Aula 02 - Dorso e MMSS

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ANATOMIA – AULA 02
Dorso e Membros Superiores
Você procurar o atlas, as duas tem processo transverso com o ? transverso ai vai 3ª, 4ª, 5ª, 6ª e 7ª cervical só aumentando o tamanho do corpo vertebral e o processo transverso nelas, a 7ª pode não ter processo transverso o forame transverso. As articulações são articulações sinoviais, é interessante dar uma olhada nas junturas e nos ligamentos. Os processos articulares, em sínfise entre os corpos vertebrais, e alguns ligamento, o chamado ligamento amarelo entre as lâminas das vértebras. Ele fez um corte no processo transverso das vertebras para mostrar a cavidade articular com a cápsula, e tem ainda a presença de líquido sinovial escorrendo. Você tem a presença de uma cinta anterior que é o ligamento longitudinal anterior, além dele você tem o ligamento longitudinal posterior e os discos intervertebrais, entre as lâminas das vértebras você tem o chamado ligamento amarelo, esse ligamento limita anteriormente e posteriormente (flexão e extensão). A rotação vai acontecer entre o axis e o atlas. Esse é o ligamento da nuca onde parte vai ser ocupado pelo músculo trapézio, vai usar ele como ponte de fixação nos processos nos processos sinuosos das vértebras cervicais e no occipital, e ele vai separar o lado direito do esquerdo, vai ter um trapézio do lado direito e outro do lado esquerdo. 
O ligamento longitudinal anterior no corpo da vértebra, vai desde o atlas, pegando todas as vértebras cervicais, desce para as toráxicas e vai até no sacro. O ligameto longitudinal posterior vem desde o occipital, passa sobre o atlas e o axis, desce como uma cinta e vai até as vértebras sacrais. E uma cinta extemamente reforçada para manter o dente do axis no atlas só para usar como eixo para fazer o movimento. Um ligamento cruzado prende o eixo do axis no atlas, o ligamento transverso para manter o dente do axis encostado, só para a movimentação de rotação da cabeça. 
Ai você tem ligamentos na ponta do processo rombóide para o axis também, são os ligamento alares (foi o que entendi) para dar sustentação, manutenção em termos de estabilização desse processo, tudo para evitar que ele volte posteriormente. 
Vamos para a musculatura, então é uma musculatura pequena, são músculos bem profundos que fazem a rotação da cabeça. O opérculo? maior sai do processo espinhoso do atlas e vai para o occipital, ai o reto maior da cabeça vem para a linha da nuca inferior, e o oblícuo inferior. O oblíquo superior do processo transverso do atlas e para a parte infeiror da linha da nuca, essa musculatura age na flexão e na rotação da cabeça. Anteriormente a gente vai ter o reto maior e menor da cabeça, ? cervical, então é uma musculatura bem profunda, sai lá da porção anterior do occipital desce pegando o processo transverso da ?, ajuda o esternoclidomastóideo a fazer essa flexão, embora o esternocleidomastóideo faça a rotação. Três músculos importantes são os músculos escalenos (anterior, médio e posterior), são referências, para fazer bloqueio do plexo braquial você tem que pensar no escalenos (an??). Então origem no processo transverso para a primeira costela, o anterior e médio, são músculos muito usados por quem tem rinite alérgica e só faz aquela respiração apical, só levanta a primeira e segunda costela, chega a ficar tanto que ele projeta as costelas e o esterno (peito de pombo), a articulação cartilagínea do esterno cede a esse movimento constante e vem anteriormente e se projeta, você tem uma modificação na parede do tórax, o meio de reverter é aprender a fazer respiração diafragmática. Tem uma musculatura longa do pescoço que sai do atlas e vem para a parte inferior, e aquelas do crânio, semiespinhal da cabeça sai da linha nucal superior e vem para os processos transversos das vértebras cervicais e toráxicas, segura a cabeça quando você incina para frente. Ai o esplênio, vem da porção mais lateral do processo mastoide, dinal da linha da nuca, processo matoide, processo espinhoso das vértebras (última cervical e primeiras torácicas), ele roda a cabeça. O músculo levantador da escápula sai processo tranverso e vem para o ângulo superior da escápula. Por cima desses o trapézio que vem para a clavícula, para o acrômio e para a espinha da escápula, sai desde a protuberância occipital externa até a 12ª torácica, processo espinhoso, nas vértebras cervicais se liga ao processo espinhoso através do ligamento da nuca, a inserção vai estar lá emcima (clavícula, acrômio e espinha da escápula). O trapézio ajuda a extender, movimenta a escápula, faz rotação. 
