Vias de acesso ao abdome

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VIAS DE ACESSO AO ABDOME
CIRURGIA
CATARINA ALIPIO
MEDICINA UNIMES
Cirurgia I PRÁTICA
Aula 05 - Vias de acesso ao abdome:
Cavidade peritoneal:
- Ou cavidade abdominal, é localizada no abdome, contém 
algumas vísceras (maior parte delas). 
- Limitada pelo peritônio parietal, na sua porção anterior e na 
sua porção posterior.
- Atrás do peritônio parietal fica o retroperitônio.
- O peritônio é um saco membranoso com duas membranas:
• A camada parietal cobre a parede abdominal. 
• A camada visceral recobre a maioria das vísceras 
abdominais. 
- Entre as duas camadas há um pequeno espaço 
chamado cavidade peritoneal que contém pequenas 
quantidades de fluido peritoneal seroso. Uma vez que as 
camadas peritoneais são contínuas uma com a outra, elas 
formam recessos (fundos de saco) em locais onde a camada 
parietal se reflete para formar a camada visceral. 
- Alguns órgãos, como os rins, as glândulas suprarrenais e os 
ureteres não são cobertos pelo peritônio visceral, sendo por isso 
chamados órgãos retroperitoneais. Os restantes órgãos abdominais 
são completamente cobertos pela camada visceral e são por isso 
chamados órgãos intraperitoneais.
Abdome: 
- O abdome tem uma cavidade peritoneal (ou cavidade abdominal) e outra porção que se chama 
retroperitônio (que faz parte do abdome e está posterior ao peritônio parietal na sua reflexão 
posterior).
- O abdome tem uma parte móvel (parede ântero-lateral e diafragma) e uma fixa (pelve, coluna, 
tórax).
• O tórax não tem tanta expansibilidade porque tem as costelas e a musculatura intercostal (por isso 
toracotomia é mais difícil que laparotomia).
• Parte móvel: em cima por conta da 
respiração (mobilidade do diafragma) e na 
parede ântero-lateral (por conta do intestino 
delgado e grosso. 
- Na gravidez: intestino tem ar e líquido, 
abdome distende ântero-lateral e outro lugar 
que pode dar problema por distensão é no 
diafragma, que pode causar uma dificuldade 
respiratória. 
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https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/peritonio
Cirurgia I PRÁTICA
- Muito doentes que tem distensão abdominal, ou por ascite, ou por distensão abdominal de alça 
tem uma certa dificuldade respiratória. S
- Síndrome compartimental abdominal: tórax avantajado e abdome curto, se tiver distensão de 
abdome, vai ter um problema porque não cabe (aumento exagerado da pressão abdominal (> 
12cm H2O), que causam insuficiência respiratória, insuficiência renal, acidose, etc... porque tem 
muita pressão, e ela comprime a porte móvel e a parte fixa). 
- Intestino delgado (4 a 4,5 m) + intestino grosso (1,5m) = 6 a 8 metros —> 
para caber na cavidade abdominal, tem que sanfonar o intestino, por isso 
que o intestino delgado tem pregas mucosas (e pregas mucosas do 
intestino grosso).
• Prega do intestino delgada é circular e completa. No intestino 
grosso é incompleta, por isso que é possível observar o sinal de 
empilhamento de moedas quando está obstruído, porque a mucosa fica 
empilhada uma ao lado da outra.
- Função da tarde abdominal:
✓ Proteção. 
✓ Elasticidade. 
✓ Possibilidade de acumular tecido adiposo (controle de temperatura). 
- Tanto na parede como gordura visceral – relacionado com o aumento ântero-posterior do abdome, 
num doente normal (aumenta risco de IAM, AVC e resistência a insulina). 
✓ Evitar que as alças ou o conteúdo dentro do abdome prolapse (hérnias inguinais, incisionais e 
adquiridas – prolapso de algumas vísceras ou algo de dentro do abdome). 
