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Urgências Traumáticas
Gestão para Educação Permanente dos 
Profissionais da Rede de Atenção às Urgências
GEPPRAU
Urgências traumáticas
Módulo 2
Tema 2 - Trauma abdominal
2
Urgências Traumáticas
Este conteúdo foi elaborado por Thiago Rodrigues Araújo Calderan, 
médico, cirurgião geral e do trauma, mestre em ciências da cirurgia e 
seus direitos foram cedidos ao Hospital Alemão Oswaldo Cruz (HAOC) 
que desenvolveu este material em parceria com o Ministério da Saúde 
(MS) no âmbito do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional 
do Sistema Único de Saúde (PROADI-SUS). A parceria entre o Ministério 
da Saúde e as entidades de saúde portadoras do Certificado de Entidade 
Beneficente de Assistência Social em Saúde (CEBAS-SAÚDE) e de 
Reconhecida Excelência, a exemplo do HAOC, é regulamentada pela Lei 
Federal nº 12.101, de 27 de novembro de 2009.
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Urgências Traumáticas
URGÊNCIAS TRAUMÁTICAS
Neste material, serão apresentadas as principais 
emergências na área da cirurgia do trauma. 
O profissional de saúde que atua na área terá 
informações importantes sobre anatomia, fisiologia, 
manejo e principais condutas a serem tomadas no 
atendimento ao traumatizado.
Tema 2
Trauma abdominal
Objetivos de 
aprendizagem
Conhecer a importância do trauma abdominal.
Descrever a anatomia do abdome.
Conhecer a fisiopatologia do trauma abdominal.
Saber como proceder para a avaliação do abdome 
no trauma.
Conhecer as ciladas da avaliação no trauma 
abdominal.
Entender os mecanismos de trauma e os órgãos 
mais frequentemente lesados em cada um deles.
Conhecer os métodos auxiliares na avaliação 
primária do trauma de abdome.
Saber como proceder para a investigação do trauma 
de abdome na sala de emergência.
Conhecer e interpretar o Focused Assessment with 
Sonography for Trauma (FAST).
Saber como proceder para a investigação do trauma 
de abdome em pacientes estáveis ou estabilizados.
Saber as indicações de cirurgia no trauma de 
abdome.
Conhecer a estratégia de cirurgia de controle de 
danos, bem como entender a tríade letal.
Conhecer o tratamento não operatório (TNO).
Conhecer algumas lesões específicas do abdome: 
trauma de duodeno, pâncreas e uretra.
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Urgências Traumáticas
Sumário .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................4
Trauma abdominal 5
1. Introdução ......................................................................................... 6
2. Anatomia ........................................................................................... 7
 2.1. Anatomia externa do abdome ........................................................ 7
 2.2. Anatomia interna do abdome ......................................................... 8
3. Fisiopatologia ................................................................................... 11
4. Avaliação ......................................................................................... 11
5. Ciladas na avaliação inicial ................................................................. 13
 5.1. Irritação peritoneal pode ser tardia ............................................... 13
 5.2. Uso de álcool e outras drogas ...................................................... 13
 5.3. Inconsciência e trauma cranioencefálico (TCE) ................................ 13
 5.4. Lesão medular ........................................................................... 13
 5.5. Lesão de costela, pelve ou coluna ................................................. 13
6. Mecanismo de trauma ....................................................................... 14
 6.1. Trauma contuso ......................................................................... 14
 6.2. Trauma penetrante ..................................................................... 14
7. Métodos auxiliares da avaliação primária .............................................. 15
8. Investigação do trauma abdominal ...................................................... 15
 8.1. Investigação na sala de emergência .............................................. 15
 8.2. Investigação em pacientes estáveis ou estabilizados após 
 reanimação inicial ............................................................................. 20
 8.3. Investigação no trauma penetrante ............................................... 23
9. Tratamento ...................................................................................... 24
 9.1. Cirurgia (laparotomia exploradora) ............................................... 24
 9.2. Tratamento não operatório (TNO) ................................................. 26
10. Lesões específicas ........................................................................... 32
 10.1. Trauma de duodeno .................................................................. 32
 10.2. Trauma de pâncreas .................................................................. 32
 10.3. Trauma de uretra ...................................................................... 33
Síntese ............................................................................................... 35
Referências bibliográficas....................................................................... 36
Sumário
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Urgências Traumáticas
Trauma 
abdominal
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Urgências Traumáticas
trauma de abdome não diagnosticado é uma das principais causas de 
morte em pacientes traumatizados. É responsável por 13% a 15% dos 
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Introdução1.
O
traumas fatais. Pode originar grande hemorragia, sendo a principal causa de 
sangramento no trauma.
O atendimento do trauma de abdome não difere do atendimento dos demais 
seguimentos corpóreos. Deve-se atender de acordo com as prioridades do 
protocolo de atendimento ao traumatizado, ou seja, respeitando a sequência 
“ABCDE”.
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Urgências Traumáticas
Podemos dividir a anatomia do abdome em externa e interna.
