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1 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO Centro De Educação E Humanidades Instituto De Psicologia PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA SOCIAL Patrícia de Souza Barros Avaliação da empatia em crianças e adolescentes com Síndrome de Asperger Rio de Janeiro 2008. Patrícia de Souza Barros AAvvaalliiaaççããoo ddaa eemmppaattiiaa eemm ccrriiaannççaass ee aaddoolleesscceenntteess ccoomm SSíínnddrroommee ddee AAssppeerrggeerr Dissertação de mestrado submetida ao Programa de Pós-Graduação em Psicologia Social do Instituto de Psicologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Psicologia. Área de concentração: Psicologia Social. Orientadora: Profa Eliane Mary de Oliveira Falcone Rio de Janeiro 2008. CATALOGAÇÃO NA FONTE UERJ / Rede Sirius / Biblioteca CEH/A B 277 Barros, Patrícia de Souza. Avaliação da empatia em crianças e adolescentes com Síndrome de Asperger / Patrícia de Souza Barros. - 2008. 93 f. Orientadora: Eliane Mary de Oliveira Falcone. Dissertação (Mestrado) – Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Instituto de Psicologia. 1. Autismo - Teses. 2. Síndrome de Asperger –- Teses. 3. Empatia – Teses. I. Falcone, Eliane Mary de Oliveira.. II. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Instituto de Psicologia. III. Título. CDU 616.895 1 DEDICATÓRIA Aos pacientes com Síndrome de Asperger que me fizeram entender com mais clareza a necessidade das relações sociais para a sobrevivência humana. Através deles, pude perceber melhor a importância das amizades. Por causa deles, também pude compreender que existem meios para encontrá-las... 2 AGRADECIMENTOS Profª. Drª. Eliane Mary de Oliveira Falcone pela parceria eficaz e cuidadosa, pelo incentivo à qualidade do trabalho científico. Profº. Drº. Fábio Barbirato pelo incentivo ao trabalho com as crianças com Síndrome de Asperger e pela idéia em transformar a prática clínica em contribuição científica. Profª. Drª. Rita Thompson pela disponibilidade em convidar os pacientes da Santa de Misericórdia para participarem desta pesquisa. Profº. Maurício Perez pela contribuição no trabalho estatístico. Drª. Adriana Nunan, pela contribuição no abstract. Lívia Santanna, pela contribuição na revisão. Meus pais, Antônio Carlos e Lizete, por me ensinarem o valor das relações sociais. Finalmente, Fábio Marcondes Carôlo, meu esposo, por compartilhar anseios e alegrias durante a preparação desta dissertação. 3 RESUMO A empatia, a capacidade humana de inferir e compartilhar os pensamentos e os sentimentos das outras pessoas, vem sendo estudada na sua importância para a construção de interações sociais bem-sucedidas. Ao longo da infância e adolescência, essa habilidade parece aprimorar-se num conjunto em que aspectos cognitivos e ambientais se entrelaçam. Nos indivíduos com a Síndrome de Asperger, esse desenvolvimento não ocorre de forma satisfatória e as relações sociais não se consolidam de forma eficaz. Muitos estudos têm verificado a participação dos déficits em empatia, especialmente no seu componente cognitivo, como base para as inabilidades sociais desta síndrome. A maioria deles tem dedicado suas investigações em aspectos referentes à noção de Teoria da Mente, que parece corresponder ao componente cognitivo da empatia. O presente estudo teve como objetivo comparar os níveis de empatia entre crianças e adolescentes com Síndrome de Asperger e de desenvolvimento típico, buscando as relações entre o processo de identificação de emoções simples (alegria, tristeza, raiva e medo) e complexas (inveja, orgulho e embaraço) e os níveis de teoria da mente (primeiro e segundo nível). Os participantes constituíram-se de 60 crianças e adolescentes entre 8 e 16 anos, divididos em dois grupos: um grupo com a Síndrome de Asperger e um grupo controle de indivíduos com desenvolvimento típico. Para avaliar o nível de empatia, através da identificação de emoções, foram utilizadas cenas de vídeos de curta duração, em que, quanto mais acurado o reconhecimento das emoções, maior seria o nível de empatia da criança/adolescente. Foram analisadas, também, as justificativas para cada emoção reconhecida. Nesta análise, buscou-se averiguar se os indivíduos com Asperger utilizavam, em suas respostas, mais expressões referentes aos estados mentais do que aqueles de desenvolvimento típico. Além disso, avaliou-se se suas justificativas expressavam menos a presença de ‘audiência’, ou seja, a presença de outras pessoas, além dos personagens principais, como deflagradoras das emoções. Para a avaliação de teoria da mente, utilizou-se como instrumentos as tarefas de teoria da mente de Sally & Anne e a tarefa do ‘Caminhão de sorvetes’. Os resultados apontaram que o grupo com a Síndrome de Asperger obteve menores níveis de empatia do que os indivíduos de desenvolvimento típico, tanto na identificação de emoções simples quanto nas emoções complexas. Na análise das justificativas, o grupo com Asperger mostrou menos referências aos estados mentais internos e menos presença de audiência. O nível de teoria da mente também foi menor no grupo com Asperger, em que alguns indivíduos, mas não todos, chegaram ao segundo nível de teoria da mente, mostrando, assim, que existe um atraso no desenvolvimento desta habilidade. Esses resultados parecem apontar que além do atraso no desenvolvimento da teoria da mente, as crianças e adolescentes com a Síndrome de Asperger percebem as situações sociais de modo peculiar, utilizando estratégias mais rígidas e concretas, não priorizando a inferência de estados mentais alheios. Tais dados sugerem que esses indivíduos podem se beneficiar de estratégias de treinamento em empatia que focalizem o aprendizado da inferência de estados mentais e o reconhecimento da ‘audiência’ para a identificação de emoções simples e complexas. Palavras-chave: Síndrome de Asperger. Empatia. Autismo. 4 ABSTRACT Empathy, the human capacity to infer and share other people’s thoughts and feelings, has been studied in its importance for the construction of successful social interactions. Throughout childhood and adolescence, this ability seems to improve in a group of cognitive and social aspects that are intertwined. In individuals with Asperger Syndrome, this development does not occur satisfactorily and social relations do not consolidate effectively. Several studies have verified the role of empathy deficits, particularly in their cognitive component, as a basis for this syndrome’s social inabilities. Most of them have dedicated their investigations to aspects regarding the notion of Theory of Mind, which seems to correspond to empathy’s cognitive component. Therefore, the present study has the objective of comparing empathy in Asperger’s Syndrome and typical development children, searching for the relations that exist between the process of identifying simple emotions (happiness, sadness, anger and fear), complex ones (envy, pride, embarrassment), and Theory of Mind levels (first and second levels). The participants in the study were 60 children and adolescents, ages 8 to 16, divided into two groups: a group with Asperger Syndrome and a control group of individuals with typical development. In order to evaluate empathy level, through the identification of emotions, scenes from short videos were used, in a way in which the greater the recognition of emotions, the higher the child’s or adolescent’s empathy level would be. Justifications for each emotion recognized were also analyzed. In this analysis, we tried to investigate if individuals with Asperger Syndrome used, in their answers, more expressions that referred to mental states, as opposed to individuals with a typical development. Besides this, we evaluated if theirjustifications expressed less the presence of an ´audience´, that is, the presence of other people, beyond the major characters, as emotion triggers. In order to evaluate mind theory we utilized tasks such as Sally & Anne and the ´Ice Cream Truck´. The results indicate that the group with Asperger Syndrome obtained smaller empathy levels than individuals with typical development, both in the identification of simple emotions, as well as in complex emotions. In the justification analysis, the group with Asperger showed less reference to internal mental states and less audience presence. The mind theory level was also lower in the group with Asperger, in which some individuals, but not all, reached the second mind theory level, showing, therefore, that there exists a delay in this ability’s development. These results suggest that besides the delay in the development of mind theory, children and adolescents with Asperger Syndrome perceive social situations in a peculiar way, utilizing more rigid and concrete strategies, and not prioritizing the inference of other people’s mental states. Such data points out that these individuals could benefit from empathy training strategies that focus on learning to infer mental states, as well as on the recognition of the `audience´ for the identification of simple and complex emotions. Key Words: Asperger Syndrome. Empathy. Autism. 