Diuréticos e Vasodilatadores

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1 Alline Alvarez 
DIURÉTICOS E VASODILATADORES 
DIURÉTICOS 
Tiazídicos 
Exemplo de fármacos: clorotiazida e hidroclorotiazida (mais potente) 
Mecanismo de ação: Atuam na parte final do ramo ascendente da alça de 
Henle e túbulo contorcido distal, inibindo o cotransportador Na+/Cl- na 
membrana luminal dos túbulos. 
Como resultado, esses fármacos inibem a reabsorção de sódio e cloreto e 
aumentam a concentração de Na+ e Cl– na urina. 
 Como o local de ação dos derivados tiazídicos é a membrana luminal, 
esses fármacos precisam ser excretados para o lúmen tubular para 
serem eficazes. Portanto, quando a função renal está diminuída, os 
diuréticos tiazídicos perdem eficácia. 
 A eficácia desses diuréticos pode diminuir com o uso concomitante 
de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), que inibe a produção de 
prostaglandinas renais, reduzindo, assim, o fluxo de sangue nos rins. 
Ações: 
 Aumento da excreção de Na+ e Cl–: Os diuréticos tiazídicos causam 
diurese com aumento da excreção de Na+ Cl-, resultando em uma urina 
concentrada (hiperosmolar). 
 Perda de K+: A perda de sódio pela urina faz com que a concentração 
de sódio intracelular diminua, devido ao bloqueio do cotransportador 
Na+/Cl- e pela bomba de sódio e potássio que está bombeando sódio 
para fora da célula tubular renal. Entretanto, a concentração de 5 
milimolar de sódio dentro da célula deve ser mantida. Para isso, existe 
um cotratransportador de sódio e cálcio. Ele vai colocar o sódio para 
dentro da célula, mas para o sódio entrar, o cálcio tem que sair. 
Desse modo, a célula vai captar cálcio da urina e esse cálcio vai 
entrar dentro da célula. Como o cálcio tem carga positiva, vai fazer 
com que a célula despolarize. Para manter a eletronegatividade o 
potássio vai sair da célula e a concentração de potássio na urina 
vai aumentar, gerando perda de potássio urinário. (É um mecanismo 
compensatório para manter a eletronegatividade). 
O cálcio que está entrando na célula vai ser utilizado pelo trocador. Vai 
ocorrer captação de cálcio da urina, que entra dentro da célula e 
depois essa cálcio vai para o sangue por meio do cotransportador sódio 
e cálcio. E com isso, ocorre diminuição da eliminação de cálcio, o que 
ajuda a manutenção da densidade óssea, diminuindo o risco de 
fratura. 
 
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 Perda de Magnésio: No uso crônico de diuréticos tiazídicos pode 
ocorrer deficiência de magnésio, exigindo suplementação, 
particularmente nos idosos. 
 Diminuição da eliminação urinária de Cálcio: os tiazídicos reduzem a 
eliminação de Ca2+, promovendo sua reabsorção no túbulo 
contorcido distal, o que pode ser vantajoso em pacientes mais idosos 
com risco de osteoporose. 
 Ação vasodilatadora: Ocorre redução inicial na pressão arterial em 
resposta à diminuição do volume sanguíneo e, com isso, a diminuição 
do débito cardíaco. Com o tratamento contínuo, ocorre recuperação do 
volume. Todavia, o efeito anti-hipertensivo continua, resultando na 
diminuição da resistência vascular periférica, causada pelo 
relaxamento do músculo liso arteriolar. 
Usos terapêuticos: 
 Hipertensão: os tiazídicos são a principal medicação anti-hipertensiva, 
pois são baratos, fáceis de administrar e bem tolerados. Eles são 
eficazes na redução da pressão arterial na maioria dos pacientes com 
hipertensão leve e moderada. A pressão arterial pode ser mantida com 
uma dose diária de tiazídico, que causa redução da resistência periférica 
sem ter maior efeito diurético. 
 Insuficiência cardíaca: Os diuréticos de alça (não os tiazídicos) são os 
diuréticos de escolha para reduzir o volume extracelular na insuficiência 
cardíaca. Contudo, os diuréticos tiazídicos podem ser acrescentados 
se for necessária diurese adicional. Quando usados em combinação, 
os tiazídicos devem ser administrados 30 minutos antes dos diuréticos 
de alça, para permitir que alcancem o local de ação e produzam efeito. 
 Hipercalciúria: Os tiazídicos podem ser úteis no tratamento da 
hipercalciúria idiopática, pois inibem a excreção urinária de Ca2+ 
Isso é particularmente benéfico para pacientes com cálculos de oxalato 
de cálcio no trato urinário. 
 