O esternocleidomastoideo sai do processo matoideo no osso occipital e vem para a clavícula e para o manúbrio do esterno (duas inserções), ele roda a cabeça para o lado oposto. Os dois juntos ajudam a fazer flexão da cervical. A inervação do trapézio e do esternocleidomastoideo está a cargo do 11º par (nervo acessório). Daqueles músculos pequenos (oblícuo superior e inferior, reto maior e menor, longo da cabeça e longo do pescoço) da parte posterior lembra que o professor Amundson comentou que o nervo espinal assim que ele sai do forame intervertebral ele dá um ramo posterior e um ramo anterior, para essa musuculatura do pescoço parte porterior são os porteriores, então são os ramos posteriores dos nervos espinhais para essa musculatura. O reto do pescoço da parte anterior já sai dos nervos cervicais dos ramos anteriores que vão entrar na formação do chamado pelxo cervical. 
Essa parte anterior, longo do pescoço, longo da cabeça, os escalenos (anterior, médio e posterior), ele serve de debridação para o plexo braquial. O plexo braquial passa estre eles, o semiespinhal da cabeça e o esplênio da cabeça, o trapézio e o esternocleiodomastoideo. 
Então músculos que vão passar pela escápula e vão para o úmero. A articulação uma característica, o tendão do bíceps da cabeça longa passa por dentro da cápsula, ele atravessa o súlco intertubercular. Nós temos no ombro um conjunto de músculos que trabalham a rotação interna, músculo escapular origem na fossa subescapular e fixação no tubérculo menor do úmero, fica mais anteriormente. posteriormente a gente tem aqui a espinha da escapula, a fossa supraespinhal e a fossa infraespinhal. Por cima na fossa supraespinhal a gente tem músculo supraespinhal que vai da fossa supraespinhal até o ponto mais alto do tubérculo maior do úmero, mantém a cabeça do úmero colada na cavidade glenoide, todo movimento que você faz depende do supraespinhal para segurá-la, quando você tem a perda do supra espinhal para fazer a abduçao você tem que inclinar o corpo de lado (lesão de esforço repetitivo inflama o tendão - burcite ), ele fixa e inicia o movimento de abduçaão, os primeiros 15° . A baixo na fossa infraespinhal tem o músculo infraespinhal e o redondo menor que se prendem também ao tubérculo maior só que em uma porção mais inferior, a contração deles faz a rotação externa, o músculo subescapular faz rotação interna. Esses 4 músculos são conhecidos como músculos do manguito rotador, são inervados pelo nervo supraescapular (músculo supraespinhal, subescapular e redondo menor). 
Um músculo sai da angulo inferior da escápula vindo no sulco intertubercular, músculo redondo maior, ajuda na adução do ombro. E o músculo que sai do processo coracoide e vem em direção a diáfise do úmero, medialmente ajuda a fazer a adução do ombro, o músculo coracobraquial é inervado pelo nervo musculocutâneo que vai inervar também os outros músculos da região anterior do braço. Outro músculo que sai da escápula e vem para o tórax é o músculo serrátil anterior, ele se prende na margem medial da escápula, passa entre a escápula e o gradil torácico e se prende na primeira até a décima costela, esse músculo empurra a escápula no gradil torácico, quando você faz qualquer esforço se a sua escápula não estiver colada no gradil torácico a lesão no nervo músculo serratil anterior leva a um quadro chamado do escápula alada. O músculo levantador da escápula sai do processo transverso das 3 primeiras vértebras até o ângulo superir da escápula. O romboidemenor 2º, 3º e 4º processo espinhoso e do 5º até a junta torácica o rombóide maior, a adução deles fecha e eleva a escápula, faz adução e projeção superior da escápula. Nervos dos músculos rombóides ramos posteriores do nervos espinhais. 
