Módulo de Saúde da Mulher "Ligeiramente grávida"

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Matheus dos Santos Correia 
UniFG – Medicina (Módulo de Saúde da Mulher) 
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SITUAÇÃO PROBLEMA 02 – LIGEIRAMENTE GRAVIDA 
1. DESCREVEER AS ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DA GRAVIDEZ (HORMONAL, 
MORFOLÓGICAS, METABÓLICAS E IMUNOLÓGICAS – POR TRIMESTRE). 
As alterações locais e sistêmicas que acontecem durante a gestação decorrem de 
ações hormonais que visam favorecer o crescimento e desenvolvimento do feto. As 
alterações podem ser compreendidas em sistêmicas (oriundas da ação hormonal) e locais 
(crescimento do útero gravídico). No entanto, algumas alterações podem agravar doenças 
ou condições preexistentes da mulher, produzindo sintomas que mesmo sendo fisiológicos são 
incômodos. Dessa forma, cabe aqui nós clínicos saber reconhecer as alterações fisiológicas 
que acontece durante a gravidez para que possamos diferencia-las frente alterações 
patológicas que podem vir aparecer ao longo das consultas de pré-natal. 
MODIFICAÇÕES CUTÂNEAS 
As modificações cutâneas observadas na gestação decorrem da ação dos hormônios 
progesterona estrógeno causando alterações na pigmentação, vascularização e atrofia. 
 A gestante apresenta uma hiperpigmentação evidenciada decorrente da hipertrofia do 
lobo intermediário da hipófise o qual é responsável pelo metabolismo da pró-
opiomelanocorticotrofina em betaendorfina e alfamelanotropina. Tal hipertrofia causa 
aumento na libração da alfamelanotropina exerce uma função estimulante aos melanócitos 
o que justifica a hiperpigmentação das gestantes. Desse modo, podemos notar na face 
(cloasma ou Melasma da gestação), escurecimento da linha alba (linha nigra), 
escurecimento das aréolas, do períneo e axilas as quais costumam desaparecer após o parto 
e pioram quando expostas ao sol. 
 
No que tange a vascularização é observado a presença de eritema palmar, 
teleangiectasias, hipertricose, secreção sebácea exacerbada (deixando a pele oleosa) e 
sudorese. Por fim, a atrofia é evidenciada na presença de estrias oriunda do estiramento de 
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fibras colágenas e diminuição da hidratação da pele. Tais alterações podem ser observadas 
na parte baixa do abdômen, mamas, nádegas e coxas. 
 
MODIFICAÇÕES OSTEOARTICULARES 
O peso adicional oriundo da gravidez faz com que o centro de massa da gestante se 
modifique, desestabilizando seu equilíbrio. De forma compensatória seu eixo descola-se para 
manter o equilíbrio favorecendo o aparecimento involuntário da lordose lombar. A gestante 
projeta sua barriga para frente e o tórax para trás. Além disso, outra medida compensatória é 
o aumento da base da marcha, ocasionado um andar oscilante, lento e curto denominado 
de marcha anserina. 
Tais alterações modificam a anatomia da coluna vertebral, sobretudo a região lombar 
com a diminuição dos espaços intervertebrais. Com efeito, é comum as pacientes relatarem 
sintomas referente a compressão radicular (lombalgia), sobretudo no final da gestação. Outra 
queixa bastante comum é a cervicalgia causada pela flexão excessiva. Podemos observar 
ainda decorrente as alterações anatômicas a compressão e estiramento dos nervos ulnar e 
medianos resultando em dor e parestesias nos membros superiores. 
Quanto as articulações observam-
se um relaxamento e frouxidão causada 
pela embebição gravídica (aumento do 
teor de sódio e aumento de líquido nos 
tecidos), sobretudo nas articulações do 
quadril, pube, sacroilíaca e 
sacrococcígena. Podemos observar e 
forma fisiológica a disjunção de até 12 
mm da articulação púbica. Como causa 
dessas alterações podemos notar a 
ação do estrogênio em aumentar a 
vascularização e hidratação dos tecidos 
cartilaginosos, enquanto a progesterona 
e a relaxina diminuem o tônus da 
musculatura. 