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2.Anatomia
O abdome anterior possui uma divisão em quadrantes formada por linhas 
verticais na linha hemiclavicular direita e esquerda, e por linhas horizontais no 
rebordo costal e na altura da crista ilíaca anterior.
Rebordo costal
Cristas ilíacas
Linhas hemiclaviculares direita e esquerda
A anatomia externa do abdome é dividida em abdome anterior, flancos 
e dorso. 
O limite superior encontra-se na linha do rebordo costal e o limite inferior, nos 
limites do osso da bacia. 
2.1.Anatomia externa do abdome
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Urgências Traumáticas
Com essa divisão por linhas imaginárias, há a formação de nove quadrantes.
Além disso, temos a região lateral, denominada flanco, e o dorso, que inclui 
a região glútea.
Hipocôndrio
direito
Fossa ilíaca
direita
Fossa ilíaca
esquerda
Lombar
direito
Hipocôndrio
esquerdo
Lombar
esquerdo
Mesogastro 
ou
periumbilical
Epigastro
Hipogastro
O abdome interno é dividido em cavidade peritoneal (superior e inferior), 
cavidade pélvica e espaço retroperitoneal. 
Essa divisão tem importância na investigação e no tratamento dos órgãos e 
estruturas lesadas no trauma abdominal.
O peritônio é uma camada fina de tecido conjuntivo que reveste o abdome. Os 
elementos que ficam dentro dessa cavidade são chamados de intraperitoneais; 
os elementos que ficam posteriormente a essa cavidade são chamados de 
retroperitoneais; e os elementos que ficam inferiormente a essa cavidade 
são chamados de extraperitoneais (também chamados por alguns de 
retroperitoneais).
2.2.Anatomia interna do abdome
Região lateralDorso
8 9
Urgências Traumáticas
Na imagem a seguir, um corte seccio-
nal do paciente mostra o peritônio (em 
verde). No espaço em branco, encon-
tram-se as estruturas intraperitoneais.
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Anterior
Posterior
Nesta imagem, o peritônio é a estru-
tura que envolve todos os órgãos (a 
estrutura mais brilhosa.).
Os órgãos da cavidade peritoneal são fígado, baço, estômago, intestinos 
delgado e grosso, porção da bexiga, útero e reto. A cavidade peritoneal 
ainda pode ser dividida em abdome superior, composto pelos órgãos acima do 
intestino (determinado pelo ligamento gastrocólico, ou seja, entre o estômago e 
o cólon), e abdome inferior, abaixo do ligamento gastrocólico.
Abdome superior Abdome inferior
Fígado
Intestino 
delgado
Apêndice
Reto
Peritônio
Estômago
Intestino 
grosso
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Urgências Traumáticas
Foram retirados os órgãos intraperitoneais: fígado, vesícula biliar, estômago, 
baço, jejuno, íleo, ceco, cólon transverso e cólon sigmoide.
O cólon (intestino grosso) é um órgão intraperitoneal, porém a sua porção 
posterior faz limite com o espaço retroperitoneal.
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Ureter
Glândula adrenal
direita
Rim direito
Pâncreas
Duodeno
Veia cava inferior
Cólon descendente
Aorta
Abdome superior
Abdome inferior
Cavidade pélvica
Espaço retroperineal
Intraperitoneal:
Bexiga
Cólon ascendente
O espaço retroperitoneal é localizado atrás do peritônio, ou seja, atrás 
dos órgãos e estruturas intraperitoneais. 
Ele é formado pelos órgãos do sistema urinário (rins, ureteres, porção da 
bexiga), alguns órgãos do sistema digestório (porções do duodeno, porção do 
reto e pâncreas) e estruturas vasculares (aorta, veia cava e artérias e veias 
ilíacas). 
10 11
Urgências Traumáticas
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Com base na anatomia do abdome, podemos perceber que os elementos lesados 
em um trauma podem ser órgãos maciços ou parenquimatosos (baço, fígado e 
rim), órgãos ocos (estômago, intestino delgado – jejuno e íleo, intestino grosso, 
bexiga) e estruturas vasculares (aorta, veia cava, artérias e veias ilíacas).
Dessa forma, a lesão tanto de órgão parenquimatoso quanto de estruturas 
vasculares apresentará quadro de sangramento e consequente choque 
hemorrágico. Dentro do contexto geral do trauma, o trauma de abdome é 
a principal causa de choque hipovolêmico.
Já os órgãos ocos podem ser responsáveis por choque em casos de lesões graves 
com intensa destruição, porém, na maioria das vezes, a clínica apresentada 
decorre da eliminação de seu conteúdo na cavidade peritoneal. Ou seja, a 
lesão de órgãos ocos faz com que sejam eliminados enzimas digestivas 
e alimentos (lesão no estômago e jejuno), fezes e bactérias intestinais 
(lesão no íleo e cólon), urina (lesão na bexiga) ou bile (lesão na vesícula 
biliar).