Então o trapézio atraves do ligamento da nuca, processo espinhoso das vértebras indo para a espinha da escápula, para o acrômio e para a clavícula. O trapézio tem uma porção anterior, porção media e inferior, cada uma influenciando nesses segmentos. No conjunto da movimentação do trapézio ele vai fazer uma rotação da escápula para você fazer o movimento de adução e abdução. A parte superior levanta o ombro, a parte inferior deprime. Ai o músculo peitoral menor sai das 2ª, 3ª e 4ª costela e vai para o processo coracoide, inervação do plexo braquial sai o chamado nervo peitoral. Da primeira costela em direção a porção inferior da clavícula é o músculo subclávio. Da margem superior da escápula indo em direção ao osso hióide (fica na laringe) é o músculo digástrico (teoricamente ajudaria na elevação da escápula), tem um ventre medial e um ventre lateral e um tendão intermediário. Um outro músculo que sai do tórax é o peitoral maior, sai do tórax, sai da clavícula e vem até a crista do tubérculo maior do úmero. O grande dorsal ou latíssimo do dorso, ele junto com o peitoral maior formam a região da axila, o grande dorsal sai dos processos espinhosos das vértebras torácicas e cervicais, do íleo, das últimas 4 costelas (8ª a 12ª), ângulo inferior da escápula, e se prende no sulco intertubercular, passa anteriormente a cabeça longa do tríceps, faz adução do braço, ajuda na depressão do ombro. Ai o músculo deltoide, cobre a articulação do ombro, tem origem abaixo de onde tem a inserção do músculo trapézio (clavícula, acrômio e espinha da escápula) e para na tuberosidade deltoídea do úmero, encarregado de fazer abdução, a região anterior faz flexão, a posterior extensão e a porção média faz abdução. Você tem um sulco entre o deltoide e o peitoral chamado sulco deltotemporal, tem uma veia superfical que é a veia cefálica que passa nesse sulco. 
Agora vamos para a musculatura que vai mecher com a articulação do cotovelo. Na verdade a gente vai façar da musculatura que vai ultrapassar essa articulação, a tróclea vai movimentar a úlna e o rádio nessa região. Então músculo braquial sai da face anterior do úmero e se prende na tuberosidade da ulna, faz a flexão do cotovelo. Um outro músculo nessa região anterior é o bíceps braquial, está por cima do braquial nessa região passa a artéria braquial onde a gente mede o pulso, tem duas origens a cabeça curta vem do processo coracoide e a cabela longa entra dentro do sulco intertubercular entre o tubérculo maior e menor e vai se prender no tubérculo supraglenoidal dentro da articulação, a cabela curta vem para o processo coracoide junto com músculo coracobraquial. O bíceps é o principal supinador do antebraço, ele tem uma aponeurose lateral chamada de lacertos? fibrosos que se prende na tuberosidade do rádio, a função dele é fazer a supinação, essa aponeurose lateral entra no conjunto para formar a fáscia do antebraço. Ele é um sinergista da flexão do cotovelo, ele é o principal supinador. Músculo braquiorradial sai da crista supracondilar vem até a área ateral o processo estiloide do rádio?, faz a flexão do cotovelo. Na parte posterior a gente tem o tríceps do braço, Tem 3 cabeças, cabeça longa, lateral e a medial, a cabeça longa tem origem no tubérculo infraglenoidal, a lateral e a medial entre elas tem o sulco do nervo radial, o nervo radial passa posteriormente nessa região, fraturas nessa região podem levar secção do nervo radial que leva ao quadro de mão caída. O nervo radial vai inervar toda a parte extensora do antebraço, se ele for lesado você perde a capacidade de fazer extensão do punho. Os 3 tendões se unem forma uma aponeurose (tendão aponeurótico) que se prende no olécrano, a inervaçao do tríceps é feita pelo nervo radial. O bíceps braquial é inervado pelo nervo musculocutâneo. O músculo braquiorradial também é inervado pelo radial. O músculo ancôneo sai da parte posterior do úmero e vem para a crista da ulna, é um múculo pequeno de forma triangular. 