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 Diabetes insípido: os diuréticos tiazídicos têm um efeito paradoxal no 
diabetes insípido, no qual reduzem o volume de urina. (pq?) 
Farmacocinética: 
 Os tiazídicos são eficazes por via oral. A maioria dos tiazídicos leva de 1 
a 3 semanas para reduzir de modo estável a pressão arterial e tem 
meia-vida prolongada. 
Efeitos adversos: 
 Diminuição do potássio (hipocalemia): é o problema mais frequente 
com os diuréticos tiazídicos e pode predispor pacientes sob tratamento 
com digoxina a arritmias ventriculares. Frequentemente, o K+ 
pode ser suprido por medidas dietéticas, como o aumento da ingestão 
de frutas cítricas, bananas e ameixas. Em alguns casos, pode ser 
necessária a suplementação de K+. 
Os diuréticos tiazídicos diminuem a volemia, resultando na ativação do 
sistema renina-angiotensina-aldosterona. O aumento da aldosterona 
contribui para maior perda de potássio. 
 Hiponatremia: pode se desenvolver devido à elevação de HAD, 
resultante da hipovolemia, bem como devido à diminuição da 
capacidade diluidora do rim e ao aumento da sede. 
 Hiperuricemia: os tiazídicos aumentam o ácido úrico sérico, 
diminuindo a quantidade de ácido excretado pelo sistema secretor de 
ácido orgânico. Sendo insolúvel, o ácido úrico deposita nas 
articulações e pode causar ataque de gota em indivíduos predispostos. 
Portanto, os tiazídicos devem ser usados com cautela em pacientes com 
gota ou níveis elevados de ácido úrico. 
 Diminuição de volume: Pode causar hipotensão ortostática ou tonturas 
leves. 
 Hipercalcemia 
 Hiperglicemia: O tratamento com tiazídicos pode causar intolerância à 
glicose, possivelmente devido a inibição de liberação de insulina e de 
captação da glicose pelos tecidos. Pacientes diabéticos e que tomam 
tiazídicos devem monitorar a glicemia para avaliar a necessidade de 
ajuste no tratamento do diabetes. 
Diuréticos tipo tiazídicos 
Os usos terapêuticos e o perfil de efeitos adversos são similares aos dos 
tiazídicos. 
 Clortalidona 
 Metolazona 
 Indapamida: A indapamida é biotransformada e excretada pelo trato 
gastrintestinal (TGI) e pelos rins. Assim, ela é menos propensa a 
acumular-se em pacientes com insuficiência renal e pode ser útil no seu 
tratamento. 
 