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MODIFICAÇÕES DAS MAMAS (PRESUNÇÃO) 
A mastalgia é uma das queixas bastante 
frequentes nas gestantes, surgindo logo nas 
primeiras semanas. Em torno na 5ª semanas as 
mamas iniciam o processo congestão por aumento 
de volume a partir da hipertrofia e hiperplasia dos 
componentes glandulares. No 2° trimestre da 
gestação a progesterona, os estrógenos e a 
prolactina expandem os alvéolos mamários. Na 8ª 
semanas podemos observa a hiperpigmentação da 
aréola e hipertrofia das glândulas mamárias 
periareolares (tubérculos de Montegomery). 
A partir das 16ª semana é possível observar a extração do colostro e aumento da 
vascularização venosa da mama, sinal de Hunter. Durante esse processo de hiperplasias e 
hipertrofia do tecido glandular a mama pode apresentar estrias oriundas da distensão das 
fibras de colágeno. 
Durante todo o período da gestação as mamas são preparadas para produção do leite 
materno com o aumento do tecido glandular. Os hormônios estrogênio e progesterona 
aumenta a concentração de receptores de prolactina no tecido glandular, tornando-o mais 
respondível as concentrações desse hormônio. Com o final da gestação a progesterona cai e 
a prolactina passa a ser estimulada por estímulo tátil de sucção do recém-nascido no mamilo 
da puérpera. A ocitocina também participa do processo aumentando a contração dos 
ductos mamários para expulsar o leite materno. 
 
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MODIFICAÇÕES NO APARELHO REPRODUTIVO (PROBABILIDADE) 
 O útero principal órgão envolvido no processo da gestação apresentam enormes 
alterações durante o processo, sofrendo uma hiperplasia e hipertrofia muscular. Sua 
capacidade é aumentada requerendo um reforço na sua sustentação e nutrição. Desse 
modo, observa-se aumento do tecido conectivo, vascular e linfático. O seu crescimento sofre 
influencia direta dos níveis de estrogênio, sendo que o mesmo não é simétrico, promovendo 
uma leve rotação do seu eixo para direita. O útero não gravídico é um órgão restrito a 
cavidade pélvica. Com o avanço da gravidez o mesmo se expande podendo chegar até o 
epigástrio. Desse modo, a partir da 12ª semana de gestação é possível palpar o útero logo 
acima da sínfise púbica; na 16ª semana de gestação o útero é palpável no meio do caminho 
entre a cicatriz umbilical e a sínfise púbica; na 20ª semana de gestação o útero atinge a 
cicatriz umbilical e, em torno da 40ª semana de gestação o útero tangencia o apêndice 
xifoide. 
A cérvice uterina modifica sua aparência oriunda do aumento da vascularização e 
hipertrofia do órgão. A região torna-se mais arroxeada e amolecida, podendo haver a 
everção do epitélio colunar, tornando a ectocérvice mais sangrante aos mínimos contatos. O 
colo uterino é protegido por um tampão mucoso o qual é eliminado horas antes do trabalho 
de parto iniciar. 
As trompas de forma análoga ao útero apresentam hiperplasia, hipertrofia e aumento da 
vascularização, modificando sua localização à medida que o útero se expande. A vagina 
apresenta uma coloração violácea devido à embebição gravídica. Além disso, podemos 
notar o aumento do comprimento e largura e afrouxamento do tecido conjuntivo. O 
aumento da vascularização favorece o aumento da secreção vaginal, sendo ela de aspecto 
leitoso por conter células descamadas. O pH vaginal diminui pela ação dos lactobacilos na 
degradação do glicogênio e produção de ácido lático. 