Vamos para a musculatura que sai do úmero e vem para o antebraço. O pronador redondo é o primeiro, tem origem no epicôndilo medial na ulna e se insere na diáfise do rádio, tem duas porções, uma das cabeças tem origem no epicôndilo medial e a outra na ulna, quando você contrai ele faz a pronação. O outro é o pronador quadrado que é um músculo profundo, tem origem na ulna (ponto fixo, a ulna está sempre na mesma posição, quem movimenta é o rádio) e vai para o rádio, a inervação desses músculos é pelo nervo da região anterior, nervo mediano. O músculo supinador tem origem na ulna e vem para o rádio em oposição ao pronador redondo, é um músculo bem profundo da camada profunda dos músculos do antebraço. Então o supinador e o pronador redondo ficam juntos, um do lado oposto. A invervação do músculo supinador é feita pelo nervo radial, é região posterior do braço. A inervação do pronador redondo e do pronador quadrado é pelo nervo mediano. Flexor radial do carpo e flexor ulnar do carpo saindo do mesmo lugar, epicôdilo medial (chamados de músculos epicondilianos mediais). O flexor ulnar vai para o osso psiforme (ligamento pisoalmato ajuda a paser a função), seu tendão forma uma bainha por onde vai passar o nervo ulnar, é aquele lugar onde você bate o cotovelo e sente formigar, o 4º e o 5º dedo. Do outro lado o flexor radial do carpo que se prende na base do segundo metacarpo. Então fazem flexão, um provocando desvio ulnar e o outro provocando desvio radial. O palmar longo tem um ventre pequeno e um tendão longo que se prende na aponeurose palmar, ele torna rígida a aponeurose palmar, ele ajuda na flexão do punho e retesa a aponeurose palmar. Do lado oposto na porção extensora há dois músculos o extensor radial curto do carpo e extensor ulnar do carpo, na porçãomais alta da crista supracondilar sai o braquiorradial, ai sai em seguida o extensor radial longo do carpo e mais infeiriormente o extensor radial curto do carpo, o extensor radial longo do carpo e o curto vão a base do segundo e terceiro metacarpo. O extensor ulnar do carpo que sai de toda a margem da ulna e vem na cabeça do 5º metacarpo. Esses músculos fazem a extensão do punho. 
A gente vai para a músculatura que vai atravessar a articulação do punho e vai para os dedos. Você tem um que sai da ulna e da membrana interóssea que é o flexor profundo dos dedos, com um ventre grande, ele passa por baixo dos retináculos dos extensores bem profundamente. Ai o flexor superficial dos dedos, então são 8 tendões que vão passar por uma determinada região, o flexor superficial dos dedos começa com origem no epicôndilo medial também. O flexor superficial vai para a falânge média e o flexor profundo vai para a falange distal dos 4 últimos dedos. Entçao mantido aqui pelo retináculos dos flexores, sai do flexor profundo dos dedos esses músculos lumbricais que vem para a região flexora e extensora. Você vai ter uma bainha sinovial nessa região metacarpo falangiana. O flexor superficial se abre e se prende na falange média, o flexor profundo vai até a falange distal. O pessoal fala que o flexor superficial fica cavaleiro sobre o flexor profundo. A ação do flexor superficial é flexão interfalangiana proximal, e a interfalangiana distal é pelo flexor profundo dos dedos. Claro que os dois agindo juntos vão fazer o movimento completo. 