A lesão de um órgão oco poderá apresentar clínica de dor abdominal e irritação 
peritoneal (peritonite) observada no exame físico ou será assintomática, 
diagnosticada em métodos de imagem.
A avaliação inicial do trauma de abdome consiste na obtenção de informações 
sobre a biomecânica do trauma somadas à propedêutica semiológica do abdomen 
e a exames complementares investigativos quando estiverem indicados. 
Na biomecânica do trauma, lesões diretas no abdome; deformidades do 
volante em traumas de carros, ônibus e caminhões; uso ou não do cinto de 
segurança de forma correta; contusão do abdomen no guidão da motocicleta 
ou bicicleta são informações que nos fazem pensar em lesões intra-abdominais. 
O mecanismo do trauma nos auxilia a pensar quais órgãos podem estar lesados 
e como devemos descartar essa suposta lesão.
Com relação à propedêutica semiológica, devemos proceder para inspeção, 
palpação, percussão e ausculta abdominal.
Na inspeção, deve-se observar achados como hematomas abdominais, presença 
da marca do cinto de segurança abdominal, principalmente quando usado de 
forma inadequada (fora das proeminências ósseas da bacia), orifícios de entrada 
e saída em traumas penetrantes, entre outros.
3.
4.
Fisiopatologia
Avaliação
Importante!
Atenção para lesões de bexiga e vesícula biliar porque apresentam 
conteúdo estéril, ou seja, a urina e a bile são desprovidas de bactérias, 
de forma que a clínica de peritonite será uma manifestação tardia.
12
Urgências Traumáticas
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Na palpação, notamos a presença de dor e sinais de irritação peritoneal (peri-
tonite), com descompressão brusca presente.
Note que nesta figura, à inspeção, observamos a marca de cinto de segurança 
em posição inadequada.
Ao realizar a ausculta, a presença de sopros ou ausência de ruídos gastrointes-
tinais sugere lesões.
Quando realizada a percussão, achados adicionais como hipertimpanismo e 
presença de líquidos podem ser encontrados.
Fonte: Centro de Simulação da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp - Acervo pessoal 2017. 
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Urgências Traumáticas
Devemos atentar para algumas condições que apresentam ciladas na 
avaliação inicial.
5.Ciladas na avaliação inicial
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O paciente que usa álcool e substâncias psicoativas apresenta falseamento no 
exame físico, já que sua sensibilidade ao exame físico encontra-se alterada.
5.2.Uso de álcool e outras drogas
Os pacientes inconscientes e com TCE não possibilitam avaliação adequada do 
exame físico abdominal, por não responderem adequadamente aos estímulos.
5.3.Inconsciência e trauma cranioencefálico (TCE)
A presença de lesão de medula espinhal faz com que ocorram alterações sensitivas 
e motoras abaixo da lesão, então não é possível confiar nos achados no exame 
físico.
5.4.Lesão medular
A presença de fraturas pode originar um quadro de compressão de nervos que 
altera a sensibilidade da região inervada, de forma a apresentar aumento ou 
diminuição da sensação de dor. A própria dor originada da fratura pode ser 
irradiada para além do local lesado.
5.5.Lesão de costela, pelve ou coluna
Se esperarmos haver presença de irritação peritoneal à admissão ao traumatizado 
para suspeitar de lesão intra-abdominal, podemos deixar passar lesões. 
As lesões de vísceras ocas podem ser pequenas, com pouca eliminação do 
conteúdo intracavitário, apresentando peritonite tardiamente.
5.1.Irritação peritoneal pode ser tardia
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Urgências Traumáticas
Note, na figura da esquerda, a localização do fígado e baço dentro do arca-
bouço torácico. Como estão abaixo das últimas costelas, podem sofrer lesões 
na presença de fraturas ou contusões.
Posição do fígado e baço em relação ao gradil costal. Trauma fechado de intestino delgado.
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Trauma contuso
Baço
Fígado
Intestino delgado
%
40-55
35-45
5-10
Cerca de 90% dos FPAFs e 30% dos FABs no abdome originam lesão intraperitoneal, 
de forma que há a possibilidade de tratamento mais seletivo nos ferimentos por 
FAB. 
Arma branca (FAB) Projétil de arma de fogo (FPAF)
Fígado Intestino delgado40 50
Diafragma Fígado
20
30
Intestino delgado Cólon
30
40
Cólon Estruturas vasculares15 25
% %
No trauma penetrante, devemos diferenciar entre lesões de baixa 
energia (arma branca, FAB) e lesões de alta energia (projétil de arma 
de fogo, FPAF).
Os órgãos lesados são, em ordem de frequência:
6.2.Trauma penetrante
No trauma contuso, as lesões intra-abdominais decorrem da desaceleração, com 
possíveis rupturas dos órgãos em zonas de sustentação, como em ligamentos, 
ou do impacto destes órgãos com a cavidade do paciente.
Os órgãos mais lesados, em ordem de frequência, são: baço, fígado e 
intestino delgado.
