SP4 - Saúde da Mulher

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Camila Magalhães 
@foconopbl
SP4 – Saúde da Mulher
P5) QUESTÕES/OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM:
1. Preencher a tabela dos trimestres da gestação (entregue em sala e enviado no grupo) 
0. Principais alterações fisiológicas da gravidez de risco habitual (sinais clínicos sugestivos de gravidez também) 
MODIFICAÇOES LOCAIS DO ORGANISMO MATERNO
Útero:
-aumento da capacidade volumétrica e peso
-maior vascularização
-A retenç.ão hídrica do espaço extravascular, por sua vez, toma a consistência do útero amolecida
-Nota-se que até 12 semanas o útero é um órgão intrapélvico, com forma assimétrica decorrente da implantação localizada do embrião (sinal de Piscacek). A partir disso e até 20 semanas de gestação, assume a forma esférica e deixa de se localizar exclusivamente na região pélvica para se tomar um órgão abdominal. E nesse momento que o peso uterino e o amolecimento dos tecidos adjacentes levam-no a ocupar os fómices laterais da vagina (sinal de Noble-Budin).
-Com o contínuo crescimento uterino, a anteversoflexão reduz-se, aliviando os sintomas de polaciúria, o que se acompanha de dextrorrotação do útero, fenômeno no qual o útero se desvia para a direita e gira.
No início da segunda metade da gestação, por conta da hipertrofia das fibras musculares uterinas, pode haver comprometimento vascular com isquemia relativa. Por essa razão, o útero sofre fenômeno de conversão, ou seja, de mudança de forma para melhor suprimento sanguíneo local, com alongamento dessas fibras. Ateração de forma esférica cilíndrica.
Vagina 
-A hipervascularização local provoca hiperemia e edema da mucosa vaginal. Já no início da gestação, a coloração avermelhada se toma arroxeada pela retenção sanguínea nos vasos venosos, o que se denomina sinal de Kluge. 
-O aumento do diâmetro das artérias vaginais permite sentir sua pulsação nos fómices laterais (sinal de Osiander). Ocorre hipertrofia das células musculares, bem como do tecido conjuntivo, o que, em conjunto com o acúmulo hídrico, aumenta a espessura e elasticidade da mucosa vaginal. Essas alterações levam à redução da rugosidade mucosa e garantem a distensão necessária do órgão para formação do canal de parto em momento oportuno. 
-Os elevados níveis de progesterona circulante promovem alterações celulares locais similares às do período secretor do ciclo menstrual, contudo, mais intensas e duradouras. Por esse motivo, o acúmulo de glicogênio e a maior descamação celular servem de substrato para proliferação de Laáobacillus acidophilus. O consumo do excesso de glicogênio por esses microrganismos gera maior produção de ácido láctico, com consequente diminuição do pH da vagina. O pH vaginal, que na gravidez encontra-se em torno de 3,5 a 6, tem papel protetor contra infecções bacterianas locais, mas pode predispor a infecções fúngicas. 
Mamas:
-O aumento volumétrico das mamas é observado a partir da sexta semana de gravidez. O mamilo se toma mais pigmentado e sensível. A papila se apresenta mais saliente, pois está com maior capacidade erétil. 
-A hiperpigmentação areolar faz com que o mamilo tenha cor acastanhada, com surgimento de coloração externa aos limites originais da aréola mais clara que ela, contudo, mais escura que a pele das mamas. A esse contorno de limites imprecisos que circunda a aréola dá-se o nome de aréola secundária ou sinal de Hunter. 
-Há hipertrofia das glândulas sebáceas do mamilo, que formam elevações visíveis, os tubérculos de Montgomery.
-A pele das mamas pode apresentar estrias secundárias aos elevados níveis de cortisol associados à distensão local. A hipervascularização do tecido glandular toma visível a rede venosa sob a pele, chamada de rede de Haller (Figura 31 ). 
-A partir da segunda metade da gravidez, é possível visualizar a saída de colostro pelas papilas à expressão mamária. 
-Parece não haver relação entre o volume pré-gravídico das mamas e sua capacidade de produção láctea. 
-Na espécie humana, o desenvolvimento estrutural e funcional das mamas só ocorre por completo após a gestação e a lactação.
SISTEMA CIRCULATÓRIO
Adaptações hematológicas do organismo materno 
A primeira adaptação circulatória observada na gestante se constitui de alterações do volume e da constituição do sangue. O volume sanguíneo materno aumenta consideravelmente durante a gravidez, atingindo valores 30 a 50% maiores do que os níveis pré-gestacionais. As variações relacionadas ao aumento da volemia se associam a diferenças individuais e à quantidade de tecido trofoblástico, sendo maior em gestações múltiplas e menor em gestações com predisposição a insuficiência placentária. Assim, observa-se aumento volêmico mais discreto em pacientes que apresentam restrição de crescimento fetal (RCF) e hipertensão arterial sistêmica (HAS). 
O papel da hipervolemia no organismo matemo está associado ao aumento das necessidades de suprimento sanguíneo nos órgãos genitais, especialmente em território uterino, cuja vascularização apresenta-se maior na gestação. Além disso, tem função protetora para gestante e feto em relação à redução do retomo venoso, comprometido com as posições supina e ereta, e também para as perdas sanguíneas esperadas no processo de parturição. 
Eritrócitos 
Apesar da hemodiluição fisiológica observada na gestante, o volume eritrodtário absoluto apresenta aumento considerável. Em média, mulheres grávidas possuem 450 mL a mais de eritrócitos, com maior incremento no terceiro trimestre.96 A produção de hemácias está acelerada, provavelmente, em função do aumento dos níveis plasmáticos de eritropoetina, o que é confirmado pela discreta elevação do número de reticulócitos apresentado pelas gestantes.A vida média dessas células é menor durante a gestação. A concentração de hemoglobina se encontra reduzida durante a gravidez, resultado da hemodiluição previamente discutida. Considerando-se que a produção eritrodtária seja maior no terceiro trimestre, essa redução relativa dos valores de hemoglobina é menor no fim da gravidez. Desse modo, gestantes com hemoglobina menor que 11 g/dL no primeiro e no terceiro trimestres ou 10,5 g/dL no segundo trimestre seriam consideradas anêmicas. Apesar dessa variação ocorrer, é consenso utilizar valores de hemoglobina inferiores a 11 g/dL para a definição de anemia na gestação.
Leucócitos 
Existe aumento da produção da maioria dos elementos figurados do sangue na gravidez. A leucocitose pode estar presente na gravidez normal, com valores de leucócitos totais entre 5.000 e 14.000/mm3. Durante o parto e o puerpério imediato, os valores de leucócitos se elevam de modo significativo, podendo chegar a 29.000/mm3 - achado possivelmente relacionado à atividade das adrenais no momento de estresse. O aumento dos níveis sanguíneos de leucócitos ocorre principalmente à custa de células polimorfonudeares. Apesar do maior número de neutrófilos, sua função se encontra deprimida, com diminuição de fenômenos quimiotáxicos e da expressão de moléculas de aderência. s proteínas inflamatórias da fase aguda apresentam aumento em todo o período gestadonal. 
A proteína C reativa apresenta níveis plasmáticos mais elevados no momento próximo ao parto. 
A velocidade de hemossedimentação, por sua vez, eleva-se por conta do aumento de fibrinogênio e de globulinas no sangue, perdendo seu valor em investigações diagnósticas na gravidez. 
Plaquetas e sistema de coagulação 
Os níveis plaquetários estão discretamente reduzidos na gravidez normal. Parte desse evento ocorre pelo fenômeno da hemodiluição, mas o consumo de plaquetas também está envolvido nesse processo, e certo grau de coagulação intravascular no leito uteroplacentário pode ser uma justificativa para esse achado. O aumento da produção de tromboxano A2 está associado à maior agregação plaquetária e, assim, à redução da contagem plaquetária. Um discreto aumento do baço também pode ser responsável pela queda observada no número de plaquetas na gravidez. Por essa razão, considera-se plaquetopenia na gestação uma contagem inferior ou igual a 100.000/mm3. A contagem de plaquetas voltaa aumentar logo depois do parto e continua subindo por 3 a 4 semanas até retornar aos valores basais. 
Praticamente todos os fatores de coagulação apresentam-se elevados na gestação, com exceção dos fatores XI e XIII.
A atividade fibrinolítica parece estar reduzida na gestação à custa da elevação de inibidores dos ativadores de plasminogênio (precursor da plasmina, que remove fibrina, metabólito final da cascata de coagulação), PAI-1 e PAl-2, e do inibidor da fibrinólise ativado pela trombina (thrombin activatable fibrinolytic inhibitor -TAFI).
Outras proteínas que possuem função anticoagulante colaboram para o estado de hipercoagulabilidade da gestação. A resistência à proteína Cativada e a diminuição dos níveis plasmáticos de proteína S estão entre os fatores que se somam ao incremento da coagulabilidade do organismo materno. Especula-se que todas essas alterações do mecanismo de coagulação sejam mediadas por processos hormonais relacionados aos altos níveis de estrógeno e progesterona oriundos do tecido placentário, uma vez que desaparecem 1 hora após a dequitação. 
Metabolismo do ferro 
As necessidades de ferro durante o ciclo gravídico-puerperal aumentam consideravelmente. O consumo e a perda de ferro que ocorrem nessa fase não permitem que a gestante mantenha os níveis de hemoglobina e os estoques desse elemento dentro do intervalo de normalidade. Uma série de eventos contribui para esse estado de deficiência de ferro: consumo pela unidade fetoplacentária, utilização para produção de hemoglobina e de mioglobina para aumento da massa eritrocitária e da musculatura uterina, e depleção por perdas sanguíneas e pelo aleitamento. 128 Por esse motivo, a não ser que haja suplementação adequada, a maioria das gestantes apresentará anemia ferropriva. 