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Diuréticos de Alça 
Exemplos de fármacos: furosemida, bumetanida e torsemida. A furosemida é a 
mais usada do grupo. Bumetanida e torsemida são muito mais potentes do que 
a furosemida, e o seu uso está aumentando. 
Mecanismo de ação: Os diuréticos de alça inibem o cotransporte de 
Na+/K+/Cl- na membrana luminal, no ramo ascendente espesso da alça de 
Henle. Dessa forma, a reabsorção desses íons diminui. Esses fármacos têm o 
maior efeito diurético entre todos os diuréticos. 
Ações: 
 Os diuréticos de alça atuam rapidamente, mesmo em pacientes com 
função renal diminuída ou que não responderam a outros diuréticos. 
 Os diuréticos de alça podem aumentar o fluxo de sangue nos rins, 
possivelmente pelo aumento da síntese de prostaglandinas. Os 
AINEs inibem a síntese de prostaglandinas nos rins e podem diminuir a 
ação diurética dos diuréticos de alça. 
 Os diuréticos de alça aumentam a perda de cálcio na urina. 
Usos terapêuticos: Usados para reduzir edema agudo de pulmão e edema 
periférico agudo ou crônico causado por insuficiência cardíaca ou renal. 
Devido ao seu rápido início de ação, particularmente quando administrados por 
via intravenosa (IV), esses fármacos são úteis nas situações de emergência, 
como edema agudo de pulmão. 
Farmacocinética: Os diuréticos de alça são administrados por via oral ou 
parenteral. Sua duração de ação é relativamente curta (2-4 horas). 
Efeitos adversos: 
 Ototoxicidade: Pode ocorrer perda auditiva permanente oureversível 
com os diuréticos de alça, particularmente se forem usados com outros 
fármacos ototóxicos (p. ex., antibióticos aminoglicosídeos). 
 Hiperuricemia: A furosemida e o ácido etacrínico competem com o 
ácido úrico pelos sistemas secretores renais, bloqueando sua secreção 
e, dessa forma, causando ou agravando os ataques de gota. 
 Hipovolemia aguda: Os diuréticos de alça causam redução rápida e 
grave do volume sanguíneo, com possibilidade de hipotensão, choque e 
arritmias cardíacas. 
 Perda de potássio: 
 Perda de Magnésio: O uso crônico de diuréticos de alça combinado 
com ingestão reduzida de Mg2+ pode levar à hipomagnesemia, em 
particular nos idosos. Isso pode ser corrigido por suplementação oral. 
 Os diuréticos de alça aumentam a eliminação de Ca2+ e Mg2+ e 
diminuem a eliminação de ácido úrico. 
 Os diuréticos de alça aumentam a oferta de Na+ ao néfron distal, 
causando perda de H+ e K+. Considerando que ocorre perda urinária 
 
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de Cl−, mas não de HCO3−, a concentração plasmática de HCO3− 
aumenta quando o volume plasmático é reduzido – uma forma de 
alcalose metabólica, portanto, denominada “alcalose de contração" 
Diuréticos poupadores de potássio 
Exemplos de fármacos: espironolactona e eplerenona (antagonistas de 
aldosterona) e triantereno e amilorida (bloqueadores dos canais de sódio). 
 Os diuréticos poupadores de potássio atuam no túbulo coletor inibindo 
a reabsorção de Na+ e a excreção de K+ . 
 O principal uso dos poupadores de potássio é no tratamento da 
hipertensão (mais frequente em associação com um tiazídico) e da 
insuficiência cardíaca (antagonistas da aldosterona). 
 Esses diuréticos devem ser evitados em pacientes com disfunção renal 
devido ao aumento do risco de hiperpotassemia. 
 Nesta classe, há fármacos com dois mecanismos de ação distintos: os 
antagonistas da aldosterona e os bloqueadores dos canais de 
sódio. 
Antagonistas de aldosterona – Espironolactona e Eplerenona 
 Ação: a espironolactona é um esteroide sintético que antagoniza a 
aldosterona no receptor intracelular citoplasmático. Ele impede a 
translocação do complexo receptor para o núcleo da célula-alvo, 
bloqueando a produção de proteínas mediadoras que normalmente 
estimulam os locais de troca Na+/K- do túbulo coletor. 
 Na maioria dos estados edematosos, os níveis sanguíneos de 
aldosterona são elevados, o que colabora na retenção de Na+. A 
espironolactona antagoniza a atividade da aldosterona, resultando 
em retenção de K+ e excreção de Na+. Como consequência, o sódio 
permanece nos túbulos e atuam como diurético osmótico, 
causando aumento da excreção de água. 
 Esses diuréticos frequentemente são administrados junto com um 
diurético tiazídico ou de alça, para evitar a excreção de K+ esses 
fármacos. 
 A espironolactona e a eplerenona têm ação diurética muito limitada 
quando usadas isoladamente, porque a troca distal de Na+/K+ – local 
em que agem é responsável pela reabsorção de apenas 2% do Na+ 
filtrado. 
 Espironolactona é o diurético de escolha em pacientes com cirrose 
hepática, pois o edema em tais pacientes é causado por 
hiperaldosteronismo secundário. 
Efeitos adversos: 
 A espironolactona pode causar distúrbios gástricos. 
 As ações da espironolactona sobre os receptores de progesterona e 
andrógenos em tecidos não renais pode causar ginecomastia e 
 
