 
alimentos 
saudáveis e 
participa desse 
processo de 
educação em 
saúde, e está 
doença trouxe no 
atendimento até 5 
dias. 
 
 
presente na 
consulta. 
Unhas 
Longas, com 
Sujidade e 
Micose 
 
Promoção de 
unhas limpas, 
bem cuidadas 
e atraentes e 
prevenção de 
lesões da pele 
relacionadas 
ao cuidado 
inadequado 
das unhas. 
Déficit 
Relacionado No 
Autocuidado: 
Banho e Higiene, 
Evidenciado: pela 
as unhas grandes 
com sujidade e 
micose. 
Orientação: 
Saúde corporal, 
cuidados de 
higiene 
Como: Monitora 
ou auxiliar a 
limpeza das 
unhas, conforme 
a capacidade de 
autocuidado do 
paciente, imergir 
as unhas em 
água morna, 
limpar debaixo e 
empurrar as 
cutículas com o 
instrumento 
especial, com 
tesoura de ponta 
redonda, 1 vez/ 
semana com 
ajuda da família. 
O paciente 
deverá realizar os 
seus cuidados 1 
vez/semana, 
acompanhada 
pelos familiares 
e/ou cuidador; 
 
Deverá retornar 
no prazo de 5 
dias para 
avaliação de suas 
necessidades de 
cuidados. 
Paciente 
(M.F.S) 
apresentou 
aparência 
adequada com 
presença 
demostrando 
interesse de 
aceitação 
quanto as 
condutas 
compartilhadas, 
perguntando 
mais como 
melhorar a sua 
saúde, ficou 
satisfeito e 
voltou a se 
cuidar mais, 
com os 
familiares e 
apresenta-se 
animado com a 
vida. 
Sobrepeso 
 
Sobrepeso 
Condição em que o 
indivíduo acumula 
gordura excessiva 
para idade e o sexo. 
Evidenciado: pelo 
IMC maior que 
25kg/m. 
Relacionado: 
Média de atividade 
física diária inferior 
à recomendada para 
idade e sexo, 
comportamento 
alimentares 
desorganizados. 
Facilitação da 
redução de peso 
e/ou gordura 
corporal: 
facilitar a 
participação do 
paciente em, 
pelo menos, uma 
atividade de 
gasto de energia 
três vezes por 
semana, 
recomendar a 
adoção de dietas 
que levem ao 
alcance de metas 
para perda de 
O paciente 
deverá fazer 
atividade laboral 
com gasto de 
energia, afins de 
retorna ao peso 
ideal, 
relacionado o seu 
IMC atual, pois, 
evidencia coloca 
seu quadro 
clinico em risco 
devido as suas 
comorbidades 
pré-existentes, 
assim realizando 
atividade física 
Paciente 
(M.F.S) 
Apresentou 
melhorar no 
quadro, assim 
perguntando o 
que poderia 
agregar ainda 
mais na sua 
rotina, além de 
caminhadas 
semanal. 
Apresenta 
interesse em 
relação a dieta 
e outras 
condutas, que 
possam 
peso em longo 
prazo. 
2/ vezes semana 
de preferência às 
06: hs da manhã. 
melhorar a sua 
qualidade de 
vida. 
Insônia Insônia distúrbio na 
quantidade e 
qualidade do sono 
que prejudica o 
desempenho 
normal das funções 
da vida diária. 
Evidenciada: 
Alteração no 
padrão de sono. 
Relacionado: 
desconforto físico, 
estressores. 
Facilitação de 
ciclos regulares 
de sono/ vigília: 
Aproximar o 
ciclo regular de 
sono/vigília do 
paciente no 
planejamento 
dos cuidados, 
encorajar o 
paciente a 
estabelecer uma 
rotina para a 
hora de dormir 
para facilitara 
transição da 
vigília do sono. 
A melhora no 
quadro de 
insônia, 
apresentará com 
a mudança de 
hábitos ao qual o 
paciente não tem. 
Evidenciando 
rotinas de 
atividade física, 
dieta, equilíbrio 
mental, e 
alimentar, e 
redução de 
bebidas com 
cafeína, a busca 
por descanso 
físico 
relacionado a 
estressores. 
O paciente 
(M.F.S) retorno 
sucintamente 
bem, agradável, 
animado, 
acompanhado 
da família, 
relatando está, 
mais relaxado, 
que sua 
mudança de 
habito 
ocasionou o 
conforto de 
volta a dormir, 
sem 
perturbações 
durante o 
período do 
sono, sem 
micções 
durante o 
período de 
sono. 
Troca de 
gases 
Prejudicado 
Prejudica 
 