No período periparto, uma gestação no termo com feto único deve exigir, em média, 900 a 1.000 mg de ferro livre total. A demanda por ferro é maior na segunda metade da gravidez, chegando a uma necessidade de 6 a 7 mg/dia no terceiro trimestre. Mesmo em gestantes com grave deficiência de ferro, a produção de hemoglobina fetal permanece intacta; no entanto, nesses casos, além de anemia materna grave, há depleção das reservas de ferro na gestante e no produto conceptual.
Adaptações hemodinâmicas 
Após a expansão volêmica, outras adaptações circulatórias devem ocorrer no organismo matemo para comportar esse incremento de conteúdo sanguíneo. Na gravidez, o aumento da frequência cardíaca basal, geralmente em 15 a 20 bpm, e a elevação do volume sistólico determinam aumento do débito cardíaco. O débito cardíaco de gestantes normais chega a ser 50% maior que de mulheres não grávidas. Esse processo se inicia por volta da quinta semana de gravidez, estabiliza-se por volta de 24 semanas e atinge seu ápice no pós-parto imediato, com incremento de 80%no débito cardíaco. Esse aumento final no pós-parto imediato possivelmente ocorre pelo aumento do retomo venoso e, portanto, da pré-carga, após a descompressão dos vasos pélvicos pelo útero, o que ocorre com o nascimento do concepto (Figura 3). 
A postura da gestante pode exercer grande influência no débito cardíaco, especialmente nas últimas semanas da gravidez em função do grande volume uterino. A posição supina pode reduzir o débito cardíaco em 25 a 30%, em comparação com o decúbito lateral esquerdo, por conta da compressão da veia cava e da redução do retomo venoso.
↑ débito cardíaco = ↑ volume sistólico X ↑ frequência cardíaca
A terceira adaptação circulatória acontece em nível bioquímico. O aumento relativo da produção de prostaciclina, em comparação à produção de tromboxano A2, ocasiona vasodilatação sistêmica. Em associação aos altos níveis de progesterona presentes no período gestacional, a prostaciclina não só gera, como também mantém a vasodilatação generalizada que se observa na gestante. A refratariedade vascular aos estímulos vasoconstritores de angiotensina II e de catecolaminas ocorre pela ação dessas substâncias. 
Além desses fatores, a produção endotelial de óxido nítrico apresenta aumento no período gestacional e colabora localmente para a vasodilatação periférica. Em adição a essa vasodilatação, o surgimento da circulação uteroplacentária, de baixa resistência, contribui para diminuir a resistência vascular periférica. A redução da resistência vascular periférica é tão acentuada que é capaz de reduzir a pressão arterial sistêmica, apesar do aumento do débito cardíaco. 
Considera-se, portanto, que o decréscimo da pressão arterial sistêmica resulte dos seguintes determinantes:
A queda da pressão arterial sistêmica média é mais acentuada no segundo trimestre e retoma para níveis pré-gravídicos próximo ao parto. Essa redução acontece mais à custa da pressão arterial diastólica - que em geral diminui em 5 a 15 mmHg - do que da pressão arterial sistólica - que sofre queda de 3 a 5 mmHg. 
Durante as contrações uterinas do trabalho de parto, a pressão arterial se eleva, o que é desencadeado pelo aumento do débito cardíaco e pela ação das catecolaminas liberadas pelo estímulo da dor.
O aumento da pressão venosa nos membros inferiores é justificado pela compressão das veias pélvicas pelo útero volumoso. Por essa razão, há maior chance de a gestante apresentar hipotensão, edema, varizes e doença hemorroidária. 
A compressão uterina também pode ocorrer sobre vasos maiores, como a veia cava inferior, quando a gestante se encontra na posição supina a partir da segunda metade da gravidez. A redução da pré-carga nessas ocasiões provoca hipotensão seguida de bradicardia por reflexo vagal, podendo se manifestar com quadro de lipotimia (síndrome da hipotensão supina). 
As adaptações circulatórias se iniciam com 6 semanas de gestação e estão completamente instaladas entre o fim do primeiro trimestre e o início do segundo. A distribuição do fluxo sanguíneo se modifica durante a gravidez e vai sendo desviada com prioridade para útero, rins, mamas e pele.
Coração 
Com o decorrer da gravidez, o diafragma se eleva por conta do aumento do volume abdominal. Esse deslocamento altera a posição cardíaca, que está intimamente relacionada à localização do diafragma. Assim, o coração se apresenta desviado para cima e para a esquerda, ligeiramente rodado para a face anterior do tórax. 
Além desse deslocamento, o volume do órgão está maior como um todo, em função do aumento do volume sistólico e da hipertrofia dos miócitos. Pequenas alterações do ritmo cardíaco são frequentes, em especial as extrassístoles ventriculares e taquicardias paroxísticas supraventriculares. O sopro cardíaco sistólico é comum em decorrência da redução da viscosidade sanguínea e do aumento do débito cardíaco. Portanto pode haver alterações eletrocardiográficas fisiológicas nas ondas T e Q, no segmento ST e desvio do eixo cardíaco para a esquerda de 15 º a 20º.
PELE E ANEXOS 
A produção placentária de estrógenos leva à proliferação da microvasculatura de todo o tegumento, fenômeno conhecido como angiogênese. Associado ao estado hiperprogestogênico, ocorre vasodilatação de toda a periferia do organismo. Observam-se, assim, eventos vasculares da pele e dos anexos, como eritema palmar, telangiectasias, hipertricose e aumento de secreção sebácea e da sudorese. A alopecia é rara, mas pode ocorrer por causa das alterações hormonais.
A hiperpigmentação da pele da gestante também está relacionada aos altos níveis de progesterona, que parecem aumentar a produção e a secreção do hormônio melanotrófico da hipófise. Agindo sobre moléculas de tirosina da pele, induz a produção excessiva de melanina, o que provoca máculas hipercrômicas denominadas cloasmas ou melasmas (Figura 9). 
O aumento de estrogênio e progesterona na gestação é responsável por uma hipertrofia do lobo anterior da hipófise, com aumento da liberação de alfamelanotropina, que exercerá uma ação estimulante nos melanócitos. Com isso, observamos o aparecimento da linha nigrans e do melasma.
Entre os locais de maior incidência estão face, fronte, projeção cutânea da linha alba (que passaa ser denominada linha nigra), aréola mamária e regiões de dobras (Figura 10). Podem piorar com a exposição solar e costumam desaparecer após a gravidez. O sinal de Hunter nada mais é que a pigmentação periareolar que determina o surgimento da aréola secundária nas gestantes. Mais raramente, podem surgir as linhas de demarcação pigmentares, transições bem delimitadas entre pele mais clara e pele mais escura, que ocorrem principalmente no tronco e nos membros inferiores e tendem a sumir ao término da gestação.
As estrias são mais frequentes no período gestacional. Como não há alteração da qualidade das fibras colágenas nem da constituição da epiderme, atribui-se sua ocorrência à hiperfunção das glândulas adrenais, portanto, ao hipercortisolismo típico da gravidez.
SISTEMA DIGESTÓRIO 
Muitas gestantes se queixam do aumento de apetite e sede. A resistência à ação da leptina e as alterações da secreção de ADH, em nível de osmolaridade distinto da não grávida, parecem ser as explicações para tais alterações de sensibilidade na gestante. Mudanças nas preferências alimentares são comuns e podem chegar a configurar verdadeiras perversões do paladar, com desejos de ingerir terra, sabão, carvão, entre outros, situação denominada pica ou malacia.
Náuseas e vômitos são ocorrências muito prevalentes no primeiro trimestre e desaparecem ao longo da gravidez. Por vezes, podem ser de difícil manejo, acompanhados de perda significativa de peso, o que configura hiperêmese gravídica. Dados recentes associam tal entidade a altos níveis de hCG circulante e alterações laboratoriais da função tireoidiana. Os aspectos emocionais e psíquicos da paciente também exercem efeito no quadro clínico. 
A sialorreia, ou secreção salivar exacerbada, é desencadeada por estímulo neurológico do quinto par craniano (nervo trigêmeo) e do nervo vago, e relaciona-se mais à dificuldade de deglutição decorrente das náuseas do que propriamente ao aumento de secreção salivar. 
As adaptações vasculares orais decorrentes dos altos níveis de esteroides sexuais circulantes causam hipertrofia e hipervascularização gengival. Tal fato resulta em gengiva edemaciada e facilmente sangrante, o que dificulta a limpeza local. O pH salivar é mais baixo, podendo propiciar proliferação bacteriana. Esses dois fatos podem aumentar o risco de ocorrência de cáries, mas apenas naquelas mulheres em que os hábitos de higiene são deficientes. A hipertrofia gengival acentuada com proliferação das papilas intermediárias e dos vasos locais pode eventualmente formar pseudotumores ou granulomas, os quais são denominados epúlides gravídicos. 
Sabe-se que a progesterona é um potente relaxante de fibras musculares lisas. O estrógeno, por sua vez, age como indutor dos efeitos progestogênicos no organismo materno. Esses efeitos levam a relaxamento do esfíncter esofágico inferior e redução de seu peristaltismo com aumento da incidência de refluxo gastroesofágico. A pirose é, portanto, queixa comum da gestante. A maioria dos estudos relata um aumento da prevalência de sintomas do primeiro para o terceiro trimestre, com alívio pós-parto.