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atrofia testicular em pacientes homens e irregularidades 
menstruais em mulheres. 
 A eplerenona tem afinidade mais baixa por esses receptores, e são 
menos comuns os efeitos estrogênicos colaterais. 
 Podem ocorrer hipercalemia, náuseas, letargia e confusão 
mental. 
 Em doses baixas, ela pode ser usada cronicamente, com poucos 
efeitos adversos. 
 O principal efeito indesejável, a hipercalemia, está relacionado à 
ação farmacológica desses fármacos e pode ser perigoso, 
especialmente nos pacientes com comprometimento renal ou que 
estejam recebendo outros fármacos que possam aumentar o K+ 
plasmático como IECA, BRAs e suplementos de potássio. 
Bloqueadores dos canais de sódio - Amilorida e triantereno: 
 Esses fármacos bloqueiam a entrada de sódio nos canais de sódio 
nas células epiteliais do túbulo coletor. Devido a essa menor entrada 
de sódio nas células epiteliais, ocorre também menor transporte de 
sódio pelas membranas basolaterais das células e, portanto, menor 
atividade da bomba de sódio-potássio. Essa menor atividade reduz o 
transporte de potássio para as células e, por fim, diminui a secreção de 
potássio para o líquido tubular. 
 
 De modo semelhante aos antagonistas da aldosterona, eles previnem a 
perda de K+ que ocorre com os tiazídicos e os diuréticos de alça. Os 
efeitos adversos do triantereno incluem aumento do ácido úrico, cálculos 
renais e retenção de K+. 
 
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 Assim como os antagonistas da aldosterona, o triantereno e a amilorida 
têm eficácia limitada como diuréticos, porque também atuam no néfron 
distal, onde ocorre apenas pequena fração de reabsorção de sódio. 
 
Vasodilatadores: 
Nitratos orgânicos 
Eles são eficazes nas anginas estável, instável e variante. 
Mecanismo de ação: Os nitratos orgânicos relaxam o músculo liso vascular por 
sua conversão intracelular em íons nitrito, e, então, a óxido nítrico, que ativa a 
guanilatociclase e aumenta o GMPc. O GMPc aumentado leva à 
desfosforilação das cadeias leves de miosina, resultando em relaxamento 
do músculo liso vascular. 
 Nitratos como a nitroglicerina causam dilatação das veias grandes, o 
que reduz a pré-carga (retorno venoso ao coração) e assim reduz o 
trabalho do coração. 
 Os nitratos também dilatam os vasos coronarianos, proporcionando 
aumento na oferta de sangue para o músculo cardíaco. 
 As doses terapêuticas têm menos efeito sobre as pequenas artérias de 
resistência do que sobre as veias, mas há um efeito acentuado sobre 
artérias musculares maiores. Consequentemente, reduz a pressão 
aórtica e a pós-carga cardíaca. 
 Com doses maiores, as artérias e arteríolas de resistência dilatam-se, e 
a pressão arterial cai. Com isso, o fluxo coronariano aumenta em 
decorrência de vasodilatação coronariana. 
 O consumo de oxigênio pelo miocárdio se reduz em razão da 
redução da pré e pós-carga cardíacas. Isto, juntamente com o 
aumento do fluxo sanguíneo coronariano, causa grande aumento 
do conteúdo de oxigênio do sangue do seio coronário. 
 O trinitrato de glicerila desvia o sangue das áreas normais do miocárdio 
para as áreas isquêmicas. O mecanismo envolve dilatação de vasos 
colaterais que se desviam dos segmentos estreitados da artéria 
coronária.
 