 
MODIFICAÇÕES RESPIRATÓRIAS 
Durante a gestação a gestante passa por alterações no sistema respiratório as quais 
ficam mais evidentes durante a 37ª semana. Há o aumento do diâmetro transverso, 
alargamento dos ângulos subcostais e elevação do músculo diafragma em 4 cm. Com isso, 
observa-se um aumento na movimentação do diafragma favorecendo uma expiração mais 
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demorada e, consequentemente um aumento do volume corrente de ar. Cabe destacar 
que a frequência respiratória e a capacidade vital não se alteram, mas o volume minutocresce de 7,5 litros, para 10,5 litros. 
Como consequência dessas alterações anatômicas observamos o aumento na PaO2 
materna e diminuição na PaCO2 (facilita o transporte de CO2 do feto para mãe). A 
progesterona apresenta a capacidade de interagir com centro respiratório promovendo uma 
hiperventilação e uma alcalose respiratória compensada. Nas vias aéreas observa-se ainda 
uma vasodilatação, edema de mucosa, congestão nasal e aumento das secreções. Desse 
modo, torna-se comum observar a queixa de dispneia nas pacientes. 
Por conta das alterações respiratórias podemos observar alterações no equilíbrio 
acidobásico da gestante associado a hiperventilação e a alcalose respiratória compensada. 
O bicarbonato reduz (compensatório) de forma crônica, chegando em torno de 22. O 
aumento discreto do pH desloca a curva de dissociação de oxigênio na hemoglobina 
favorável a hemoglobina materna, promovendo o aumento de sua afinidade. Contudo, em 
pH alcalino há a estimulação química na síntese de difosfoglicerato (2-3DGP) que impede a 
hemoglobina materna de interagir com o oxigênio (efeito Bohr). Com efeito, torna-se a 
hemoglobina fetal com mais afinidade com oxigênio, facilitando a sua passagem na 
placenta. 
 
MODIFICAÇÕES HEMODINÂMICAS 
No coração é possível observar alterações que compõem o conjunto de sinais e 
sintomas dentro da síndrome hipercinética. Tal síndrome pode ser entendida pela redução da 
resistência vascular periférica e redistribuição dos fluxos sanguíneos, aumentando a 
velocidade do sangue nos vasos. Com isso, é sabido que a frequência cardíaca aumenta em 
10-15 bpm a partir da 4ª semana, contribuindo para o aumento do débito cardíaco e volume 
sistólico observados. O posicionamento anatômico do coração se altera, devido a elevação 
do diafragma em 4 cm, desviando-o para cima e para esquerda (à radiografia pode dar a 
impressão de aumento da silhueta cardíaca). Ao eletrocardiograma podemos observar um 
discreto desvio para a esquerda do eixo cardíaco. Quanto a ausculta sopros sistólicos podem 
estar presentes (aumento da velocidade sanguínea, aumento do fluxo sanguíneo nas artérias 
mamárias e redução da viscosidade). Por fim, extrassístoles e desdobramento de primeira 
bulha pode também estar presentes. 
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O débito cardíaco aumenta consideravelmente (aumento da frequência cardíaca de 
do volume plasmático) chegando ao dobro por volta da 32ª semana. A hipervolemia 
gestacional serve como ferramenta para suprir as necessidades fetais e minimizar as perdas 
durante o parto. Podemos observar aumento do débito cardíaco na gestante em duas 
situações: na posição decúbito lateral, pois na posição supina observa-se a compressão da 
veia cava inferior pelo útero gravídico; e durante o trabalho de parto as metrossístoles 
(contração do diafragma e da musculatura abdominal responsáveis por deslocar o útero 
para baixo e para posterior, comprimem os vasos aumentando o débito cardíaco). Cabe 
destacar que após 6-8 semanas os níveis do DC retornam ao normal. 