- Abdome tem pressão positiva (diferente do tórax, que geralmente é negativa). Tem uma zona de alta 
pressão no abdome por conta da grande quantidade de órgãos, do ar, dos movimentos peristálticos, 
tem muito liquido, muito sangue circulando (a. mesentéricas, aorta, cava inferior, rins, fígado).
• Atos que aumentam a pressão do abdome: vias urinárias, vomitar, evacuar, etc... por isso que 
pacientes que tem musculatura débil no abdome tem obstipação intestinal, doente que vomita no 
pós-operatório pode ter deiscência dos pontos (evisceração: vísceras sai – atravessa todas as 
camadas. x eventração: sai para fora do ventre – tem a pele e peritônio íntegros).
- Músculos do abdome:
• Parede ântero-lateral:
- Músculo reto abdominal. 
- Músculo oblíquo externo. 
- Músculo oblíquo interno. 
- Músculo transverso. 
- Músculo piramidal. 
- Camadas para atingir o peritônio parietal: pele ! subcutâneo, que se em 2 fáscias, uma mais 
gordurosa e uma mais fibrosa (camper – mais gordurosa e scarpa – mais fibrosa) ! linha alba (linha 
média) ! peritônio parietal ! cai dentro da cavidade abdominal.
• Fáscia = tecido que recobre o músculo/ aponeurose (obeso tem > Camper). 
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- Melhor abrir na linha média 
numa emergência, porque é 
mais próximo abrir no meio, 
porque cai mais rápido na 
cavidade abdominal —> 
laparotomia mediana.
Cirurgia I PRÁTICA
Vias de acesso à cavidade abdominal:
- Conceito: ato pelo qual o cirurgião realiza a abertura da parede abdominal, em qualquer de suas 
partes, a fim de penetrar na cavidade abdominal. 
- Finalidades:
• Via de acesso segura. 
• Dependente de: afecção, doente, operação, estética. 
- Requisitos:
✓ Assepsia e anti sepsia. 
✓ Técnica cuidadosa. 
✓ Exposição. 
✓ Conhecimento anatômico. 
✓ Eventual ampliação. 
✓ Síntese adequada. 
✓ Boa cicatrização. 
Laparotomia:
- Direção:
• Longitudinais. 
• Transversas. 
• Oblíquas. 
• Combinadas. 
- Umbigo:
• Supre umbilical. 
• Infra umbilical. 
• Para umbilical. 
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- Do apêndice xifoide até o púbis ! 
laparotomia xifopúbica ! incisão 
mais rápida quando tem que abordar um 
trauma e quando não sabe exatamente o 
que está acontecendo no abdome. 
- Laparotomia exploradora (sabe que 
tem algo no abdome mas não sabe o 
que é): faz uma laparotomia mediana 
(contorna pela esquerda ou pelo meio) - 
o ligamento redondo do fígado insere do 
lado direito da cicatriz umbilical, que é 
antiga veia umbilical, então se cortar do 
lado direito pode deixar uma ptose 
hepática – descenso, queda anormal.
- Assoalho pélvico tem uma certa mobilidade em mulheres ! evolução ! 
gestação, parto.
• Pelve feminina ! mais larga, tem maior flexibilidade no assoalho pélvico. 
- Problemas que advém disso: prolapso uterino, vaginal, incontinência 
vesical. 
- Operações que se concentram nessa região são mais difíceis do ponto 
de vista cirúrgico no homem do que na mulher, porque a bacia do 
homem é mais estreita. Além disso, a resistência muscular do homem é maior do que na mulher 
(que não pode ser tão forte, por conta da gravidez). 
Cirurgia I PRÁTICA
Laparotomias longitudinais:
- Mediana (cirurgia de emergência): menos demorada, pois vai na linha Alba direto. Contorna o umbigo 
pela esquerda ou pelo meio.
- Pode ser: supra umbilical, infra umbilical, xifo-púbica ou médio-
umbilical. 
• Mais rápida e sangra menos, porque a linha alba é um 
espessamento de todas as aponeuroses na linha mediana, mas por 
outro lado, não ser muito vascularizada, não sangra muito, a 
cicatrização é mais demorada, abre mais fácil do que os outros 
tipos de incisões, porque tem menos camada, e não tem músculo 
interpondo entre peritônio e as vísceras e a pele.
