Diabetes Melittus tipo 1

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Geovanna Azevedo 
É uma doença metabólica de etiologia múltipla, , caracterizada por hiperglicemia resultante da deficiência na 
secreção de insulina ou, também, da incapacidade da insulina em exercer adequadamente seus efeitos, levando à 
alteração no metabolismo dos hidratos de carbono, lipídios e proteínas. No longo prazo, a hiperglicemia crônica 
provoca danos a diferentes órgãos e tecidos, especialmente olhos, rins, nervos, coração e vasos. 
Atinge proporções epidêmicas, com estimativa de 425 milhões de pessoas com DM mundialmente. 
Em 2015, a Federação Internacional de Diabetes estimou que 8,8% da população mundial entre 20 – 79 anos vivia 
com diabetes. 
Cerca de 75% dos casos são de países em desenvolvimento, nos quais deverá ocorrer o maior aumento dos casos de 
diabetes nas próximas décadas. 
O aumento da prevalência do diabetes está associado a diversos fatores, como: rápida urbanização, transição 
epidemiológica, transição nutricional, maior frequência de estilo de vida sedentário, maior frequência de excesso de 
peso, crescimento e envelhecimento populacional e, também, à maior sobrevida dos indivíduos com diabetes. A 
Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que glicemia elevada é o terceiro fator, em importância, da causa de 
mortalidade prematura, superada apenas por pressão arterial aumentada e uso de tabaco. 
Classificação 
DM tipo 1: Resulta da destruição das células beta do pâncreas, levando a uma deficiência absoluta da secreção de 
insulina (propiciando cetoacidose). Essa destruição se dá devido ao ataque de auto anticorpos as células 
pancreáticas. Está ligado as genes DQA e DQB. 
DM tipo 2: heterogêneo e de etiologia complexa, caracteriza-se por uma variedade de apresentações com o 
predomínio de resistência à insulina (RI) que pode evoluir para deficiência relativa/ absoluta de secreção de insulina. 
A deficiência de secreção insulínica predomina nos pacientes magros; nos obesos, predomina a resistência à ação do 
hormônio. Obesidade, particularmente central (abdominal ou visceral), dietas hipercalóricas e sedentarismo são 
frequentes e agravam a RI, geneticamente determinada. 
DM gestacional: As anormalidades glicêmicas geralmente são reversíveis no pós-parto, mas o risco de evoluir para 
diabete no estudo Diabetes Prevention Program foi de 15% ao ano quando sem intervenção, justificando avaliações 
periódicas da tolerância à glicose nestas pacientes. 
 
 
 
