Vulvovaginites e cervicites (2) (1)

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Objetivos de aprendizagem:
1.Conhecer a composição da microbiota vaginal
2.Entender variações dos aspectos da vagina ao longo 
do ciclo menstrual e fases da vida da mulher
3. Diferenciar vulvovaginites e cervicites
4. Compreender avaliação diagnóstica da paciente
com queixa de corrimento vaginal
5. Sumarizar a conduta terapêutica das principais
vulvovaginites e cervicites
 
Longa data
Transparente ou branco
Aspecto mucoide, homogêneo ou pouco grumoso
Muco cervical, transudato, células epiteliais
descamadas
Quantidade média: 3-5ml. Podendo variar com
idade, estado emocional, excitação sexual, etc.
Na microscopia: lactobacilos + células epiteliais
(raros leucócitos)
Epitélio da vagina: escamoso, não queratinizado, rico
em glicogênio
Glicogênio (céls descamadas): substrato para
lactobacilos de doderlein (ácido lático)
Vagina ácida (4-4,5): mantém flora normal, impede
crescimento de organismos patogênicos
Vulvovaginites 
Mila Vitória- GO 2021.1
Vulvovaginite corresponde a presença de pelo menos
1 das seguintes características: infecção, inflamação,
mudança da flora.
A principal queixa é o corrimento vaginal.
Vulva e vagina: epitélio escamoso/estratificado
Colo: ectocervice (parte externa)=
escamoso/estratificado; endocervice (parte interna)=
colunar/glandular
Conteúdo vaginal normal
Menacme
Variação da vagina no ciclo
menstrual
Primeira fase (estrogênio): proliferação epitelial,
ausência de leucócitos, muco fino e transparente
Segunda fase (progesterona): descamação epitelial,
muitos leucócitos, muco espesso e turvo, maior
acidez. Durante a gravidez o muco é assim. Nessa
fase tem menos manifestação bacteriana, pois elas
sobrevivem menos. Doenças inflamatórias se
manifestam mais.
Quanto mais estrogênio= menor o pH (mais lactobacilos)=
maior a acidez.
O glicogênio (presente nas células que descamam) serve
como matéria-prima para produzir ácido.
Períodos de mudança da
microbiota vaginal
Hipoestrogenismo: período menstrual, pós-parto,
lactação, uso de progestágeno isolado. Aqui a vagina
fica menos ácida.
Hiperestrogenismo: gestação, obesidade, DM. Aqui a
vagina fica mais ácida.
Lembrar que: apesar de na 2º fase do ciclo predominar
progesterona, não é considerado hipoestrogenismo,
pois ele mantém um platô.
Uso de ATB ou imunossupressores: predispõe a
condidíase, seleção de bactérias resistentes.
Ectopia externa: mucorreia
Ectopia cervical
Corresponde à presença de epitélio
colunar na ectocérvice (externa)
Observado frequentemente em
adolescentes e adultos jovens.
Natureza benigna.
A junção escamo-colunar (JEC) é
externa ao orifício externo do colo,
também produzindo muco.
Pode ser assintomática ou causar
mucorreia.
Diagnóstico diferencial: dermatite, herpes, liquen, vulvite
química.
Vaginose bacteriana
Candidíase vulvovaginal
80-92%: causada por Candida Albicans
Incidência aumenta após a menarca
Pico: 30-40 anos
Pode haver colonização assintomática: 10-20% das
mulheres, 30% das gestantes.
Candidíase sintomática se dá devido a uma resposta
imunológica inata agressiva.
Deve ser tratada!
Fatores de risco e recorrência
Hiperestrogenismo, imunossupressão, obesidade,
DM, gravidez, transplantadas, HIV, antibiótico,
vestimenta (umidade e calor)
Sinais e sintomas
Sintomas: prurido, ardência, corrimento grumoso sem
odor, disuria externa, dispaurenia de intróito.
Sinais: eritema e fissuras vulvares, edema vulvar,
escoriações, corrimento grumoso com placas aderidas à
parede vaginal.
Piora dos sintomas na semana que antecede o
período menstrual.