5 LISTA DE TABELAS Tabela 01 – Comparação da idade e do QI entre o grupo caso e o grupo controle ....46 Tabela 02 – Resultados do nível de empatia associados estatisticamente..................57 Tabela 03 – Resultados estatisticamente correlacionados entre os grupos sobre a descrição de estados internos e a presença de audiência .............................................58 Tabela 04 – Exemplos de respostas do grupo com Síndrome de Asperger e do grupo controle ........................................................................................................................59 Tabela 05 – Correlações dos resultados gerais entre as variáveis estudadas..............61 Tabela 06 – Correlações entre QI e empatia...............................................................62 6 LISTA DE FIGURAS Figura 01 – Comparação do foco ocular em indivíduos autistas e de desenvolvimento típico durante uma cena de vídeo ..........................................................................................35 7 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 – Nível de escolaridade do grupo controle .................................................46 Gráfico 2 – Nível de escolaridade do grupo Asperger ...............................................47 Gráfico 3 – Comparação do nível de Teoria da Mente entre o grupo caso e o grupo controle .....................................................................................................................................60 8 LISTA DE QUADROS Quadro 01 – Condições correspondentes classificadas no grupo dos Transtornos Invasivos do Desenvolvimento e dos Transtornos Globais ..............................................................15 Quadro 02 – Critérios diagnósticos para Síndrome de Asperger segundo o CID-10 e o DSM- IV-TR ..........................................................................................................................16 Quadro 03 – Objetivos e resultados esperados ..........................................................44 Quadro 04 – Cenas do filme escolhidas para eliciar emoções ...................................50 Quadro 05 – Critérios de pontuação para avaliação do componente cognitivo da empatia .....................................................................................................................................50 Quadro 06 – Descrição e exemplos sobre as dimensões de avaliação na identificação de emoções .......................................................................................................................51 Quadro 07 – Critérios de classificação para respostas de estados mentais internos ..52 9 SUMÁRIO APRESENTAÇÃO ..................................................................................................................11 CAPÍTULO 1. SÍNDROME DE ASPERGER: QUESTÕES DIAGNÓSTICAS. ..........14 CAPÍTULO 2. EMPATIA ....................................................................................................22 2.1. Componentes da empatia...............................................................................................22 2.2. Aspectos evolucionistas e o desenvolvimento da empatia ao longo da infância .......25 CAPÍTULO 3. DEFICIÊNCIAS EM EMPATIA NA SÍNDROME DE ASPERGER ...32 CAPÍTULO 4. AVALIAÇÃO DA EMPATIA EM CRIANÇAS ......................................38 CAPÍTULO 5. OBJETIVOS E HIPÓTESES.....................................................................43 CAPÍTULO 6. MÉTODO.....................................................................................................45 6.1. Participantes ...................................................................................................................45 6.2. Instrumentos ...................................................................................................................47 6.2.1. Tarefas para avaliação da teoria da mente.....................................................................47 6.2.2. Avaliação do nível de empatia e de suas justificativas através de cenas de vídeo de curta duração............................................................................................................................49 6.3. Cuidados éticos ...............................................................................................................52 6.4. Procedimentos.................................................................................................................53 6.5. Análise dos dados............................................................................................................53 CAPÍTULO 7. RESULTADOS E DISCUSSÃO ................................................................56 7.1. Resultados .......................................................................................................................56 10 7.2. Discussão..........................................................................................................................62 REFERÊNCIAS ....................................................................................................................68 ANEXO 01 – Esquema do teste de falsa crença de Sally e Anne...........................................78 ANEXO 02 – Esquema do teste de falsa crença do ‘Caminhão de sorvetes’ .........................79 ANEXO 03 – Ficha para marcação de respostas das tarefas de Teoria da Mente ..................83 ANEXO 04 – Roteiro da entrevistas sobre as cenas de vídeo ................................................84 ANEXO 05 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – grupo Asperger ....................88 ANEXO 06 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – grupo controle......................89 ANEXO 07 – Parecer da Comissão de Ética em Pesquisa da UERJ ......................................90 11 Apresentação O encontro com o estudo da empatia aconteceu na graduação. O trabalho preliminar para construção de uma escala de avaliação da empatia, como pesquisadora voluntária, despertou o interesse para a importância dessa habilidade em interações sociais bem- sucedidas. Tal interesse impulsionou, na monografia de final de curso, a investigação a respeito da empatia na prática dos profissionais de saúde, mais especificamente, dos médicos. Nesse trabalho, tornou-se clara a importância da empatia do profissional no tratamento de saúde bem-sucedido de seu paciente. Assim, as descobertas sobre a funcionalidade da empatia nos vínculos terapêuticos se estenderam à minha própria prática clínica, auxiliando de forma efetiva a consolidação dasintervenções psicoterápicas. Por causa da atuação com crianças e adolescentes no contexto da clínica, o estudo sobre o desenvolvimento da empatia passou a ganhar importância na gama de assuntos que me cabiam estudar. Inevitavelmente, ao estudar a empatia no contexto do desenvolvimento das interações sociais, deparei-me com o caso de crianças que evidentemente possuíam dificuldades no entendimento das emoções e intenções alheias e, por causa disso, experimentavam sérios impasses sociais. Essas crianças eram diagnosticadas com desordens do grupo dos Transtornos Invasivos do Desenvolvimento (TID), outrora chamados autistas. Uma vez que meu interesse pelo assunto era evidente, alguns médicos passaram a me encaminhar crianças e adolescentes com transtornos desse tipo. Quando o primeiro paciente, D., adentrou à porta do consultório, as limitações da empatia tornaram-se claras: a dificuldade na manutenção do contato ocular, o discurso repetitivo e pouco adequado à situação, as perguntas inadequadas e principalmente o longo discurso que falava sobre a situação econômica do Brasil, assunto pouco interessante aos adolescentes de 14 anos de idade. As expressões faciais pouco refletiam o que sentia e, da mesma forma, parecia não entender minhas expressões e nuances de voz que sugeriam uma ironia. A principal queixa, entretanto, referia-se ao desejo de fazer e manter amizades com adolescentes da mesma faixa etária. Quando perguntado sobre o motivo, pouco conhecia sobre ele: a dificuldade na habilidade empática impedia que as interações fossem reguladas dinamicamente de acordo com as ações e reações dos pares e dificultava, ainda, a percepção de que seus comportamentos eram inadequados, uma vez que pouco podia detectar nos interlocutores os sinais que evidenciavam tal inadequação. No discurso dos pais, a descrição de comportamentos que lhes davam a 12 sensação de que D. possuía uma percepção limitada do mundo à sua volta. Segundo os pais, ele era incapaz de reconhecer emoções mais complexas como o ciúme que seu irmão tinha pela atenção que os pais davam a ele. D. fora diagnosticado com a Síndrome de Asperger. Muitos outros exemplos seguiram-se a este enfatizando a ineficácia do uso do contexto social para inferir os pensamentos, desejos e sentimentos alheios. Assim, com o desejo de aprofundar a leitura sobre a Síndrome de Asperger, foi estendida a procura pela literatura sobre os Transtornos Invasivos do Desenvolvimento e sua relação com as dificuldades em empatia. A conclusão de uma extensa pesquisa em bases de dados brasileiras mostrou-se precária: nenhum artigo científico que relacionasse as duas variáveis havia sido encontrado. Todo o material utilizado para avaliação e treinamento de empatia tinha origem em outros países. Esse fator tornou-se uma variável negativa para o tratamento, uma vez que as propostas não estavam adaptadas à realidade brasileira. Em meio às buscas em bases internacionais e aos atendimentos dos pacientes, o que se tornava mais intrigante ao longo do tempo era a dificuldade dessas crianças e adolescentes em descobrir as intenções alheias e, consequentemente, as emoções a elas relacionadas. Por esse motivo, os trabalhos de Baron-Cohen e seus estudos sobre a Teoria da Mente chamaram atenção pela extensão, bem como pela proposta coerente que relacionava o aspecto cognitivo da empatia (nesse caso, a própria noção de Teoria da Mente) ao reconhecimento das emoções ao longo do desenvolvimento. A hipótese de um atraso específico nesta área proporcionaria a possibilidade de estimulação através de treinamentos que objetivariam o desenvolvimento das habilidades empáticas de acordo com o modo de funcionamento de cada um desses indivíduos. Seguindo essa linha de raciocínio, foi despertado o desejo de estudar tais aspectos a fundo, contribuindo, assim, para literatura brasileira e buscando desvendar um pouco mais dessas crianças