 
Excesso ou déficit 
na oxigenação e/ou 
na eliminação de 
dióxido de carbono 
na membrana 
aveolocapilar. 
Relacionada: a 
história pregressa 
de tabagismo. 
Evidenciado: por 
dispneia de esforço, 
e sibilos 
expiratórios difuso 
Promoção de 
um padrão 
respiratório 
espontâneo 
excelente que 
maximize a 
troca de 
oxigênio e 
dióxido de 
carbono nos 
pulmões: 
Posicionar o 
paciente visando 
ao alivio da 
dispneia, 
estimular o 
paciente a 
deambular três 
O paciente tem a 
plena consciência 
que o uso de 
cigarros, ou 
qualquer outro 
derivado que 
apresente 
(nicotina) em sua 
composição, a 
longo prazo trás 
danos irreversíveis 
a saúde, assim 
evidenciado em 
consideração suas 
comorbidades o 
uso irracional de 
qualquer derivado 
do (tabaco) deve-
se, ser cortado da 
sua vida, assim 
O paciente 
(M.F.S) relatou 
iniciar o 
tratamento para 
deixar de usar o 
(cigarro), 
voltou com a 
melhorar no 
quadro de 
dispneia e falta 
de ar, relatou 
está com mais 
disposição, o 
familiar que lhe 
acompanhou, 
disse que ele 
está levando 
outro estilo de 
vida, um estilo 
de vida 
vezes por dia, 
conforme 
apropriado. 
encaminhado para 
o profissional 
responsável de tal 
tratamento. 
satisfatório, ao 
seu quadro 
anterior. 
Dor ao 
esforço. 
 
Dor aguda 
experiencia 
sensorial e 
emocional 
desagradável 
associada a lesão 
tissular real ou 
potencial, ou 
descrita em termos 
de tal lesão, início 
súbito ou lento, de 
intensidade leve a 
intensa, com 
termino antecipado 
ou previsível e com 
duração menor que 
3 meses. 
Relacionado: a dor 
e esforço físico. 
Evidenciado: 
representante relata 
comportamento de 
dor/ alterações nas 
atividades. 
O indivíduo 
deverá relatar 
alivio após uma 
medida 
satisfatória de 
alivio 
evidenciado por 
(especificar). 
Relatar as causas 
da dor para a 
pessoa, explicar 
as causas da dor 
para a pessoa. 
Deve-se instruir 
o paciente a 
cerca de técnicas, 
para reduzir a 
tensão muscular 
esquelética, o 
que diminuirá a 
intensidade da 
dor. 
Relacionando 
uma estratégia 
especifica de 
relaxamento 
(como respiração 
lenta ritmada, ou 
respiração 
profunda – 
apertar os punhos 
– bocejar). 
Discutir com a 
pessoa e a 
família os usos 
terapêuticos da 
distração, 
juntamente com 
outros métodos 
de alivio da dor. 
O paciente 
(M.F.S) após 
as instruções e 
técnicas 
passada, 
relatou que as 
intervenções ao 
qual foram 
feitas com ele 
foi eficaz, e 
consegue com 
as técnicas 
aplicada 
equilibrar um 
pouco da dor 
que sente. 
Constipação 
há 4 dias 
(durante 
exame físico, 
evacuações 
presentes). 
Constipação 
diminuição na 
frequência normal 
de evacuações, 
acompanhada por 
eliminação difícil 
ou incompleta de 
fezes e/ou 
eliminação de fezes 
excessivamente. 
Estabelecimento 
e manutenção 
de um padrão 
regular de 
eliminação 
intestinal: 
Orientar o 
paciente sobre 
alimentos 
específicos que 
ajudam a 
promover a 
O paciente não 
faz uso de 
alimentos ricos 
em fibra, assim 
relacionado com 
o seu estado 
atual, deve-se 
ingerir grande 
quantidade de 
líquidos e uma 
alimentação ricas 
em fibra, para 
Assim a 
(M.F.S) 
paciente 
retornou 
satisfeita, pois 
seu sistema 
digestório está 
bem regular, 
com 3 
evacuações dia, 
relatando que 
sua mudança 
Relacionado: 
Incapacidade de 
defecar. 
Evidenciado: 
Transtorno 
emocional. 
regularidade 
intestinal, 
orientar o 
paciente sobre 
alimentos ricos 
em fibra, 
conforme 
apropriado. 
que não tenha 
problemas 
relacionado a 
incapacidade de 
defecar, assim, 
evidenciado que 
seu quadro 
emocional 
favoreceu para o 
quadro atual. 
alimentar e a 
forma que 
começou 
ingerir grande 
quantidade de 
liquido, 
favoreceu o seu 
cotidiano de 
forma 
satisfatória. 
Fadiga Fadiga sensação 
opressiva e 
prolongada de 
exaustão e 
capacidade 
diminuída de 
realizar trabalho 
físico e mental no 
nível habitual. 
Evidenciado: ao 
diabetes melitos, 
apatia, sobrepeso, 
cansaço e falta de 
energia. 
Relacionado: 
Estressores 
 