• Vantagens:
- Bom acesso e rápida. 
- Fácil extensão. 
- Fácil execução e sutura. 
- Relativamente avascular (é uma aponeurose). 
• Desvantagens:
- Mais dolorosa. 
- Menos cosmética. 
- Mais eventração. 
- Paramediana: são mais demoradas, porque tem que abrir plano por plano. 
• Pararetal interna e transrretal (=dor): 
descola o reto com bisturi elétrico, e entra na borda 
interna do retoabdominal, um pouco para o lado da 
mediana (cirurgia eletiva). 
- Ou faz a paramediana pararetal interna (melhor 
para longitudinal) ou a transretal, porque na hora 
de suturar, fazer a síntese da cavidade, o reto vai 
voltar para o local, escondendo a cicatriz feita.• Parietal externa: na borda lateral do 
retoabdominal, não faz porque se fizer isso secciona todos os 
nervos que vão para o retoabdominal e ele fica atrofiado e molengo.
• Vantagens:
- Menos hérnia, menos evisceração (porque tem um músculo em 
cima do outro, e quando reconstrói a parede abdominal a chance 
de dar hérnia é menor porque tem vários músculos, mesmo 
cortando parte deles). 
• Técnica: 
- Corta com bisturi. 
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- Paramedianas: paralelas, em relação a 
cicatriz umbilical. 
• Cicatriz umbilical, aponeurose 
retoabdominal, que flexiona o tronco 
sobre a pelve, obliquo externo, obliquo 
interno e transverso, fazem a rotação do 
tronco.
Cirurgia I PRÁTICA
- Abre de um lado e do outro a aponeurose, se cortar todos o musculo de ´´cabo a rabo``, denerva 
(paramediana pararetal externa) todo o músculo, então pega o bisturi, disseca e encontra a borda 
interna do retoabdominal, descola tudo e corta o peritônio longitudinal. 
- Acabou a cirurgia, sutura o peritônio e coloca o musculo no lugar, a incisão do peritônio está no 
meio, e o retoabdominal protege, então como só separou ele da aponeurose mediana, a inervação 
está chegando. Então protege a incisão do peritônio, que está em um plano, e a incisão do 
retoabdominal está em outro plano
Exemplo de nomenclatura da incisão: Laparotomia longitudinal paramediana pararetal externa 
esquerda infraumbilical. 
Laparotomias transversais:
- Transversais:
• Supra umbilical. 
• Infra umbilical. 
- Total ou parcial. 
- Incisão de Pfnnenstiel: incisão arqueada na pele e aponeurose, 
porém apenas se divulsiona a musculatura (cesarianas, cirurgias 
ginecológicas e urológicas. 
- Incisão de Elliot-Babbock (apendicectomia): incisão na FID, 
iniciando-se na borda lateral do músculo reto e terminando a 2cm da 
espinha ilíaca ântero superior. 
• Abertura dos músculos por divulsão, e se necessário, secar 
parcial. 
• Abertura do peritônio. 
- Transversa é mais estética porque as linhas da pele são 
perpendiculares a ação do músculo, então sempre tem que saber o 
músculo que tem em baixo do local que você quer fazer a incisão.
- Vantagens:
• Melhor cosmética. 
• Menos dor. 
• Menos restrição torácica. 
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- Longitudinais dão mais hérnia que as transversais (corta mais músculo, 
mas dá menos hérnia), porque a inervação da parede abdominal entra entre o 
transverso do abdome e a fáscia posterior. Então quando faz incisão 
longitudinal corta a parte terminal dos nervos, axônio depois regenera, mas por 
um certo tempo fica desenervado.
(I): Elliot Babbock. 
(C): Pfnnenstiel.
Cirurgia I PRÁTICA
• Preferencial para crianças. 
• Menos eventração. 
- Desvantagens:
• Lesão muscular. 
• Mais sangramento. 
• Mais demorada. 
• Acesso e extensão mais limitados. 
