Documentação Médico Legal

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DOCUMENTAÇÃO 
MÉDICO - LEGAL
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DOCUMENTAÇÃO MÉDICO-LEGAL
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 Listados todos na Resolução nº 1.321 de 24 de 
abril de 2020.
Institui normas sobre os documentos no âmbito da clínica 
médico veterinária e dá outras providências. 
 CONCEITO
No campo médico-legal da prova, são expressões 
gráficas, públicas ou privadas, que têm caráter 
representativo de um fato a ser avaliado em juízo.
 IMPORTÂNCIA DOS DOCUMENTOS
- Registrar o ato médico veterinário
- Planejamento de tratamento
- Comprovar a relação fornecedor-consumidor
- Comprovação de condutas éticas
- Prova em casos de processos judiciais
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 REGRAS GERAIS
- Emitir duas vias (Exceção: atestados sanitários, 
prontuários, carteiras de vacinação);
- Letra legível
- Datado
- Dados do veterinário (nº do registro CRMV, CNPJ, 
endereço, telefone, e-mail)
- Dados do estabelecimento (CPNJ, nº do registro 
CRMV)
- Histórico
- Identificação do paciente
- Dados do tutor
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Promptuariu: “Lugar aonde se guarda algo para acessas 
a qualquer momento.”
• Exames clínicos e laboratoriais
• Prescrições
• Intervenções cirúrgicas
• Autorizações de realização de procedimentos (e a 
não realização também mesmo com recomendação 
do médico veterinário)
**É direito do proprietário ter acesso a uma cópia do 
prontuário.
PRONTUÁRIO
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DEVE CONSTAR EM CADA ATENDIMENTO:
 Data, horário, local
 Dados do Médico Veterinário
 Relatos do tutor
 Estado geral do paciente
 Achados importantes (histórico, exame clínico e 
laboratorial)
 Diagnóstico presuntivo / conclusivo (quando tiver)
 Procedimentos
 Imunização
É VEDADO AO MÉDICO VETERINÁRIO DEIXAR DE:
 Elaborar prontuário
 Fornecer ao cliente
 Dar todas as explicações para a compreensão
 Sigilo profissional
PRONTUÁRIO
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A FICHA CLÍNICA É O PRIMEIRO DOCUMENTO 
PREENCHIDO DURANTE A CONSULTA:
• Dados do paciente e do tutor
• Histórico e anamnese
• Exame físico
• Suspeita clínica e exames complementares
• Tratamentos, evolução clínica e intercorrências
FIcha clíNIca
caRTÃO DE VacINaÇÃO
• A imunização só deve ser feita após anamnese e
exame físico;
• O médico veterinário não deve imunizar quando:
- O cartão de vacina estiver preenchido de forma
irregular (sem carimbo e assinatura do Veterinário,
por exemplo)
- Problemas de saúde detectados no exame físico
(escore corporal, estresse durante o atendimento,
etc.)
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 Importante para garantir o Certificado Veterinário 
Internacional (CVI) – para viagens internacionais;
 Conferir a exigência de cada país;
 O atestado original deve ser entregue ao MAPA;
 Vacina antirrábica em dia.
aTEsTaDO saNITÁRIO
aTEsTaDO DE ÓBITO
PARÂMETROS PARA A CONFIRMAÇÃO DA MORTE:
 Perda de consciência;
 Cessação dos movimentos respiratórios e batimentos 
cardíacos;
 Ausência de sensibilidade cutânea;
 Relaxamento dos esfíncteres
 Midríase.
** Só o Médico Veterinário pode emitir documento que 
comprove a morte do animal.
** O atestado de óbito pode ser facilmente questionado 
judicialmente se não houver necropsia.
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 Esclarecimento sobre procedimentos:
- Riscos
- Benefícios
- Precaver de processos jurídicos e éticos.
EUTANÁSIA:
 Bem-estar comprometido de forma irreversível;
 Animal constitui ameaça a saúde pública;
 Objeto de estudos científicos aprovados pelo CEUA 
(Comissão de ética no uso de animais);
 Custos incompatíveis com a renda do tutor;
RETIRADA DE ANIMAL DO SERVIÇO VETERINÁRIO 
SEM ALTA MÉDICA:
 Comunicar a situação do paciente;
 Possíveis consequências dessa atitude;
 Transferência de responsabilidade para o tutor.
TERMOs DE cONsENTIMENTO 
lIVRE E EsclaREcIDO
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 Há uma cartilha do CFMV com as diretrizes sobre a 
publicidade na Veterinária;
 Arquivamento do prontuário (litígio judicial –
conflito de interesse)
 Divulgação do caso clínico
 Divulgação do estabelecimento veterinário
aUTORIZaÇÃO P/ O UsO 
Da IMaGEM DO PacIENTE
NOTIFIcaÇÃO
 São comunicações compulsórias feitas pelos médicos 
veterinários às autoridades competentes de um fato 
profissional, por necessidade sanitária.
NOTIFICAÇÃO – Resolução 1.374/20
 Capítulo XVIII. Art. 5. informar às autoridades 
competentes, quando houver resultados 
laboratoriais que revelem a suspeita ou a 
ocorrência de problemas sanitários de notificação 
obrigatória. 
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NOTIFIcaÇÃO
NOTIFICAÇÃO – Resolução 1.374/20
 Capítulo VIII. Art. 26. os laboratórios devem definir 
procedimentos para a comunicação aos órgãos 
oficiais sobre doenças de notificação compulsória, 
observados os critérios estabelecidos pelos órgãos 
de saúde humana e saúde animal.
IMPORTÂNCIA DA NOTIFICAÇÃO
 Controle de doenças
 Caracterização epidemiológica
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