ANATOMIA Coluna vertebral, costelas e esterno

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Coluna vertebral, costelas e esterno.
 São 33 vértebras, dispostas em cinco segmentos.
1. 7 cervicais (I-VII)
· As três únicas vértebras que possuem nomes especiais são: CI (atlas), CII (áxis) e CVII (proeminente).
2. 12 torácicas (I-XII)
3. 5 lombares (I-V)
4. 5 sacrais (I-V)
5. 4 coccígeas (I-IV)
· São vértebras vestigiais.
	Os movimentos da coluna vertebral, acontecem nas vértebras de região cervical (VII), torácica e lombar. Então, a mobilidade da coluna ocorre nas vértebras pré-sacrais, 24 vértebras.
 
 Curvaturas da coluna vertebral 
	Se olharmos um feto no período embrionário, a curvatura da coluna é côncava para frente. Assim, a criança não consegue sustentar o tronco e a cabeça. Quando a criança começa a sustentar a cabeça é porque se formou a curvatura na região cervical, que é convexa para frente.
A coluna na região torácica é côncava para frente. Quando a criança começa a sentar, percebe-se que há formação da coluna lombar convexa para frente. E na região do cóccix temos a concavidade para frente. Então, a curvatura torácica e sacral permanecem como no feto (côncava para frente), por isso são denominadas curvaturas primárias. A curvatura cervical e lombar são ditas curvaturas secundárias porque aparecem depois durante o desenvolvimento. 
	As curvaturas primárias são chamadas CIFOSES. E as curvaturas secundárias são chamadas LORDOSES. 
Regiões de transição:
1)Cervical – torácica
2)Torácica – lombar
3)Lombar - sacral
No plano coronal temos um desvio da coluna, ou para a direita ou para a esquerda, dependendo se o indivíduo será destro ou canhoto. Se sou destro, carrego mais carga do lado direito, então minha curvatura tende a acentuar para o lado direito. Assim, vice-versa. Este desvio fisiológico chamamos de escoliose. Porém, existe a escoliose patológica, que pode ser congênita, ou seja, a pessoa nasce com ela. Ocorre principalmente na transição da vértebra torácica para a lombar.
Indivíduos longilíneos altos, tendem a terem uma cifoescoliose (forma a corcunda com o tronco para a frente e para compensar isto a coluna desvia para um dos lados). É muito comum em idosos.
Se pego uma linha que passa pelo forame magno e vai até o atlas e traço um plano em direção a CVII, essa duas linhas vão gerar um ângulo de 30-35º. Então, eu sei, por exemplo, que o ângulo normal de lordose cervical é entre 30-35º.
· Então posso ter um paciente com uma hiperlordose cervical se o ângulo for maior.
O ângulo formado na região torácica da cifose está em torno de 40º. E na lordose lombar o ângulo está em torno de 45º.
O ângulo lombossacral é uma “linha”, que passa pelas vértebras lombares LIII, LIV e LV, e o eixo do osso sacro. Terei um ângulo de 140-143º. 
Quando uma vértebra desliza em relação a outra, chamamos de listese. Então tem paciente que tem espondilolistese (espôndilo = coluna), ou seja, um deslizamento da vértebra. Mas, a listese é mais frequente na região lombar devido a angulação lombossacral. Muito comum listese de LV, porque a angulação entre o osso sacro e a região lombar é menor, gerando uma listese.
O que normalmente gera a listese é fratura da vértebra, então o corpo da vértebra desliza em relação ao outro, mesmo o ângulo sendo normal. 
Características Gerais das Vértebras
 
O corpo da vértebra é sempre voltado para frente. Unido ao corpo vertebral tem uma estrutura arqueada chamada arco vertebral. O ponto do arco que une ao corpo da vértebra é chamado pedículo do arco vertebral. Do arco vertebral saem processos ósseos, chamados processos transversos. Posteriormente temos o processo espinhoso. A ponta do processo espinhoso palpamos no dorso. 
Temos os processos articulares superiores e inferiores. Entre o processo articular e o processo espinhoso temos a lâmina do arco vertebral. 
Canal vertebral é a junção dos forames vertebrais das 33 vertebras. 
Processos articulares
Forames vertebrais
O processo transverso da cervical é curto.
Forame transversal
Vértebra lombar
Vértebra torácica
Vértebra cervical
 