e adolescentes dentro dos critérios científicos. O presente estudo justifica-se, portanto, à medida que existe uma lacuna de conhecimento a respeito das características dos Transtornos Invasivos do Desenvolvimento (neste estudo, especificamente sobre a Síndrome de Asperger) e sua relação com a empatia. O despertar para este objeto de pesquisa deve agradecimentos aos pacientes que, por sua necessidade de entender o mundo alheio, encontram-se ansiosos por respostas e métodos que os auxiliem em tal jornada. Assim, o presente estudo abordou o tema da empatia na Síndrome de Asperger iniciando-se numa discussão a respeito das questões diagnósticas neste tipo de transtorno a fim de caracterizar mais precisamente esta síndrome, ressaltando a unanimidade dos déficits sociais nestes indivíduos e sua implicação para a classificação nosológica. No segundo 13 capítulo são abordadas questões conceituais, evolucionistas, além de aspectos do desenvolvimento da empatia. No terceiro capítulo, relaciona-se empatia e a Síndrome de Asperger, apontando os principais déficits desta habilidade nestes indivíduos. No quarto capítulo, são levantados e discutidos os principais métodos de avaliação da empatia em crianças, justificando, assim, a escolha da metodologia utilizada neste estudo. No capítulo seguinte, são descritos os objetivos e suas respectivas hipóteses, delineando o foco de interesse desta investigação. Nos dois últimos capítulos foram descritos, então, a metodologia e os resultados. Na metodologia, abordaram-se todos os aspectos relativos aos procedimentos, instrumentos, além das características dos participantes. No capítulo sobre resultados, os principais achados deste estudo foram descritos, de forma que, grande parte deles, corroborou com as hipóteses iniciais. Nesta sessão também foram discutidos os estudos que se relacionavam com os resultados desta investigação e suas implicações para futuros estudos, bem como para a prática clínica. 14 Capítulo 1 Síndrome de Asperger: questões diagnósticas A descrição original da Síndrome de Asperger (AS) foi concedida em 1944, pelo médico austríaco Hans Asperger. Na caracterização inicial, crianças de 6 a 11 anos de idade destacavam-se por suas dificuldades notórias na integração social, apesar da aparente ausência de deficiências verbais ou cognitivas (ASPERGER, 1991). Quase simultaneamente, Leo Kanner, pesquisador do Hospital Johns Hopkins, publicava o artigo Autistic disturbances of affective contact (KANNER, 1943). No estudo que deu origem ao artigo, foi pesquisado um grupo de 11 crianças que compartilhavam algumas características específicas: dificuldades em habilidades de comunicação, interação social e comportamentos restritos, repetitivos e estereotipados (VOLKMAR; KLIN, 2005). Apesar da proximidade de datas, os trabalhos de Kanner e Asperger só se cruzaram muito tempo depois, em virtude do momento histórico e da dificuldade do idioma. O trabalho de Asperger não foi amplamente divulgado nesse período, tendo sido traduzido para língua inglesa na década de 70 pela médica inglesa Lorna Wing, fornecendo, assim, notoriedade a seus achados (FRITH, 1991). Asperger e Kanner utilizaram o termo autismo, para descrever o sintoma de isolamento social encontrado nas crianças estudadas. Tomando como base a denominação usada por Ernst Bleuler, em 1911, eles repetiram a expressão que descrevia o sintoma de “fuga da realidade” característico da esquizofrenia (FRITH, 1991). A partir desses trabalhos, deu-se origem à amplitude de estudos sobre o autismo e às diferentes condições relacionadas a ele, ocupando-se especialmente na caracterização e descrição desses transtornos. Atualmente, os manuais diagnósticos possuem a responsabilidade de classificar nosologicamente essas desordens. O texto revisado do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM- IV-TR, APA, 2002), assim como a décima revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e ProblemasRelacionados à Saúde (CID-10, OMS, 1997) descrevem de formas semelhantes as desordens relacionadas às características autísticas. No DSM-IV-TR (APA, 2002), a Síndrome de Asperger encontra-se classificada dentro do grupo denominado de Transtornos Invasivos do Desenvolvimento (TID), enquanto no CID-10 (OMS, 1997) o grupo que inclui esta síndrome chama-se Transtornos Globais do 15 Desenvolvimento. Volkmar e Klin (2005) estabeleceram uma comparação das desordens incluídas no grupo dos TID e dos Transtornos Globais do Desenvolvimento. Essa comparação é mostrada no quadro 1. CID-10 Transtornos Globais do Desenvolvimento DSM-IV-TR Transtornos Invasivos do Desenvolvimento Autismo Infantil Transtorno Autístico Autismo Atípico Transtorno Invasivo do Desenvolvimento Sem Outra Especificação Síndrome de Rett Transtorno de Rett Outro Transtorno Desintegrativo da Infância Transtorno Desintegrativo da Infância Transtorno com hipercinesia associada a retardo mental e a movimentos estereotipados Não há categoria correspondente Síndrome de Asperger Transtorno de Asperger Outros transtornos globais do desenvolvimento Transtorno Invasivo do Desenvolvimento Sem Outra Especificação Transtornos globais não especificados do desenvolvimento Transtorno Invasivo do Desenvolvimento Sem Outra Especificação Quadro 1- Condições correspondentes classificadas no grupo dos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10) e no Grupo dos TID (DSM-IV-TR) Assim, como os dois manuais possuem correspondência entre os transtornos, os critérios diagnósticos aparecem também de forma similar. Na classificação para Síndrome de Asperger, o DSM-IV-TR e o CID-10 convergem em pontos bastante específicos, tais como as deficiências na interação social, os comportamentos repetitivos, além do cuidado em salientar os critérios diferenciais entre o autismo e a síndrome em destaque. O quadro 2 mostra os critérios dessas classificações. 16 Quadro 2- Critérios diagnósticos para a Síndrome de Asperger segundo o CID-10 e o DSM-IV-TR *Grifos da autora Apesar dos esforços envolvidos na classificação dos transtornos, o próprio CID-10 considera, na Síndrome de Asperger, a condição incerta de sua validade. Além disso, outros pesquisadores têm colocado em dúvida alguns dos critérios de sua classificação (GILBERT; GILBERT, 1989). Mousinho (2003), por exemplo, destaca que as afirmações relativas à ausência de atraso significativo na linguagem são questionáveis. Utilizando uma visão mais ampla de linguagem (que considera as competências sociais, lingüísticas e cognitivas na interação), Mousinho (2003) e outros autores como Szatmari (1991) e Frith (1989) destacam a existência de déficits importantes neste aspecto (a linguagem) que podem, explicar, ao menos parcialmente, o insucesso destas pessoas em suas tentativas de comunicação. Além disso, outros estudos têm apontado que indivíduos com a Síndrome de Asperger possuem déficits em atribuir e reconhecer estados mentais alheios aos seus (BARON- CID-10 F84.5 Síndrome de Asperger DSM-IV F84.5 - 299.80 Transtorno de Asperger Transtorno de validade nosológica incerta, caracterizado por uma alteração qualitativa das interações sociais recíprocas, semelhante à observada no autismo, com um repertório de interesses e atividades restrito, estereotipado e repetitivo. Ele se diferencia do autismo essencialmente pelo fato de que não se acompanha de um retardo ou de uma deficiência de linguagem ou do desenvolvimento cognitivo. Os sujeitos que apresentam este transtorno são em geral muito desajeitados. As anomalias persistem freqüentemente na adolescência e idade adulta. O transtorno se acompanha por vezes de episódios psicóticos no início da idade adulta* As características essenciais do Transtorno de Asperger são um prejuízo severo e persistente na interação social (Critério A) e o desenvolvimento de padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades (Critério B). A perturbação deve causar prejuízo clinicamente significativo nas áreas social, ocupacional ou outras áreas importantes de funcionamento (Critério C). Contrastando com o Transtorno Autista, não existem atrasos clinicamente significativos na linguagem (isto é, palavras isoladas são usadas aos 2 anos, frases comunicativas são usadas aos 3 anos) (Critério D). Além disso, não existem atrasos clinicamente significativos no desenvolvimento cognitivo ou no desenvolvimento de habilidades de auto- ajuda apropriadas à idade, comportamento adaptativo (outro que não na interação social) e curiosidade acerca do ambiente na infância (Critério E). O diagnóstico não é dado se são satisfeitos critérios para qualquer outro Transtorno Invasivo do Desenvolvimento específico ou para Esquizofrenia (Critério F)* 17 COHEN, 1989; FRITH, 1989). Essa deficiência tem relação com a noção de “Teoria da Mente”, ou segundo Baron-Cohen, Tager-Flusberg e Cohen (2005), com a capacidade de inferir crenças, desejos, intenções, imaginação e emoções de outros indivíduos. Segundo esses autores, este tipo de capacidade é uma característica da cognição humana e uma das qualidades que diferencia nossa espécie numa escala de evolução quando comparadas a outras espécies. Outros estudos têm também destacado o papel das funções executivas nas deficiências da Síndrome de Asperger, ou seja, a capacidade desses indivíduos de planejar, organizar e flexibilizar um comportamento a fim de alcançar uma meta. Um desses exemplos é o estudo realizado por Ozonoff, Pennigton e Rogers (1991), que comparou as funções executivas em autistas de alto funcionamento (que correspondiam aos critérios para Síndrome de Asperger) com um grupo controle (semelhantes no que se refere ao QI verbal, QI de desempenho, idade, sexo e raça). Os achados conferem que os indivíduos com esta síndrome mostraram prejuízos nas tarefas que envolviam funções executivas, como as de organização e