A redução da resistência periférica venosa decorre pela ação da progesterona, 
prostaglandinas e estrogênio sobre os vasos. A placenta funciona ainda como fístula 
arteriovenosa redistribuindo o fluxo sanguíneo para manutenção do feto. Por outro lado, o 
cérebro, fígado e músculos não apresentam alteração no fluxo sanguíneo, enquanto os rins, 
útero, pele aumenta consideravelmente. O nível mínimo da RVP é identificado a partir da 20ª 
semana de gestação. Um fato interessante é que podemos observar uma refratariedade 
vascular à ação da vasoconstritora do SRAA. 
A pressão arterial da gestante apresenta uma queda mais evidente a partir do 2° 
trimestre associado a redução da RVP. O componente da PA que cai mais drasticamente é 
PAD em torno de 10-15 mmHg, enquanto o PAS 5-10 mmHg. A pressão venosa aumenta 
consideravelmente associado ao crescimento do útero por o mesmo comprimir os vasos 
pélvicos e a veia cava inferior. Desse modo, há o surgimento de edema nos membros 
inferiores, formação de varizes e hemorroidas decorrente da congestão avançada. 
Decorrente ao aumento do útero as gestantes podem desenvolver a síndrome da 
hipotensão supina decorre a redução do retorno venoso nessa posição. Isso acontece 
quando a grávida se encontra em decúbito dorsal por mais 5 minutos e muda para posição 
decúbito lateral. Há a queda do DC acarretando em reflexo vagal de hipotensão, 
bradicardia e lipotimia. Tal distúrbio pode ser corrigido rapidamente quando a gestante é 
colocada na posição decúbito lateral esquerdo. Por isso a importância do uso de meias 
compressivas para aumentar o retorno venoso das pacientes. 
 
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MODIFICAÇÕES HEMATOLÓGICAS 
É sabido que durante a gestação há o aumento do volume plasmático em cerca de 40-
50% com pico na 34ª semana. Tal situação permite o aumento da volemia da gestante 
configurando como uma resposta compensatória a demanda de aporte sanguíneo pelo 
útero gravídico e pelas possíveis perdas durante o parto. Seus níveis retornam ao normal 
cerca de 3 semanas após o parto. 
Durante a gestação podemos evidenciar uma eritrocitose em 20-30% do valor absoluto. 
Tal modificação surge como uma forma de suprir a demanda energética que os tecidos, 
sobretudo a placenta, demanda. Desse modo, na 20ª semana podemos identificar uma 
discreta reticulocitose. Por outro lado, é visto uma redução do hematócrito, valores até 30%, 
dando origem o que se domina de anemia fisiológica da gestação (fruto da hemodiluição). 
Gestantes que recebem o ferro suplementar apresentam menos queda do Ht, sendo a 
suplementação importante para compensar a produção dos eritrócitos, bem como para 
auxiliar na produção das hemácias fetais. 
Quando ao leucograma notamos uma discreta leucocitose com acúmulo de neutrófilos 
segmentados, possuindo uma contagem de até 15.000. Há uma redução bastante evidente 
do efeito de quimiotaxia e aderência dos leucócitos frente aos processos inflamatórios, o que 
torna a gestante mais susceptível às infecções como pielonefrite e pneumonia. Pacientes que 
doenças reumatologias apresentam melhora da sintomatologia durante a gravidez oriunda 
dessa queda da ação do sistema imunológico. 
A contagem de plaquetas também se mostra reduzida, tal fenômeno pode ser 
explicado pela hemodiluição e/ou pelo aumento da destruição das mesmas pelo baço. 
Quanto aos fatores de coagulação é visto uma modificação tornando a gestante bastante 
vulnerável a processos trombóticos, pelo aumento da hipercoagulabilidade. Desse modo, é 
visto aumento dos níveis de fibrinogênio, dímero-D, agentes pró-coagulantes, fatores VII, VIII e 
IX aumentados, bem como o fator de von Willebrand, associado a queda dos fatores 
fibrinolíticos. Tal estado de hipercoagulabilidade favorece o aparecimento de TVP e TEP. 