A hipotonia da vesícula biliar, por sua vez, predispõe ao surgimento de litíase biliar, em especial pela associação com o aumento do colesterol total desde o início da gestação. A contratilidade da musculatura lisa dos intestinos também se encontra reduzida, causando obstipação. A permanência prolongada do bolo fecal no lúmen intestinal expõe os alimentos ao contato com enzimas digestivas por tempo mais prolongado e aumenta a absorção de água, o que contribui para piora da obstipação. 
Com o aumento do volume uterino, ocorrem alterações anatômicas que desviam o estômago e o apêndice para cima e para a direita de sua loc.alização habitual, e os intestinos para a esquerda. Por vezes, o apêndice cecal ocupa o flanco direto, dificultando o diagnóstico clínico de apendicite na gravidez. 
Sintomas intestinais e anorretais, como inchaço abdominal, obstipação, incontinência e doença hemorroid.ária, são comuns durante a gravidez e o pós-parto, sendo mais prevalentes que em mulheres não grávidas.
SISTEMA NERVOSO CENTRAL 
As principais queixas das gestantes quanto ao sistema nervoso central (SNC) relacionam-se a discretas alterações de memória e de concentração, geralmente no último trimestre, e sonolência. Acredita-se que a sonolência esteja associada aos altos níveis de progesterona, hormônio conhecidamente depressor do SNC e à alcalose respiratória causada pela hiperventilação. Estudos apontam que a memória verbal e a velocidade de processamento estão menores quando em comparação a mulheres não gestantes. A lentificação geral do SNC é comum e progressiva, podendo corresponder a alterações vasculares das artérias cerebrais média e posterior. 
As modificações do padrão e da qualidade do sono não só aumentam a fadiga da grávida ao fim da gestação, como também podem colaborar para quadros psíquicos de blues puerperal ou até de depressão. Apesar de os episódios de apneia do sono serem menos frequentes, a posição supina piora a oxigenação da gestante, o que gera episódios de dispneia paroxística noturna. 
O psiquismo da mulher se modifica no ciclo gravídico-puerperal. Assim, manifestações como hiperêmese gravídica, enxaquecas e alguns distúrbios psiquiátricos (episódios conversivos ou isolados de hipomania e depressão) possivelmente se relacionam com alterações vasculares e hormonais exclusivas da gravidez. E importante ressaltar que, por se tratar de um momento único de vivência psicológica, a maternidade pode ser acompanhada de inseguranças e dificuldades emocionais. 
SISTEMA ENDÓCRINO E METABOLISMO 
As adaptações endócrinas e metabólicas do organismo matemo visam garantir o aporte nutricional para o desenvolvimento saudável do feto, de termo e com peso adequado.
Pontos chave
•Durante a gravidez, o organismo materno passa por um período de adaptações à presença da unidade fetoplacentária, em especial aquelas relacionadas aos sistemas circulatório (hematológico e cardiovascular) e endócrino (abrangendo também o metabolismo). 
• As manifestações sistêmicas dessas adaptações em outros órgãos e sistemas são consideradas modificações do organismo materno à gravidez. Cabe importância particular ao sistema genital, em razão da abundância e da intensidade das alterações observadas. 
• A principal alteração do sistema circulatório é o aumento considerável da volemia, particularmente do volume de plasma, com instalação de hemodiluição. 
• As adaptações maternas hemodinâmicas surgem no primeiro trimestre e estão completamente instaladas até a metade da gravidez, sendo aumento do débito cardíaco e redução da pressão arterial sistêmica as mais importantes. 
• Na gravidez normal, existe refratariedade vascular sistêmica à ação da angiotensina li e das catecolaminas. 
• A gestação é caracterizada por acréscimo na resistência periférica à insulina e por incremento na produção de insulina pelas células-beta do pâncreas. A resistência à insulina aumenta durante a gestação em virtude da secreção placentária de alguns hormônios considerados diabetogênicos, como hormônio do crescimento, cortisol e hormônio lactogênico placentário. Na gestação, o metabolismo energético pode ser dividido em duas fases distintas: 
 -A primeira é conhecida corno fase anabólica, na qual a glicemia das gestantes tende a diminuir, em especial quando ocorre jejum prolongado.
-A segunda fase é catabólica, com crescente consumo de nutrientes matemos pelo feto. Nela, toma-se evidente o aumento da resistência periférica à insulina (ver Capítulo 9, "Repercussões da gravidez no organismo materno", da Seção 2, "Anatomia e fisiologia".
Quando as modificações na função pancreática não são suficientes para vencer a resistência à insulina, ocorre o diabetes mellitus gestacional. Mesmo nas gestantes com diabetes mellitus pré-gestacional, o conhecimento do metabolismo dos carboidratos na gestação é importante para facilitar o ajuste das doses de insulina durante o pré-natal,considerando que, no segundo e no terceiro trimestres, há aumento da necessidade de insulina e, no puerpério, há diminuição considerável.
•Na gestação normal, observam-se hipertrofia e hiperplasia das ilhotas pancreáticas, hiperinsulinismo e progressivo aumento da resistência à insulina. As altas concentrações séricas maternas de estrógenos e progesterona induzem maior atividade das células pancreáticas, o que leva a um aumento da secreção de insulina, com consequentes hipertrofia e hiperplasia das ilhotas pancreáticas. 
No primeiro trimestre de gestação, os níveis séricos basais de insulina são menores ou iguais aos da mulher não grávida, porém, esses níveis aumentam progressivamente a partir do segundo trimestre. As concentrações dos estrógenos, da progesterona, do hormônio lactogênico placentário e dos corticosteroides aumentam gradualmente durante a gestação (Figura 3) e levam a maior resistência periférica à insulina, provavelmente por exercerem efeito sobre o número de receptores do hormônio pancreático. 
Sabe-se que o aumento da concentração sérica de insulina observado durante agestação é resultado do aumento da secreção pancreática desse hormônio e não da redução em sua depuração metabólica, pois a meia-vida da insulina não se altera no período gestacional e, por ser destruída por potentes insulinases, também não atravessa a placenta. 
Fisiologicamente, observa-se hipoglicemia relativa após o jejum noturno e antes do desjejum em gestantes normais. Se há restrição alimentar posterior, ocorre aumento moderado dos lípides plasmáticos e moderada hipoaminoacidemia.
•Na segunda metade da gestação, verifica-se o crescimento dos hormônios contrainsulínicos (hormônio lactogênio placentário, cortisol). Esses hormônios estimulam a lipólise, o que acarreta o aumento dos ácidos graxos livres. Por outro lado, esses hormônios poupam a glicose em virtude do desenvolvimento de resistência periférica insulínica. Consequentemente, verifica-se uma diminuição da resposta insulínica à glicose, supressão da resposta ao glucagon e redução do consumo periférico de glicose. Tais fatos caracterizam o estado diabetogênico da grávida e sustentam o aporte constante de glicose ao feto. Esse estado leva ao hiperinsulinismo secundário compensatório.
– A taxa de filtração glomerular aumenta em cerca de 50% no início do segundo trimestre. Isso ocorre pelo aumento do volume plasmático e pela diminuição da resistência vascular. 
– O comprometimento da contração da vesícula biliar leva à estase e favorece o aparecimento de cálculos biliares. 
– A gestação é um estado diabetogênico resultante do aumento de hormônios contrainsulínicos, como hormônio lactogênio placentário e cortisol. 
– O colesterol aumenta cerca de 50% e os triglicerídeos podem triplicar na gestação, principalmente por estímulo hepático desencadeado pela progesterona. 
– Existe um aumento fisiológico da excreção de proteína na urina, mas ela não ultrapassa 300 mg em 24 horas
Durante a gestação, o feto consome preferencialmente glicose, que atravessa livremente a placenta através de difusão facilitada. Para que a glicose seja utilizada preferencialmente pelo feto, existe um aumento dos hormônios contrainsulínicos a partir da segunda metade da gestação, sendo os principais o cortisol e o lactogênio placentário. Estes hormônios irão estimular a lipólise, o que acarreta em aumento dos ácidos graxos livres que serão consumidos pela gestante, e poupam a glicose em virtude do desenvolvimento de resistência periférica insulínica. Consequentemente, verifica-se uma diminuição da resposta insulínica à glicose, supressão da resposta ao glucagon e redução do consumo periférico da glicose, caracterizando o estado diabetogênico da gestação.
As lipoproteínas, as apolipoproteínas, os lipídeos totais e os triglicerídeos encontram-se aumentados no plasma materno durante a gravidez, assim como a síntese de corpos cetônicos para compensar esta redução do uso periférico de glicose.
A hiperlipidemia gestacional é fisiológica e resulta do aumento na resistência à insulina, síntese de lipoproteínas e lipólise no tecido adiposo que mobilizam gorduras para servir como substrato energético para o crescimento fetal. A hiperlipidemia gestacional está associada a morbidades metabólicas como obesidade e diabetes gestacional e é fator de risco para pancreatite aguda, pré-eclâmpsia e parto pré-termo.
Definição de dislipidemia na gestação 
A prevalência de dislipidemia foi avaliada considerando-se duas definições: 1. “Critério dos percentis” quando houvesse elevação das concentrações de CT, LDL-c e TG superiores ao percentil 95 e de HDL-c inferiores ao percentil 5 para a idade gestacional.5 Os valores de normalidade em gestantes no primeiro, segundo, terceiro trimestres gestacional foram obtidos do estudo de Piechota e Staszewski2 e estão disponíveis na tabela 1. 2. “Critério da V Diretriz Brasileira de Dislipidemia” quando o CT, LDL e TG fossem, respectivamente, superiores a 200 mg/dl, 160 mg/dl e 150 mg/dl, o HDL-c, inferior a 50 mg/dl.28 Foi caracterizada como portadora de dislipidemia a gestante em que pelo menos uma fração lipídica estivesse alterada.