- Lembrar: nas incisões transversas que cruzam a linha mediana, não se esqueçam de ligar os 
vasos epigástricos, posteriormente aos músculos reto abdominal (hematoma importante!). 
Laparotomias oblíquas:
- Subcostal. 
- Diagonal epigástrica. 
- Estrelada supraumbilical. 
- Estrelada infraumbilical. 
- Lombo abdominais. 
- Mc Burney: do umbigo até crista ilíaca superior, 
imagina uma linha, divide ela em 3, no terço externo 
obliquamente abre a incisão )cai em cima do apêndice). 
Circulação da parede abdominal: 
- Se faz pela epigástrica profunda por baixo. 
- Por cima pelo ramo da mamária (torácica interna – vem da 
subclávia, desce e anastomosa com a epigástrica profunda, 
que é ramo da ilíaca externa). 
- A epigástrica superficial, irriga a região inguinal vem da 
femoral.
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- A laparotomia é decidida por cirurgia de urgência e 
diagnóstico feito. 
• Exemplo: diagnóstico de colecistite aguda, vai operar 
do lado direito ! ATAQUE DIRETO A DOENÇA QUE 
VOCÊ TEM, usar incisão mais próxima do local que 
você tem que resolve. Diferente da laparoscopia, 
porque ela usa pinça muito grande, então tem que 
entrar mais longe, ou do lado contrário, da região 
afetada, para ter mobilidade. 
- Incisão transversa ! geralmente para colostomia ! 
abre, pode fazer em cruz, e faz a transretal ! abre 
o reto no meio e passa o colo no meio do 
retoabdominal, porque é uma incisão pequena, e 
quando o retoabdominal contrai, ele faz uma certa 
continência na bolsa de colostomia ! então faz a 
transretal transversal
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Complicações:
- Hemorragia. 
- Hematoma/ serosa. 
- Infecção. 
- Necrose. 
- Eventração/ evisceração. 
- Quelóide. 
- Granuloma de fio. 
- Dor incisional. 
Pontos importantes:
- Aberta a cavidade:
• Cavidade peritoneal.
• Diafragma.
• Fígado. 
• Cólon transverso.
• Em relação ao trauma, tem o andar supramesocólico e andar inframesocólico.
- Supramesocólico, onde tem mais vísceras sólidas ! Fígado, baço, pâncreas, estômago e 
duodeno. 
- Inframesocólico ! intestino delgado, intestino grosso, órgãos pélvicos, rins e tem toda a 
vascularização e parte dos vasos importantes.
• Grande omento.
• Sentinela abdominal ! parte do grande epiplon tem um movimento que vai para o local que tem uma 
inflamação ou neoplasia. 
- Lugares importantes em relação a cirurgia de urgência:
➡ Espaço subfrênico direito.
➡ Espaço subfrênico esquerdo (entre o baço e o diafragma).
➡ Espaço subhepático a direita e subpático a esquerda ! importantes porque as vezes acumulam 
líquido, sangue e pus. 
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- Então as longitudinais não sangram muito, porque não corta muito a artéria. Se corta transversa ou 
obliqua sangra mais, porque secciona a artéria.
• Artéria Mamária: se cortar não necrosa a parede abdominal, porque tem ramos da epigástrica 
inferior, das lombares. 
• Incisão que dá mais hematoma: transversas ou obliquas.
• Incisão que dá mais hérnia: longitudinal.
Cirurgia I PRÁTICA
➡ Entre o rim direito e o fígado pode ficar líquido ! espaço de Morrison. 
➡ Entre o rim esquerdo e o baço também pode ficar líquido.
- USG FAST ! janela pericárdica, hipocôndrio direto, hipocôndrio esquerdo, fossa ilíaca direita, fossa 
ilíaca esquerda e em cima da bexiga (mulher – fundo de saco de Douglas = espaço retouterino / homem 
– espaço retovesical no homem) ! o liquido acumula nesses espaços, na goteira parietocólica direito e 
na goteira parietocólica esquerda.