planejamento, sugerindo mais uma vez a presença de alterações cognitivas. Desse modo, parece existir outra discordância em relação aos critérios diagnósticos: a inexistência de déficits cognitivos neste tipo de síndrome, uma vez que os aspectos relativos à teoria da mente, bem como nas funções executivas, envolvem funções cognitivas e são falhos em indivíduos com esta classificação. Assim, quando os critérios nosológicos afirmam que não existem déficits cognitivos parecem estar abordando a ausência de retardo mental, ou seja, o nível de inteligência preservado. Por outro lado, parecem existir déficits cognitivos em outras funções que, quando desprezados, podem gerar conseqüências importantes, como, por exemplo, os impasses no estabelecimento de diagnósticos diferenciais (OZONOFF, DAWSON; MCPARTLAND, 2002). A repercussão desse impasse na área da pesquisa é notória. Por causa da falta de convergência na nosologia da Síndrome de Asperger, alguns pesquisadores têm se dedicado a critérios de classificação alternativos aos dos manuais diagnósticos (WING, 1981; TANTAM, 1988; GILLBERG; GILLBERG, 1989; SZATMARI; BREMNER; NAGY, 1989). KLin, McPartland e Volkmar (2005) têm apontado que, na prática, as pesquisas com indivíduos portadores de Asperger têm se referido a diversas manifestações relativas ao autismo em indivíduos sem retardo mental, com um certo nível habilidades lingüísticas e interesses peculiares e restritos. Essas pesquisas também têm incluído indivíduos mais motivados à interação social, apesar de apresentar significativa inadequação, marcando uma interface entre o autismo clássico e crianças normais. Desse modo, uma série de resultados poderia ser 18 questionada em relação aos seus critérios diagnósticos, o que, em parte, compromete as pesquisas empíricas nesta área. Apesar da diversidade nosológica na Síndrome de Asperger, uma característica garante originalidade e unanimidade nesse diagnóstico: a inadequação social. Desde a descrição inicial,Hans Asperger (1991) já destacava as características sociais desse grupo: dificuldades na compreensão e na expressão de aspectos não-verbais; preocupações egocêntricas e persistentes que não levam em consideração o ponto de vista alheio; empatia pobre; tendência a intelectualizar os sentimentos; ausência de compreensão das experiências afetivas de outras pessoas; além de comportamentos agressivos resultantes da falta de compreensão das regras sociais. Tal como destacado no critério A do DSM-IV (APA, 2002) há o prejuízo severo e persistente em diversos aspectos das relações interpessoais: (1) dificuldades nos comportamentos não-verbais durante uma interação, tais como contato visual direto, expressão facial, posturas corporais e gestos para regular a interação social; (2) fracasso para desenvolver, com seus pares, relacionamentos adequados ao nível de desenvolvimento etário; (3) dificuldade ou ausência em compartilhar prazer, interesses ou realizações com outras pessoas (por ex., deixar de mostrar, trazer ou apontar objetos de interesse a outras pessoas); (4) falhas na reciprocidade social ou emocional. Diversos estudos deram continuidade à definição original de Hans Asperger. Muitos deles dedicaram-se às investigações no campo da interação social. Ozonoff, Dawson e McPartland (2002), por exemplo, destacam a reciprocidade como o principal aspecto deficitário da interação de crianças com AS. De acordo com Hobson (1993), na base dessa deficiência está a dificuldade em atribuir estados, desejos e intenções alheias, e, portanto, o significado de compartilhar experiências sociais. Tal dificuldade resulta em inúmeros prejuízos para crianças, adolescentes e adultos com a Síndrome de Asperger. Sem a motivação para se engajar nas trocas sociais, indivíduos com esta síndrome mostram-se egocêntricos na interação: quando numa conversação, o assunto pode girar em torno de um único tema específico e de seu interesse, havendo dificuldades na troca deste por outra fala alheia ao seu domínio. As perguntas que demonstram interesse sobre a outra pessoa também são escassas, havendo pouca exploração sobre as opiniões, os pensamentos e os sentimentos destas. Em relação à manutenção da conversa, parece marcante que crianças e adolescentes com Asperger encontrem dificuldades na continuidade e na reparação do diálogo, uma vez que ele exista. Parece haver dificuldades na emissão de respostas flexivelmente adequadas às 19 perguntas ou aos comentários do interlocutor: raramente estas crianças modificam o rumo de sua fala em favor das necessidades alheias. Além disso, existem deficiências na monitoração daquilo que falam, em função de pouco averiguarem se seus pares compreenderam o que foi falado. Também é importante marcar a notada dificuldade em retomar ou “consertar” suas falas durante uma conversação, especialmente quando se sentem confusos ou inadequados em relação ao assunto (GELLER, 1998). Na área da comunicação pragmática, os erros destes indivíduos também aparecem como reflexos do pobre entendimento a respeito do ponto de vista do interlocutor. Eles podem se mostrar inábeis ao antecipar a fala ou os comportamentos alheios, evidenciando, ainda, suas disfunções nos processos executivos de planejamento, antecipação e na solução de situações sociais (SERRA; MINDERRA; VAN GEERT; JACKSON, 1995; WELLMAN, 1993). A agenda dessas crianças e adolescentes parece acontecer em torno de seus próprios desejos sem levar em consideração a programação de pais e irmãos. Com os pares, a troca social é notadamente difícil: os portadores de Asperger e TID SOE estão sempre à periferia das interações sociais que ocorrem na escola e nas brincadeiras de maneira geral ou parece haver uma necessidade extrema de estar no controle das atividades, tentando, por vezes, fazer com que as outras crianças se adeqüem às leis que a criança com Asperger formulou. Assim, parecem precárias as habilidades de negociação e flexibilização das atividades em função dos seus pares, pais e familiares (ATTWOOD, 1998). Os comportamentos agressivos são mais uma ameaça aos relacionamentos sociais de indivíduos com Síndrome de Asperger e TID SOE. A dificuldade no entendimento da perspectiva alheia, e, portanto, no entendimento das regras sociais, proporciona condutas pouco assertivas, que são substituídas por comportamentos egocêntricos e até mesmo com explosões comportamentais (OZONOFF; DAWSON; MCPARTLAND, 2002). As ironias e piadas entre amigos são, muitas vezes, interpretadas com o sentido literal, gerando reações agressivas e inadequadas à situação. Quando as regras precisam ser modificadas, existe também a chance de reações agressivas, uma vez que é difícil para essas crianças flexibilizar o comportamento social em função de outras pessoas. Existe ainda um fator que é bastante peculiar neste transtorno: a dificuldade na linguagem não-verbal. O déficit nesse tipo de expressão se mostra através do baixo contato ocular, as posturas que não demonstram gestos de interesse e atenção, pouca demonstração de afeto através das expressões faciais e até mesmo pelo sorriso. A impressão que estas pessoas passam é a de que estão pouco engajadas na interação ou que estão apáticas em relação a ela 20 (MUNDY; CROWSON, 1997; OZONOFF; DAWSON; MCPARTLAND, 2002). Um estudo de Channon, Charman, Heap, Crawford e Rios (2001) mostrou, por exemplo, que crianças com Síndrome de Asperger, quando comparadas àquelas com desenvolvimento típico, tendem a combinar menos suas expressões de sorriso com as de olhar, além de responder menos com sorrisos aos sorrisos de suas mães. Assim, a dificuldade em adotar a perspectiva de outras pessoas resulta em deficiências que se estendem à manifestação da empatia. Os estudos citados anteriormente reforçam o fato de que as respostas emocionais destes indivíduos são menos intensas do que as respostas apresentadas por pessoas com desenvolvimento típico, implicando, assim, em relacionamentos interpessoais pouco recíprocos e inadequados (BACON; FEIN; MORRIS; WATERHOUSE; ALLEN, 1998). Além disso, a regulação social acaba por sofrer conseqüências significativas em função do déficit de auto-monitoração e da falha observação do comportamento alheio (HAUCK; FEIN; WATERHOUSE; FEINSTEIN, 1995). O mapeamento das interações divide-se em focar ora os pares, ora objetos, e quando isso não acontece, as experiências se tornam pouco acuradas e, portanto, pouco adequadas para as situações em que estão inseridos (MUNDY; CROWSON, 1997). Indivíduos com Asperger perdem também a oportunidade de descobrirem a respeito de si próprios e de aprenderem a regular seus processos internos, uma vez que é a partir da experiência social que se descobre a respeito das próprias emoções (HOBSON, 1993). Por causa das dificuldades sociais, torna-se comum que os indivíduos em questão sejam rejeitados por seus pares. Algumas dessas crianças desejam intensamente ter amigos e sentem-se sós e tristes por não tê-los. Outros, simplesmente mostram-se acomodados e esboçam pouco desejo em desenvolver suas relações, ou, até mesmo, não possuem a percepção do porque não possuem amigos (OZONOFF; DAWSON; MCPARTLAND, 2002). De acordo com a presente revisão, parece haver um consenso a respeito dos déficits sociais (especialmente aqueles envolvidos com falhas na reciprocidade) como fatores centrais para falência do convívio efetivo e da qualidade de vida satisfatória (MARANS; RUBIN; LAURENT, 2005). Por outro lado, a capacidade de trocas sociais, bem como a de entender as intenções alheias e comunicarmos as nossas de maneira eficiente, permite com que desenvolvamos interações adequadas para aceitação social e para formação de vínculos de amizade. Além disso, a habilidade de compreensão dos estados afetivos alheios, de seus motivos e das complexas convenções sociais que os regem são fundamentais para que vivamos em sociedade (DELPRETTE; DEL PRETTE, 2004). 