(pt_0066-782X-abc-20170070.pdf (scielo.br))
• Existem dois períodos distintos na gestação quanto ao metabolismo materno: o primeiro, do início até 24 semanas, de anabolismo; o segundo, após 24 semanas, de catabolismo materno e anabolismo fetal. Na primeira fase de anabolismo materno, que se estende da concepção até 24 a 26 semanas de gestação, o aporte energético é direcionado para reservas maternas. Na segunda fase, de catabolismo maternos, tanto o aporte energético ingerido como as reservas maternas são direcionados ao crescimento do feto. 
• Na segunda metade da gestação, as reservas energéticas maternas são mobilizadas para transferência ao feto, visando ao seu crescimento ponderal. Nesse processo, papel primordial é dado à resistência periférica à insulina, cuja elevação é mais intensa a partir de 26 semanas de gestação. 
• As modificações do sistema genital feminino incluem coloração arroxeada e consistência amolecida, de forma generalizada, em função dos fenômenos de hipervascularização e embebição gravídica. 
• No útero, as modificações são mais intensas, com alterações também da posição, da forma e do volume. A organização das fibras miometriais é peculiar, pois confere ao órgão grande capacidade de crescimento e distensão. 
• As mamas são os únicos órgãos do sistema genital a se desenvolverem por completo após a gestação e o parto, não retornando às características pré-gravídicas mesmo após o puerpério.
0. Perfil Biofísico fetal (tamanho, direcionamento do fluxo de sangue)
0. Principais alterações psicológicas da gravidez de risco habitual
0. Descrever a supervisão do pré-natal: 
a. Exames (imagem e laboratoriais);
Rastreamento pra diabetes - Glicemia de jejum:
<85 sem fator de risco: rastreamento negativo
>110: repetir imediatamente! Caso mantenha: diagnóstico de diabetes gestacional.
>85 e <110 ou fatores de risco: encaminhar pra TOTG
TOTG
Jejum >110
Dps de ingestão de glicose > 140
Laboratoriais
· Hemograma
· Glicemia de jejum e TOTG (entre 24 e 28 semanas, se glicemia >85 ou presença de fator de risco)
· Urina (cultura e tipo I) – Urinocultura p/ ratrear bacteriúria assintomática – Inf aguda sintomática / aborto, parto prematuro e baixo peso.
· 2 Sorologias (toxoplasmose e Hepatite B)
sorologia para toxoplasmose IgM e IgG, repetido a cada 2-3 meses caso a paciente seja suscetível
· Teste pra sífilis (rápido e VDRL)
· Teste Anti-HIV
· Tipagem sanguínea e fator Rh
· Coombs indireto, repetido com 28,32,36 e 40 semanas se a paciente for Rh negativo
Segundo as evidências científicas disponíveis, o rastreamento de condições clínicas pode ser ou não recomendado rotineiramente durante o pré-natal: 
Não recomenda-se rastreio: Vaginose bacteriana assintomática, Chlamydia trachomatis assintomática, Cytomegalovirus, Estreptococcus do grupo B, Vírus da hepatite C.
Vírus da hepatite B: o rastreamento sorológicodeve ser oferecido para mulheres grávidas, porque a intervenção pós-natal pode diminuir o risco de transmissão mãe-filho (grau de recomendação A). Deve-se solicitar o rastreamento na primeira consulta (grau de recomendação A) – pois se o resultado for negativo e não houver história de vacinação prévia recomenda-se a vacinação – e no terceiro trimestre; 
HIV (A): deve ser oferecido na primeira consulta e no terceiro trimestre do pré-natal, porque as intervenções podem reduzir a transmissão materno-fetal (grau de recomendação A); 
Rubéola: deve ser oferecido para identificar mulheres em risco de contrair infecção e possibilitar vacinação no período pós-natal, protegendo gestações futuras (grau de recomendação B); 
Sífilis: é recomendado na primeira consulta e no terceiro trimestre do pré-natal. Se o resultado for positivo, recomenda-se tratamento imediato, já que o tratamento durante a gestação é benéfico para a mãe e para o feto (grau de recomendação B);
Ecografia obstétrica: poderá ser solicitada para a gestante quando houver impossibilidade de determinação da idade gestacional correta e na presença de intercorrências clínicas ou obstétricas, assim como detecção precoce de gestações múltiplas e retardo de crescimento intrauterino. Existem evidências de que sua realização poderá detectar malformações fetais não suspeitas. Embora seja um exame muito útil em diversas situações, na ausência de uma indicação específica, é bastante discutida a sua solicitação. Além disso, não existem dados até o momento que suportem sua recomendação como rotina. De igual forma, não há evidência da sua efetividade na redução da morbimortalidade materna e perinatal (grau de recomendação A). Se for solicitada, na ausência de indicações específicas, a época ideal seria em torno de 16 a 20 semanas de gestação, quando podemos detectar malformações fetais e calcular a idade gestacional (grau de recomendação A).
Exames complementares
· Dosagem de creatinina sérica (hipertensão)
· Não é recomendado de rotina no pré-natal o rastreio de infecção por rubéola ou citomegalovírus, já que não há tratamento pra prevenção da transmissão vertical
· Realizar pesquisa da infecção por toxoplasmose
· Coleta de swab vaginal para rastreio de colonização por GBS (gestantes com 35-37 s), se positivo profilaxia intraparto
Outros, com base em necessidades clínicas da gestante (não solicitar de rotina!):
· Dosagem de exames de rastreio genético (alfafetoproteína, estriol, beta-HCG...)
· Dopplervelocimetria
· Cardiotocografia
· Biópsia de vilocorial
· Amniocentese
· Cordocentese
· Amnioscopia
Outros exames podem ser acrescidos à rotina laboratorial mínima em algumas situações especiais:
· US obstétrica
· Citopatológico de útero
· Exame de secreção vaginal
· Parasitológico de fezes
· Eletroforese de hemoglobina
 Exames de imagem
· US
-melhor determinação da IG
-detecção precoce de gestações múltiplas e malformações fetais, clinicamente não suspeitas
-A sua não realização não constitui omissão, nem diminui a qualidade do pré-natal.
Quando?
-não realizar
-a partir do 2 º trimestre
-uma por trimestre
US transvaginal após confirmação laboratorial: da gestação para determinação da IG e definição do local de implantação ovular
US no 1º trimestre (11-14 s): IG, rastrear alterações cromossômicas através da translucência nucal e atestar vitalidade fetal através da ausculta dos batimentos cardíacos
US no 2º trimestre (18-20 s): US morfológica, estudar a morfologia dos órgãos fetais e identificar possíveis malformações. IG através da medida do comprimento do fêmur e do diâmetro biparietal fetal. (** US preferencial)
US indicações
Primeiro trimestre: 
– Viabilidade – Idade Gestacional 
– Determinação da corionicidade em gemelar 
– TN
Segundo trimestre: 
– Morfologia fetal 
Terceiro trimestre: 
– Crescimento 
– Placenta 
– Vitalidade
Primeira ultrassonografia: 
- Transvaginal 
- Idade gestacional: 7 semanas / após confirmação laboratorial
- Finalidade: determinar a IG e viabilidade da gestação.
Estruturas avaliadas: 
-Saco gestacional (4/5 semanas) 
-Vesícula vitelínica (5 semanas)
-Embrião (5/6 semanas) 
- Atividade cardíaca (6 semanas)
Principais causas de urgências/emergências obstétricas no primeiro trimestre: 
• Abortamento 
• Gestação ectópica 
• Doença trofoblástica gestacional
ULTRASSONOGRAFIA DO PRIMEIRO TRIMESTRE – SEGUNDO EXAME
- Preferencialmente via abdominal 
- IG: 11 a 13 semanas mais 6 dias 
- Viabilidade, IG, Corionicidade e Medida de Translucência Nucal (TN), que é o principal marcador cromossômico para trissomias.
ULTRASSONOGRAFIA NO SEGUNDO TRIMESTRE
Realizado entre 20 e 24 semanas 
Avaliação da morfologia fetal 
Realização de biometria fetal e avaliação do crescimento fetal quando dispomos de exame anterior (Primeiro trimestre) 
Avaliação da placenta e do líquido amniótico
ULTRASSONOGRAFIA NO TERCEIRO TRIMESTRE
Estimativa do peso e crescimento 
Avaliação do Líquido Amniótico
Avaliação do Cordão Umbilical (Número de vasos e Inserção)
Avaliação da Placenta: 
- Localização – Relação com OCI do colo 
- Maturidade – GPS ( Graduação Placentária Simplificada – Hamilton Julio, 1996)
AVALIAÇÃO DA PLACENTA PRÉVIA 
“ Se a ultrassonografia pré-natal de rotina do segundo semestre revelar a inserção baixa da placenta (heterotópica), uma ultrassonografia subseqüente deverá ser realizada no terceiro trimestre, em torno da 32ª semana.“
*Avaliação do risco gestacional 
É permanente e deve ser realizada em TODA consulta! A caracterização de uma situação de risco não implica necessariamente referência da gestante para acompanhamento em pré-natal de alto risco.
Mesmo quando há referência, a UBS deve continuar responsável pelo seguimento da gestante encaminhada a um nível de maior complexidade no sistema.