 
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MODIFICAÇÕES METABÓLICAS 
Durante a gestação a gestante ganha cerca 12,5 Kg de aumento ponderal conferido 
pelo feto, líquido amniótico, placenta, crescimento das mamas, aumento do volume 
plasmático e retenção de água e sais. 
O balanço hídrico da gestante evidencia uma retenção de água, sendo bastante 
comum ao final do dia a queixa de edema nos membros inferiores. Tal situação pode ser 
justificada pelo aumento da pressão hidrostática nos membros. Além disso, observa-se o 
aumento da ação da aldosterona retendo sódio de forma compensatória por ativação do 
SRAA. 
Quanto as proteínas as gestantes apresentam o aumento da concentração de proteínas 
plasmáticas, enquanto os níveis de aminoácidos estão reduzidos. Podemos observar ainda 
queda da albumina plasmática e das gamaglobulinas. 
No que tange o metabolismo dos carboidratos observamos a formação de um estado 
diabetogênico com presença de hipoglicemiade jejum (roubou ou sequestro dos níveis de 
glicose pelo feto, haja vista apenas ela apresenta a capacidade de atravessar a placenta 
por difusão facilitada), hiperglicemia pós-prandial (a gestante passa a usar os ácidos graxos 
como fonte energética, poupando, assim, a glicose para o feto) e a hiperinsulinemia 
(ocasionada pela resposta ao aumento da glicemia). Todas essas mudanças podem ser 
justificadas pela ação de hormônios, sendo um em especial: hormônio lactogênico 
placentário o qual age como contrainsulínico dificultando o uso da glicose pelos tecidos 
periféricos da gestante. Como resposta a gestante passa a utilizar os ácidos graxos como sua 
principal fonte energética. Cabe destacar que tais alterações aumentam os níveis de 
resposta do pâncreas frente a elevação da concentração de glicose. Desse modo, as 
gestantes que não conseguem aumentar os níveis de insulina durante a gravidez podem 
desenvolver a famosa diabetes gestacional. 
MODIFICAÇÕES ELETROLÍTICAS 
Como já foi dito acima a gestante apresenta uma reabsorção de sódio em função da 
ativação do SRAA o que permite a formação do líquido aminiótico. Embora a taxa de 
filtração glomerular se mostre elevada, a reabsorção aumenta na mesma proporção. Por 
outro lado, os níveis de cálcio e magnésio apresentam uma redução, sobretudo o cálcio por 
conta da redução da albumina. 
A necessidade de ferro se encontra aumentada na gestante para permitir que a mesma 
aumente a sua massa eritrocitária. Por tanto, sabemos da importante recomendação de 
suplementação com sulfato ferroso, 30-60 mg/dia, a partir da metade da gravidez e durante 
toda lactação ou por até três meses pós-parto sem lactação. Há uma diminuição também 
do elemento iodo, devido o aumento de sua depuração. Para tanto, a reposição dietética 
ou suplementar se faz necessária. 
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MODIFICAÇÕES ENDÓCRINAS 
A hipófise anterior apresenta uma hipertrofia durante a gestação, culminando no 
aumento da secreção de prolactina. Lembrar que a prolactina vai apresentar seus pulsos de 
hormônios derivados do reflexo de sucção do recém-nascido. 
Quanto a função tireoidiana observamos uma estimulação pelo hCG, devido a sua 
semelhança bioquímica com o TSH. Pensando nisso, temos hipertrofia da glândula. Além disso, 
há um aumento nas globulinas carreadoras de hormônios. Com isso, temos aumento 
compensatório dos hormônios T3 e T4 a fim de manter suas concentrações livres adequadas. 
Desse modo, a gestante mantém um hipertireoidismo subclínico às custas do hCG. 