 Todas vértebras têm corpo vertebral. O corpo da vértebra cervical é menor; o corpo da torácica é maior em relação a cervical; o maior corpo é da lombar porque é a que está mais inferior, então suporta mais carga/peso.
 O forame transversal é para a passagem de vasos (artéria e veia) vertebrais em direção ao crânio (pelo forame magno).
 Forame vertebral da cervical é maior porque comporta uma medula espinhal maior. 
 O processo espinhoso da cervical é curto e bífido (bifurcado); o da torácica é longo e inclinado para baixo; o da lombar é retangular. 
 O processo articular de cada vertebra é diferente, pois é isso que faz com que mude o tipo de movimento de cada região.
Vértebra áxis
 A primeira é chamada atlas e ela foge do padrão; ela não tem corpo; tem um arco anterior curto e um arco posterior longo; nos arcos ela tem tubérculo anterior e posterior; ela tem o forame vertebral é grande; tem uma massa articular de cada lado; o processo transverso da vértebra atlas tem o forame transverso; não tem processo espinhoso
 Áxis: a vértebra áxis tem um corpo e se observarmos possui um “dente” para cima, chamado dente do áxis; o dente do áxis encaixa no arco anterior do atlas, então tenho a rotação do atlas no dente do áxis (por isso chama áxis, de axil = eixo). Então, atlas e áxis são vértebras totalmente atípicas.
 Vértebra CVII (vértebra proeminente): processo espinhoso mais longo porque está na transição para a vértebra torácica; é chamada proeminente porque ao palpar na região da nuca, temos um ossinho, que é o processo espinhoso da CVII junto com o processo espinho da TI. Diferenciamos quando flerte e extende a cabeça, a vértebra CVII é móvel e a TI não. Então, quando movimenta sentimos o processo espinhoso da CVII movimentando.
Face articular superior da vértebra atlas								
							Côndilo do occipital 
 Assim, temos o movimento de flexão e extensão (movimento de “sim”) e rotação lateral à esquerda e à direita (movimento de “não”).
				Vista frontal da vértebra CIV
	O corpo da vértebra tem um processo uncinado, que é um “chifrinho”. Toda vez que ter esse termo “uncinado” / ”unc” quer dizer “chifre”/gancho.
Quando é colocado outra vértebra em cima do processo uncinado, a flexão da coluna cervical lateral é limitado porque a vértebra encosta no “unc”. Então, não tenho uma flexão acentuada da minha coluna 									 cervical lateralmente. 
 
Processos articulares superiores e inferiores das vértebras formando a coluna contínua articular.
Da pra ver o forames que forma entre os pedículos das vértebras. Esses forames que vejo ao longo da coluna lateralmente, são os forames intervertebrais (por eles saem nervos espinais).
							
		Visão de perfil		Visão anterior		Imagem de atlas e áxis com a 										boca aberta (tem que abrir a 										boca porque o atlas e o áxis 										estão no mesmo plano da 											nossa arcada dentária).
Fratura de altas e do dente do áxis é comum. E era mais comum no passado, porque a pessoa quando era enforcada tinham fratura no atlas. Por isso é chamada de fratura do enforcado.
Essa fratura do áxis ocasionou desorganização na coluna do indivíduo.
Vértebra áxis com a fratura
Vértebra atlas
Essa fratura pode levar a uma tetraplegia porque pega níveis altos da medula espinal. 
Essa fratura é comum, principalmente, pelo “efeito chicote” do pescoço – que é, por exemplo, quando estamos sem cinto e o carro bate, nesse caso nossa cabeça é projetada para frente e para trás pelo impacto.
							
VÉRTEBRAS TORÁCICAS (TI – TXIII) 
 Difere das demais, cervical, porque não tem forame transversal; mas como elas articulam com as costelas, possuem fóveas.
 No corpo da vértebra, normalmente, temos duas fóveas: fóvea costal superior e inferior. E no processo transverso temos a fóvea costal do processo transverso.
 Lembrando que as vértebras torácicas desenham uma concavidade para a frente que é a cifose torácica.
 As fóveas articulamcom as costelas; são 12 vértebras torácias, portanto, 12 pares de costelas;
 A cabeça da costela articula no corpo vertebral e o tuberculo da costela articula-se no processo trasnverso da vértebra. Nesse local há duas articulações chamadas: costovertebral.
 A articulação costovertebral é importante para manter a flexibilidade das costelas. Ao movimentar a costela, movimento a parede do tórax – expandindo a cavidade torácica para o ar entrar (inspiração). Se possuo paciente com artrose/calcificação da articulação costovertebral, a mobilidade da costela diminui, diminuindo a expansão da parede do tórax e diminuindo, assim, a capacidade respiratória. 
 A costela I até a costela VII estão conectadas no osso esterno por meio de cartilagens costais. Dessa forma, são ditas costelas verdadeiras. 
 A cartilagem da costela VIII não chega no osso esterno e sim na cartilagem da costela VII. A cartilagem da IX costela chega na cartilagem da costela VIII. A cartilagem da costela X chega na cartilagem da costela IX. Então, VIII, IX e X par de costela são ditas falsas, porque a conexão com osso esterno é indireta. 
 A XI e a XII costela são flutuantes, elas não têm conexão nem diretamente e nem indiretamente com o osso esterno. 
Esse ângulo é chamado ângulo infraesternal ou xifoesternal (por causa do processo xifoide do esterno).
 O espaço entre uma costela e outra é chamada de espaço intercostal. 
 Na costela temos que identificar: a cabeça da costela, o colo da costela, o tubérculo da costela e o corpo da costela. No corpo da costela, inferiormente na margem, tem internamente um sulco/depressão. Esse sulco é importante porque passa artéria, veia e nervo. Então, para enfiar uma agulha não devo colocar rente à margem (sempre optar pelo centro espaço intercostal) do corpo da costela, porque sei que ali passa vasos importantes.
 Todo osso que tem “cabeça”, logo em seguida ele terá um colo também. 
 Posso ter uma costela supranumerária ligada a vértebra CVII que pode causar supressão da artéria subclávia. Ex.: Dr. Tenho dificuldade de levantar o braço para segurar na barra do metrô.
Junto com o processo transverso da vértebra surge a costela.
 A primeira costela articula na primeira vértebra torácica. Então, as vértebras torácicas são amarradas umas às outras por articulação com as costelas entre as vértebras. 
É sempre importante relacionar a escápula com os processos espinhosos das vértebras. O ângulo superior da escápula está relacionado com a vértebra TII, a base da espinha da escápula está relacionado com TIII e o ângulo inferior da escápula está relacionado com a TVII.
É importante quando é realizado palpação, quando desconfiado de uma escoliose. Se tiver escoliose e a coluna está com um desvio lateral, logicamente, esses desvios terá um desnível entre as escápulas em relação a coluna. 
 