Diagnóstico
Sinais e sintomas + pH < 4,5 + citologia a fresco com
SF0,9% e KOH ver hifas e esporos, muitos lactobacilos e
leucócitos
É a mais frequente (menacme)
Corresponde a 50% dos corrimentos.
Corrimento de odor fétido
Durante e após o coito ou período menstrual.
Não é uma inflamação
Corresponde a mudança da flora vaginal. Perda da
flora normal de lactobacilos.
Fatores associados
Flora na vaginosa bacteriana
Menos lactobacilos = aumento do pH= aumento de
anaeróbios
*flora normal: lactobacilos -> ácido lática (reduz pH) ->
previne supercrescimento bacteriano (flora normal)
Corpo estranho, tampão, duchas, diafragma, anel
vaginal, espermicida (uso frequente), tabagismo, novo
parceiro sexual (pode facilitar o desequilíbrio da flora).
Reduz lactobacilos (aumenta pH) -> aumenta aderência
de gardnerella -> aumenta transudato (corrimento
homogêno) -> produção de aminas voláteis (odor)
Diagnóstico
pH normal: afasta diagnóstico
Gardnerella na CO + paciente assintomática: não é
diagnóstico.
Critérios de Amsel (pelos menos 3):
Corrimento vaginal homogêneo, pH >4,5, clue cells
(exame a fresco), whiff test positivo (KOH 10%).
Características do exame a fresco: lactobacilos baixos,
leucócitos baixos, achados de clue cells.
Complicações
Infecção em cirurgia ginecológica, endometrite, DIP,
celulite de cúpula vaginal (pós-histerectomia), TPP
(trabalho de parto prematuro), endometrite pós-parto.
Tricomoníase
Protozoário flagelado
É uma DST
1/3 das mulheres ao longo da vida vão ter
Alto risco de transmissão (>70%)
Não precisa de sintomas para tratar, trata parceiro
também.
Tricomonas infectam epitélio escamoso, podendo atingir
vagina, colo, uretra, bexiga, gl Bartholin.
Esse achado típico é muito específico e pouco
sensível. Esse colo tigroide é quando aplica lugol
Processo inflamatório intenso -> transudato -> aumento
de pH -> pode ter vaginose associada (odor)
Complicações
Assintomático em até 50%
1/3 das pacientes torna-se sintomática em 6 meses
Geralmente autolimitada em homens.
Diagnóstico:
Intenso conteúdo vaginal amarelo-esverdeado, odor
fétido, prurido vulvar, pode haver sinusiorragia ou
dispareunia, colo aspecto de morango, schiller- colo
tigróide, pode haver sintomas urinários, pH>5, parasita
flagelado no exame à fresco, bem como muitos
leucócitos e pouco lactobacilos
Tratamentos
Na gravidez não recomenda-se VO
As parcerias sexuais não precisam ser tratadas,
exceto as sintomáticas
Só trata pacientes sintomáticas
Estimular mudanças de hábitos
O tratamento das parcerias sexuais não está
recomendado
As parcerias sexuais devem ser tratadas com o
mesmo esquema
Avaliação diagnóstica
O exame preventivo de ca de colo do útero
(colpocitologia oncótica) e a colposcopia não devem ser
realizados com o intuito de diagnosticar vulvovaginite,
vaginose e cervicite. Quando indicados, devem
preferencialmente ser realizados após tratamento das
ITR.
Anamnese direcionada
Tempo de sintomatologia, intensidade da
sintomatologia, recorrência, fase do ciclo menstrual em
que se manifesta, associação com uso de produtos
químicos (locais ou sistêmicos), associação com
ingestão de alimentos, associação com tipo de atividade
sexual, comorbidades, uso de medicações.
Observar
Vulva: hiperemia, úlceras, fissura
Parede vaginal: trofismo, edema, hiperemia
Colo uterino: hiperemia, friabilidade
Conteúdo vaginal: cor, textura, aspecto geral
Avaliação diagnóstica
Whiff teste, pH vaginal, bacterioscpia ou exame a fresco