21 Por esses motivos, o tema é foco de inúmeras propostas de investigação no campo de pesquisas sobre a Síndrome de Asperger (MARANS; RUBIN; LAURENT, 2005; VOLKMAR; KLIN; SCHULTZ; RUBIN; BRONEN, 2000; ATTWOOD, 1998; OZONOFF; DAWSON; MCPARTLAND, 2002; NILSSON, 2003; KLIN; VOLKMAR, 1997). Muitas dessas pesquisas têm indicado que, por causa dos prejuízos na área social, muitos indivíduos com a Síndrome de Asperger apresentam comorbidades psiquiátricas. Especialmente os altos índices de depressão e ansiedade, têm gerado preocupação para o tratamento desses indivíduos. Dados empíricos levam a crer que indivíduos com características autísticas, incluindo aqueles com Asperger, convergem em apresentar altos níveis de depressão, sendo esta a comorbidade mais comum entre eles (ELLIS; ELLIS; FRASER; DEB, 1994; HOWLIN; GOODE, 1998). A prevalência de depressão nos autistas de alto funcionamento, ou seja, aqueles com níveis de inteligência igual à media ou acima dela, varia entre 30 e 40%, com os maiores índices sendo encontrados nos adolescentes e adultos jovens (GHAZIUDDIN; GHAZIUDDIN; GREDEN, 2002; GREEN; GILCHRIST; DI BURTON; COX, 2000). Gustein e Sheely (2002) acrescentam, ainda, que os adolescentes com Síndrome de Asperger apresentam maiores níveis de ansiedade e depressão com ideação suicida quando comparados a indivíduos normais. Ele reforça a idéia de que existe associação entre estes índices e as dificuldades sociais destes indivíduos. De acordo com Attwood (1998) e Klin, McPartland e Volkmar (2005), os maiores níveis depressivos acontecem em adolescentes, pois, nesta idade, eles se interessam mais na socialização com os pares e por isso, acabam percebendo com mais acuidade suas dificuldades. A depressão apresenta-se então como justificável à medida que esses adolescentes desejam ter amigos, mas não se vêem aptos a fazer amizades. Do mesmo modo, a ansiedade aparece como secundária à dificuldade de adequar-se às demandas sociais, dando a estes indivíduos a sensação de falta de controle em relação ao ambiente. Assim, por causa do impacto das deficiências sociais na vida dessas crianças, adolescentes e adultos, o tema da interação social possui fundamental importância nos estudos sobre a Síndrome de Asperger. De acordo com a revisão da literatura, muitas dessas pesquisas possuem como objetos principais os impasses na reciprocidade, na percepção alheia e na adequação dos comportamentos em função desta percepção, concluindo-se que, na base dessas condutas, estão déficits importantes em empatia. Para que essa hipótese seja conduzida criteriosamente, torna-se necessário discutir a noção de empatia para, então, destacarmos as contribuições da literatura que relacionam empatia e Síndrome de Asperger. 22 Capítulo 2 Empatia A etimologia da palavra empatia vem do grego em-pathos e relaciona-se com a capacidade de se colocar no lugar do outro, de compreender seu sentimento sem, no entanto, confundir-se com a outra pessoa (SOAR FILHO, 1998). O termo empatia originou-se do vocábulo alemão “einfühlung” e foi traduzido, inicialmente, como a habilidade de conhecer a consciência de outra pessoa através da força da mente. Mais tarde, Carl Rogers utilizou a noção de empatia como a percepção precisa das referências de uma outra pessoa, incluindo as emocionais, sem, no entanto, abandonar o estado de “como se” (FALCONE, 2003). A partir da inauguração do termo empatia, muitos estudos têm utilizado esse conceito com diversas funções. Falcone (1998) realizou um amplo estudo sobre a empatia e observou que há, nesse campo, um problema relativo à sua conceituação. Na tentativa de minimizar os efeitos dessa incongruência na avaliação e no treinamento da empatia, a autora propôs uma revisão da literatura incluindo a descrição dos componentes e as etapas da empatia. Segundo essa revisão, a conceituação de empatia mais atual tem aspecto multidimensional baseada nos componentes cognitivo, afetivo e comportamental. 2.1. Componentes da empatia O componente cognitivo da empatia relaciona-se com o processamento da informação, incluindo funções como atenção, memória, motivação, dentre outros. Ele constitui-se na tomada de perspectiva da outra pessoa, inferindo seus pensamentos e sentimentos. Essa adoção de perspectiva pode ser alcançada através de processos inferenciais, de representações armazenadas na memória ou através da tomada de perspectiva, colocando-se no lugar da outra pessoa, através da imaginação de seus desejos e crenças (THOMPSON, 1992). Segundo Baron-Cohen e Wheelwright (2004), as teorias mais antigas sobre a empatia davam ênfase nesses processos cognitivos, e utilizavam termos que remetiam a essas funções: nas décadas de 40 e 50, o termo “acuidade social”, por exemplo, foi utilizado como sinônimo de empatia. De acordo com a terminologia atual, entretanto, o componente cognitivo é referido por alguns autores como “Teoria da mente” (ASTINGTON; HARRIS; OLSON, 1988; WELLMAN, 1990) ou “leitura mental” (‘mindreading’) (BARON-COHEN, 1995; WHITEN, 1991). De acordo com esses autores, a Teoria da Mente parece fazer parte do 23 processo empático, mas não se resume a ele. É importante ressaltar que nenhum dos estudos apresentou evidências empíricas associando o componente cognitivo da empatia à noção de teoria da mente. Essencialmente, a noção de Teoria da Mente permite que um indivíduo abandone, por alguns instantes, sua própria perspectiva em função de atribuir os estados mentais alheios (LESLIE, 1987). Assim, a avaliação de um estado emocional requer mais do que reconhecer o tipo de emoção que a outra pessoa sente (através da expressão facial, por exemplo), mas é fundamental também que haja a capacidade de reconhecer o que ela quer e o que pensa em relação à determinada situação (HARRIS, 1996). Isso significa que existe a necessidade de inferirmos crenças, desejos e intenções, ou, em outras palavras, como os estados mentais das pessoas estão relacionados às suas ações. Desse modo, a Teoria da Mente nos permite entender a vida de outras pessoas (“Ela não gosta de ir ao cinema”), prever seus comportamentos (“Ela vai ao teatro”) e interagir socialmente (“Para vê-la mais feliz, vou convidá-la para ir ao teatro”) (WELLMAN, 1990). Essa “leitura mental” é desenvolvida ao longo do processo normal de maturação cognitivo-emocional e exige um mecanismo complexo que se estabelece em etapas sobrepostas ao longo da infância. Dessa forma, se há algum tipo de déficit ou atraso cognitivo desse tipo de desenvolvimento, provavelmente haverá dificuldades na habilidade empática. Cabe enfatizar, portanto, que o uso pleno do componente cognitivo da empatia requer um aparato sofisticado e complexo de funções como atenção, memória, planejamento, dedução, inferência, tomada de decisão, dentre outros. Em contrapartida, ele não é o único aspecto necessário à empatia: o componente afetivo aparece como o segundo fator deste processo. Nesse processo, cognição e afeto não são mutuamente excludentes, mas, ao contrário, formam uma intersecção. De um lado, a cognição fornece dados para a identificação emocional através, por exemplo, do entendimento de que pensamentos influenciam as condutas emocionais. Em contrapartida, a compreensão das próprias emoções, bem como das emoções alheias faz com que as fronteiras cognitivas se alarguem, motivadas pela busca do entendimento das emoções (BARON-COHEN; TAGER-FLUSHBERG; COHEN, 2005). Reconhece-se, entretanto, que as capacidades cognitivas, não implicam, necessariamente, em reações emocionais. Da mesma forma, os aspectos emocionais da empatia não dependem, necessariamente, de mecanismos cognitivos (STRAYER, 1992). Segundo Strayer (1992), a experiência afetiva foi o primeiro aspecto referido como empático. Ele referia-se basicamente às imitações motoras: da postura, dos gestos e da 24 expressão do outro. Nestesentido, a ênfase não estava na habilidade cognitiva de pensar e sentir a partir da perspectiva de outra pessoa. Atualmente, o componente afetivo da empatia, tomado numa perspectiva multidimensional, caracteriza-se pela experimentação de sentimentos de simpatia, compaixão e de preocupação com o bem estar da outra pessoa (DAVIS; HULL; YOUNG; WARREN, 1987). Ele é identificado pelas emoções e pelos afetos decorrentes da interpretação das informações processadas cognitivamente. Segundo Lennon e Eisenberg (1992), existem três tipos de reações emocionais às experiências emocionais alheias: (1) o sentimento de mal-estar pessoal; (2) contágio emocional; e (3) simpatia. Na primeira delas, a experiência emocional da outra pessoa é vivenciada com sentido de auto-preocupação e não gera preocupação pelo outro nem comportamento altruísta. No contágio emocional, o indivíduo consegue reproduzir a emoção alheia, enquanto no terceiro tipo de reação, há uma preocupação genuína pelo outro, não tendo que haver uma correspondência exata das emoções da díade. Assim, as duas primeiras qualidades de reação constituem-se como habilidades pré-empáticas, fazendo parte do processo de desenvolvimento sócio-emocional (THOMPSON, 1992). Além da experimentação interna dos componentes afetivo e cognitivo, é necessário que a empatia possa ser manifestada, definindo, assim, o componente comportamental. Portanto, a habilidade empática consiste, também, em transmitir o reconhecimento explícito do que foi entendido, dando a outra pessoa a sensação de ter sido verdadeiramente compreendida e acolhida. A verbalização empática é a forma mais sofisticada de empatizar e aquela com maiores impactos quando utilizada. Ele conduz a um maior entendimento na relação, levando à identificação do afeto e ao alívio da angústia da outra pessoa bem como torna o empatizador mais aceito (FALCONE, 1998, 2003). Na manifestação da empatia, existem duas etapas: a compreensão empática (que