Introdução à Neuroanatomia por imagem

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Introdução à Neuroanatomia por
imagem
Principais sulcos e giros
Telencéfalo
O telencéfalo compreende os dois hemisférios cerebrais, direito e esquerdo, e uma
pequena linha mediana situada na porção anterior do III ventrículo. Os dois hemisférios
cerebrais são incompletamente separados pela fissura longitudinal do cérebro, cujo
assoalho é formado por uma larga faixa de fibras comissurais, denominada corpo caloso,
principal meio de união entre os dois hemisférios. Os hemisférios possuem cavidades, os
ventrículos laterais direito e esquerdo, que se comunicam com o III ventrículo pelos forames
interventriculares.
Cada hemisfério possui três pólos: Frontal, Occipital e Temporal; e três faces:
Súpero-lateral (convexa); Medial (plana); e Inferior ou base do cérebro (irregular),
repousando anteriormente nos andares anterior e médio da base do crânio e posteriormente
na tenda do cerebelo.
Sulcos e Giros:
Durante o desenvolvimento embrionário, quando o tamanho do encéfalo
aumenta rapidamente, a substância cinzenta do córtex aumenta com maior rapidez
que a substância branca subjacente. Como resultado, a região cortical se enrola e
se dobra sobre si mesma. Portanto, a superfície do cérebro do homem e de vários
animais apresenta depressões denominadas sulcos, que delimitam os giros ou
circunvoluções cerebrais. A existência dos sulcos permite considerável aumento do
volume cerebral e sabe-se que cerca de dois terços da área ocupada pelo córtex
cerebral estão “escondidos” nos sulcos.
Em qualquer hemisfério, os dois sulcos mais importantes são o sulco lateral e
o sulco central.
● Sulco Lateral: é o sulco que
separa o lobo frontal do lobo
temporal. Ele é subdividido em
ascendente, anterior e
posterior.
● Sulco Central: separa o lobo
parietal do frontal. O sulco
central é ladeado por dois giros
paralelos, um anterior, giro
pré-central ( MOTRICIDADE ),
e outro posterior, giro
pós-central (SENSIBILIDADE).
● . As áreas situadas atrás deste
sulco relacionam-se com a
Sulco Parieto-occipital, que separa o lobo parietal do occipital, situado
no telencéfalo, na face medial.
Os lobos cerebrais recebem o nome de acordo com a sua localização em relação
aos ossos do crânio. Portanto, temos cinco lobos: Frontal, Temporal, Parietal, Occipital e o
Lobo da Ínsula, que é o único que não se relaciona com nenhum osso do crânio, pois está
situado profundamente no sulco lateral.
A divisão dos lobos não corresponde muito a uma divisão funcional, exceto pelo
lobo occipital que parece estar relacionado somente com a visão.
O lobo frontal está localizado acima do sulco lateral e adiante do sulco
central. Na face medial do cérebro, o limite anterior do lobo occipital é o sulco
parieto-occipital. Na sua face
súpero-lateral, este limite é
arbitrariamente situado em uma linha
imaginaria que se une a terminação do
sulco parieto-occipital, na borda superior
do hemisfério, à incisura pré-occipital,
situada na borda ínfero-lateral, cerca de 4
cm do pólo occipital. Do meio desta linha
imaginaria parte uma segunda linha
imaginaria em direção no ramo posterior
do sulco lateral e que, juntamente com
este ramo, limita o lobo temporal do lobo
parietal.
Sulcos:
Sulco Pré-central: mais ou
menos paralelo ao sulco central.
Sulco Frontal Superior:
inicia-se na porção superior do
sulco pré-central e dirigi-se
anteriormente no lobo frontal. É
perpendicular a ele.
Sulco Frontal Inferior: partindo
da porção inferior do sulco
pré-central, dirige-se para frente
e para baixo.
Giros:
● Giro Pré-central: localiza-se entre o sulco central e o sulco pré-central. Neste giro
se localiza a área motora principal do cérebro (córtex motor).
● Giro Frontal Superior: localiza-se acima do sulco frontal superior.