Farmacocinética: 
 O início da ação varia de 1 minuto para a nitroglicerina a 30 minutos 
para o mononitrato de isossorbida. 
 Para o alívio imediato de um ataque de angina, provocado por exercício 
ou estresse emocional, o fármaco de escolha é a nitroglicerina 
sublingual (ou na forma de nebulizador). Todos os pacientes que sofrem 
 
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de angina devem ter em mãos nitroglicerina, para tratar os ataques 
agudos. 
 A nitroglicerina sofre significativa biotransformação de primeira 
passagem no fígado. Por isso, ela é comumente administrada por via 
sublingual ou transdermal (adesivo ou pomada), evitando o efeito de 
primeira passagem pelo fígado. 
 A nitroglicerina é rapidamente inativado por metabolismo hepático. É 
bem absorvido na mucosa oral e é usado como comprimido sublingual 
É ineficaz se for deglutido, por causa do metabolismo de primeira 
passagem. Sua duração de ação efetiva é de aproximadamente 30 
minutos. Uma vez aberto um frasco de comprimidos, sua validade é 
muito curta porque a substância ativa volátil se evapora; o problema é 
evitado por preparações em aerossol. 
 O mononitrato de isossorbida tem duração de ação mais prolongada do 
que o trinitrato de glicerila por ser absorvido e metabolizado mais 
lentamente,mas tem efeitos farmacológicos semelhantes. É deglutido e 
não colocado sob a língua; para profilaxia a posologia é de duas doses 
ao dia (geralmente pela manhã e no almoço, para permitir um período 
livre de nitratos durante a noite, quando não há esforço físico, de modo a 
evitar a tolerância). 
Efeitos adversos: 
 O efeito adverso mais comum dos nitratos orgânicos é a cefaleia. 
 Doses altas de nitratos também podem causar hipotensão postural, 
rubor facial e taquicardia. 
 Inibidores da fosfodiesterase tipo 5 como a sildenafila potencializam a 
ação dos nitratos. Para evitar a perigosa hipotensão que pode ocorrer, 
essa associação é contraindicada. 
Nitroprussiato 
 Sua utilidade clínica é limitada porque precisa ser dado por via 
intravenosa. 
 Sofre hidrólise em solução (particularmente quando exposto à luz), com 
formação de cianeto. A solução intravenosa, portanto, precisa ser 
preparada recentemente a partir do pó seco e protegida da luz. 
 O nitroprussiato é rapidamente convertido em tiocianato no organismo, 
sendo sua meia-vida plasmática de apenas alguns minutos, 
necessitando pois ser administrado em infusão contínua com cuidadosa 
monitoração para evitar hipotensão. 
 O uso prolongado causa acúmulo de tiocianato e toxicidade (fraqueza, 
náuseas e inibição da função tireoidiana); consequentemente, o 
nitroprussiato é útil somente para tratamento de curto prazo (geralmente 
até um máximo de 72 h). 
 É usado em unidades de terapia intensiva para emergências 
hipertensivas, para produzir hipotensão controlada durante cirurgia e 
 