6.1.Trauma contuso
Quanto ao mecanismo, o trauma abdominal pode ser fechado (contuso) 
ou penetrante.
6.Mecanismo de trauma
14 15
Urgências Traumáticas
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Uma medida que pode auxiliar no diagnósticodo trauma abdominal é a 
introdução de dedos e sondas em todos os orifícios. 
A sondagem pode detectar a presença de sangramento, e a avaliação tátil per-
mite avaliar a integridade da mucosa retal e vaginal.
O sangramento detectado no toque retal ou vaginal, na sonda nasogástrica ou 
na sonda vesical (hematúria) indica presença de lesão a ser confirmada. 
No caso da sonda nasogástrica, devemos descartar a presença de deglutição de 
sangue.
Exemplo: 
Homem com FPAF no glúteo (com saída ocorrida anteriormente) e com a sonda-
gem vesical evidenciando hematúria no saco coletor indica que houve lesão do 
sistema urinário, principalmente da bexiga.
7.Métodos auxiliares da avaliação 
primária
Fonte: Centro de Simulação da Faculdade de Ciências Médicas da 
Unicamp - Acervo pessoal 2017.
A investigação do trauma abdominal pode acontecer em dois contextos: 
na sala de emergência ou em pacientes estáveis hemodinamicamente/
estabilizados após medidas iniciais.
8.Investigação do trauma abdominal
Na sala de emergência, podemos utilizar dois recursos investigativos de lesões 
intra-abdominais: 
• ultrassom Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST);
• lavado peritoneal diagnóstico (LPD).
8.1.Investigação na sala de emergência
Orifício de entrada Orifício de saída
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Urgências Traumáticas
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O ultrassom FAST, ou simplesmente FAST, pode ser realizado em todos os 
pacientes vítimas de trauma, sendo obrigatório para todos com instabilidade 
hemodinâmica. 
O procedimento deve ser realizado na sala de emergência por médico emergencista 
capacitado.
A realização do FAST visa buscar líquido livre (provável sangramento) 
intraperitoneal nos locais avaliados. Não tem como objetivo avaliar onde 
está sangrando, quais órgãos estão lesados etc.
Para isso, são realizadas janelas em quatro localizações do abdome, facilmente 
memorizadas como “4 Ps”.
Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST)
Pericárdico Janela em região epigástrica
Janela suprapúbica
Espaço esplenorrenal
Espaço pericárdico
Espaço hepatorrenal
(espaço de Morrison)
Janela em linha axilar ante-
rior direita, altura de T12
Janela em linha axilar anterior 
esquerda, altura de T10zz 
Espaço perivesical (bexiga)
Periesplênico
Peri-hepático
Pélvico
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Urgências Traumáticas
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O FAST possui algumas limitações: não avalia espaços retroperitoneais 
e é operador-dependente.
A interpretação do exame indica a conduta a ser tomada. Porém, a conduta só 
poderá ser realizada após uma reposição volêmica adequada. 
Baseados nisso, podemos avaliar o fluxograma do FAST:
FAST positivo no espaço de Morrison
FAST pélvico negativo
FAST positivo na janela pericárdica
Fonte: Centro de Simulação da Faculdade de Ciên-
cias Médicas da Unicamp - Acervo pessoal 2017.
Fonte: Centro de Simulação da Faculdade de Ciên-
cias Médicas da Unicamp - Acervo pessoal 2017.
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Urgências Traumáticas
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Em um paciente com estabilidade hemodinâmica, podemos investigar 
lesões. Dessa forma, se o FAST for positivo, é um candidato à realização de 
tomografia computadorizada (TC), e se o FAST for negativo, é possível realizar 
TC ou observar dependendo do mecanismo de trauma. 
A presença de líquido livre na cavidade, que significa que houve sangramento 
de algum lugar, não indica cirurgia de imediato sem a realização de TC, pois 
existe o tratamento não operatório (TNO). 
Já em um paciente instável hemodinamicamente, a presença de FAST 
positivo já é indicativa de sangramento intra-abdominal, que pode ser a causa 
do choque, de forma que a cirurgia deve ser indicada. Deverá ser realizada 
investigação de outros locais prováveis de sangramento que contribuem para a 
instabilidade.
Se há instabilidade hemodinâmica com FAST negativo, significa que o sangramento 
não está intraperitoneal e deve-se buscar outras fontes de sangramento: 
hemotórax maciço, lesões de grandes vasos mediastinais, trauma de bacia, 
trauma de extremidades ou sangramento externo. 
Se descartarmos todos os outros focos de sangramento, podemos ficar com 
sangramento retroperitoneal, que não é avaliado com o FAST. Indica-se, dessa 
forma, intervenção cirúrgica.
Fluxograma – FAST e condição hemodinâmica do paciente
*Atentar para transferir o paciente o mais rápido possível quando não houver o recurso.
O LPD é um procedimento cirúrgico à beira do leito, cujo objetivo é avaliar 
se há lesão intra-abdominal. Por isso, deve ser feito por médico capacitado.