· A ultrassonografia transabdominal é o método mais simples, mais preciso e mais seguro para localizar a placenta. Os resultados falso-positivos são geralmente em função da distensão da bexiga. Assim, os exames de ultrassonografia em casos aparentemente positivos devem ser repetidos após o esvaziamento da bexiga. Uma causa incomum de erro é a identificação de uma placenta grande implantada no fundo uterino e a falha em avaliar todo o seu tamanho, que pode se estender para baixo, até o orifício interno do colo do útero. O uso de ultrassonografia transvaginal melhorou substancialmente a acurácia do diagnóstico de placenta prévia. Nos dias atuais, existe um consenso de que a ecografia transvaginal confirmatória está indicada nos casos em que a ultrassonografia transabdominal mostrar placenta baixa ou, aparentemente, cobrindo o orifício cervical.
· A ultrassonografia transvaginal no primeiro trimestre da gravidez apresenta a menor margem de erro em relação à idade gestacional verdadeira, normalmente menor que uma semana. A avaliação ultrassonográfica de IG é mais precisa da 6ª até a 12ª semana de gravidez, período em que se emprega como parâmetro o Comprimento Cabeça-Nádega (CCN) do embrião como referência. A circunferência cefálica, proposta pela letra B, é uma medida utilizada a partir do segundo trimestre e não no primeiro, além de apresentar uma relação com a idade gestacional pior que o CCN. A partir da 14ª semana, a acurácia da ultrassonografia para estimar a idade gestacional diminui progressivamente, visto que o feto passa a sofrer maior influência do meio (fatores nutricionais, genéticos e infecciosos) e pode apresentar desvios de crescimento, tanto para mais quanto para menos.
· Como regra geral, tudo que se pode observar à ultrassonografia abdominal no primeiro trimestre poderá ser observado pela ultrassonografia transvaginal uma semana antes. Entretanto, os batimentos cardioembrionários são detectados na mesma idade gestacional em ambas as vias. Fonte: Rezende – Obstetrícia (2013)
· Idade Gestacional: A data da última menstruação é o parâmetro convencionado para o cálculo da idade gestacional, pela impossibilidade de se determinar a data correta da ovulação, a data correta do coito fecundanteou da fecundação. Por conseguinte, a idade da gestação corresponde ao tempo transcorrido entre o primeiro dia da última menstruação e a data atual.
· Em cerca de 20% dos casos, há discordância entre a idade gestacional calculada pela DUM e a estimada pela USG. Quando isso acontece, se a idade calculada pela DUM estiver dentro do intervalo de confiança da estimativa ecográfica (± 1 semana no primeiro trimestre, ± duas semanas no segundo trimestre e ± três semanas no terceiro trimestre), ela é aceita. Caso ela não esteja situada neste intervalo, a idade que conduzirá a datação da gravidez será a ultrassonográfica.
b. Suplementação; 
Ferro e folato: a suplementação rotineira de ferro e folato parece prevenir a instalação de baixos níveis de hemoglobina no parto e no puerpério. Existem poucas informações em relação a outros parâmetros de avaliação da mãe e de seu recém-nascido (grau de recomendação A). 
O Programa Nacional de Suplementação de Ferro, do Ministério da Saúde, criado por meio da Portaria MS nº 730, de 13 de maio de 2005, recomenda a suplementação de 40mg/dia de ferro elementar (200mg de sulfato ferroso). Orienta-se que a ingestão seja realizada uma hora antes das refeições. A suplementação de ferro deve ser mantida no pósparto e no pós-aborto por 3 meses; 
Folato peri-concepcional: tem forte efeito protetor contra defeitos abertos do tubo neural. Deve ser usado rotineiramente pelo menos dois meses antes e nos dois primeiros meses da gestação. Esta informação deve ser difundida por programas educacionais de saúde. Mulheres que tiveram fetos ou neonatos com defeitos abertos do tubo neural têm que usar folato continuamente se ainda desejam engravidar (grau de recomendação A); 
Durante a gravidez há queda dos níveis de ácido fólico 0,4 mg/dia ou 4mg/dia a depender do risco
MS: 5 mg/dia três meses antes da concepcção/gestação mantendo a reposição até o fim do primeiro trimestre.
Piridoxina (vitamina B6): não há evidências para indicá-la como suplemento na gravidez, embora os resultados de um trabalho sugiram que seu uso pode ter efeito protetor em relação ao esmalte dentário (grau de recomendação A); 
Cálcio: seu uso parece ser benéfico em mulheres que apresentam alto risco de desenvolver hipertensão na gestação e naquelas que têm baixa ingestão de cálcio. Novas investigações são necessárias para a definição da melhor dose a ser utilizada na gestação (grau de recomendação A); 
Zinco: não existem evidências suficientes para avaliar os efeitos do seu uso na gravidez. Os possíveis efeitos benéficos sobre a prevenção do trabalho de parto prematuro necessitam de novas avaliações (grau de recomendação A); 
Proteínas: a suplementação balanceada parece melhorar o crescimento fetal e reduzir os riscos de morte fetal e neonatal. As evidências são insuficientes para afirmar se existem outras vantagens potenciais (grau de recomendação A).
Aumentar a ingesta protéica da grávida em 5 a 6 g por dia, em relação a sua dieta pré-gestacional.
Vitamina A: O Programa de Suplementação de Vitamina A acontece em todos os Estados da Região Nordeste e nos municípios do Estado de Minas Gerais (no Norte do Estado e nos Vales do Jequitinhonha e do Mucuri), pois são áreas consideradas endêmicas para a deficiência de vitamina A. As mulheres não devem receber suplementação de vitamina A em outros locais (na rede básica de saúde, por exemplo) ou em outros períodos de sua vida reprodutiva, para que seja evitado o risco de teratogenicidade para o feto, caso haja nova gravidez em curso.
c. Periodicidade das consultas;
Recomendação:
· Pelo menos 6 consultas de pré-natal + 1 consulta no puerpério (até 42 dias após o nascimento).
· Realizar 1º consulta do pré-natal até o 4º mês da gestação.
Consultas:
1 consulta no primeiro trimestre 
2 consultas no segundo trimestre
3 consultas no terceiro trimestre
Até 28º s: mensalmente
Da 28º até a 36º s: quinzenalmente
Da 36º até 41º s: semanalmente
Alta do pré-natal é prática condenável!
Entendendo os trimestres:
1º trimestre: 0 a 13 semanas
2º trimestre: 14 a 26 semanas
3º trimestre: 27 a 40/41 semanas
d. Calendário vacinal da gestante de risco habitual
A vacinação durante a gestação objetiva não somente a proteção da gestante, mas também a proteção do feto. Não há evidências de que, em gestantes, a administração de vacinas de vírus inativados (raiva humana e influenza, por exemplo), de bactérias mortas, toxoides (tetânico e diftérico) e de vacinas constituídas por componentes de agentes infecciosos (hepatite B, por exemplo) acarrete qualquer risco para o feto.
dT: Para os vacinados anteriormente com 3 (três) doses das vacinas DTP, DT ou dT, deve-se administrar reforço dez anos após a data da última dose. Em caso de gravidez e ferimentos graves, deve-se antecipar a dose de reforço, sendo a última dose administrada a mais de 5 (cinco) anos. A última dose deve ser administrada no mínimo 20 dias antes da data provável do parto. Diante de um acaso suspeito de difteria, deve-se avaliar a situação vacinal dos comunicantes. Para os não vacinados, deve-se iniciar esquema com três doses. Nos comunicantes com esquema incompleto de vacinação, este deve ser completado. Nos comunicantes vacinados que receberam a última dose há mais de 5 (cinco) anos, deve-se antecipar o reforço.
Gestante com esquema vacinal completo (3 doses ou mais) e última dose há menos de cinco anos: não é necessário vaciná-la.
Gestante com esquema completo (3 doses ou mais) e última dose administrada há mais de cinco anos e menos de 10 anos: deve-se administrar uma dose de reforço tão logo seja possível, independentemente do período gestacional. 
Gestante com esquema vacinal completo (3 doses ou mais), sendo a última dose há mais de 10 anos: aplique uma dose de reforço.
dTpa: indicada para todas as gestantes a partir da 27º a 36º semana de gestação, preferencialmente, podendo ser administrada até 20 dias antes da data provável do parto. Ela deve ser administrada a cada gestação, visto que os anticorpos possuem curta duração. (não tá no Manual (2012) porque passa a ser oferecida em 2014 pelo PNI).
Como forma de controlar a doença, em 2014, o Programa Nacional de Imunizações (PNI) brasileiro passou a oferecer a vacina acelular (dTpa) às grávidas com 27 a 36 semanas de gestação. Já em 2017, a recomendação foi ampliada, incluindo também mulheres grávidas a partir da 20ª semana de gestação.
Aplico reforço e a dTpa?
Hepatite B: Por considerar os riscos da gestante não vacinada de contrair a doença e de haver transmissão vertical, o PNI reforça a importância de que a gestante receba a vacina contra a hepatite B após o primeiro trimestre de gestação, independentemente da faixa etária.
OUTRAS:
Vacina contra raiva humana: Em situações de pós-exposição, a vacina contra raiva humana não é contraindicada durante a gestação. Na pré-exposição, a gestante também pode ser vacinada. Entretanto, devido ao risco da ocorrência de eventos adversos, é preferível que ela receba a vacina somente se não puder evitar as situações de possível exposição ao vírus rábico.
Vacina contra febre amarela (atenuada): Na rotina do serviço de vacinação, a gestante não deve receber a vacina contra febre amarela. Entretanto, em situações de surto, se a gestante reside ou vai se deslocar para área com recomendação de vacinação para febre amarela, ela deve ser vacinada se o risco de adoecer for maior do que o risco de receber a vacina. É importante ressaltar que as lactantes que amamentam crianças menores de seis meses de idade também não devem ser vacinadas.