Vamos para a parte posterior agora, os extensores dos dedos. Eles passam através do retináculo dos extensores e vão se distribuir para os 4 últimos dedos. Tem um extensor só para o dedo mínimo, o músculo extensor do dedo mínimo. Profundamente você vai ter o extensor do dedo indicador. Então dos extensores dos dedos tem o extensor do indicador que é o mais pronfundo deles, o extensor dos dedos e o extensor do dedo mínimo, eles tem como característica essas bifurcações nos tendões o que faz com que a movimentaçãode extensão individualmente ela complica um pouco quando você está com a mão apoiada em um plano. Esses músculos passam por uma bainha dorsal, você tem uma sustentabilidade. 
Tem um músculos que é o flexor longo do polegar que sai de todo o rádio, parte da membrana interóssea, e vai para a falange distal do polegar, passa por baixo do retináculo dos flexores, esse retináculo dos flexores a disposição dos ossos do carpo você tem um túnel, o túnel do carpo. Cada um desses tendões tem a sua bainha sinovial ao redor. Atividades repetitivas provocam lesão no tendão por desgaste e você começa a ter um processo inflamatório (tendinite) só que aqui você agrupa 8 tendões, a mesma coisa acontece no dorso, você vai ter prejuizo nessa função. Na cirurgia da síndrome do túnel do carpo é feita uma raspagem para limpar e desobistrui. 
Na loja extensora nós temos um grupamento de músculos que vão só para o polegar. O abdutor longo do polegar, extensor curto do polergar e extensor longo do polegar. O abdutor longo do polegar sai da membrana interóssea da parte dorsal do rádio, o extensor curto a mesma coisa desde a ulna. Esses músculos vão em direção ao polegal. O abdutor longo vem para a base do primeiro metacarpo, o extensor curto para a base da falande proximal e o extensor longo para a base da falange distal. 
A musculatura da loja flexora todos esses músulos são inervados pelo nervo mediano, com excessão da porção medial do flexor profundo e do flexor ulnar do carpo, eles são inervados pelo nervo ulnar, ou seja, o 4º e 5º dedo quem comanda é o nervo ulnar. Os músculos da loja extensora são inervados pelo nervo radial, então o nervo radial inerva a parte posterior do braço, toda a parte posterior do antebraço e os laterais extensor radial. 
Músculos intrínsecos da mão, musculatura que começa e termina na mão. Os mais profundos são os músculos interósseos, então você tem uma parte? dos interósseos na região dorsal, o maior deles é o primeiro interósseo e você tem uma visão dos interósseos palmares que são 3. Os interóssoes palmares se prendem no dedo médio e ajuda na movimentação de adução e abdução do dedo médio. Esses tendões cruzam na parte posterior ajudam na extensão das articulações. Tem algumas pessoas que ficam com o dedo em gatilho porque as bainhas tendíneas começaram a ficar inflamadas e não estão conseguindo fazer o movimento de bloquear, toda vez que você contrai você tem que ter o relaxamento da musculatura do dorso (musculatura extensora). São 4 interósseos dorsair e 3 palmares. Normalmente eles tem origem nas duas diáfises e se prendem a uma delas, o primeiro vem para o segundo dedo, primeira e degunda diásfise. O segundo interosseo se prendo nos dois e vem para o terceiro dedo. Saindo do flexor profundo dos dedos nós temos 4 músculos lumbricais, eles fazem flexão da matacarpofalângica e a extensão da interfalaniana (segurar baralho). Profundamente aos tendões a gente tem o músculo adutor do polegar, tem uma porção transversa e outra oblíqua, sai da diáfise do terceiro metacarpo e da base do segundo e terceiro e se prende na base da falange proximal, faz adução do polegar.