Geovanna Azevedo 
DIABETES MELLITUS TIPO 1 (DM1) 
É uma doença autoimune poligênica decorrente da destruição das células beta pancreáticas ocasionando perda 
completa na produção de insulina. 
Aparece clinicamente após a destruição de 80% da massa de ilhotas de Langerhans do pâncreas. 
No período clínico, os sinais e os sintomas mais frequentes são poliúria, polidipsia, polifagia, astenia e perda de peso. 
O diagnóstico de diabetes ocorre entre 1 e 6 semanas após o início das manifestações clínicas. A confirmação 
diagnóstica é realizada por meio de glicemia plasmática de jejum ≥ 126 mg/dL ou glicemia casual, em qualquer hora 
do dia, ≥ 200 mg/dL. 
 EPIDEMIOLOGIA 
Estima-se que mais de 88 mil brasileiros tenham DM1. 
O BR ocupa o terceiro lugar em prevalência de DM no mundo. 
O DM1 corresponde a apenas 5-10% dos casos de DM. 
É mais frequentemente diagnosticado em crianças e adolescentes na faixa de idade entre 8-13 anos. 
 Mas pode ser diagnosticado em adultos, que podem desenvolver uma forma lentamente progressiva da doenca, 
denominada latent autoimmune diabetes in adults (LADA). 
Homem = Mulher 
Predomínio de caucasianos 
 CLASSIFICAÇÃO 
Subdivide-se em DM tipo 1A e DM tipo 1B, a depender da presença ou da ausência laboratorial de autoanticorpos 
circulantes, respectivamente. 
DM tipo 1 A: 
É a forma mais frequente de DM 1. 
A maioria dos pacientes tenha peso normal, porém, o sobrepeso e obesidade não excluem DX. 
FISIOPATOLOGIA 
Embora sua fisiopatologia não seja totalmente conhecida, envolve, além da predisposição genética, fatores ambientais 
que desencadeiam a resposta autoimune. Entre as principais exposições ambientais associadas ao DM1 estão 
infecções virais, componentes dietéticos e certas composições da microbiota intestinal 
Genética: Descreve forte associação com HLA DR3 e DR4. Múltiplos genes contribuem para o DM1, havendo mais de 40 
loci de predisposição. 
Fatores desencadeantes: Vários agentes etiológicos ambientais (vírus, toxinas e alimentos, pesticidas, metais pesados) 
têm sido apontados como desencadeadores da autoimunidade. 
1- Fatores dietéticos Estudos epidemiológicos evidenciaram risco 2 vezes maior do desenvolvimento do DM tipo 1 
condicionado à supressão do aleitamento materno antes dos 3 a 4 meses de vida. A exposição a efeitos 
deletérios presentes no leite de vaca e a falta de proteção, e maturação do TGI concedida pelo aleitamento 
materno são as causas mais relacionadas. A ativação do sistema imunológico intestinal e a permeabilidade 
intestinal elevada parecem alterar a tolerância a certos antígenos (insulina bovina, proteínas do leite de 
vaca, como lactoglobulina e albumina), favorecendo a produção de anticorpos que, por mecanismos vários, 
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inclusive o de mimetismo molecular, se voltam contra os antígenos próprios 
 
2- Infecções virais: alguns agentes virais têm homologia funcional/estrutural com antígenos das células Beta. Os 
vírus mais relacionados são: citomegalovírus, da rubéola, aminoácidos da proteína P2C do enterovírus e 
proteína retroviral p73. 
 
3- Higiene: Estudos mostram que a maior incidência de DM 1 se dá em países desenvolvidos e com maiores 
condições de higiene. Isso se dá pois a maior exposição a agentes infecciosos na primeira infância pode 
proteger contra DM 1 e alergias. Os agentes infecciosos, ao competir com os antígenos próprios pelas células 
apresentadoras de antígenos (APC), reduzem a inflamação nas ilhotas e aumentam a expressão de células 
regulatórias e citocinas anti-inflamatórias, protegendo da autoimunidade 
 
4- Microbiota intestinal: a microbiota intestinal modula a função dos linfócitos T e a diminuição da diversidade 
de bactérias intestinais reflete na propensão a autoimunidade. 
 
5- Vitamina D: A sazonalidade nos casos de DM1A, com maior incidência da doença nos meses de inverno, a 
relação inversa entre os níveis da vitamina D e a incidência de DM1A e o aparente efeito protetor da sua 
suplementação sugerem que a deficiência de vitamina D, pela falta de sua ação imunomoduladora, possa ser 
fator de risco para o DM1A 
 
6- Efeito acelerador: A obesidade e o sedentarismo aumentam a demanda da produção de insulina e a exposição 
de autoanticorpos. Assim exercendo efeito acelerador na incidência de autoimunidade. 
 