Seu uso tem se tornado menos frequente pela popularização e disponibilização 
do ultrassom FAST.
Também apresenta limitações por avaliar somente o conteúdo intraperitoneal. 
No entanto, é o mais sensível dos testes investigatórios (98%), ou seja, detecta 
a menor quantidade de sangramento, mas pode apresentar resultado falso-
positivo.
Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD)
FAST
Positivo
Estável 
hemodinamicamente
Cirurgia*
Estável 
hemodinamicamente
Observação ou TC
(depende do mecanismo do 
trauma)
Buscar outras fontes 
de sangramento
Tomografia
computadorizada (TC)*
Negativo
Sim SimNão Não
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Urgências Traumáticas
LPD - Técnica
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Urgências Traumáticas
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A estabilidade hemodinâmica permite que o paciente traumatizado tenha mais 
tempo até o diagnóstico. Pode ser deslocado, inclusive, da sala de emergência 
para a unidade de diagnósticos. 
Os exames que podem ser feitos complementam ou confirmam as suspeitas 
diagnósticas: TC, exames contrastados (cistografia) e endoscopia digestiva alta 
(EDA).
Dessa forma, concluímos que o exame LPD é positivo se houver:
• aspiração de bile, fezes, alimentos ou mais de 10 ml de sangue;
• presença de fibras alimentares;
• presença de bactérias coradas pelo gram;
• mais de 500 leucócitos;
• mais de 100 mil hemácias.
A TC demanda um pouco mais de tempo, e a injeção de contraste é obrigatória. 
Devemos avaliar as diversas fases de contraste na tomografia (arterial, venosa 
e excretora), além de janelas para ar e osso. 
O que devemos avaliar em cada uma das fases ou janelas:
• Fase arterial: utilizada na busca de sangramentos ativos observados como 
blush arterial;
Tomografia computadorizada (TC)
TC de abdome na fase arterial evidenciando trauma esplênico 
com blush arterial
Fonte: Centro de Simulação da Faculdade de Ciências Médicas da 
Unicamp - Acervo pessoal 2017.
8.2.Investigação em pacientes estáveis ou 
estabilizados após reanimação inicial
20 21
Urgências Traumáticas
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• Fase venosa (portal): utilizada para avaliar os órgãos parenquimatosos;
• Fase excretora (equilíbrio): utilizada para avaliar possíveis lesões no 
sistema excretor urinário (pelve renal, ureteres e bexiga). 
• Além das fases citadas, devemos avaliar a janela pulmonar (janela para ar) 
para procurar focos gasosos na cavidade abdominal fora do interior de vísceras 
(pneumoperitônio ou pneumoretroperitônio). A presença de pneumoperitônio 
é indicativa de descontinuidade da parede de alguma víscera oca, com 
extravasamento de gás intraluminal para a cavidade abdominal.
TC de abdome na fase portal 
evidenciando líquido livre e 
lesão de baço
TC de abdome na fase portal 
evidenciando trauma renal à 
esquerda
Fonte: Centro de Simulação da Faculdade de Ciências 
Médicas da Unicamp - Acervo pessoal 2017.
Fonte: Centro de Simulação da Faculdade de Ciências 
Médicas da Unicamp - Acervo pessoal 2017.
TC de abdome na janela de pulmão evidenciando presença de 
focos de pneumoperitônio
Fonte: Centro de Simulação da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp - 
Acervo pessoal 2017.
22
Urgências Traumáticas
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TC com líquido livre e sem lesão de víscera parenquimatosa 
Exames contrastados
Os examescontrastados visam descartar lesões de órgãos específicos. 
Entre eles, os mais realizados no contexto de trauma são a cistografia, para 
descartar lesões de bexiga, e a uretrocistografia, para descartar lesões de 
uretra.
A cistografia convencional (com radiografia) pode ser substituída por cistografia 
por tomografia.
22 23
Urgências Traumáticas
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A endoscopia esta indicada para avaliação de esôfago distal, estomago e duodeno. 
A porção do esôfago distal se encontra intra-abdominal o restante do esôfago 
intratorácico.
Endoscopia digestiva alta (EDA)
Nos traumas penetrantes por FPAF, a conduta a ser adotada é a intervenção 
cirúrgica. Porém, nos casos em que esses traumas ocorrem no hipocôndrio direito 
e nos tangenciais do abdome, em situações selecionadas, pode-se determinar o 
manejo não operatório. 
Nos ditos tangenciais, a dúvida diagnóstica quanto à penetração da cavidade pode 
ser sanada com intervenção cirúrgica menos agressiva com videolaparoscopia.
Nos pacientes com trauma por FAB que não apresentam indicação de cirurgia, 
pode haver dúvida inicial da penetração da arma branca na cavidade. Nestes 
pacientes podem ser avaliados com exploração digital após anestesia local para 
confirmar se houve penetração ou não. O uso do FAST pode auxiliar, já que 
o líquido livre intracavitário confirma que houve lesão interna. Na dúvida, a 
cirurgia está indicada.