envolve a atenção e o ouvir de forma peculiar); e comunicação do sentimento apreendido (BARRET-LENNARD, 1993; GREENBERG; ELLIOT, 1997, citado por FALCONE, 2003). A atenção, no sentido empático, é apreciada pela outra pessoa, podendo fazer com que ela se sinta mais encorajada a se abrir. Alguns comportamentos específicos, especialmente os não-verbais, são capazes de demonstrar atenção: fitar diretamente a outra pessoa; a adoção de uma postura aberta (braços e pernas descruzados, por exemplo); manutenção do contato visual; postura relaxada; dentre outros. Além de utilizar as próprias expressões não-verbais é importante observar as mensagens não-verbais da outra pessoa a fim de identificar algumas 25 das suas emoções. Isto engloba perceber o comportamento corporal do outro, passando pela característica de voz que ela se utiliza até sua aparência geral (FALCONE, 1998, 2003). Além de prestar atenção, é necessário ouvir a outra pessoa de forma peculiar: aceitar a perspectiva da pessoa tal como ela é, sem o desejo de promover sua mudança. Isso faz com que ela sinta-se entendida, reconhecida, aceita e valorizada (NICHOLS, 1995). Ser ouvido reduz o medo e aumenta o auto-conhecimento, reduz a tensão e promove mudança (apreciar sua própria realidade é crucial para solucionar problemas) bem como enriquece o relacionamento, uma vez que o outro membro da relação torna-se também mais aberto a ouvir (FALCONE, 1998, 2003). Alguns comportamentos retratam melhor esse tipo de escuta. Eles incluem deixar de lado, por alguns instantes, a própria perspectiva e voltar-se inteiramente para as perspectivas, os desejos e os sentimentos da outra pessoa. Além disso, é necessário elaborar mentalmente uma relação entre o sentimento da outra da pessoa, o contexto e o significado desse contexto para ela (FALCONE, 1998, 2003). A segunda etapa na manifestação da habilidade empática é o verbalizar. Esse verbalizar é específico na medida em que se constitui na maneira mais eficiente de demonstrar compreensão, legitimando e elaborando os sentimentos da outra pessoa. Durante a verbalização empática, o foco deve ser inteiramente voltado para a outra pessoa, sem que se faça qualquer julgamento sobre sua postura. A relação entre sentimento e contexto (que já fora feito durante o ouvir) é, agora, expressa de maneira adequada (FALCONE, 1998, 2003). Mais importante que comunicar o que foi percebido é a acuidade que esta percepção tem com seu interlocutor. Em outras palavras, as declarações precisam refletir o mundo tal como a outra pessoa o vê (FALCONE, 2003). Nesse sentido, é o interlocutor quem tem maior possibilidade de indicar se o comportamento do empatizador foi acurado ou não (EISENBERG; MURPHY; SHEPARD, 1997; GESN; ICKES, 1999). Portanto, de acordo com a ampla definição de empatia, o estudo a respeito dessa habilidade se torna complexo e extenso. Da mesma forma, o desenvolvimento da empatia ao longo da infância envolve uma série de aspectos, abrangendo, assim, processos cognitivos, afetivos e comportamentais. Nesse sentido, torna-se importante destacar algumas das mais importantes contribuições teóricas e empíricas a respeito desses processos. 2.2. Aspectos evolucionistas e o desenvolvimento da empatia ao longo da infância 26 Charles Darwin, em seu clássico The Expression of the emotion in Man and Animals (DARWIN, 1972, citado por HARRIS, 1996) revelou as semelhanças entre as expressões emocionais de vários povos. A partir dessas semelhanças, Darwin propôs a existência de uma base inata e universal para nossas expressões emocionais. Segundo sua hipótese, se não houvesse uma universalidade das emoções, a natureza não teria a possibilidade de equipar o bebê com o pré-conhecimento de interpretar uma expressão particular. Além disso, se não houvesse a capacidade de reconhecimento inato, pequena seria a probabilidade imediata de transmissão emocional do adulto para o bebê. Complementar a essa informação, as observações de Plutchik (1992) nos levam a concluir que a habilidade de reconhecimento emocional tem função de sobrevivência e tem sido mantida ao longo da evolução. Essa investigação inaugurou os estudos sobre teoria da mente em animais, afirmando que diversos tipos de conduta animal evidenciam a capacidade de captar sinais emocionais nos outros, capacidade que se encontra presente em espécies como cães, aves e até mesmo peixes. Do reconhecimento dos sinais emocionais à identificação de estados mentais, há a necessidade de uma maior especialização cognitiva. Alguns estudos têm afirmado que tal complexidade, ainda que bastante primitiva nos primatas, evidencia a existência de uma base evolucionista (POVINELLI; PRINCE, 1998; POVINELLI; PREUSS, 1995). O fato é que espécies como as dos chipanzés são hábeis em utilizar uma larga gama de gestos para se comunicarem, em algumas situações são capazes de entrar em jogos de engano como o de se esconderem, exibem comportamentos sociais que evidenciam sua inferioridade diante de uma autoridade. Desse modo, parece haver uma base que nos permite afirmar que esses animais são capazes de perceber o outro como agente psicológico (POVINELLI ; O’NEIL, 2005). Assim, a percepção dos próprios estados mentais e os dos outros, habilidades relacionadas à empatia em humanos, têm sido mantidas no decorrer da evolução de nossa espécie, em função de vantagens adaptativas que se originam da capacidade de levar em conta as experiências e intenções uns dos outros. As vantagens de inferir o estado mental do outro nos confere o status de perceber o contexto social de forma acurada e, em parceria com outras funções cognitivas, planejar estratégias eficientes, seja para cooperamos com o outro, mas também para competimos entre nós e, portanto, garantirmos a sobrevivência (GALLUP, 1998). Uma vez que a empatia parece se desenvolver com base num suporte inato e universal, torna-se importante conhecer de que forma sedá seu aprimoramento ao longo da infância. Nesse contexto, conclui-se que as habilidades sociais, entre elas, a empatia, são aprendidas, de 27 acordo com um suporte universal e inato e seu desempenho varia em função do estágio de desenvolvimento do indivíduo, fatores ambientais, variáveis cognitivas e da interação entre estes aspectos (CABALLO, 2003; DEL PRETTE ; DEL PRETTE, 2001). Assim, de acordo com a proposta de Thompson (1992), as respostas empáticas evoluem num continuum que se inicia com respostas automáticas até o reconhecimento de estados mentais complexos. Assim, grande parte da habilidade empática relaciona-se com o nível das destrezas cognitivas de cada idade. Alguns autores têm postulado dimensões para o desenvolvimento da empatia, mais especificamente para o modo como as crianças concebem os estados mentais e emocionais, utilizando muitas vezes, a noção de teoria da mente. Por volta dos dois anos de idade, grande parte das crianças produzem palavras referentes a estados de percepção (por exemplo, “eu vejo”) e de volição (“eu quero”). No entanto, são ainda pouco comuns as declarações que remetem aos estados emocionais (“feliz”, “zangado”). Mais incomum ainda, são as referências feitas aos outros. Essas informações nos levam a crer que, inicialmente, as crianças são conscientes de seus estados mentais, mas somente mais tarde levam em consideração os estados mentais alheios (HARRIS, 1996). Quando a noção do outro é entendida como estado mental em separado, elas iniciam então uma jornada frente o entendimento das emoções alheias. Tal jornada inicia-se aos três e quatro anos quando as crianças já são capazes de inferir os estados emocionais de outras pessoas, relacionando-os às situações nas quais elas estão envolvidas. Os estudos de Borke (1971) e os de Trabasso, Stein e Johnson (1981) são provas disso. No primeiro estudo, foram contadas a algumas crianças estórias simples, como ir a uma festa de aniversário ou se perder numa floresta e pedia-se que as crianças identificassem qual a emoção do personagem. Os resultados obtidos com as crianças entre três e quatro anos apontaram que nessa faixa de idade, elas são capazes de identificar situações que causem emoções como alegria, tristeza, raiva ou tristeza. O estudo de Trabasso, Stein e Johnson (1981) mostrou que crianças das mesmas idades são capazes de operar também no sentido oposto. Foi indicado às crianças as mesmas quatro emoções e pediu-se a elas que contassem uma situação que as tenham causado. Cerca de três quartos das crianças foram capazes de fazer a tarefa apontando situações adequadas para cada uma das emoções. A afirmação de que crianças entre os três e quatro anos de idade são capazes de reconhecer emoções baseadas nos desejos alheios também é confirmada. No estudo de Stein e Levine (1987), contaram às crianças da amostra estórias cujos desejos do personagem eram 28 identificados logo no início e, em seguida, uma ocorrência posterior satisfaria ou negaria tal desejo. As crianças foram capazes de notar que o personagem se sentiria alegre caso o desejo fosse realizado e triste ou zangado caso não fosse. Neste último estudo as crianças poderiam, entretanto, partir da própria perspectiva para apontarem os desejos dos personagens, e portanto, estarem partindo de seu próprio ponto de vista. Por causa disso, Harris, Johnson, Hutton, Andrews e Cooke (1989) desenvolveram a seguinte metodologia: as crianças ouviram estórias em que os personagens só gostavam de certos tipos de bebida. Por exemplo, Ellie só gostava de leite, mas em determinado ponto da estória, outro personagem colocava Coca-Cola na garrafa de leite, sem que ela soubesse. Perguntou-se, então, às crianças, como Ellie se sentiria quando bebesse o líquido e percebesse que não era leite. Os resultados obtidos revelaram que as crianças nesta faixa etária são hábeis para identificar o desejo alheio abandonando sua própria