Autoimunidade ativa: As células T-CD4 ativadas atuam no processo de insulite, determinando reações inflamatórias e 
secreção de citocinas ( IL-1, interferon gama, TNF alfa) culminando com a morte das células beta das ilhotas. As 
células T-CD4 e suas citocinas também atuam como ativadoras de células T-CD8 e Linfócitos B (anticorpos). As 
citocinas também diminuem a ação das células T reguladoras. 
A insulite autoimune provavelmente tem início precoce, talvez até na fase pré-natal, associada a ciclos repetidos de 
morte celular durante o remodelamento das células beta, podendo já desencadear o processo de autoagressão 
A fase subclínica da doença caracteriza-se pela invasão linfocitária específica das células beta das ilhotas 
pancreáticas, causando insulite linfocitária autoimune e produção de autoanticorpos contra várias proteínas das 
ilhotas (pró-insulina, tirosina fosfatase2, GAD65, transportador de zinco 8) . Este processo acarreta destruição gradual 
e progressiva das células beta das ilhotas pancreáticas e posterior falência da secreção de insulina, determinando a 
dependência permanente de insulina exógena para a homeostase glicêmica. 
As outras células das ilhotas não são afetadas e continuam a produzire secretar seus produtos. A secreção de 
glucagon aumenta pela perda do efeito supressor da insulina, enquanto deficiência de insulina pode causar certa 
atrofia do pâncreas exócrino e redução das enzimas pancreáticas 
Na fase clinicamente manifesta do DM1, o início é, em geral, abrupto, podendo ser a cetoacidose diabética a primeira 
manifestação da doença em um terço dos casos. 
Os marcadores conhecidos de autoimunidade são: anticorpo anti-ilhota (ICA), autoanticorpo anti-insulina ( IAA), 
anticorpo antidescarboxilase do ácido glutamico (anti-GAD65), anticorpo antitirosina-fosfatase IA-2 e IA-2B e 
anticorpo antitransportador de zinco (Znt8). 
Geralmente os autoanticorpos precedem a hiperglicemia pro meses a anos. Quanto maior o número de autoanticorpos 
e mais elevados seus títulos, maior a chance de o indivíduo desenvolver a doença. 
 
