Pré natal

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Pré-natal 
· Objetivos do pré-natal
- Monitorar o bom andamento da gravidez
- Diagnosticar precocemente quaisquer alterações
· Todos os encontros ocorrerá a triagem de condições de risco, e quando é encontrado uma condição de risco que precise de um acompanhamento especializado, vai ser referenciado para um atendimento específico
· Referenciar para manejo adequado, quando indisponível na sua unidade
- O pré natal também serve para melhorar o prognóstico da gravidez, principalmente se ela for de condições de risco;
-É papel da assistência pré natal preparar a gestante e a sua família para as alterações fisiológicas, emocionais e eventualmente patológicas no ciclo gravídico-puerperal, já que ocorrem diversas mudanças nesse período.
· Diagnóstico de gravidez
- É importante o diagnóstico precoce da gravidez para conseguir alcançar todos os objetivos do pré natal.
· Promoção da saúde
- Identificação da idade gestacional mais preciso e de gestação múltipla
· Nesse contexto é possível reduzir as taxas de prematuridade
· E pra algumas pacientes vai ser necessário iniciar medidas profiláticas pertinentes
· Sinais e sintomas
- Presunção (são sintomas que podem estar presentes em outras condições)
· Náuseas e vômitos
· Atraso menstrual (10-14 dias) – se for mais de 14 dias já é probabilidade
· Mudanças de apetite
· Alterações mamárias (aumento do volume e das glândulas sebáceas- tubérculos de Montgomery)
- Probabilidade
· Alterações da consistência do corpo uterino e do colo
· Aumento do volume abdominal
- Certeza
· Identificação fetal
· Ausculta de batimentos cardíacos
· Palpação de partes fetais (se a mulher refere que está sentindo partes fetais é um sinal de probablidade, só é considerado certeza se for dito pelo examinador)
· Exames complementares
- Laboratorial
· Dosagem da fração beta do HCG (hormônio que é produzido durante a gestação)
· Sangue: positivo de maior ou igual a 25 mUI/mL, dosagens menores do que 5mU/mL são consideradas negativo e entre 5 e 25 mU/mL está numa zona indeterminada;
- Teste de farmácia 
Coloca-se a fitinha na urina, espera 1 minuto e dentro de 5 minutos se aparecerem os dois tracinhos o diagnóstico seria positivo (se o teste for realizado muito precocemente, pode-se ter um resultado falso negativo)
- Ultrassonográfico – bastante importante para dar o diagnóstico de gestação múltipla se for o caso
· Via transvaginal: 1º trimestre
· Batimentos cardíacos: 6 semanas
· (
Junho: 24 dias
Julho: 31 dias
Agosto: 31 dias
Setembro: 30 dias
Outubro: 08 dias
______________________
Total: 124 dias/7
)Idade gestacional – É possível saber a idade gestacional através da ultima menstruação, ultrassom ou exame físico
(palpação) que seria o menos preciso de todos
- DUM
- 1º dia da menstruação (DUM)
- Exemplo:
· DUM em 06-06-2020
· (
Junho: 24 dias
Julho: 31 dias
Agosto: 31 dias
Setembro: 30 dias
Outubro: 08 dias
______________________
Total: 124 dias/7
17 semanas e 
5
 dias + IG da USG
)Consulta em 08-10-2020
· IG: 17 semanas e 5 dias
- Ultrassonografia
- Data da ultrassonografia
- Idade gestacional na ocasião
- Exemplo:
· USG em 06-06-2020
· IG: 6 semanas
· Consulta em 08-10-2020
· IG: 23 semanas e 5 dias
 (
Altura do fundo uterino (cm) x 
8
____________________________
7
)- Exame físico
- Usar a distância entre a sínfise púbica e a altura
 do fundo uterino (em centímetros) 
multiplicar por 8 e dividir por 7
· Regra de McDonald
está sujeito a uma série de erros, se a gestante é obesa, ou se é uma gestação múltipla...
· Acolhimento pré-natal
A gravidez vai ser dividida em duas metades, de uma forma geral, a gestação vai durar entre 40 e 42 semanas 
A primeira parte é até as 20 semanas e a segunda parte é a partir das 20 semanas
Se for dividir em trimestres, o primeiro trimestre vai durar até 13 semanas e 6 dias; entre 14 e 28 semanas o segundo trimestre e o terceiro é das 28 semanas em diante;
- Com base nessa divisão em trimestres, o ministério da saúde orienta em relação a quantidade de consultas que essa gestante precisa ir.