8.3.Investigação no trauma penetrante
Anotações:
24
Urgências Traumáticas
A cirurgia no trauma abdominal é a abordagem por completo do abdome, a fim 
de não deixar passar lesões.
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As indicações de cirurgia (laparotomia exploradora) são:
• peritonite ao exame físico;
• presença de evisceração;
• presença de ar na cavidade abdominal na tomografia (pneumoperitônio ou 
pneumoretroperitônio);
• instabilidade hemodinâmica com FAST positivo a despeito da reanimação 
volêmica adequada;
• LPD positivo;
• instabilidade hemodinâmica com FAST negativo, com descarte de todos 
os demais locais de sangramento (tórax, bacia, extremidades e externo), 
restando o retroperitônio como causa do sangramento;
• trauma penetrante do abdome por FPAF;
• trauma penetrante do abdome por FAB que tenha penetrado a cavidade 
abdominal. 
Entre os pacientes submetidos a intervenção cirúrgica com laparotomia explo-
radora, há um grupo que representa os pacientes mais graves, aos quais deve-
mos indicar uma estratégia cirúrgica mais agressiva.
Essa estratégia cirúrgica é denominada cirurgia de controle de danos (ou 
damage control). 
A cirurgia de controle de danos está indicada quando há presença da 
tríade letal, composta por coagulopatia, hipotermia e acidose.
9.1.Cirurgia (laparotomia exploradora)
O trauma abdominal pode ser tratado cirurgicamente ou de forma não operatória.
9. Tratamento
24 25
Urgências Traumáticas
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Entendendo a tríade letal 
26
Urgências Traumáticas
Voltar Sumário
Na cirurgia inicial (1ª fase), as medidas a serem tomadas são as mais rápidas, 
com o objetivo de cessar o sangramento e a contaminação gastrintestinal. Dessa 
forma, são feitas ressecções e ligaduras sem reconstrução, como esplenectomia 
e nefrectomia, ligadura de veia cava, tamponamento de fígado, ligadura de aorta 
associada a bypass vascular, ligadura de intestino delgado ou cólon e estômago. 
O abdômen é fechado com estratégia de fechamento temporário denominada 
peritoneostomia.
A segunda fase (reanimação), deve ser realizada em unidade de terapia 
intensiva (UTI) e visa ser agressiva. O objetivo dessa fase é a correção do 
equilíbrio ácido-base, dos distúrbios hidroeletrolíticos e da tríade letal, restaurando 
a homeostase. Deve-se ter cuidado com a reposição de cristaloide para não 
originar edemas e piorar o prognóstico do paciente.
Na terceira fase (reabordagem cirúrgica), o paciente já está com as reservas 
equilibradas, então é possível adotar medidas definitivas com relação a cada 
órgão, por exemplo. Em caso de ligadura de aorta com bypass vascular, poderá 
ser colocada prótese definitiva. Em caso de ligadura de intestino delgado e cólon, 
poderá ser ressecado adequadamente e realizado anastomose ou exteriorizado 
na forma de estomias, entre outras. O fechamento da cavidade poderá ser 
realizado, atentando para o risco de síndrome compartimental abdominal.
A quarta fase é a recuperação cirúrgica propriamente dita.
A estratégia de damage control é composta de quatro fases:
1ª fase
Abordagem cirúrgica agressiva com
cessação do sangramento e da
contaminação gastrointestinal
Correção de distúrbios hidroeletrolíticos, 
do equilíbrio ácido-base e da tríade 
letal com objetivo de restauração da 
homeostase
Reabordagem cirúrgica com condutas 
definitivas a serem adotadas
Recuperação cirúrgica
Reabordagem programada
Cirurgia inicial
Reanimação
Recuperação
3ª fase
2ª fase
4ª fase
O tratamento não operatório (TNO) é uma modalidade terapêutica que 
consiste na abordagem não cirúrgica de vísceras parenquimatosas 
(fígado, baço e rim). 
São necessários um diagnóstico preciso dessas lesões, uma propedêutica armada 
e um protocolo rígido.
9.2.Tratamento não operatório (TNO)
26 27
Urgências Traumáticas
O termo “não operatório” muitas vezes é confundido com tratamento conservador. 
A conduta conservadora pode ser adotada em qualquer intervenção cirúrgica em 
que se decide preservar o órgão ou parte dele.
Na atualidade, o TNO é o tratamento de escolha para 80% dos traumas esplênicos 
e para 70-80% dos traumas hepáticos.
A inclusão de um paciente no protocolo do TNO não tem relação com gravidade da 
lesão, lesões associadas, comorbidades ou quantidade de líquido livre encontrado 
na cavidade abdominal. Ou seja, nenhum desses itens contraindica o TNO.
Todos os órgãos possuem classificação de gravidade de lesão segundo um escore 
da American Association for the Surgery of Trauma (AAST).