Geovanna Azevedo 
QUADRO CLÍNICO 
Na fase pré-clínica do DM1A, de 3 a 8 anos de duração, assintomática, ocorre a destruição progressiva das células 
beta pancreáticas, evidenciadas pelo número e título crescente dos autoanticorpos e alterações na tolerância à 
glicose endovenosa (com perda da secreção aguda ou primeira fase de insulina) e posteriormente à da glicose oral. 
Nos 3 a 6 meses que antecedem o diagnóstico, há decréscimo acelerado da capacidade secretora de insulina, 
culminando com a instalação do quadro clínico, quando a massa de células beta é inferior a 10 a 20% ou é 
disfuncional, e a insulinopenia é intensa 
Níveis elevados de glicose no sangue extrapolam a capacidade renal de reabsorção de glicose, resultando em 
glicosúria e perda renal de eletrólitos e água (poliúria), polidipsia compensatória, polifagia, perda de peso, fadiga, 
indisposição geral e dificuldade visual. Infecções de pele e mucosa, especialmente a genital, como balanopostite e 
vulvovaginite por fungos, também são frequentes. Muitas vezes, o diagnóstico é feito em serviço de emergência, com o 
paciente em cetoacidose, precedida ou não por quadro infeccioso. 
 DM tipo 1 B (ou idiopático) : 
Atribuída aos casos de DM1 nos quais os autoanticorpos não são detectáveis na circulação. O diagnostico apresenta 
limitações e pode ser confundido com outras formas de DM diante da negatividade dos autoanticorpos circulantes, de 
modo concomitante com a necessidade precoce de insulinoterapia plena. As recomendações terapêuticas são as 
mesmas do DM tipo 1A e não há evidências de riscos distintos para as complicações crônicas entre os subtipos. 
Qualquer indivíduo está diariamente sujeito a oscilações na concentração plasmática de glicose, pois os níveis 
glicémicos tendem a aumentar após uma refeição diminuindo, então, progressivamente durante o intervalo entre 
refeições. Apesar das oscilações de concentração, o organismo dispõe de um complexo sistema de regulação e contra 
regulação, baseado em hormônios 
que previnem situações extremas, 
mantendo uma concentração 
adequada de glicose e assegurando 
a homeostase do organismo. Na 
figura seguinte esquematiza-se 
resumidamente este sistema 
homeostático. 
Quando o nível de glicose no sangue 
aumenta (por exemplo, após uma 
refeição), a secreção de insulina 
pelas células β também aumenta. 
Esse aumento vai estimular a 
glicogênese e a glicólise com 
consequente produção de glicogênio 
e piruvato respetivamente. 
Por outro lado, quando o nível 
plasmático de glicose decresce, para 
além de se desenvolver uma série de 
sintomas de alerta são 
desencadeados mecanismos de 
contra regulação que envolvem 
diferentes respostas hormonais. Inicialmente, a secreção de insulina pelas células β decresce, mas se o nível glicêmico 
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continuar a descer até níveis mais críticos começa e ocorrer um incremento de secreção da hormona de contra 
regulação glucagon pelas células α pancreáticas. O glucagon estimula então a produção hepática de glicose via 
glicogenólise (degradação do glicogénio) e via gliconeogênese (conversão de ácido lático, aminoácidos e glicerol). 
Quando esta regulação falha surgem as situações de DM. 
As alterações fisiopatológicas precedem em alguns anos o DX da doença. 
O diagnóstico clínico do DM baseia-se na presença dos sintomas clássicos de hiperglicemia, ou seja, poliúria, polidipsia 
e emagrecimento não intencional. Nos casos mais graves, de cetoacidose diabética ou síndrome de desidratação 
hiperglicêmica, há sintomas como náuseas, vômitos, desidratação, alteração do nível de consciência, hálito cetônico e 
respiração acidótica, decorrentes do aumento da glicemia plasmática e acidemia. Além dos clássicos, os pacientes 
podem apresentar outros sintomas, sinais ou doenças associadas: infecções de repetição (dermatites, balanopostites, 
vulvovaginites, entre outras), incontinência urinária, noctúria, enurese noturna em crianças, letargia, cansaço e 
desânimo. 
O diabete pode, ainda, ser totalmente assintomático ou ter o diagnóstico feito a partir de uma complicação crônica, 
como insuficiência vascular periférica, doença cardiovascular, acidente vascular cerebral, retinopatia ou nefropatia, 
neuropatia periférica e disfunção erétil. 
A condição na qual os valores glicêmicos estão acima dos valores de referência, mas ainda abaixo dos valores 
diagnósticos de DM, denomina-se pré-diabetes. A resistência à insulina já está presente e, na ausência de medidas de 
combate aos fatores de risco modificáveis, ela evolui frequentemente para a doença clinicamente manifesta e 
associa-se a risco aumentado de doença cardiovascular e complicações. Na maioria dos casos de pré-diabetes ou 
diabetes, a condição é assintomática e o diagnóstico é feito com base em exames laboratoriais. 
 EXAMES 
• Glicemia em jejum: deve ser coletada em sangue periférico após jejum calórico de no mínimo 8 horas; 
• TOTG: previamente à ingestão de 75 g de glicose dissolvida em água, coleta-se uma amostra de sangue em jejum 
para determinação da glicemia; coleta-se outra, então, após 2 horas da sobrecarga oral. Importante reforçar que a 
dieta deve ser a habitual e sem restrição de carboidratos pelo menos nos 3 dias anteriores à realização do teste. 
Permite avaliação da glicemia após sobrecarga, que pode ser a única alteração detectável no início do DM, refletindo 
a perda de primeira fase da secreção de insulina; 
• Hemoglobina glicada (HbA1c): oferece vantagens ao refletir níveis glicêmicos dos últimos 3 a 4 meses e ao sofrer 
menor variabilidade dia a dia e independer do estado de jejum para sua determinação. Vale reforçar que se trata de 
medida indireta da glicemia, que sofre interferência de algumas situações, como anemias, hemoglobinopatias e 
uremia, nas quais é preferível diagnosticar o estado de tolerância à glicose com base na dosagem glicêmica direta. 
Outros fatores, como idade e etnia, também podem interferir no resultado da HbA1c. 
Geovanna Azevedo 
 