● Giro Frontal Médio: localiza-se entre o sulco frontal superior e inferior.
● Giro Frontal Inferior: localiza-se abaixo do sulco frontal inferior. O giro frontal
inferior do hemisfério esquerdo é o centro cortical da palavra falada
Lobo Temporal:
Sulcos:
● Sulco Temporal Superior: inicia-se próximo ao pólo temporal e dirige-se
para trás paralelamente ao ramo posterior do sulco lateral, terminando no
lobo parietal.
● Sulco Temporal Inferior: paralelo ao sulco temporal superior é geralmente
formado por duas ou mais partes descontinuas.
Giros:
● Giro Temporal Superior: localiza-se entre o sulco lateral e o sulco temporal superior.
● Giro Temporal Médio: localiza-se entre os sulcos temporal superior e o temporal
inferior.
● Giro Temporal Inferior: localiza-se abaixo do sulco temporal inferior e se limita com o
sulco occípito-temporal.
Afastando-se os lábios do sulco lateral, aparece o seu assoalho, que é parte do giro
temporal superior. A porção superior deste assoalho é atravessada por pequenos giros
transversais, os giros temporais transversos, dos quais o mais evidente é o giro temporal
transverso anterior. Esse é importante pois se localiza o centro cortical da audição.
Lobo Parietal:
Sulcos
Sulco Pós-central: localiza-se posteriormente ao giro pós-central. É paralelo ao
sulco central.
● Sulco Intraparietal: geralmente localiza-se perpendicular ao sulco pós-central (com
o qual pode estar unido) e estende-se para trás para terminar no lobo occipital.
Diferentemente dos outros lobos, o lobo parietal apresenta um giro e dois lóbulos:
● Giro Pós-central: localiza-se entre o sulco central e o sulco pós-central. É no giro
pós-central que se localiza uma das mais importantes áreas sensitivas do córtex, a
área somestésica.
● Lóbulo Parietal Superior: localiza-se superiormente ao sulco intra-parietal.
● Lóbulo Parietal Inferior: localiza-se inferiormente ao sulco intraparietal. Neste,
descrevem-se dois giros: o giro supramarginal, curvando em torno da extremidade
do ramo posterior do sulco lateral, e o giro angular, curvando em torno da porção
terminal e ascendente do sulco temporal superior.
Lobo Occipital
O lobo occipital ocupa uma porção relativamente pequena da face súpero-lateral do
cérebro, onde apresenta pequenos sulcos e giros irregulares e inconstantes. Os principais
sulcos e giros desse lobo são visualizados na face medial do cérebro.
Lobo e Giros da Ínsula
O lobo da ínsula é visualizado afastando-se os lábios do sulco lateral. A ínsula tem
forma cônica e seu ápice, voltado para baixo e para frente, é denominado de límen da
ínsula.
● Sulco Central da Ínsula: parte do sulco circular, na porção superior da ínsula, e
dirige-se no sentido antero-inferior. Divide a ínsula em duas partes: giros longos e
giros curtos.
● Sulco Circular da Ínsula: circunda a ínsula na sua borda superior.
● Giros Longos da Ínsula: estão localizados posteriormente ao sulco central da
ínsula.
● Giros Curtos da Ínsula: estão localizados anteriormente ao sulco central da ínsula.
Hipocampo
O hipocampo é uma complexa estrutura presente na porção medial do assoalho do
lobo temporal, formando um arco ao redor do mesencéfalo. Anatomicamente, pode ser
dividido em cabeça, corpo e cauda.
● Localiza-se na base do lobo temporal
● Limita-se à cisterna ambiens, continuando pelo úncus, medialmente;
● Inferiormente repousa-se sobre o giro para-hipocampal; lateralmente
limita-se pela fissura colateral e giro fusiforme.
Patologias que cursam com alterações do
Hipocampo:
● Epilepsia do lobo temporal;
● Encefalite da raiva;
● Isquemia cerebral global;
● Doença de Alzheimer;
● Síndrome de Korsakoff (Síndrome de
Wernicke-Korsakoff);
Ao lado, sinalizado em vermelho,mostra uma
RM em T1 com corte coronal de uma
Epilepsia do lobo temporal.