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Critérios de inclusão:
• Instituição preparada e com protocolo estabelecido para TNO: equipe de 
cirurgia preparada e disponível para uma intervenção cirúrgica de emergência 
a qualquer momento; serviço de radiologia com tomógrafo disponível; UTI 
para adequada monitorização dos sinais vitais do paciente e acompanhamento 
médico constante; banco de sangue com disponibilidade de hemoderivados; 
laboratório de análises clínicas; centro cirúrgico funcionante e disponível 
(material, equipe de enfermagem, serviço de anestesia).
• Estabilidade hemodinâmica é o principal critério. Os pacientes devem estar 
estáveis hemodinamicamente ou estabilizados após reanimação volêmica 
adequada.
• Identificação de lesões de vísceras parenquimatosas por meio de exame 
complementar de imagem – TC com contraste endovenoso.
Critérios de exclusão:
• Identificação ou sinais indiretos de lesões de vísceras ocas – pneumoperitônio.
• Indicação formal de laparotomia exploradora – peritonite, trauma abdominal 
penetrante.
Anotações:
28
Urgências Traumáticas
I
III
V
IV
Hematoma
Hematoma
Laceração
Hematoma
Subcapsular, < 10% da superfície
Subcapsular, > 50% da superfície ou ruptu-
ra subcapsular
“Explosão” esplênica
Envolve vasos hilares ou segmentar, com
desvascularização de > 25% do baço
Subcapsular, 10-50% da superfície
Intraparenquimatoso, < 5 cm de diâmetro
Laceração
Laceração
Vascular
Laceração
Laceração
< 1 cm de profundidade no parênquima
> 3 cm de profundidade
Lesão vascular hilar com desvascularização 
do baço
Intraparenquimatosa, 1-3 cm de profundi-
dade
II
Grau Tipo de lesão Descrição
*Aumentar 1 grau nas múltiplas lesões até grau III
Local da lesão
artéria e veia
esplênica
artéria e veia
esplênica
Classificação AAST de lesão esplênica
Classificação AAST do Trauma EsplênicoTrauma de baçoSaudável
28 29
Urgências Traumáticas
Ligamento triangular 
direito Ligamento triangular 
esquerdo
Ligamento triangular 
esquerdo
Ligamento 
facilforme
Ligamento 
facilforme
Vesícula 
biliar
Vesícula 
biliar
Trauma 
hepático
Ligamento triangular 
direito
Lobo esquerdo
Lobo direitoLobo direito
Classificação AAST de lesão hepática
Classificação AAST do Trauma Hepático
Trauma hepáticoSaudável
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I
III
V
IV
VI
Hematoma
Hematoma
Laceração
Hematoma
Subcapsular, < 10% da superfície
Subcapsular, > 50% da superfície ou 
ruptura subcapsular ou > 10 cm de 
profundidade
Ruptura do lobo hepático: > 75% ou mais
de 3 segmentos de Couinaud em um lobo
Ruptura do lobo hepático: 25-75% ou 1-3 
segmentos de Couinaud
Avulsão hepática
Subcapsular, 10-50% da superfície ou
Intraparenquimatoso, < 10 cm de diâmetro
Laceração
Laceração
Vascular
Laceração
Hepática
Laceração
< 1 cm de profundidade no parênquima
> 3 cm de profundidade
Lesão na veia cava retro-hepática
Intraparenquimatosa, 1-3 cm de profundi-
dade, < 10 cm de extensão
II
Grau Tipo de lesão Descrição
*Aumentar grau I nas múltiplas lesões até grau III
30
Urgências Traumáticas
Uréter
Classificação AAST de lesão renal
Classificação AAST do Trauma Renal
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Face interna renalFace externa renal
Artéria
renal
Veia
renal
*Aumentar 1 grau nas lesões bilaterais até grau III
I
III
V
IV
Contusão
Laceração
Laceração
Hematoma
Exame normal, com hematúria
< 1 cm de profundidade no parênquima, 
com extravasamento de urina
“Explosão” renal
Parenquimatosa estendendo além do córtex 
renal, medula ou sistema coletor
Perirrenal, confinado no retroperitônio
Hematoma
Vascular
Laceração
Laceração
Subcapsular, não expansivo
Avulsão ou lesão hilar com desvasculariza-
ção renal
< 1 cm de profundidade no parênquima, 
sem extravasamento de urina
II
Grau Tipo de lesão Descrição
30 31
Urgências Traumáticas
*Repouso relativo: permite somente a ida do paciente ao banheiro
**Nos casos de lesões de baixo grau, podem ser liberadas dieta e profilaxia de TVP em 24 horas
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Dia 1
6/6
horas
Sem Liberada se não houver queda de Hb
12/12
horas
Jejum
Absoluto
8/8
horas
Sem**
12/12
horas
Jejum**
Absoluto
12/12
horas
24/24
horas
Oral ou
enteral
Relativo*
12/12
horas
24/24
horas
Oral ou
enteral
Relativo*
12/12
horas
24/24
horas
Oral ou
enteral
Relativo*
12/12
horas
24/24
horas
Oral ou
enteral
Relativo*
12/12
horas
24/24
horas
Oral ou
enteral
Relativo*
Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7
Internação em leito intensivo ou semi-intensivo por cerca de 7 dias. Porém, tem 
sido defendida a indicação de menos de 7 dias para lesões de baixo grau (graus 
I e II), sem consenso na literatura até o momento. Não há necessidade da 
realização de exame de imagem de controle antes da alta, independentemente 
do grau da lesão.