Observações gerais: 
As vacinas virais vivas que contêm os componentes do sarampo, da rubéola, da caxumba e da febre amarela não são recomendadas em situações normais. 
Contudo, quando for alto o risco de ocorrer a infecção natural pelos agentes dessas doenças (viagens a áreas endêmicas ou vigência de surtos ou epidemias), deve-se avaliar cada situação, sendo válido optar-se pela vacinação quando o benefício for considerado maior do que o possível risco. 
Após a vacinaçãocom tríplice viral, recomenda-se evitar a gravidez durante um mês (30 dias), apenas por precaução. Entretanto, se a mulher engravidar antes desse prazo ou se houver administração inadvertida durante a gestação, não se justifica o aborto em nenhum desses casos, por se tratar apenas de risco teórico. A gestante deverá ser acompanhada pelo serviço de saúde. 
Gestante suscetível que tenha contato com varicela deve receber a imunoglobulina humana antivaricela-zoster (IGHVAZ).
Rubéola: altamente recomedável a vacinação para rubéola antes de planejar a gestação. Aguardar no mínimo q mês antes de engravidar.
d. Descreva como acontecem as consultas na supervisão de pré-natal, na primeira e segunda metade da gestação (anamnese; exame físico; orientações; altura uterina…) 
Protocolo Mínimo em cada consulta
· Anamnese atual e sucinta + exame físico direcionado
· Verificação do calendário de vacinação
· Avaliar resultados dos exames complementares, revisando e atualizando o Cartão da gestante e a Ficha de pré-natal
Controles Maternos 
-Cálculo e anotação da IG
-Determinação do peso e IMC (classificar a mulher em função do seu peso ideal e sugerir o ganho ponderal adequado durante toda a gravidez)
-Medida da pressão arterial
-Pesquisa de edema
-Exame ginecológico, incluindo das mamas, para observação do mamilo
Controles fetais
-Ausculta dos batimentos cardiofetais
-Avaliação dos movimentos percebidos pela mulher e/ou detectados no exame obstétrico/registro dos movimentos fetais
Exame Físico
O exame físico completo deve ser realizado na primeira consulta da gestação. Esse exame inclui inspeção geral da pele, verificação de mucosas, temperatura, peso, estatura, ausculta cardíaca e respiratória, palpação do pescoço e abdominal e exame das extremidades. O exame obstétrico inclui medida da altura uterina e ausculta dos batimentos cardíacos fetais com o sonar Doppler, que passam a ser possíveis entre 9 e 12 semanas de gestação (Figura 2). A ausculta com o estetoscópio de Pinard é possível a partir de 16 semanas gestacionais (Figura 3). A avaliação do crescimento fetal é feita pela medida da altura uterina. 
I)
-pesar
-medir
-calcular IMC
-sugerir ganho ponderal adequado durante toda a gravidez
IMC: peso / h² (kg/m²)
maior ou igual a 30 - obesidade
25 - 29 – sobrepeso
18,5 – 24,9 – peso adequado
< 18,5 - abaixo do peso
A desnutrição materna não parece aumentar o risco de morte fetal perinatal nem de déficit intelectual. No entanto, há uma maior tendência a rescém-nascidos de baixo peso e parto prematuro, enquanto as obesas têm maior risco de parir fetos macrossômicos e aumento na taxa de cesarianas.
A dieta durante a gestação deve ser hiperproteica (1g/kg/dia), hipoglicídica e hipolipídica.
Para as grávidas com peso adequado, espera-se um ganho ponderal em torno de 11,5 a 16 kg durante a gestação;
	GANHO PONDERAL
	BP
	12,5 – 18 kg
	NP
	11,5 – 16 kg
	SP
	7 – 11,5 kg
	OBESAS
	5 – 9 kg
Ganho ponderal mensal
	
	1º trimestre
	2º/3º trimestre
	BP
	
Todas 0,5 – 2kg
	0,5 kg
	NP
	
	0,4 kg
	SP
	
	0,3 kg
	OBESAS
	
	0,2 kg
Gestantes com peso adequado pré-gestacional (eutróficas) = NP
II)
-aferir sinais vitais
(As bulhas cardíacas fetais são audíveis a partir de 10-12 semanas com o sonardoppler e a partir de 20 semanas com o estetoscópio de Pinard).
PA
A pressão arterial também poderá ser medida com a mulher em decúbito lateral esquerdo, mas nunca em posição supina (deitada de costas).
Certificar-se de que a gestante: - Não está com a bexiga cheia; - Não praticou exercícios físicos; - Não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos ou fumou até 30 minutos antes da medida.
-olhar mucosas
-avaliar presença de varizes e edemas
Varizes: decorrem do aumento da pressão venosa, inatividade, diminuição do tono vascular e fraqueza congênita das paredes musculares das veias. São mais comuns nas multíparas e podem acontecer nos membros inferiores, na vulva ou na vagina (perigo de romper durante o parte e causar grandes hemorragias).
-sem tratamento medicamentoso indicado
-uso de meias elásticas e evitar manter-se muito tempo na posição ortostática
-indica elevação dos pés ao deitar
-evitar usar roupas muito justas
Edema gravitacional: deriva do aumento da pressão hidrostática no leito venoso por compressão da veia cava inferior pelo útero gravídico. Cede normalmente à noite com o decúbito lateral. Não está relacionado com retenção hídrica excessiva e não tem qualquer importância clínica. Fisiológico, sem tratamento medicamentoso. A restrição sódica e o uso de diuréticos devem ser evitados.
Edema generalizado: exacerbação da retenção hídrica normal observada na gravidez.
Em alguns casos pode estar relacionado a toxemia gravídica, complicação que evolui em duas fases: pré-eclâmpsia e eclampsia.
-palpação abdominal a partir do segundo trimestre (quatro tempos das manobras de Leopold-Zweifel)
-O tamanho do útero pode nos fornecer informações a respeito da IG aproximada
O palpar obstétrico está relacionado com o útero e seu conteúdo. A altura uterina é estimada tendo-se o cuidado de reconhecer a resistência óssea do púbis e delimitando-se, sem comprimir, o fundo do útero, com a borda cubital da mão. A fita métrica mede o arco uterino, o que possibilita o cálculo da idade da gravidez e acompanhamento o crescimento fetal, assim como a suspeita de gemelidade e do excesso de líquido amniótico (polidrâmnio). A circunferência abdominal é avaliada no nível da cicatriz umbilical; em uma gestante a termo com peso normal tem cerca de 90 a 92 cm.
A paciente deve estar em decúbito dorsal, com os membros em extensão e a bexiga, vazia. A medida é realizada com fita métrica entre a sínfise púbica e o fundo uterino. A medida encontrada é colocada na curva de altura uterina de acordo com a idade gestacional.
Em seguida, deve-se realizar uma avaliação para verificar se essa medida está normal (Figura 4). Na Clínica Obstétrica do HC-FMUSP, utiliza-se a curva de Martinelli, desenvolvida e testada entre as pacientes do ambulatório de obstetrícia (Figura 5). A altura uterina auxilia no rastreamento das alterações do crescimento fetal, das alterações no volume de líquido amniótico e de gestação múltipla, quando não está disponível a ultrassonografia. A sensibilidade da medida da altura uterina abaixo do percentil 10 para o diagnóstico da restrição do crescimento fetal é de 78% e a especificidade, de 77%.
· O útero é palpável na sínfise púbica com oito semanas. 
· Com 16 semanas, ele geralmente está no ponto médio entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical. 
· Entre 18 e 34 semanas de gestação o tamanho do útero ou altura uterina é medido em centímetros da sínfise púbica até a borda superior do corpo uterino e a medida se correlaciona bem com a idade gestacional em semanas. 
· O útero é palpável a 20 semanas na cicatriz umbilical. 
· Após 36 semanas, a altura uterina pode diminuir à medida que a cabeça fetal desce para a pelve.
Há uma correlação entre o tamanho uterino ou altura uterina (em centímetros) e a idade gestacional (em semanas) entre 18 e 34/ 38 semanas. A medida é feita da sínfise púbica para a parte superior do útero (técnica de McDonald). A altura uterina é medida a cada consulta após 20 semanas de gestação. Se a altura uterina está em desacordo com a idade gestacional estimada em mais de 2 (centímetros ou semanas), é necessário uma avaliação adicional do tamanho fetal e do líquido amniótico via ultrassonografia.
=
A partir das 20 semanas até 32 semanas, a medida da altura do fundo uterino se correlaciona diretamente com a IG. Um centímetro corresponde a uma semana. Para a medida do fundo uterino utiliza-se uma fita métrica fixando seu marco zero na borda superior da sínfise púbica, estendendo-se ao longo do maior eixo uterino e com a mão esquerda que delimita o fundo, apreende-se a fita métrica verificando o comprimento obtido. Paciente com bexiga vazia!
▶ Consistência uterina. Pela palpação podem-se reconhecer a consistência elástico-pastoso-cística,característica do amolecimento da parede uterina da gestante, e, em função da quantidade de líquido amniótico, a sua maior ou menor tensão. Pode-se avaliar por ela a existência de polidrâmnio. Percebem-se, durante a gestação, as contrações de Braxton-Hicks e, no decurso da dilatação e da expulsão, metrossístoles regulares, que traduzem a atividade uterina do trabalho de parto. 