As fissuras e as cisternas são espaços que circundam o cérebro, que podem ser
vias para LCR e vascularização de estruturas cerebrais.
Algumas dessas fissuras e cisternas são cruciais para a região do hipocampo:
● Fissura coroidéia
● Cisterna ambiens
● Cisterna crural
Reflexões da dura-máter
A dura-máter é uma camada espessa e
fibrosa, que possui duas lâminas: uma interna
ou meníngea e uma externa ou periosteal,
aderida ao crânio. Exceto nos locaisonde há
seios durais e invaginações (ex: foice do
cérebro), a lâmina interna da dura-máter está
firmemente fundida à lâmina externa.
O tentório do cerebelo (invaginação da dura máter) separa o cerebelo do lobo
occipital (localizado superiormente), por uma prega da dura-máter.
Imagem acima: processo inflamatório (ex: sarcoidose) que obteve regressão, visualizada
em exame de RM realizado após 10 anos.
Sistema Ventricular
Os hemisférios cerebrais possuem cavidades revestidas de epêndima e contendo
líquido cérebro-espinhal, os ventrículos laterais esquerdo e direito, que se comunicam com
o III ventrículo pelo forame interventricular. Exceto pelo forame, cada ventrículo é uma
cavidade fechada que apresenta uma parte central e três cornos que correspondem aos
três pólos do hemisfério cerebral. As partes que se projetam para o pólo frontal, occipital e
temporal respectivamente, são o corno anterior, posterior e inferior. Com exceção do corno
inferior, todas as partes do ventrículo lateral têm o teto formado pelo corpo caloso.
Tronco encefálico, Pedúnculos cerebelares e Cerebelo
O tronco encefálico interpõe-se entre a medula e o diencéfalo, situando-se
ventralmente ao cerebelo, ou seja, conecta a medula espinal com
as estruturas encefálicas localizadas superiormente. A substância
branca do tronco encefálico inclui tratos que recebem e enviam
informações motoras e sensitivas para o cérebro e também as
provenientes dele. Dispersas na substância branca do tronco
encefálico encontram-se massas de substância cinzenta
denominadas núcleos, que exercem efeitos intensos sobre
funções como a pressão sanguínea e a respiração.
Na sua constituição entram corpos de neurônios - que se
agrupam em núcleos, e fibras nervosas, que por sua vez - se
agrupam fascículos ou lemniscos.
Muitos dos núcleos do tronco encefálico recebem ou emitem fibras nervosas que
entram na constituição dos nervos cranianos. Dos 12 pares de nervos cranianos, 10 fazem
conexão com o tronco encefálico.
O tronco encefálico se divide em: bulbo, situado caudalmente, mesencéfalo, e a
ponte situada entre ambos.
O bulbo tem forma de um cone (parte menor e mais caudal do TE); Forma uma zona transicional
entre a medula espinhal e as regiões mais diferenciadas do encéfalo; Seu limite superior é delimitado
pelo sulco bulbopontino (margem inferior da ponte); Na porção caudal há o cruzamento de fibras na
pirâmide bulbar; e lateralmente a mesma as olivas (massa cinzenta); Na parte posterior (continuação do
funículo posterior da medula espinhal) temos a área posterior do bulbo, com os fascículos grácil e
cuneiforme. A metade caudal do bulbo (porção fechada) é percorrida por um estreito canal, continuação
da medula espinhal, que se abre posteriormente para formar o quarto ventrículo.
A ponte consiste em uma grande elevação na superfície anterior do TE e situa-se entre o bulbo e o
mesencéfalo.
O mesencéfalo interpõe-se entre a ponte e o cérebro. A parte do mesencéfalo situada dorsalmente
ao aqueduto cerebral (conecta 3 e 4 ventrículos) é o teto do mesencéfalo. Ventralmente, temos os dois
pedúnculos cerebrais, que por sua vez, se dividem em uma parte dorsal, o tegmento e outra ventral, a
base do pedúnculo.