Cavidade articular
Esterno: Incisura jugular; incisura clavicular; ângulo do esterno
É importante palpar o ângulo do esterno porque ao ir na lateral dá para palpar a segunda cartilagem costal. 
Ângulo do esterno
Segunda cartilagem costal
Ao palpar o ângulo do esterno o nosso dedo encaixa numa depressão, que será o segundo espaço intercostal. Isso é interessante porque o médico na ausculta cardíaca coloca o esteto bem no segundo espaço intercostal à direita do esterno; segundo espaço intercostal à esquerda do esterno, quinto espaço intercostal à esquerda do esterno. E no quinto espaço intercostal na linha chamada “hemiclavicular” (para acha-la você deve pegar o meio da clavícula e descer, passando praticamente no meio do mamilo) faz ausculta de valva cardíaca. 
 O osso esterno tem medula óssea vermelha em toda fase da vida – por isso que o osso esterno é escolhido para fazer transplante de medula óssea. Então, é um osso de fácil acesso para pegar e inserir (pessoas que recebem o transplante) medula óssea. 
Corpo do esterno
Ângulo do esterno
Manúbrio
Nessa imagem de perfil vejo o manúbrio do esterno, o ângulo do esterno, o corpo e o processo xifoide.
O osso esterno é visto com sobreposição óssea, não vejo nitidamente o esterno.
Processo xifoide
VÉRTEBRAS LOMBARARES
 Para fazer anestesia, coloco a agulha entre a vértebra LIII e LIV. A agulha vai passar entre um processo espinhoso e outro. Então, na raquianestesia a agulha é introduzida entre LIII e LIV – porque a medula espinal termina ao nível do disco intervertebral entre LI – LII, mas pode terminar um pouco mais baixo. Assim, para evitar a medula espinal introduz na LIII pra baixo. 
Perceba que o processo espinhoso está alinhado com os demais, isso porque se ele estiver desviado demonstra que está tendo rotação da vértebra.
Essas bolinhas que vemos de cada lado da vértebra são os pedículos das vértebras, que estão sobrepostos. 
Obs.: na tomografia o osso aparece branco e na ressonância o osso aparece preto.
O que aparece em branco nesta imagem acima é o disco intervertebral (entre as vértebras).
 Perceba que o disco desapareceu nessa imagem e projetou-se para o lado direito. Provavelmente será uma hérnia de disco. 
Posso ter fratura de corpo vertebral? Fratura de corpo de vértebra lombar é muito comum, principalmente, em quem tem osteoporose.
A osteoporose causa fratura, principalmente, em: colo de fêmur, epífise distal do rádio e corpo de vértebra lombar. 
					É na região cervical, mas perceba que o disco foi esmagado e veja como houve uma listese. (espondilolistese)
OSSO SACRO E CÓCCIX
O osso sacro tem 5 vértebras fundidas.
As vértebras fundidas têm processos espinhosos que é a crista sacral mediana; A crista sacral intermedia ou medial é a fusão de processos articulares; e a crista sacral lateral é a fusão dos processos transverso. 
O canal que atravessa o sacro é o canal sacral (continuidade do canal vertebral). A abertura na parte posterior localizada inferiormente é o hiato sacral.
				Olhando por uma visão lateral, temos a face auricular do osso sacro que articula com o osso do quadril. E temos a tuberosidade sacral.
O osso cóccix é o vestígio do que seria nossa cauda. Fratura de cóccix não há o que fazer, deve esperar até consolidar o osso novamente. 
Vértebras Co I-IV.