Abordagem do paciente com corrimento vaginal

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Ginecologi�
⇒ Abordagem do paciente com queixa
de corrimento vaginal e realização de
exame especular
1. Conhece as principais causas de
corrimento vaginal.
2. Utiliza método de consulta centrada
na paciente para realização da
anamnese.
3. Realiza anamnese direcionada,
diferenciando as principais causas de
corrimento vaginal.
4. Realiza exame ginecológico (exame
da vulva e especular)
5. Identifica achados no exame físico
que auxiliam no diagnóstico diferencial
(vulvovaginite, cervicite e DIP)
6. Orienta a paciente adequadamente
quanto à principal hipótese diagnóstica
e tratamento.
Tarefas:
1. Realize a anamnese direcionada
(queixas e fatores de risco),
diferenciando as principais hipóteses
diagnósticas.
2. Realize exame físico direcionado
para a realização do diagnóstico
diferencial (palpação abdominal,
exame da vulva e especular).
3. Solicite exames, se necessário.
4. Comunique a paciente sua principal
hipótese diagnóstica e dê orientações.
1) Candidíase vulvovaginal
→ Infecção da vulva e vagina por um
fungo do gênero Candida.
→ A Candida é capaz de se proliferar
em ambiente ácido, apesar da ação dos
lactobacilos.
Descamação epitelial da vagina →
liberação de mais glicogênio → maior
produção de ácido pelos lactobacilos.
→ Fatores de risco:
● Gravidez → aumento na
concentração de glicogênio
vaginal, com consequente
acidificação do meio e
proliferação de levedura.
● Uso de contraceptivos orais
com altas dosagens de
estrogênio → aumento na
concentração de glicogênio
vaginal, com consequente
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acidificação do meio e
proliferação de levedura.
● Diabetes mellitus
(descompensado) → aumento na
concentração de glicogênio
vaginal, com consequente
acidificação do meio e
proliferação de levedura.
● Obesidade → produção
periférica de estrogênio.
● Hábitos de higiene e vestuário
inadequados→ diminuem a
ventilação e aumentam a
umidade e o calor local.
● Contato com substâncias
irritantes.
● Uso de antibióticos, corticoides
ou imunossupressores → o uso
desses medicamentos reduz a
flora bacteriana vaginal normal.
● Alterações na resposta
imunológica (imunodeficiência,
estresse), inclusive a infecção
pelo HIV.
● Terapia de reposição hormonal
somente com estrogênio.
→ Quadro Clínico
● Prurido vulvovaginal →
PRINCIPAL SINTOMA
● Ardor/ queimação vulvovaginal.
● Disúria externa.
● Dispareunia de introito.
● Corrimento em pequena
quantidade: branco, grumoso,
inodoro e com aspecto caseoso
(“queijo cottage”, “leite
coalhado”) → é mais um
conteúdo vaginal→ aderido
● Hiperemia e edema vulvar.
● Escoriações de coçadura.
● Fissuras e maceração da vulva.
● Vagina e colo recobertos por
placas brancas ou brancas
acinzentadas, aderidas à
mucosa.
→ Diagnóstico
Exame microscópico a fresco: hifas e
esporos, com lactobacilos e leucócitos
elevados e vagina ácida.
Quadro Clínico:
Na vigência de candidíase vulvovaginal
recorrente, a realização de cultura
(meios de ágar-Sabouraud ou
Nickerson) pode ser útil para avaliar a
presença de espécies não albicans.
→ Tratamento
Primeira opção:
Miconazol creme vaginal a 2% por 7
dias.
Nistatina 100.000 UI, uma aplicação
via vaginal à noite, ao se deitar, por 14
dias.
Segunda opção:
Fluconazol 150 mg VO dose única.
Ginecologi�
Itraconazol 100 mg VO, 2
comprimidos, 2x/dia, por 1 dia.
Gestação e lactação: o tratamento
oral está contraindicado e a droga de
escolha é a nistatina.
Casos recorrentes: mesmas opções do
tratamento da candidíase vaginal, por
14 dias Fluconazol 150 mg, VO, 1x/dia,
dias 1, 4 e 7, seguido de terapia de
manutenção: fluconazol 150 mg, VO,
1x/semana, por 6 meses.
2) Vaginose
→ É um conjunto de sinais e sintomas
resultante de um desequilíbrio da
flora vaginal, que culmina com uma
diminuição dos lactobacilos e um
crescimento polimicrobiano de
bactérias anaeróbias.
→ bactérias anaeróbicas → enzimas
líticas → decomposição do muco
cervical ⇒ infecção ascendente →
quebra de peptídeos em aminas
voláteis ⇒ odor.
→ Fatores de risco:
● Múltiplos e novos parceiros do
sexo feminino e masculino
● Uso de DIU
● Uso de duchas vaginais
● Tabagismo
→ Quadro clínico
● Odor fétido (“peixe podre”) →
PRINCIPAL SINTOMA
● Corrimento vaginal fluido,
homogêneo, branco acinzentado,
podendo formar microbolhas.
● OBS: a presença de sintomas
inflamatórios, como dispareunia,
irritação vulvar e disúria, não
costumam ocorrer. A parede
vaginal das mulheres com VB é
de aparência normal e não
eritematosa.
→ Diagnóstico:
Critérios clínicos→
Critérios de Amsel >= 3
- Corrimento branco,
acinzentado, homogêneo, fino.
- pH vaginal > 4,5.