Em uma secção transversal do mesencéfalo, vê-se que o tegmento é separado da base por uma
área escura, a substância negra (nigra). Junto à sustância negra existem dois sulcos longitudinais: um
lateral, sulco lateral do mesencéfalo, e outro medial, sulco medial do pedúnculo cerebral.
Pedúnculos Cerebrais: vistos ventralmente, os pedúnculos cerebrais aparecem com dois
grandes feixes de fibras que surgem na borda superior da ponte e divergem cranialmente para
penetrar profundamente no cérebro. Delimitam assim uma profunda depressão triangular, a fossa
interpeduncular, limitada anteriormente por duas eminências pertencentes ao diencéfalo, os
corpos mamilares. O fundo da fossa interpeduncular apresenta pequenos orifícios para a
passagem de vasos. Denomina-se substância perfurada posterior.
Núcleo Rubro – ocupa grande parte do tegmento. É uma massa em forma de oval que se
estende do limite caudal do colículo superior até a região subtalâmica. É circular numa secção
transversal.
Cerebelo
O cerebelo, órgão do sistema nervoso supra-segmentar, deriva da parte dorsal do metencéfalo e
fica situado dorsalmente ao bulbo e à ponte, contribuindo para a formação do tecto do IV ventrículo.
Repousa sobre a fossa cerebelar do osso occipital e está separado do lobo occipital por uma prega da
dura-máter denominada tenda do cerebelo.
Liga-se à medula e ao bulbo pelo pedúnculo cerebelar inferior e à ponte e mesencéfalo pelos
pedúnculos cerebelares médio e superior, respectivamente. Do ponto de vista fisiológico, o cerebelo
difere fundamentalmente do cérebro porque funciona sempre em nível involuntário e inconsciente, sendo
sua função exclusivamente motora (equilíbrio e coordenação).
Lóbulos do Cerebelo: a divisão do cerebelo em lóbulos não tem nenhum significado funcional e
sua importância é apenas topográfica. Os lóbulos recebem denominações diferentes no vérmis e nos
hemisférios. A cada lóbulo do vérmix corresponde dois hemisférios.
1° - LÍQUOR HIPOINTENSO, GORDURA HIPERINTENSA, SUBSTÂNCIA BRANCA UM
POUCO MAIS HIPERINTENSA, CÓRTEX UM POUCO MAIS HIPOINTENSO;
2° - LÍQUOR HIPERINTENSO, SUBSTÂNCIA BRANCA UM POUCO MAIS HIPOINTENSA.
1° - LÍQUOR FICA HIPOINTENSO (o flair atenua o sinal do líquor), SUBSTÂNCIA BRANCA
CONTINUA UM POUCO MAIS HIPOINTENSA, SUBSTÂNCIA CINZA CONTINUA UM POUCO
MAIS HIPERINTENSA.
Otomastoidite complicada com
abscesso cerebelar. RM,
sequência T1 pós contraste, corte
axial demonstrando lesão com
realce parietal pelo gadolínio
comprometendo cerebelo.
A: Imagem sagital ponderada em T1 demonstrando a herniação tonsilar. B: Imagem axial FLAIR
com hipersinal nos hemisférios cerebelares associado a efeito expansivo com compressão sobre a
margem inferior do quarto ventrículo. C: Imagem axial ponderada em T1 demonstrando tênue
impregnação pelo meio de contraste paramagnético.
A: Imagem axial FLAIR demonstrando discreta redução das áreas de hipersinal, exame do 17º dia
de internação (veja comparação setas amarelas próx. slide). B,C: Último controle – imagem sagital
ponderada em T1 sem alterações significativas (veja comparação setas brancas tracejadas próx.
slide) e imagem axial FLAIR demonstrando mínimo hipersinal nos hemisférios cerebelares.