 
A confirmação diagnóstica requer a repetição dos exames alterados. 
Pacientes com sintomas clássicos de hiperglicemia, tais como poliúria, polidipsia, polifagia e emagrecimento, devem ser 
submetidos à dosagem de glicemia ao acaso e independente do jejum, não havendo necessidade de confirmação por 
meio de segunda dosagem caso se verifique glicemia aleatória ≥ 200 mg/dL. 
Automonitorização diária da glicemia capilar 
A monitorização da glicemia capilar diariamente por indivíduos com DM1 de qualquer faixa etária traz grandes 
benefícios, por diminuir o risco de complicações agudas, tais como cetoacidose e hipoglicemia, e por permitir que o 
paciente entenda os determinantes de sua glicemia ao correlacionar os resultados glicêmicos em tempo real com a 
ingestão de alimentos ou com a prática de atividade física, por exemplo. Esse método permite ajustes nas quantidades 
de insulina a serem aplicadas. 
Monitorização de cetonas na urina e no sangue 
Na vigência de doença intercorrente, os pacientes devem ser alertados a monitorar as cetonas na urina e/ou no 
sangue. Infelizmente, isso não tem sido rotina no Brasil. No entanto, o consensosobre monitorização da ISPAD 
recomenda, principalmente para crianças e adolescentes usuários de bomba de insulina, a monitorização das cetonas, 
em especial com fitas para aferição capilar. Essa medida deve ser realizada toda vez que o paciente estiver doente e 
com hiperglicemias mantidas (≥ 250 mg/dL). A medida de β-hidroxibutirato (β-OHB) no sangue tem sido mais efetiva 
que a medida de cetonas na urina para prevenir internações por cetoacidose. 
Como o DM1 se caracteriza por produção insuficiente de insulina, o tratamento medicamentoso depende da reposição 
desse hormônio, utilizando-se de esquemas e preparações variados e estabelecendo-se “alvos glicêmicos” pré e pós-
prandiais para serem alcançados. Em todas as faixas etárias, a reposição da insulina deve tentar atingir o perfil mais 
próximo possível do fisiológico. 
O tratamento com insulina deve ser iniciado o mais rápido possível após o diagnóstico (geralmente dentro das 6 
horas, em caso de cetonúria), para prevenir a descompensação metabólica e a cetoacidose diabética (CAD). 
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Algumas condições relacionadas à faixa etária devem ser lembradas e consideradas na montagem do esquema 
terapêutico. Os adolescentes, por exemplo, costumam apresentar esquemas alimentares que fogem à rotina, com maior 
dificuldade de controle metabólico e, frequentemente, maior risco de hipoglicemias graves alternadas com 
hiperglicemias, sendo de grande importância tentar incentivar a motivação e o conhecimento. É a faixa etária em que 
há maior dificuldade em atingir um bom controle metabólico. 
Na prática, a reposição insulínica é feita com uma insulina basal (cuja função é evitar a lipólise e a liberação hepática 
de glicose no período interalimentar), uma insulina durante as refeições (bolus de refeição) e doses de insulina 
necessárias para corrigir hiperglicemias pré e pós-prandiais ou no período interalimentar (bolus de correção). 
A insulinoterapia deve ser aliada com terapia nutricional e atividade física. 
 A dose diária total de insulina preconizada em pacientes com DM1, com diagnóstico recente ou logo após diagnóstico 
de cetoacidose diabética, varia de 0,5 a 1 U/ kg/dia. Sendo que de 50-60% é utilizada próxima as refeições e 40-50% 
pra manter níveis basais. 
No entanto, alguns casos requerem doses maiores de insulina para a recuperação do equilíbrio metabólico. 
 Insulina NPH: a via de administração é SC. A dose total de insulina inicial dependerá do estágio da doença do 
paciente, variando entre 0,5-1,2 UI/Kg/dia, sendo que 40 a 60% dessa dose deve ser de insulina NPH em duas ou 
três aplicações diárias (80, 81). Quando a insulina NPH for administrada com a insulina regular, ela pode ser 
utilizada duas vezes ao dia, sendo que a dose noturna deve ser aplicada ao deitar-se, ficando separada da dose 
de insulina regular, que deve ser administrada antes do jantar. Nestes casos, atentar para o uso obrigatório de 
insulina de ação rápida no horário de almoço para a cobertura pós-prandial. 
Quando utilizada 2x/dia devemos utilizar o esquema 2/3 1/3 = 2/3 de manhã e 1/3 antes de deitar. 
Utilizada para manter os níveis basais. 
Tem aspecto leitoso 
 Insulina Regular (ou Rápida): a insulina regular deve ser administrada, 30 min antes das refeições principais, em 
até três aplicações diárias. Uma forma de cálculo de dose é administrar 0,05 U/kg/dia no café da manhã e 0,1 
U/kg/dia no almoço e no jantar, com doses variadas nas refeições intermediárias de acordo com a necessidade e 
metas glicêmicas a serem alcançadas de modo individual para cada paciente. As vias de aplicação são SC, IV ou 
IM. As duas últimas são preconizadas apenas para tratamento de cetoacidose diabética. 
 Insulina análoga de ação rápida (ultrarrápida) : as insulinas análogas de ação rápida, assim como a insulina 
regular, devem ser administradas, antes das refeições principais, porém 5 a 15 min antes ou imediatamente após, 
em até três aplicações diárias. Uma forma de cálculo de dose é administrar 0,05 U/kg/dia no café da manhã e 0,1 
U/kg/dia no almoço e no jantar, com doses variadas nas refeições intermediárias de acordo com a necessidade e 
metas glicêmicas individuais a serem alcançadas. (as insulina ultrarrápidas tem S no nome) 
Geovanna Azevedo 
 