▶ Regularidade da superfície uterina. A palpação possibilita o reconhecimento da superfície lisa e regular da parede do útero grávido normal ou de nódulos e saliências, que denunciam tumores miomatosos. Deve-se estar atento para não confundir o achado com o que se nota ao palpar as pequenas partes fetais (pés, mãos, cotovelos e joelhos), em contato íntimo com a parede do órgão gestatório, principalmente se ela estiver adelgaçada. 
▶ Conteúdo uterino. Observado por meio do método palpatório, visa ao reconhecimento do feto, sua apresentação e posição.
Para sistematizar a técnica da palpação, são consideradas as suas diversas fases (manobras de LeopoldZweifel).
-
-apresentação pélvica ou cefálica
- fundo uterino
-Deve-se mensurar a circunferência abdominal para auxiliar no diagnóstico diferencial de polidramnia, gemelidade e macrossomia fetal (vem sendo menos utilizada pois influenciada pelo tamanho do panículo adiposo da paciente).
-Toque vaginal e exame especular, seguido da coleta de material vaginal e cervical a ser enviado pra citololgia; onjetivando identificar infecções gonocócicas ou por clamídia (conduta feita em gestante de risco).
Orientações:
PIROSE (AZIA) 
• Ingestão de forma fracionada (pequenas quantidades e com maior frequência). 
• Ao dormir, buscar elevar o tronco em relação ao resto do corpo (pode-se elevar a cabeceira da cama). 
• Evitar frituras, café, chá preto, mates, alimentos gordurosos e picantes e outros irritantes gástricos, doces, álcool e fumo. 
• Após as refeições, deitar-se só após uma ou duas horas. 
•Em alguns casos, a critério médico, a gestante pode se beneficiar com a prescrição de antiácidos, particularmente no 3º trimestre.
CORRIMENTO VAGINAL 
• Explicar que aumento de fluxo vaginal é comum na gestação. 
• Não prescrever cremes vaginais, desde que não haja diagnóstico de infecção vaginal. A presença de fluxo vaginal pode estar relacionada a complicações consideráveis, como rotura prematura de membranas, parto prematuro ou endometrite pós-parto, entre outras
QUEIXAS URINÁRIAS 
• Explicar que, geralmente, o aumento da frequência de micções é comum no início e no fim da gestação (aumento do útero e compressão da bexiga). 
• Solicitar exame de urocultura e antibiograma, orientando a terapia segundo o resultado. • Desestimular essas gestantes para que não diminuam a ingestão de líquido tentando diminuir a frequência de micção. 
• Explicar que a incontinência urinária, mesmo na ausência de prolapsos, pode estar associada, não cabendo terapia específica.
FALTA DE AR E DIFICULDADE PARA RESPIRAR 
Esses sintomas são frequentes na gestação em decorrência do aumento do útero, elevação do diafragma, ou ansiedade da gestante. 
• Recomendar repouso em decúbito lateral esquerdo. 
• Ouvir a gestante e conversar sobre suas angústias, se for o caso. 
• Atentar para outros sintomas associados e para achados no exame cardiopulmonar. Agendar a consulta médica, caso haja dúvida ou suspeita de problema clínico, podendo ser necessária investigação complementar e/ou consulta com especialista.
MASTALGIA/DESCARGA PAPILAR 
• Recomendar o uso constante de sutiã com boa sustentação, após descartar qualquer alteração no exame das mamas. 
• Não perder a oportunidade de orientar para o preparo das mamas para a amamentação. • O colostro, principalmente nas fases tardias da gravidez, pode ser eliminado em maior quantidade, obrigando o diagnóstico diferencial com anormalidades
CEFALEIA (DOR DE CABEÇA) 
• Afastar hipertensão arterial e pré-eclâmpsia (se idade gestacional maior que 20 semanas). • Conversar com a gestante sobre suas tensões, conflitos e temores. 
• Eventualmente, prescrever analgésico (acetaminofen), por tempo limitado. 
• Referir à consulta médica, se o sintoma persistir.
CÂIMBRAS Recomendar à gestante: 
• Massagear o músculo contraído e dolorido e aplicar calor local. 
• Aumentar o consumo de alimentos ricos em potássio, cálcio e vitamina B1. 
• Evitar excesso de exercícios.
CLOASMA GRAVÍDICO (MANCHAS ESCURAS NO ROSTO) 
• Explicar que é comum na gravidez e que costuma diminuir ou desaparecer, em tempo variável, após o parto. 
• Recomendar a não-exposição do rosto diretamente ao sol. 
• Recomendar o uso de filtro solar tópico, se possível.
PALPITAÇÃO 
 • Esclarecer sobre a frequência dessa queixa como resultado de alterações fisiológicas da gestação. 
 • Atentar para a necessidade de investigação de cardiopatia.
 
 EDEMA 
 • Atentar para a extensão do processo, principalmente em localizações diferentes dos membros inferiores (nesse caso, pensar em pré-eclâmpsia). 
 • Valorizar a possibilidade de fenômenos trombóticos. 
 • Se fisiológico, não recomendar dieta hipossódica e a prescrição de diuréticos.
 PARESTESIAS 
 • É comum acontecimento de paresterias na gestação. 
 • Pode ser necessária a administração de analgésicos. 
 • Diferenciar da síndrome do túnel do carpo, na qual a gravidade do acometimento e limitação dos movimentos é maior.
PREPARANDO AS MAMAS PARA O ALEITAMENTO 
• Avaliar as mamas na consulta de pré-natal; 
• Orientar a gestante a usar sutiã durante a gestação; 
• Recomendar banhos de sol nas mamas por 15 minutos, até 10 horas da manhã ou após as 16 horas, ou banhos de luz com lâmpadas de 40 watts, a cerca de um palmo de distância; 
• Esclarecer que o uso de sabões, cremes ou pomadas no mamilo deve ser evitado; 
• Orientar que a expressão do peito (ou ordenha) durante a gestação para a retirada do colostro está contra-indicada.
(http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pre_natal_puerperio_3ed.pdf)
· É recomendado deitar-se em posição lateral esquerda, com um travesseiro entre as pernas, favorecendo a passagem de oxigênio para o bebê.
· Evitar o uso de sapatos de salto alto, pois causam maior sobrecarga nos calcanhares, dificultando o equilíbrio, contribuindo para a ocorrência de dor e inchaço nas pernas e favorecendo o risco de queda;
Risco habitual – pré natal realizado pela equipe de Atenção Básica
-Idade menor que 15 e maior que 35 (melhores condições biológicas)
-Ocupação 
-Situação familiar insegura e não aceitação da gravidez
-Situação conjugal insegura
-Baixa escolaridade
-Condições ambientais desfavoráveis
-Altura menor que 1,45
-IMC que evidencie baixo peso, sobrepeso ou obesidade.
Encaminhamento ao Pré-natal de Alto Risco
· Condições prévias (patias; doenças neurológicas, psiquiátricas, autoimunes e infecciosas; alterações genéticas maternas; hanseníase e tuberculose; antecedente de trombose profunda ou embolia pulmonar; dependência de drogas lícitas ou ilícitas; PA > 140:90 antes de 20 semanas)
· História reprodutiva anterior (morte, doença hipertensiva da gestação, abortamento habitual, esterilidade/infertilidade)
· Gravidez atual (CIUR, poli ou oligodrâmnio, gemelaridade, malformações fetais ou arritmia fetal, distúrbios hipertensivos da gestação, infecção urinária de repetição anemia grave ou não responsiva, infecções como rubéola citomegalovírus, Diabetes mellitus gestacional, desnutrição materna severa, obesidade mórbida ou baixo peso, NIC III, alta suspeita clínica de câncer de mama ou Bi-rads III ou mais, adolescentes com fatores de risco psicossocial)
· Encaminhar para atenção especializada, que após avaliação deverá devolver a gestante para a atenção básica com as recomendações de seguimento da gravidez ou manter o acompanhamento pré-natal nos serviços de referência para gestação de alto risco.
Terminologias
· Gesta (nº de gestações): número de gestações, não importa a duração ou número de fetos.
· Para (paridade): número de gestações com viabilidade fetal (excluindo os abortos), não importao número de fetos nascidos em cada parto.
 Número de filhos a termo que uma mulher teve, inclusive natimortos, mas excluindo os abortos havidos. Assim, a paridade não é maior se o parto é gemelar, nem é menor se o feto já nasce morto. 
Primeira gravidez, parto gemelar: gesta I, para I
Terceira gravidez, dois abortos prévios: gesta III, para 0
· Aborto: é a morte de um feto com menos de 20-22 semanas.
· Natimorto: é a morte de um feto após 20 semanas de gestação.
d. Discutir as Políticas Públicas da supervisão do pré-natal 
PIN
1) M.J.S.A., primigesta com 30 anos de idade, ciclos menstruais irregulares, foi demitida do trabalho em 23/06/2015. No mês de outubro, ingressou com ação trabalhista contra o antigo empregador, afirmando que havia sido demitida grávida. Nos documentos anexos ao processo, existe uma ultrassonografia transvaginal que identificou um embrião de 10 mm de comprimento cabeça-nádegas (compatível com 7 semanas de idade gestacional) no dia 06/08/2015. Foi solicitado ao médico que elaborasse um parecer, cujo conteúdo deverá ser:
a) Estava grávida na data da demissão pois foi demitida após a fecundação.
b) Estava grávida na data da demissão pois foi demitida após a nidação.
c) Solicitar à gestante um ultrassom de segundo trimestre para datar a gravidez.
d) Solicitar à gestante um ultrassom de terceiro trimestre para datar a gravidez.
e) Não estava grávida na data da demissão.