- Grande problema de drenos ! vir uma alça intestinal, fazer uma erosão e perfurar e faz uma fístula. Ou 
vem o fígado, fica em movimento e sangra, faz uma escara e sangra ! então coloca um dreno mais 
durinho por dentro e um mais molinho por fora ! dreno misto de Montenegro (?).
- Supõe que tem uma lesão no pâncreas ! aborda pela grande curvatura do estomago, que está 
grudado no cólon, tem o pequeno omento (ligamento gastro hepático) e o pâncreas está atrás ! tem 
as artérias gastroepiploica D e E ! entra com uma pinça, vai dissecando por fora da artéria e da veia, 
vai ligando os vasos, rebate o estômago e cai em cima do pâncreas. 
- Supõe que quer entrar na 2 e 3ª porção do duodeno ! duodeno passa em baixo da borda do pâncreas 
! descola toda a goteira parietocólica, descola tudo, levanta tudo, até chegar no duodeno (2-3ª 
porção). A 4ª porção passa no ângulo de Treitz. 
- Acesso da aorta do lado esquerdo ! abre, rebate tudo (manobra de Mattox), solta todo o colo até onde 
está o baço, solta tudo, rebate e cai na aorta.
- Empacotamento ! enfia as compressas e tampona o fígado. Se for muito grande o sangramento, 
faz a manobra de Pringle ! disseca todo o pedículo e grampeia, ou disseca passa um cordão cardíaco, 
e puxa, parando o sangramento (porque está angulando a veia porta, a artéria hepática, diminuindo o 
sangramento – pode ficar 20 minutos, se precisar de mais tempo, solta um pouco para ter circulação 
hepática e não necrosar e depois já volta a puxar ganhando mais 20 minutos).
- Sangrando a aorta e não tem tempo, paciente chocado !abre a membrana frenoesofágica (na frente) 
e cai direto na aorta, e glampeia a aorta, para a circulação por um tempo, consegue observar onde está 
o sangramento e atuar ! clampeamento de aorta no hiato esofágico.
- Gastroduodenopancreatectomia ! tirar o pâncreas, câncer na cabeça do pâncreas ! tem que tirar a 
cabeça do pâncreas, o colédoco distal o duodeno e parte do estômago, porque tem os linfonodos que 
são acometidos e a irrigação ! faz a manobra de Kocker ! puxa o colo, descola duodeno e já vê a 
parte superior da cabeça do pâncreas, observa a cava inferior, que passa atrás do duodeno. 
- A veia renal é curta a direita e longa a esquerda, porque a aorta está à esquerda. Se perder a veia renal 
esquerda é difícil de costurar, porque ela retrai e sangra muito, não tem muito espaço para passar a 
sutura. 
- Ureter direito e vasos gonadais direito.
- Aorta, artéria ilíaca, ilíaca comum D/E, veia ilíaca.
- Ureter passa por cima da veia e da artéria ! como diferenciar? Ureter quando ´´cutuca``, ele contrai. 
Veia e artéria não fazem isso.
- Quatro quadrantes ! linha transumbilical ! quadrante inferior E, inferior D, superior E, superior D ! 
na classificação anglo-saxônica. 
• Escola europeia ! linha hemiclavicular D e E, espinha ilíaca ântero-superior uma linha, bordo da 10ª 
costela outra linha, divide a parede abdominal em 9 regiões ! hipocôndrio D, epigátrio, hipocôndrio 
E, flanco E, mesogástrio, flanco D, fossa ilíaca D, hipogástrio, fossa ilíaca E.
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Cirurgia I PRÁTICA
- Diagnóstico anatômico ! saber em qual quadrante está. Exemplo: dor no epigástrio ! pele, 
musculatura, grande epíplon, cólon transverso, estomago, pâncreas, duodeno 1ª porção, fígado, aorta, 
etc... 
- Região inguinal tem uma anatomia especial:
• Prega inguinal E / D.
• Tudo que está abaixo ! região crural ou femoral. 
• Tudo que está em cima (entre o púbis e a prega) ! região inguinal.
• Veia femoral, artéria femoral, nervo femoral (nervo ! artéria ! veia). Veia é mais interna.
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