 AJUSTES DE DOSE 
Entre os períodos pré-prandial e pós-prandial é tolerado um incremento de até 40 mg/dL na glicemia . Caso suba mais 
que 40 mg/dL devemos aumentar a dose da INSULINA R!!! 
Entre os períodos pós-prandial e pré-prandial é esperada uma queda de até 40mg/dL na glicemia. Caso não haja essa 
queda devemos aumentar a dose de INSULINA NPH 
CUIDADOS NA INSULINIZAÇÃO 
 Hipoglicemia: principal efeito colateral. da insulinização. 
 
Geovanna Azevedo 
Verificar após 15 min para ver se foi corrigida. 
fatores desencadeantes: erro alimentar, erro em dose/horário da insulina, insuficiência renal ou insuficiência 
hepática. 
 
 Estocagem da insulina: Antes de abrir o frasco, ele deve ser guardado na geladeira entre 2-8ºC (gaveta de 
frutas- ideal). Caso congele deve-se descartar. 
Após a abertura do frasco tanto faz a temperatura ambiente (15-30ºC) ou geladeira. 
A aplicação de insulina em temperatura ambiente é menos dolorosa para o paciente. 
Após 1 mês de uso = descarte em local apropriado. 
 
 Seringas e agulhas: podem ser reutilizadas (pela mesma pessoa) desde que não haja contaminação. 
Deve-se evitar reutilizar muitas vezes a mesma agulha e a aplicação da insulina sempre no mesmo local pelo 
risco de Lipodistrofia. (tecido gorduroso hipertrófico- não há absorção de insulina nesse tecido) Por isso deve-
se fazer rodízio de local e uso de novas agulhas. 
 
 Higienização: antes da aplicação deve-se higienizar mãos, sítio de aplicação e a tampa do frasco de insulina 
(NÃO HIGIENIZAR AGULHA) 
 
 Homogeneizar o frasco de insulina NPH: NÃO chacoalhar!! Rolar a insulina entre a palma das mãos. 
 
 Introduzir ar no mesmo volume de insulina a ser retirado do frasco: por exemplo antes de aplicar 30 UI, 
introduzir 30 UI de ar no frasco. 
 
 Mistura de insulina na mesma seringa (caso precise utilizar 2 no mesmo horário): Só pode ser feita se a basal 
for a NPH. Primeiro aspirar a rápida e depois a NPH. 
 
 Rodízio de sítios de aplicação: em qualquer lugar a 2-4 dedos da cicatriz umbilical, face lateral de braços e 
coxas. 
 
 Fazer a prega antes de aplicar e após a aplicação manter a agulha no sítio por 5-10 segundos. 
 
 Monitorização: pré-prandial todos os dias!! E a cada 7-14 dias perfil completo: pré prandial, 2h pós refeição e 
as 3am.