Para responder esta questão, é preciso relembrar um conceito importante. A idade gestacional (IG) é calculada a partir da Data da Última Menstruação (DUM). No entanto, a paciente só ovulará e, consequentemente, terá seu óvulo fecundado, duas semanas depois desta data. Isto ocorre porque, antigamente, o único evento clínico visível relacionado à gestação era a menstruação, mais objetivamente a DUM, apesar de ela não ser o evento que resulta diretamente na gravidez. Mais modernamente, os novos aparelhos de ultrassonografia disponíveis conseguem identificar gestações bem iniciais. Mas a idade gestacional na ultrassonografia continua sendo comparada a da DUM, por convenção. 
Isto significa que, uma gestação de seis semanas, seja calculada pela DUM ou pela ultrassonografia, na verdade traduz uma gestação real de 4 semanas – sem entrar no mérito se a gestação se inicia no momento da fecundação ou da nidação – pois as duas primeiras semanas do ciclo menstrual não tinham óvulo ou embrião. 
De volta ao enunciado, a informação de que a ultrassonografia transvaginal é compatível com idade gestacional de sete semanas pela medida do comprimento cabeça-nádegas em 06/08/2015, pode-se considerar que a ovulação ocorreu 5 semanas antes, ou seja, no dia 02/07/2015. Neste contexto, a DUM calculada a partir da ultrassonografia, seria dia 18/06/2015, independente se o ciclo menstrual é irregular. Isto significa que, no dia 23/06/2015, a paciente se encontrava nas primeiras duas semanas do ciclo menstrual, quando ainda não tinha ocorrido a ovulação. Portanto, ela não estava grávida na data da demissão. Resposta: letra E.
2) Ao atender uma paciente em início de trabalho de parto, você encontra as seguintes informações no cartão de pré-natal sobre a datação da gestação: - pela data da última menstruação a Idade Gestacional (IG) seria de 36 semanas; - pelo exame físico da primeira consulta do cartão de pré-natal a IG seria de 41 semanas; - pela ecografia feita com 10 semanas a IG seria de 38 semanas; - pela medida da altura uterina na admissão ao pronto atendimento a IG seria de 34 semanas; - pela ecografia feita na admissão ao pronto atendimento a IG seria de 35 semanas. Com estas informações você define que a paciente encontra-se hoje com qual IG?
a) 34 semanas.
b) 35 semanas.
c) 36 semanas.
d) 38 semanas.
e) 41 semanas.
A questão deseja saber com qual Idade Gestacional (IG) se apresenta a gestante, com base nos dados fornecidos no enunciado. A IG deve ser calculada com base na Data da Última Menstruação (DUM) comparada com a Ultrassonografia (USG) do primeiro trimestre, após o aparecimento do embrião, com seis semanas. Caso essa diferença seja maior que cinco a sete dias, deve-se considerar a idade gestacional calculada pela ultrassonografia, a qual é mais confiável nesta situação. 
Como a diferença foi de duas semanas, é possível invalidar a data da última menstruação. Os demais dados fornecidos pela questão, como exame físico e altura do fundo uterino, não são confiáveis para o cálculo da idade gestacional, uma vez que sofrem influência de variáveis como volume de líquido amniótico e crescimento fetal. Já a ultrassonografia da admissão do terceiro trimestre também não é fidedigna na determinação da idade gestacional, pois a variação pode ser de até três semanas para mais ou para menos; ela tem valor na avaliação do crescimento fetal. Logo, no momento, a idade gestacional da paciente é de 38 semanas, calculada pela primeira ultrassonografia. Resposta: letra D.
A determinação correta da idade gestacional é um dos mais importantes parâmetros da assistência pré-natal. Assinale o parâmetro ultrassonográfico mais fidedigno para esta finalidade e o momento ideal da gestação para a realização da sua aferição: 
a) Circunferência Abdominal - segundo trimestre. 
b) Circunferência Cefálica - primeiro trimestre. 
c) Comprimento Cabeça-Nádega (CCN) - primeiro trimestre.
d) Diâmetro Biparietal (DBP) - terceiro trimestre.
Nos casos de aumento de translucência nucal, qual a melhor idade gestacional para se obter a amostra do vilo corial?
a) Antes de 11 semanas.
b) Entre 11 e 14 semanas.
c) Entre 16 e 20 semanas.
d) Entre 20 e 24 semanas.
aciente primigesta de 32 anos, gestante de 12 semanas e 4 dias, pela amenorreia e USG. Realizou exame ultrassonográfico morfológico de primeiro trimestre com o seguinte laudo: Feto único, tópico com CCN de 65 mm, FCF de 156 bpm, osso nasal ausente e translucência nucal de 3,5 mm. Avaliação morfológica sem alterações. Com base nessas informações, assinale a alternativa CORRETA:
a) Paciente é de baixo risco para cromossomopatias. 
b) Exame foi realizado em idade gestacional inadequada para um estudo morfológico. 
c) A translucência nucal é um acúmulo de fluido na região cervical.
d) O osso nasal não é visualizado em idade gestacional tão precoce.
e) Os achados confirmam tratar-se de trissomia do cromossomo 21.
Mulher, 26 anos, secundigesta, com teste para gravidez (beta-hCG: 500 mUI/ml) positivo. Pela data da última menstruação, a idade gestacional é de 5 semanas e 3 dias. O exame obstétrico revela útero de volume leve mente aumentado, com colo amolecido, principalmente na região do istmo, além de ocupação dos fundos de saco vaginais. Não há sangramento nem leucorreia. As evidências clínicas de gravidez, observadas no exame obstétrico, são consideradas sinais de: 
a) Presunção.
b) Certeza.
c) Confirmação.
d) Probabilidade.
Questão clássica e “decoreba”, que aborda os meios para diagnóstico da gravidez. O diagnóstico clínico da gravidez inclui sinais de presunção, de probabilidade e de certeza. 
São sinais e sintomas de presunção: amenorreia (4 semanas); náuseas, congestão mamária (5 semanas); polaciúria (6 semanas); tubérculos de Montgomery (glândulas mamárias hipertrofiadas), Rede de Haller (aumento da vascularização venosa das mamas) e sinal de Hunter (aumento da pigmentação dos mamilos). 
Representam sinais de probabilidade: aumento do volume uterino (12 semanas); sinal de Hegar (alteração da consistência uterina); sinais de Piskacek (assimetria uterina), Nobile-Budin (ocupação dos fundos de saco laterais da vagina), Osiander (pulso da artéria vaginal ao toque vaginal), Jacquemier (coloração violácea da mucosa vulvar) e Kluge (coloração violácea da mucosa vaginal) - (8 semanas); aumento do volume abdominal (16 semanas). 
Correspondem aos sinais de certeza: sinal de Puzos - rechaço fetal intrauterino ao impulsionar o feto pelo toque no fundo de saco anterior (14 semanas); percepção e palpação dos movimentos ativos fetais e palpaçãodos segmentos fetais (18 semanas); ausculta dos batimentos cardíacos com sonar (10-12 semanas) ou Pinard (18-20 semanas). 
Após esta revisão, podemos concluir que: Letra A: está ERRADA, pois amenorreia é sinal de presunção e o sinal de Puzos de certeza. Letra B: está ERRADA, pois os sinais de Hegar, Jacquemier e Nobile-Budin são diagnósticos de probabilidade. Letra C: está ERRADA, pois o beta-hCG não é diagnóstico de certeza de gestação. Letra D: está ERRADA, pois o sinal de Puzos é de certeza e não de presunção. Assim, a única alternativa que abrange sinais corretos e com adequada classificação é a letra E, gabarito da questão.
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Paciente gestante, secundigesta, veio à consulta pré- -natal no dia 24/10/2014, pois teve sua última menstruação em 27/08/2014. A data provável do parto e a idade gestacional desta paciente no dia da consulta são, respectivamente:
a) DPP: 03/06/2015; IG: 8 semanas 2 dias. 
b) DPP: 02/06/2015; IG: 6 semanas 2 dias. 
c) DPP: 03/05/2015; IG: 8 semanas 3 dias. 
d) DPP: 03/04/2015; IG: 6 semanas 3 dias. 
e) DPP: 02/05/2015; IG: 8 semanas 3 dias
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A segunda estrutura ovular a ser visualizada no exame de ultrassonografia transvaginal é: 
a) Saco gestacional.
b) Celoma extraembrionário.
c) Vesícula vitelina. 
d) Vesícula alantoidiana. 
e) Placa corial.
Questão recorrente nas provas de residência médica. Entre a quarta e a quinta semana de gestação é possível identificar o saco gestacional ainda vazio, geralmente quando o beta-hCG ultrapassa o limite discriminatório, o qual varia com as referências bibliográficas (entre 1.500 e 2.000 mUI/ml). Na quinta semana de gestação, podemos identificar a vesícula vitelina, estrutura esférica com contorno ecogênico e centro anecoico constituindo um órgão rudimentar conectado ao intestino primitivo. Ela é responsável pela transferência de material nutritivo para o embrião, enquanto ainda não há circulação uteroplacentária, e pelo início da hematopoiese fetal. Além disso, participa da formação do sistema digestivo, do sistema respiratório e das gônadas. A vesícula vitelina é, portanto, a segunda estrutura ovular a ser visualizada na ultrassonografia transvaginal. Após a vesícula vitelina, visualizamos o embrião com os batimentos cardíacos embrionários a partir da sexta semana de gravidez. O celoma extraembrionário, a vesícula alantoidiana e a placa corial não são visualizados na ultrassonografia. Resposta: letra C.
Os batimentos cardiofetais podem ser identificados através da ecografia transvaginal com: 
a) 12 semanas.
b) 10 semanas.
c) 6-7 semanas.
d) 5-6 semanas.
e) 4 semanas.