Degeneração olivar hipertrófica secundária a lesão do trato tegmentar central
RM do encéfalo. Imagem axial ponderada em T2 no nível do bulbo (A) e axial T2 (B) mostra
hipersinal na região do núcleo olivar inferior esquerdo, bem como acentuação dos sulcos no
hemisfério cerebelar direito. Imagem em SWI (C) no nível da ponte mostra lesão com hipossinal
periférico no tegmento pontino (colículo facial esquerdo), compatível com foco hemorrágico.
Hemorragia cerebelar remota. TC, janela de parênquima, corte axial demonstrando focos
espontaneamente densos, em aspecto de faixa, acometendo ambos os hemisférios cerebelares (setas),
compatível com sangramento, em paciente recentemente submetido a neurocirurgia.
Cerebelite pelo vírus Epstein-Barr. RM, sequência FLAIR, corte axial demonstrando
hiperintensidade difusa acometendo o cerebelo, mais evidente no hemisfério direito.
Otomastoidite por Pseudomonas aeruginosa em paciente com mau controle glicêmico.
A: RM, sequência T2, corte axial demonstrando otomastoidite à esquerda com acentuado
comprometimento do labirinto ipsilateral.
B: RM, sequência T1, corte axial pós-contraste (SUPRESSÃO DE GORDURA) do mesmo
paciente. Observar o acometimento extenso, estendendo-se inclusive para o espaço
mastigatório.
Atrofia cerebelar em usuário crônico de fenitoína. RM, sequência T2, corte coronal
demonstrando acentuada atrofia cerebelar, desproporcional ao restante do parênquima
encefálico, em paciente de 18 anos em uso de fenitoína desde os 5 anos.
Epelin® (fenitoína) suspensão oral éindicado para o controle de crises convulsivas e para
a prevenção e tratamento de crises convulsivas que ocorrem durante ou após uma neurocirurgia.
Também é utilizado no tratamento da enxaqueca, de dores do nervo trigêmio na face e para
alguns quadros de delírios e alucinações, no tratamento de algumas alterações do ritmo do
coração, na intoxicação por digitálicos (tipo de medicamento para doenças do coração) e
tratamento pós-infarto do miocárdio.
Diagnóstico na RM
T1
● Mais anatômica
● Água e líquidos hipointensos
● Substância branca fica branca (Hiperintenso para gorduras - mielina)
● Substância cinzenta fica cinza
● Imagens Hiperintesas em T1: gordura, sangue (hematoma crônico), melanina
(metástases de melanoma), fluidos hiperproteicos (cistos abscessos, necrose),
mucina.
T2
● Imagens hiperintensas em T2: boas para ver líquidos.
○ Água livre (LCR) ou ligada a proteínas (edema), fluidos em geral, hemorragia
subaguda e crônica.
● Subst. Branca mais escura. / Substância Cinzenta mais clara.
● Imagens hipointensas: hemorragia aguda, gordura, calcificações, osso…
Comparando T1 e T2
FLAIR
No FLAIR há uma potencialização para se ver líquidos de edemas, tumor, gliose,
processos inflamatórios - infecciosos-, desmielinização ( patológico).
● T2 com supressão de líquor;
○ Se apagar o líquor dos sucos corticais e cisternas da sequência T2
vira um FLAIR;
● Importante para evidenciar água patológica que poderia ser confundida com
líquor.
Moléculas de água andam livremente, não
havendo choque (Liquor) - interpretação do
aparelho = imagem escura ( hipointensa );
Moléculas de água se chocam entre as
células provocando uma imagem mais
hiperintensa.
Difusão: É uma técnica de RM que permite medir o movimento Browniano randômico
(deslocamento aleatório de partículas em suspensão num meio fluido) das moléculas de
água dentro de um voxel (elemento de volume) de tecido. No encéfalo normal as moléculas
de água difundem-se livremente. No edema citotóxico, a isquemia encefálica aguda
restringe a livre difusão das moléculas de água. Assim, nas sequências ponderadas em
difusão (DWI) das áreas onde há restrição à difusão da água (edema citotóxico, abscesso e
alguns tumores) aparecem hiperintensas (branca).
Referências
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