Regulação do 
uso da energia 
ou prevenção de 
fadiga e 
otimização de 
funções: 
Encorajar a 
expressão de 
sentimentos 
sobre as 
limitações, 
encorajar 
exercícios 
aeróbicos 
conforme 
tolerância. 
O quadro clinico 
do mesmo, pode 
ser comum a 
combinação de 
fatores 
relacionados, 
como associado a 
fraqueza 
muscular, 
acumulo de 
comorbidade. O 
indivíduo deverá 
participar de 
atividades que 
estimulem e 
equilibrem os 
aspectos físico, 
cognitivos, 
afetivo e social. 
Distribuir tarefas 
difíceis ao longo 
da semana. 
O paciente 
(M.F.S) chegou 
sem queixa de 
fadiga, sem 
nenhum tipo de 
queixa de 
cansaço, 
relatou está 
praticando 
atividade física, 
relacionado 
alimentação 
balanceada, 
rica em fibra e 
uma ótima 
ingestão de 
líquidos. Assim 
evidenciado 
sua melhora do 
quadro ao qual 
ele estava. 
Suspeita de 
Covid-19 
Risco de Infecção 
Suscetibilidade a 
invasão e 
multiplicação de 
organismo 
patogênicos que 
pode comprometer 
a saúde. 
Relacionado: a 
exposição ao 
microrganismo 
Minimizar a 
aquisição e a 
transmissão de 
agentes 
infecciosos: 
isolar pessoas 
expostas a 
doenças 
transmissíveis, 
lavar a mão antes 
e após cada 
Relatar a 
necessidade de 
ficar em 
isolamento até 
ausência de 
infecção, 
demonstrar as 
lavagens 
meticulosa das 
mãos durante a 
hospitalização, 
O paciente 
(M.F.S) relatou 
que obedeceu 
ao protocolo de 
distanciamento 
social, uso de 
máscara, uso 
do álcool à 
70°(INPM), 
lavagem das 
mãos com água 
e sabão, e 
Coronavírus/Covid-
19 
Evidenciado: 
perca de paladar e 
olfato. 
cuidados ao 
paciente, manter 
técnicas de 
isolamento, 
conforme 
apropriado. 
encaminhar ao 
agente de 
controle de 
infecção para 
acompanhamento 
do departamento 
de saúde em 
relação à 
exposição da 
família e a causa 
da exposição, 
auxiliando no 
isolamento 
adequado ao 
cliente. 
aguarda o 
exame para 
afins de 
diagnostico. 
Baixa 
autoestima 
Baixa autoestima 
situacional 
desenvolvimento 
de percepção 
negativa sobre o 
seu próprio valor 
em resposta a uma 
situação atual. 
Relacionada: a 
alteração no papel 
social. 
Evidenciado: pela 
perca de emprego. 
Assistência a 
paciente para 
melhorar o 
julgamento: 
Encorajar o 
paciente a avaliar 
o próprio 
comportamento, 
encorajar o 
paciente a aceitar 
novos desafios. 
Apesar da baixa 
autoestima se um 
episódio do 
individuo se 
isolar, o auxílio 
do indivíduo na 
identificação e 
nas expressões 
dos seus 
sentimentos 
tende-se a 
praticar, dizer ao 
cliente que ele 
pode, lhe dar 
com a mudança 
evidenciada pela 
falta de emprego 
no momento, 
auxiliar o cliente, 
aproximação dos 
familiares ajuda 
nesse período. 
O paciente 
(M.F.S) relatou 
que a 
aproximação da 
família está 
sendo essencial 
para sair do 
estado ao qual 
ele se 
encontrava, 
pois ele 
percebeu que o 
isolamento não 
era o certo, o 
certo era pedir 
uma ajuda dos 
seus mais 
próximos.Pois, 
relacionada a 
alteração no 
seu papel social 
está diferente 
do quadro 
anterior. 
 
 
 
 
 
 
Referencias. 
 
CARPENITO-MOYET, L. J. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM: Aplicação à 
pratica clínica. 13° edição. Editora Artmed, Porto Alegre, 2012. 
 
HORTA, Wanda de Aguiar. Processo de Enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara 
Koogan, 2011. 95p. 
 
Diagnósticos de Enfermagem da NANDA- l: definições e classificação 2018-2020/ 
NANDA International; tradução Regina Machado Garcez. - Porto Alegre: Artmed, 
2018.