perspectiva, ou seja, que Ellie desejava leite ao invés de Coca-Cola, sendo capazes, assim, de adotar o ponto de vista do interlocutor. No mesmo estudo de Harris et al. (1989), crianças mais velhas, com seis anos de idade, além de apontarem os desejos como causas das emoções alheias, citaram, também, a comparação dos desejos com aquilo que Ellie esperava ter na garrafa. Em outras palavras, o mecanismo implícito aí reflete a capacidade dessas crianças em imaginar o que a pessoa queira, compara-lo com o que pensa e, em seguida, com que realmente obtém. Assim, passamos a um nível mais complexo para o reconhecimento das emoções. O entendimento a respeito das crenças que uma pessoa possui sobre determinada situação proporciona a inferência mais acurada sobre as emoções que ela sentirá. Harris (1996) cita o seguinte exemplo: alguém que escuta um barulho e acredita ser um ladrão, sentirá medo. Quando testifica que o barulho foi causado pelo vento, sente-se mais calmo. Embora o barulho não tenha sido causado por um ladrão, houve medo. Essa afirmação nos leva a crer que, mesmo que a crença tenha sido falsa, foi ela que determinou a emoção. Desse modo, para atingir esse nível de entendimento, as crianças gradativamente tornam-se capazes de atribuir crenças às outras pessoas. Isso requer uma habilidade cognitiva mais complexa. Como antes, ela precisa evocar os desejos da outra pessoa. Depois, precisa evocar um estado mental que se refere ao que a outra pessoa acredita que está acontecendo ou ainda irá ocorrer. Ao passo seguinte, é necessário comparar se seus desejos correspondem àquilo que esperam ou desejam, bem como comparar com aquilo que realmente aconteceu (HARRIS, 1996). 29 Uma vez habilitadas a reconhecer níveis mais amplos de estados mentais, o caminho se estende para o entendimento das diversas formas de articulação das crenças. A partir dele, as crianças podem perceber que pessoas diferentes possuem perspectivas diferentes sobre uma mesma situação. O que Wimmer e Penner (1983) retrataram com o teste de falsa crença remete à noção de primeira ordem de teoria da mente e refere-se à simples habilidade de inferir um estado mental alheio. Num nível mais complexo encontra-se aquilo que se denomina de segunda ordem da teoria da mente. Neste nível do desenvolvimento, as crianças conseguem reconhecer o que as pessoas pensam a respeito do pensamento de outras pessoas. Em outras palavras, a simples inferência da crença de uma outra pessoa é chamada de primeira ordem, enquanto, a crença de uma pessoa sobre a crença de outra pessoa é chamada de segunda ordem. A maturação cognitiva sobre os níveis de primeira e segunda ordem da teoria da mente parece refletir-se diretamente no reconhecimento das emoções. Aos quatro ou cinco anos, as crianças já conseguem compreender emoções simples (como a alegria, tristeza, raiva e medo) levando em consideração os estados mentais alheios. As crianças mais velhas, aos poucos, percebem que a vida emocional das pessoas não se regula apenas pelo que pensam sobre as conseqüências de suas ações. Mais do que isso, as pessoas sentem-se de diferentes formas também por causa da conseqüência de suas ações sobre as outras pessoas. Isso significa dizer que crianças já começam a perceber as emoções a partir da aprovação ou desaprovação alheia, e acordo com os padrões sociais normativos (HARRIS, 1996). No caso do reconhecimento das emoções mais complexas, é necessário que imaginemos os estados mentais de uma pessoa em relação a uma terceira pessoa, evocando, assim, estados de segunda ordem da teoria da mente. Segue o exemplo da emoção “orgulho”: alguém se sente orgulhoso quando acredita ser responsável, direta ou indiretamente, pelo alcance ou superação de um padrão social normativo (por exemplo, quando um menino faz um gol num jogo de futebol ou passa numa prova difícil). De modo inverso, a vergonha e o embaraço acontecem quando esse padrão normativo não é atingido:quando se comete uma “gafe” ou quando se faz um gol contra. Essas emoções não dependem simplesmente de crermos ter alcançado um resultado desejável, mas, antes, dependem que outras pessoas avaliem este resultado como favorável (HARRIS, 1996). No reconhecimento da inveja o mecanismo envolvido também é complexo e requer comparação social. A inveja consiste basicamente em querer algo que é desejável socialmente, mas que não se possui (EAST; WATTS, 1999). Percebê-la requer que o indivíduo seja capaz de analisar o contexto social e inferir a crença de que uma pessoa deseja 30 algo que outra pessoa possui. Assim, para reconhecer que Maria possui inveja da beleza de Ana, ela precisa inferir que outros meninos têm a crença de que Ana é bonita e de que Maria deseja possuir a beleza de Ana para ser admirada pelos meninos. Desse modo, a análise das emoções complexas nos leva a concluir que seu reconhecimento está diretamente relacionado com a interação entre as pessoas (e não pela análise de um simples acontecimento, como ganhar um sorvete), uma vez que só são despertadas por causa dos contextos sociais (HARRIS, 1996; TANGNEY, 2005). Nesse sentido, o reconhecimento das emoções complexas requer o papel de uma “audiência” ou “platéia”. Segundo Cooley (1902, citado por HARRIS, 1996) o que nos move ao orgulho e à vergonha, por exemplo, é o efeito imaginado das nossas ações sobre as outras pessoas, a audiência. No decorrer do desenvolvimento, a proximidade física dessa audiência torna-se internalizada e já não há necessidade dessa presença. Neste sentido, podemos prever que o reconhecimento de emoções complexas requer que as crianças já tenham alcançado um nível de desenvolvimento de teoria da mente mais amplo. No caso da identificação da vergonha, embaraço ou inveja, é necessário que esta criança consiga imaginar o que uma pessoa pensa sobre o modo como uma outra pessoa pensa sobre seu comportamento – requerendo, assim um nível de segunda ordem da Teoria da Mente. Em pesquisa de Harris, Olthof, Meerum Terwogt e Hardman (1987), foi avaliada a capacidade de crianças de 4 a 5 anos em relação àquelas de 6 a 7 anos (crianças inglesas, além de moradores de uma aldeia remota do Himalaia), pedindo a elas que descrevessem situações em que tivessem identificado emoções simples e complexas. Os resultados apontaram que as crianças mais velhas, em idades em que o segundo nível da teoria da mente já está desenvolvido, descreveram situações mais apropriadas para as emoções complexas, incluindo as crianças que moravam na aldeia. Complementar a essas descobertas, um estudo mais recente de Bennett e Matthews (2000) mostrou claramente a relação entre os níveis de teoria da mente e a identificação de situações que causavam embaraço, orgulho e culpa. Seu experimento revelou que crianças entre 4 e 7 anos que passaram no teste de falsa crença de segunda ordem estavam mais aptas a reconhecerem esse tipo de emoção eliciada pelo contexto social. Cada vez mais o reconhecimento das emoções, que corresponde à empatia (especialmente no seu viés cognitivo) alarga-se em face ao desenvolvimento. As vantagens desse entendimento mais amplo do mundo e das outras pessoas permitem os mesmos benefícios que a empatia nos concedeu no aspecto evolucionista: sobrevivência e adequação. 31 Por outro lado, as deficiências nesse desenvolvimento geram impacto relevante para a qualidade de vida de inúmeras crianças e adolescentes. Um marco dessa inabilidade é registrado pelas crianças portadoras de autismo ou dos transtornos a ele relacionados. Crianças e adolescentes com a Síndrome de Asperger têm evidenciado inúmeros prejuízos na área social sendo embasados, em grande parte, pelas deficiências ou pelo atraso no desenvolvimento da empatia, deixando, portanto, de usufruir de seus benefícios. 32 Capítulo 3 Deficiências em empatia na Síndrome de Asperger Tendo por base uma definição ampla a respeito da empatia e de seu desenvolvimento, cabe enfatizar a participação dessa habilidade, ou a falta dela, nos prejuízos dos indivíduos com a Síndrome de Asperger. Desde a descrição original de Hans Asperger (1991), as deficiências em empatia se refletem em diversos aspectos sociais. A partir deste estudo, diversos aspectos da interação social têm reforçado o papel da empatia como base para tais inabilidades sociais. Uma revisão realizada por Klin, McPartland e Volkmar (2005) lista os principais déficits sociais desses indivíduos. Dentre eles, pode-se considerar como oriundos da empatia: a. Prejuízos na comunicação não verbal e aspectos para-lingüísticos – Baixo nível de contato ocular, além de dificuldades em expressar e entender expressões não-verbais, tais como expressões faciais ou gestos. Esses indivíduos também tendem a usar tom de voz monótono sem adequar suas nuances de voz ao que deseja falar, dificultando, assim, o entendimento do interlocutor. b. Idiossincrasias na comunicação verbal – monólogos contendo seus assuntos de interesse específico, além de tom de voz pedante e uso de expressões complexas que não levam em consideração o entendimento do interlocutor. c. Dificuldades no reconhecimento e na expressão do afeto – baixo índice de reconhecimento das emoções alheias, bem como os estados mentais que as justificam. Alguns indivíduos conseguem descrever algumas das emoções, mas raramente conseguem adequar seu comportamentos às expressões afetivas alheias. d. Dificuldades no entendimento de regras – atenção voltada para seus interesses específicos deixando de utiliza-la na percepção das outras pessoas e na interação entre elas. Por causa dos prejuízos enfrentados por esses indivíduos, uma série de teorias foi desenvolvida na tentativa de explicar o mecanismo subjacente a esses déficits. Dentre uma gama de propostas, muitos estudos têm-se dedicado a avaliar a capacidade de inferir estados mentais nesses indivíduos. Neste sentido, as propostas se perpetuam em torno do componente cognitivo da empatia, sugerindo que tais indivíduos possuem um funcionamento neuropsicológico diferenciado de indivíduos típicos ou até mesmo que possuem um atraso específico no desenvolvimento sócio-cognitivo. 