- Teste das aminas (whiff test)
positivo→ adição de uma ou
duas gotas de hidróxido de
potássio a 10% na secreção
coletada do fundo de saco
vaginal depositada em uma
lâmina, com aparecimento
imediato de odor desagradável,
pela liberação de aminas
biovoláteis.
- Visualização de clue cells no
exame a fresco.
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→ Tratamento
Primeira opção:
Metronidazol 250 mg, 2 comprimidos,
VO, 2x/dia, por 7 dias.
Metronidazol gel vaginal 100 mg/g via
vaginal, à noite ao se deitar, por 5
dias.
Segunda opção:
Clindamicina 300 mg, VO, 2x/dia, por
7 dias.
Gestantes:
Primeiro trimestre→ Clindamicina 300
mg, VO, 2x/dia, por 7 dias.
Após o primeiro trimestre:
Metronidazol 250 mg, 1 comprimido,
VO, 3x/dia, por 7 dias.
→ Complicações da vaginose
bacteriana:
● Infecção em cirurgia
ginecológica
● Endometrite
● DIP
● Celulite de cúpula vaginal
(pós-histerectomia)
● TPP
● Endometrite pós-parto
3) Tricomoníase
→ É a infecção causada por um
protozoário flagelado denominado
Trichomonas vaginalis, anaeróbico
facultativo.
→ Fatores de risco:
A tricomoníase somente se relaciona
com a prática da atividade sexual
desprotegida. A tricomoníase é uma
IST.
→ Quadro clínico
Assintomático em até 50% dos casos.
São frequentes sinais inflamatórios da
vagina, como: ardência, hiperemia e
edema.
Algumas pacientes referem
dispareunia superficial e prurido
vulvar ocasional.
Intenso corrimento vaginal
amarelo-esverdeado, por vezes
acinzentado, acompanhado de odor
fétido.
O Trichomonas vaginalis, de forma
bem menos corriqueira, pode ainda
acometer a uretra e a bexiga, e
desencadear disúria, polaciúria e dor
suprapúbica.
→ Diagnóstico
pH entre 5 e 6;
teste de whiff positivo, mesmo que
fracamente.
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conteúdo vaginal bolhoso;
um achado altamente específico da
tricomoníase é a colpite focal ou
difusa caracterizada por um “colo em
framboesa” ou “colo em morango”
(inflamação intensa, com erosão do
epitélio);
teste de Schiller: colo de aspecto
tigróide.
microscopia a fresco do fluido vaginal:
revela o protozoário, móvel com seus
quatro flagelos anteriores
característicos.
→ Tratamento
Deve ser sistêmico, pois o tratamento
tópico não atinge níveis terapêuticos
nas glândulas vaginais e na uretra.
Metronidazol 400 mg, 5 comprimidos,
VO, dose única (dose total de
tratamento 2g).
Metronidazol 250 mg, 2 comprimidos,
VO, 2x/dia, por 7 dias.
Obs: Os parceiros sexuais devem ser
tratados com o mesmo esquema
terapêutico. Deve ocorrer abstinência
sexual durante o tratamento.
4) Ectopia Cervical
→ Presença de epitélio colunar,
incluindo glândulas e estroma, na
ectocérvice.
→ É assintomática na maioria dos
casos, sendo diagnosticada apenas no
exame ginecológico de rotina.
Entretanto, quando ela é extensa,
pode manifestar-se na forma de
corrimento de aspecto e consistência
mucosa, a mucorréia.
→ Diagnóstico
● Inspeção
À inspeção do colo uterino, observa-se
área avermelhada margeando o orifício
externo do colo, que é denominada de
mácula rubra.
● Exame colposcópico
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- Ácido acético: o epitélio
inicialmente vermelho se torna
esbranquiçado.
- Solução de lugol: Não ocorre
fixação da solução iodetada,
pois o iodo seria fixado pelo
glicogênio presente nas células
do epitélio estratificado
escamoso, substituído pelo
epitélio colunar.
5) Cervicite
→ É a inflamação do colo uterino,acometendo principalmente células do
epitélio colunar (glandular/
endocervical).
→ Os agentes mais comumente
causadores da cervicite aguda são
GONOCOCO e CLAMÍDIA, sendo,
portanto, infecções que predispõem a
DIP. Os casos de cervicite crônica
costumam ser de causa não infecciosa.
Lembrando que: herpes, tricomoníase
e HPV afetam epitélio escamoso do
colo (ectocérvice).
→ Manifestações clínicas
● Assintomática
● Corrimento mucopurulento
● Sangramento intermenstrual
● Sinusiorragia
● Pode existir disúria, polaciúria,
dispareunia.
→ Exame físico
● Conteúdo vaginal mucopurulento
● Colo friável
● Colo pode ser doloroso à
mobilização
● Não há dor à palpação
abdominal
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→ Diagnóstico
O diagnóstico laboratorial da cervicite
causada por C. trachomatis e N.
gonorrhoeae pode ser feito por pela
detecção do material genético dos
agentes infecciosos por biologia
molecular (PCR). Esse método é o de
escolha para todos os casos,
sintomáticos e assintomáticos.
Para os casos sintomáticos, a cervicite
gonocócica também pode ser
diagnosticada pela identificação do
gonococo após cultura em meio
seletivo (Thayer-Martin modificado),
a partir de amostras endocervicais.
→ Tratamento
● Infecção por clamídia
Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos,
VO, dose única
ou
Doxiciclina 100 mg, VO, 2x/dia, por 7
dias (exceto gestantes).
● Infecção gonocócica não
complicada
Ceftriaxona 500 mg, IM, dose única +
Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos,
VO, dose única.