· Para uma gravidez de risco habitual o mínimo que essa paciente merece são 6 consultas de pré natal (1 consulta no primeiro trimestre, 2 consultas no segundo trimestre e 3 consultas no terceiro) no final da gestação aumenta a quantidade de visitas porque já foi comprovado que isso diminui a taxa de óbitos fetais e de morte tanto materna como perinatal.
· Entre o primeiro e o segundo trimestre pode-se dar um intervalo de 30 dias, fazer consultas mensais; Entre 28 e 30 semanas, faz consultas quinzenais e partir da 36 semanas, faz consultas semanais;
Durante o acolhimento pré natal é preciso prestar atenção em alguns itens importantes: 
- Anamnese 
Deve-se escutar a paciente, inspirar confiança na mesma, no sentido de que vão existir uma série de alterações fisiológicas, emocionais, ficar em alerta para sinais de possíveis patologias , é necessário identificar os fatores de risco e tirar suas dúvidas.
- Exame físico
- Exames complementares
- Escutar as demandas, inspirar confiança
· Alterações fisiológicas da gravidez
· Sinais de alerta de patologias
· Fatores de risco
- Perceber nas lacunas, diminuir dúvidas
- Triagem
· Fatores de risco X gestação de alto risco
- Gestação de alto risco (Ministério da Saúde)
“Aquela na qual a vida ou a saúde da mãe e/ou do feto e/ou do recém nascido tem maiores chances de serem atingidas que as da média da população considerada”
- Fatores de risco
· Situações de vida que servem de alerta para a equipe de saúde
· Fatores de risco prévios
1. Características individuais e condições sociodemográficas desfavoráveis:
- Idade maior que 35 anos;
- Idade menor que 15 anos ou menarca há menos de 2 anos;
- Altura menor que 1,45m;
- Peso pré-gestacional menor que 45kg e maior que 75kg (IMC<19 e IMC>30)
- Anormalidades estruturais nos órgãos reprodutivos;
- Situação conjugal insegura;
- Conflitos familiares;
- Baixa escolaridade;
- Condições ambientais desfavoráveis;
- Dependência de drogas lícitas ou ilícitas;
- Hábitos de vida (fumo e álcool);
- Exposição a riscos ocupacionais: esforço físico, carga horária, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos nocivos, estresse.
2. História reprodutiva anterior:
- Abortamento habitual;
- Morte perinatal explicada ou inexplicada;
- História de recém-nascido com crescimento restrito ou malformado;
- Parto pré-termo anterior;
- Esterilidade/infertilidade;
- Intervalo interpartal menor que dois anos ou maior que cinco anos;
- Nuliparidade e grande multiparidade;
- Síndrome hemorrágica ou hipertensiva;
- Diabetes gestacional;
- Cirurgia uterina anterior (incluindo duas ou mais cesáreas anteriores).
3. Condições clínicas preexistentes:
- Hipertensão arterial;
- Cardiopatias;
- Pneumonias;
- Nefropatias;
- Endocrinopatias (principalmente diabetes e tireoidopatias);
- Hemopatias;
- Epilepsia;
- Doenças infecciosas (considerar a situação epidemiológica local);
- Doenças autoimunes;
- Ginecopatias;
- Neoplasias.
· Exame físico
- Pressão arterial
- Massa corpórea e IMC
- Altura de fundo uterino
- Ausculta de batimentos cardíacos fetais
· Pressão arterial
A gestante pode desenvolver uma hipertensão na gravidez (caso essa hipertensão seja a partir das 20 semanas) antes disso, ela já era hipertensa.