A gente tem essa região gordinha do polegar e essa região baixinha do dedo mínimo, são os músculos da região tenar e da região hipotenar. Nós temos o flexor curto do polegar, um abdutor curto do polegar e um oponete do polegar. O abdutor curto do polegar se insere nos óssos trapézio na base do primeiro e vem para a cabeça do primeiro metacarpo. O oponente está em baixo, se prende no trapézio e vem para a diáfise do primeiro metacarpo, ele permite fazer o movimento em pinça. Você tem um espelho do outro lado, você vai ter um abdutor do quinto dedo, oponente do quinto dedo vai se prender a diáfise igual ao do polegar, tem o flexor curto do dedo mínimo vai para a base da falange proximal. O oponente do dedo mínimo vem para a diáfise do 5º metacarpo. Nós não fazemos a mesma oponencia como no polegar porque no polegar no primeiro metacarpo temos a articulação selar entre a base do primeiro metacarpo e o trapézio, no quinto dedo a articulação entre o primeiro metacarpo e o almato não permite você fazer o movimento de oponência. A inervação da mão você vai ter o nervo ulnar inervando os músculos interósseos palmares e dorsais. Primeiro e segundo lumbrical nervo mediano, terceiro e quarto lumbrical nervo ulnar. Os músculos da região tenar nervo mediano, região hipotenar nervo ulnar. 
A capacidade da gente fazer a flexão da metacarpofalangica com extensão das interfalangianas é interropida se um desses músculos para de trabalhar. O comum é em lesão do nervo ulnar você perda a capacidade de fazer a flexão da matacarpofalangica e a extensão da interfalangiana, lesou o nervo fica em paralisia flácida. A atrofia é muito rápida e acontece que o dedo fica em extensão da metacarpofalangica e em flexão da interfalangiana, como ele afeta os interósseos você tem uma atrofia deles, principalmente do primeiro interósseo, ele afunda, e você fica com mão em garra por atrofia dos interósseos e dos lumbricais. Quando você perde os flexores do punho ele tende a ficar extendido, se você perde o flexor o punho fica fletido (mão caída), sempre que você tem a compressão de um nervo você pode levar a um quadro no seu território de inervação. É paralisia flácida que significa falta de movimento, prevalece o antagonista.
PLEXO BRAQUIAL
Vamos ver o plexo braquial. C5, C6, C7, C8 e T1, são os ramos anteriores desses nervos que vão se agrupar e formar o plexo braquial, que vai ser responsável pela inervação do membro superior.
C5 e C6 se juntam e formam uma estrutura que a gente chama de tronco superior. C8 e T1 se juntam e formam o tronco inferior. C7 sozinho é o tronco médio. Está passando junto a artéria subclávia. Cada um desses troncos dão um ramo anterior e um ramo posterior.
Os três ramos posteriores se juntam e formam o fascículo posterior. Os dois ramos anteriores do tronco superior e do médio formam o fascículo lateral. O ramo anterior do tronco inferior, sozinho, forma o fascículo medial.
A continuação do fascículo lateral forma o que a gente chama de nervo musculocutâneo que inerva a região anterior do braço (coracobraquial, bíceps, braquial), ai ele desce o antebraço e vem para a região lateral e dá um nervo cutâneo lateral do antebraço.
O fascículo medial dá a raiz medial do nervo mediano, a continuação final dele é o nervo ulnar que vai inervar a musculatura do antebraço (flexor ulnar do carpo e a porção medial do flexor profundo dos dedos) e vai continuar na mão (lumbricais mediais, interósseos e região hipotenar).
O fascículo lateral e medial dão um ramo e formam o nervo mediano que vai para a região anterior do antebraço.
O fascículo posterior vai dar dois ramos terminais, um vai ser o nervo axilar que vai inervar o deltoide e o outro o nervo radial que vai inervar toda a parte posterior do braço, antebraço e na mão ele só vai ser cutâneo (inerva todos os extensores).
Do fascículo posterior, vão sair nervos para a região do tórax, nervo do músculo peitoral. Do fascículo lateral sai um nervo para o serrátil anterior. O nervo músculocutâneo passa no meio do coracobraquial. Sai do radial o tronco superior do nervo subescapular que vai inervar o redondo maior e o nervo toracodorsal que vai para o grande dorsal.
A artéria braquial vai junto com o nervo mediano. Aquela sensação de formigamento que as pessoas com síndrome do túnel do carpo reclama é pela passagem do nervo mediano nessa região do túnel do carpo, o processo de tendinite comprime e empurra todas as estruturas, o edema dos tensões leva ao comprometimento de todas as estruturas.