33 Os estudos de Baron-Cohen (1991) e Hadwin, Baron-Cohen, Howlin e Hill (1996) apontaram resultados que propõem que indivíduos autistas possuem dificuldades em prever as emoções alheias tomando como base as crenças das outras pessoas. Além disso, esses indivíduos também parecem apresentar limitações no reconhecimento de falsas crenças. Adicionam-se a esses dados, os estudos de Tager-Flusberg (1992) e de Baron-Cohen et al. (1994) que observam que crianças com autismo utilizam poucos termos referentes aos estados mentais em seus discursos. Segundo Baron-Cohen (2005), já aos quatro anos, as crianças de desenvolvimento típico utilizam palavras que fazem referência ao que se passa pela mente ou sobre o que ela pode fazer. Essas palavras incluem ‘pensar’, ‘saber’, ‘sonhar’, ‘pretender’, ‘esperar’, ‘desejar’, ‘gostar’ e ‘imaginar’. As crianças do espectro autista parecem ter muito mais dificuldade para fazer esse tipo de julgamento interno, sendo mais freqüente em seus discursos expressões que elucidam estados externos como ‘fazer’, ‘mover-se’, ‘comer’, dentre outros. Na verdade, esses termos dizem respeito muito mais ao léxico mental do que à capacidade de inferir estados mentais, entretanto, esse léxico reduzido em relação aos estados mentais pode ser um indicador de que o desenvolvimento conceitual nesse domínio é menor do que aquele esperado em crianças de desenvolvimento típico. Os testes mais conhecidos para avaliação de teoria da mente, senão os mais utilizados para pesquisas neste tipo de área, referem-se à avaliação de falsas crenças de primeira (teste de Sally e Anne) e segunda ordem (teste do “Caminhão de sorvetes”). Testes como esses, desenvolvidos por Baron-Cohen, Leslie e Frith(1985), Baron-Cohen (1989) e Happé (1994), buscam avaliar o entendimento das crianças a respeito de crenças que não correspondem à realidade objetiva e que, para serem inferidas necessitavam de que a criança se colocasse no lugar de uma outra pessoa. Muitos estudos utilizaram essa metodologia para avaliar crianças, adolescentes e adultos do espectro autista fazendo diferentes correlações (OZZONOFF; PENNINGTON; ROGERS, 1991; BOWLER, 1992; ZIATAS; DURKIN; PRATT, 2003; BAIRD et al., 2000; COX et al., 2000; MOUSINHO, 2003). Pesquisas referentes à Síndrome de Asperger divergem em seus resultados. Alguns estudos têm apontado que nem todos os indivíduos com a Síndrome de Asperger são capazes de responder adequadamente às questões sobre Teoria da Mente (MOUSINHO, 2003; HAPPÉ, 1995; OZONOFF; PENINGTON; ROGERS, 1991). Em contrapartida, o estudo de Bowler (1992) mostrou que crianças com Asperger saíram-se tão bem quanto as crianças de desenvolvimento típico nos testes de 1ª e 2ª ordem. Dahlgren e Trillingsgaard (1996) concluíram que indivíduos com Asperger não mostraram dificuldades 34 em nenhum dos níveis de falsas crenças, enquanto indivíduos com o Transtorno Autista mostraram-se inaptos nesses mesmos testes. Adicionalmente, pesquisas mostraram que, apesar dos bons resultados nos testes sobre falsas crenças, indivíduos com Síndrome de Asperger persistem em suas dificuldades práticas para o reconhecimento de emoções e estados mentais alheios, atribuindo equivocados aspectos do contexto para suas justificativas (BARON-COHEN, 1999; KALAND et al., 2002). Um estudo de Yirmiya, Sigman, Kasari e Mundy (1992) nos ajuda a sustentar esta visão. Nele, crianças e adolescentes que preenchiam os critérios para Síndrome de Asperger assitiram à vídeos e foram requisitadas a identificarem e justificarem as emoções apresentadas pelos personagens. Os resultados apontaram que, apesar de terem passado no segundo nível de falsas crenças, as crianças reconheceram uma série de emoções, mas mostraram dificuldades especialmente nas suas justificativas. Esses dados nos levam a crer que os portadores da Síndrome de Asperger se revelam mais eficazes cognitivamente quando comparados com indivíduos autistas clássicos. Em contrapartida, quando essa comparação é realizada com indivíduos de desenvolvimento normal, e incluem tarefas práticas, os resultados apontam diferenças significativas. Um exemplo dessa diferença inclui o reconhecimento de emoções complexas. Estudos com tal objetivo têm concluído que indivíduos que preenchem os critérios diagnósticos para Síndrome de Asperger mostram dificuldades na identificação de emoções como embaraço, vergonha, orgulho e inveja (CAPPS; YIRMIYA; SIGMAN, 1992; BARON-COHEN, 1991). Esses dados nos induzem a concordar com a proposta de Baron-Cohen (1989) de que existe um atraso de desenvolvimento cognitivo da teoria da mente em crianças com características autísticas. Nessa proposta, os indivíduos com o autismo clássico estariam num nível mais básico de reconhecimento dos estados alheios, enquanto os indivíduos com a Síndrome de Asperger, apesar de mais avançados que os primeiros, ainda teriam empecilhos em comparação às crianças normais. Assim, os avanços feitos por estes últimos seriam resultados do esforço cognitivo, utilizando especialmente as vias verbais para entenderem o mundo emocional (FRITH; HAPPÉ, 1999). Por causa disso, alguns estudos têm falhado em avaliar a empatia em crianças com a Síndrome de Asperger. Esses estudos concentraram-se em avaliar o reconhecimento de emoções simples, como a alegria, a tristeza, o medo e a raiva, repetindo os objetos utilizados com crianças com Transtorno Autista. Entretanto, alguns estudos têm evidenciado que os indivíduos com Asperger, exatamente por terem níveis de Teoria da Mente mais avançados, não têm problemas em reconhecer esse tipo de emoção (ADOLPHS, 2001; GROSSMAN; 35 KLIN; CARTER; VOLKMAR, 2000; LOVELAND et al., 1997). Entretanto, quando expostos a situações que descrevam emoções complexas, como o embaraço, vergonha, orgulho ou inveja, esses indivíduos falham em sua identificação (BARON-COHEN; WHEELWRIGHT; HILL; RASTE; PLUMB, 2001; BARON-COHEN; WHEELWRIGHT, 2004). Por outro lado, estudos como os de Hillier e Allinson (2002) sustentam que indivíduos de alto funcionamento (incluindo os portadores da Síndrome de Asperger) podem se mostrar aptos a identificar emoções complexas, mas apresentam dificuldades em prover explicações que as justifiquem. Alguns estudos recentes têm adicionado dados sobre o modo como os indivíduos do espectro autista percebem as interações sociais. Os estudos de Klin, Jones, Schultz, Volkmar e Cohen (2002a,b) concluíram que estes indivíduos tendem a perceber as interações de modo estático e com foco em objetos concretos e não na dinâmica das relações sociais. O foco ocular parece ser direcionado para outros aspectos em detrimento da análise da interação, fazendo com esses indivíduos deixem de percebê-la de maneira adequada e agindo de maneira inadequada. A figura 1 mostra como se direciona o foco ocular durante destes indivíduos ao assistirem a uma cena de vídeo. Esses dados são comparados aos de indivíduos de desenvolvimento típico. Figura 1 Comparação do foco ocular em indivíduos autistas e de desenvolvimento típico Indivíduos autistas Indivíduos de desenvolvimento típico 36 Segundo Golan e Baron-Cohen (2006), esses indivíduos utilizam suas habilidades cognitivas para desenvolver estratégias compensatórias no reconhecimento de emoções básicas, fazendo uso de um pensamento mecanizado. Entretanto, quando se trata de emoções complexas, é exigida uma capacidade mais avançada de inferir estados mentais e muitos deles falham neste tipo de reconhecimento. No estudo de Capps, Yirmiya e Sigman (1992), pediu-se a crianças autistas de alto- funcionamento (que preenchiam critérios para Síndrome de Asperger) e crianças de um grupo controle que descrevessem situações em que sentiram emoções simples (alegria e tristeza) e complexas (orgulho e embaraço). Os resultados foram codificados a partir de duas variáveis: o locus de controle (interno e externo, ou seja, se o evento foi interno/externo e controlado ou não pelo sujeito) e a referência a respeito da presença ou ausência de audiência, isto é, se o indivíduo faz referência à avaliação de outras pessoas (presentes ou imaginárias). Os dados desta pesquisa mostraram que os indivíduos do grupo autista estavam aptos a reconhecer as emoções simples e até mesmo as complexas, apesar do maior tempo de latência das respostas em comparação com o grupo controle. O maior tempo de latência entre a pergunta e resposta evidencia o esforço cognitivo que, neste caso, parece maior nos indivíduos autistas. Quanto ao lócus de controle das emoções, os indivíduos autistas tenderam a atribuir as causas das emoções a eventos externos a eles, bem como negligenciaram o controle que tinham de suas emoções. Essas conclusões levam a crer que, no reconhecimento das emoções (as próprias ou as alheias), esse grupo tende a utilizar estratégias diferentes das utilizadas por indivíduos controle. Além disso, as justificativas apresentaram-se de modos diferentes: no grupo autista, elas evidenciaram mais termos cognitivos, utilizando muito mais situações associadas às regras e associações aprendidas. Em contrapartida, no grupo de crianças normais, as descrições sobre as experiências se mostraram muito mais subjetivas. Assim, no primeiro grupo, as respostas seguiam um padrão similar a: “Eu penso que senti orgulho quando fiz algo de bom”; enquanto no segundo: “Eu estava orgulhoso no sábado porque fiz um gol no jogo de futebol e todos comemoraram”. O padrão do grupo autista evidencia, portanto, o uso das relações de associação entre emoção e evento de forma estática e rígida. Esse tipo de associação funciona melhor para emoções simples,