- Hipertensão na gravidez
- Pressão sistólica maior ou igual a 140 mmHg ou diastólica maior ou igual a 90 mmHg
- Mulher em uso de anti-hipertensivos
- Hipertensão arterial sistêmica crônica: < 20 semanas de gestação
- Hipertensão gestacional: > 20 semanas, sem proteinúria
- Pré-eclâmpsia: > 20 semanas, com proteinúria
· Ganho de peso – é orientado o ganho de peso dessa paciente de acordo com o IMC que ela tinha antes da gravidez (baixo peso, peso adequado, sobrepeso ou obesidade)
· Baixo peso pode ganhar até 18Kg durante a gravidez;
· Obesa pode ganhar até 7Kg;
· Ausculta fetal – a partir das 20 semanas 
- Sonar Doppler 
- Estetoscópio de Pìnard
· Exames complementares 
· 1ª consulta
- Hemograma (para ver os níveis de hemoglobina, se tem anemia)
- Tipagem sanguínea / Rh (para fazera classificação sanguínea nela)
- Sumário de urina / urocultura (infecções urinárias assintomáticas tem o mesmo valor clínico e é necessário tratar) 
- Glicemia jejum (tanto para diabetes prévio como para diabetes durante a gravidez)
- Testes rápidos (sorológicos) – pode fazer na própria unidade de saúde
· Sífilis, HIV, hepatite B
· Se sífilis reagente: tratar e solicitar o VDRL
- Colpocitologia oncótica
- Sorologia para toxoplasmose (tratamento específico caso tenha)
- Sorologia para rubéola
- Sorologia para hepatite C (anti-HCV)
- Ultrassonografia obstétrica
· Exames complementares: 2º T
- Glicemia jejum ou teste oral de tolerância à glicose 75g
Todas as vezes que a glicemia de jejum der acima de 126, vai entender que ela já era diabética prévia;
- Se gestante Rh negativo: Coombs indireto
· Exames complementares: 3º T – repetir alguns exames
- Hemograma
- Sumário de urina / urocultura
- Se gestante Rh negativo: Coombs indireto (mensal a partir de 28s)
- Testes rápidos:
· Sífilis, HIV, hepatite B
- Rastreio de colonização pelo estreptococo grupo B (a partir das 35 semanas)
· Vacinação – é necessário checar o cartão de vacina 
- Hepatite B (precisa de 3 doses)
· Esquema: 0-1-6 meses
· HBsAg
- Influenza
· Gestantes e puérpera são grupo de risco para complicações
· Aplicar nos meses de sazonalidade viral
- Anti-tetânica: dTD
Independente de quando a mulher tomou a DTPA, quando tiver grávida é pra tomar novamente (a partir das 20 semanas de gestação)
· Suplementação
- Início precoce
- Ferro
· Formação do tecido sanguíneo fetal
· Repor estoques maternos e favorecer transferência placentária
· Manter Hemoglobina > 11g/dL
· 30 a 60 mg
· Começar na primeira consulta do pré natal
- Ácido fólico
· Prevenção de defeitos do tubo neural (ex. anencefalia)
· Prevenção do baixo peso ao nascer
· 3 meses antes da paciente engravidar e deve ser mantida pelo menos no primeiro trimestre (mas agora recomenda-se manter durante toda a gravidez)
· 0.4mg
· Cuidados gerais – promoção de saúde
- Pré-natal odontológico (tratar infecções dentárias pode melhorar o prognóstico da gravidez) 
- Estado geral
· Evitar saltos, roupas leves
· Avaliar risco de queda
· Uso de meias elásticas: melhora sintomas congestivos em membros inferiores e diminui risco de tromboembolismo
- Alimentação
· Balanceada. Ingesta hídrica adequada
· Atentar para o ganho de peso por idade gestacional
· Dieta vegetariana: cálcio, vitamina B12, vitamina D, ferro
Apesar da ausência de evidências sólidas, parece aconselhável restringir o consumo de cafeína a 300 mg/dia durante a gravidez. Traduzindo em porções: 150 mL de café instantâneo têm 60 mg de cafeína; 150 mL de chá, folha ou sachê têm 30 mg; 30 mL de café expresso têm 40 mg; e 355 mL de refrigerante com cola têm 36 mg de cafeína (Barone; Roberts, 1996).
- Uso de drogas
· Lícitas e ilícitas: aumentam taxas de abortamento, restrição de crescimento fetal, parto prematuro, atraso neuro cognitivo.
· Ilícitas: aumentam o risco de descolamento de placenta, hipertensão da gravidez, doenças infecto-contagiosas (drogas injetáveis).
- Exercícios físicos – devem ser estimulados (com exceção de algumas situações específicas – doenças respiratórias, sangramento persistente durante a gestação, distúrbios de crescimento fetal...)
· Exercícios aeróbicos, de baixo impacto, 30-40 minutos diários, são muitos benefícios como por exemplo, controlar o peso, evita a diabete, diminui a chance de ter hipertensão durante a gestação, melhora alguns desconfortos da gestação como as dores nas costas, mas alguns exercícios não são recomendados (impacto, risco de queda)
· Vida sexual não tem nenhuma restrição
· Desfazendo mitos
- Pré-natal de risco habitual deve ser conduzido na Unidade Básica de Saúde, sendo as consultas médica e de enfermagem alternadas
- Na maioria das vezes, não é possível indicar a cesariana durante o pré-natal
- A mulher deve receber orientações da equipe de saúde a respeito das duas vias de parto (vantagens e desvantagens das duas vias)
· O seguimento pré-natal diminui mortes maternas e perinatais
· Intervenções de baixo custo e de alto impacto de diminuir a mortalidade na população