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para reduzir o trabalho cardíaco durante disfunção cardíaca reversível, 
que ocorre depois de cirurgia de revascularização do miocárdio. 
Antagonistas do cálcio 
 O termo “antagonistas do cálcio” é usado para fármacos que bloqueiam 
a entrada celular de Ca2+ através dos canais de cálcio do tipo L. 
 Os fármacos de cada uma dessas classes químicas mencionadas ligam-
se à subunidade α1 do canal de cálcio do tipo L, mas em pontos 
distintos. Estes interagem alostericamente entre si e com a 
maquinaria de controle de passagem do canal, impedindo sua 
abertura e, consequentemente, reduzindo a entrada de Ca2. 
 Na isquemia, o influxo de cálcio aumenta devido à despolarização da 
membrana provocada pela hipóxia. Isso, por sua vez, promove a 
atividade de várias enzimas que consomem trifosfato de adenosina 
(ATP), esgotando, assim, os estoques de energia e agravando a 
isquemia. Os bloqueadores dos canais de cálcio protegem o tecido 
inibindo a entrada de cálcio nas células cardíacas e musculares 
lisas dos leitos arteriais coronarianos e sistêmicos. 
 Esses fármacos afetam primariamente a resistência de músculos lisos 
arteriolares coronarianos e periféricos. 
 Nota: o verapamil afeta principalmente o miocárdio, e o anlodipino exerce 
efeito maior nos músculos lisos nos vasos periféricos. 
 Os principais efeitos dos antagonistas do cálcio usados terapeuticamente 
são sobre os músculos cardíaco e liso. O verapamil afeta 
preferencialmente o coração, enquanto a maioria das di-hidropiridinas (p. 
ex., nifedipino) exerce efeito mais pronunciado sobre a musculatura lisa 
do que sobre o coração. O diltiazem é intermediário em suas ações. 
Bloqueadores dos canais de cálcio di-hidropiridinas 
 Nifedipino e anlodipino. 
 A anlodipino é uma di-hidropiridina que atua principalmente como 
vasodilatador arteriolar. Esse fármaco apresenta efeito mínimo na 
condução cardíaca. O efeito vasodilatador do anlodipino é útil no 
tratamento da angina variante causada por espasmo coronariano 
espontâneo. 
 Eles causam dilatação arterial tanto de artérias como de arteríolas, e 
não atuam sobre as veias. Causam vasodilatação coronariana e são 
utilizados em pacientes com angina variante (devido espasmo 
coronariano) 
 Efeitos colaterais de di-hidropiridinas de ação curta: cefaleia e rubor 
devido sua ação vasodilatadora, e com uso crônico pode causar edema 
de tornozelo. 
Bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridinas 
 O verapamil reduz diretamente a condução atrioventricular (AV) cardíaca 
e diminui a frequência e a força de contração cardíaca, a pressão 
 
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arterial e a demanda de oxigênio. O verapamil causa maior efeito 
inotrópico negativo do que o anlodipino, mas é um vasodilatador mais 
fraco. 
 Os antagonistas do cálcio causam bloqueio AV e redução da frequência 
cardíaca por suas ações sobre os tecidos de condução. 
 Os antagonistas do cálcio também têm um efeito inotrópico negativo em 
função de sua inibição da entrada de Ca2+ durante o platô do potencial 
de ação 
 O verapamil é contraindicado em pacientes com insuficiência cardíaca 
preexistente devido ao efeito ionotrópico negativo ou anormalidades de 
condução AV. 
 Efeitos colaterais: verapamil pode causar constipação devido sua ação 
sobre os canais de cálcio dos nervos gastrointestinais e musculatura 
lisa. 
 O diltiazem também retarda a condução AV, diminui a velocidade de 
disparos do marca-passo sinusal e também é vasodilatador da artéria 
coronária. O diltiazem pode aliviar o espasmo da artéria coronária e é 
particularmente útil em pacientes com angina variante. 
Inibidores da fosfodiesterase 
 Milrinona e anrinona são inibidores da fosfodiesterase que aumenta a 
concentração intracelular de AMPc, isso resulta em um aumento do 
cálcio intracelular e consequentemente aumento da força de contração 
cardíaca. 
 Os inibidores da fosfodiesterase tipo III, responsável por degradar AMPc 
intracelular. Devido a inibição enzimática, ocorre aumento de AMPc, que 
causa aumento da força de contração cardíaca e arritmia. 
 Melhoram a hemodinâmica de pacientes com insuficiência cardíaca 
porém pioram a sobrevida, devido arritmias. 
 Sildefanil: altamente seletivo para a PDE5 presente no ML do corpo 
cavernoso. NÃO ASSOCIAR INIBIDOR DA FOSFODIESTERASE COM 
NITRATOS. 
 
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Ativadores de canais de potássio 
 Causam relaxamento do músculo liso através da abertura de canais de 
potássio. Essa ação hiperpolariza as células o que faz com seja 
inativado os canais de cálcio dependentes de voltagem. 
 Minoxidil é um vasodilatador potente de ação prolongada, utilizado 
como último recurso no tratamento da hipertensão grave não responsiva 
a outros fármacos. 
 Causa hirsutismo (seu metabólito tópico é utilizado para tratar calvice) 
 Causa retenção de sódio e água, por isso geralmente é prescrito junto 
com um diurético de alça. 
 Causa taquicardia reflexa, que pode ser prevenida pelo uso de Beta-
bloqueador.