Protocolo e seguimento
Controle de hemo-
globina/hematócri-
to (Hb/Ht)
Profilaxia de 
trombose venosa 
profunda (TVP)
Controle de coagu-
lograma
Dieta
Repouso
As complicações do TNO são pouco frequentes, com relatos de até 10% dos 
casos decorrentes de hemorragia, infecção de coleção intracavitária e acúmulo 
de bile (no TNO hepático).
Critérios de falha no TNO
• Instabilidade hemodinâmica.
• Necessidade constante de hemotransfusão, que significa que o paciente 
continua sangrando. No Serviço da Universidade Estadual de Campinas 
(Unicamp), são consideradas até seis unidades de concentrados de hemácias 
como limite para determinar a falha (incluindo a quantidade administrada 
na reanimação inicial), mas não há consenso na literatura com relação à 
quantidade.
• Peritonite ou dor abdominal refratária.
32
Urgências Traumáticas
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Algumas lesões específicas merecem destaque por apresentar mecanismo 
particular.
10.Lesões específicas
Estômago
Papila duodenal menor
Papila duodenal maior
Intestino delgado
O duodeno é um órgão com a maior porção retroperitoneal. Inicia no término do 
estômago e finaliza no início do intestino delgado. É onde ocorre a liberação de 
bile e enzimas pancreáticas para ocorrer a digestão.
O trauma de duodeno pode ocorrer tanto em mecanismo de colisão direta no 
abdome com forte impacto como em mecanismos sem uso de cinto de segurança, 
queda de objetos pesados no abdômen, entre outros.
10.1.Trauma de duodeno
O trauma de pâncreas decorre de 
trauma direto no epigastro, como é 
o caso do mecanismo da lesão com 
guidão de bicicleta ou motocicleta.
A dosagem de amilase sérica não 
determina o diagnóstico, visto que 
pode estar normal em alguns casos.
10.2.Trauma de pâncreas
32 33
Urgências Traumáticas
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A lesão de uretra na mulher é rara por possuir 
uma uretra curta. No homem, a uretra 
possui três porções (peniana, membranosa 
e prostática), sendo a membranosa o local 
de ruptura mais frequente por trauma. 
Tanto no homem quanto na mulher pode 
estar associado ao trauma de bacia, porém 
nos homens, quando decorrem de queda a 
cavaleiro ou trauma perineal na motocicleta 
ou bicicleta, levantam suspeita.
10.3.Trauma de uretra
A presença dos achados abaixo sugere lesão de uretra e contraindica a sondagem 
vesical até que se descarte a lesão:
• hematoma perineal, bolsa escrotal ou grandes lábios;
• uretrorragia;
• próstata não tocável ou flutuante (no toque retal).
Note que a uretra membranosa fica entre a próstata e o corpo peniano, de forma 
que quando ocorre uma ruptura a próstata sobe, não sendo possível atingi-la 
pelo toque retal.
A confirmação diagnóstica deve ser feita por uretrocistografia.
34
Urgências Traumáticas
Anotações:
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34 35
Urgências Traumáticas
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Síntese
O trauma de abdome é uma das principais causas de choque hipovolêmico. 
Deve-se conhecer o mecanismo de trauma para suspeitar das lesões, reconhe-
cer as ciladas que podem atrapalhar o diagnóstico e conhecer como investigar 
tanto em pacientes instáveis quanto estáveis hemodinamicamente para propor 
o melhor tratamento, cirúrgico ou não, de forma individualizada. 
36
Urgências Traumáticas
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Referências bibliográficas
	Marcador 16
	Sumário
	Trauma 
	abdominal
	Introdução
	Anatomia
	Anatomia externa do abdome
	Anatomia interna do abdome
	Fisiopatologia
	Avaliação
	Ciladas na avaliação inicial
	Irritação peritoneal pode ser tardia
	Uso de álcool e outras drogas
	Inconsciência e trauma cranioencefálico (TCE)
	Lesão medular
	Lesão de costela, pelve ou coluna
	Mecanismo de trauma
	Trauma contuso
	Trauma penetrante
	Métodos auxiliares da avaliação primária
	Investigação do trauma abdominal
	Investigação na sala de emergência
	Investigação em pacientes estáveis ou 
	estabilizados após reanimação inicial
	Investigação no trauma penetrante
	Tratamento
	Cirurgia (laparotomia exploradora)
	Tratamento não operatório (TNO)
	Lesões específicas
	Trauma de duodeno
	Trauma de pâncreas
	Trauma de uretra
	Síntese
	Referências bibliográficas