MODIFICAÇÕES GASTROINTESTINAIS 
As modificações gastrointestinais observadas nas gestantes são oriundas do próprio 
crescimento do útero gravídico que acaba comprimindo todas as estruturas presentes no 
abdômen. Com isso, o esvaziamento do estômago e o fluxo intestinal torna-se mais lento, 
tendo como resultado a sensação de plenitude gástrica (podemos prescrever protetores 
gástricos a depender da situação), constipação e formação de hemorroidas. A pirose e o 
refluxo gastroesofágico podem ser queixas observadas durante a gestação, sendo fruto ou 
do relaxamento do esfíncter cárdia ou do aumento da pressão abdominal exercida para 
útero. 
Em relação as enzimas hepáticas notam-se um aumento acentuada da fosfatase 
alcalina, sendo que as demais se encontram com valores dentro da normalidade. Outro 
problema bastante comum nas gestantes é o aumento da formação de cálculos biliares pela 
lentificação do fluxo gástrico. Por tanto, orientações durante o pré-natal se fazem importantes 
a fim de educar a gestante quanto sua alimentação (comer várias vezes durante o dia, 
ingerir mais fibras). 
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MODIFICAÇÕES URINÁRIAS 
Observa-se o aumento do rim em 30% oriundo da sua hipertrofia e do aumento do fluxo 
plasmático. O aumento da vascularização aliado com redução da resistência vascular 
facilita o aumento da filtração glomerular. Como consequências, podemos notar a perdas de 
alguns nutrientes pela excreção (aminoácidos ou vitaminas hidrossolúveis), e redução da 
ureia e creatinina (aumento do clearance de creatinina). Além disso, pode observar uma 
dilatação pielocalicial à direita. 
Quanto ao ureter o mesmo apresenta-se comprimido pelo crescimento uterino mais 
evidente à direita. Contudo, a progesterona contribui para seu relaxamento e redução da 
peristalse. Aumento da estase acentuando no aparecimento de ITU. Devemos 
 
 
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2. DISCUTIR O ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL (ROTINA, EXAMES, ORIENTAÇÕES, VACINAS – 
POR TRIMESTRE). 
A assistência pré-natal de toda gestante é preconizado pelo Ministério da Saúde como 
um direito de toda mulher, sendo um momento único para educar a paciente, orientar os 
cuidados gerais, identificar alterações que possam comprometer o crescimento e 
desenvolvimento adequado do feto e prevenir desfechos desfavoráveis. O MS ressalta ainda 
a importância da participação do parceiro junto com a gestante para que ambos possam 
ser orientados de forma correta. Desse modo, podemos entender que objetivo principal do 
pré-natal é assegurar no fim da gestação uma criança saudável e um bem estar materno-
fetal. 
O MS preconiza que o mínimo de consultas durante o pré-natal devam ser 06, uma no 
primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no terceiro trimestre. Embora o MS deixe 
bem claro que o mínimo sejam seis consultas é sabido que o ideal é que a rotina aconteça 
mensalmente até 28ª semana, quinzenalmente da 28ª até 36ª semana e semanalmente da 36 
até 41ª semana. A “alta” do pré-natal só acontece quando ocorre o parto. 
O MS preconiza que o acompanhamento da gestante deve ser realizado na própria 
atenção básica com anamnese e exames físicos, bem como a solicitação de exames 
complementares. Inicialmente a paciente deve ser investigada quando ao risco de gravidez, 
sendo constantemente analisado, pois gestações que o risco real é identificado necessita de 
intervenção e encaminhamento para centro de referência. 
 
 
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O diagnóstico da gestação atualmente é realizado de forma simples e com grande 
acurácia devido à grande disponibilidade de métodos laboratoriais e ultrassonográficos que 
permite a avaliação correta. O diagnóstico deve ser compreendido da seguinte maneira: 
clínico, laboratorial e ultrassonográfico. 
O diagnóstico laboratorial consiste na dosagem do hormônio hCG liberado pelo corpo 
lúteo com pico na 10ª semana de gestação. O mesmo pode ser dosado pela urina (teste 
imunológico) ou no sangue (radiológico de melhor acurácia sem interferência de outros 
hormônios quantificando sobretudo a subunidade beta do hormônio). Vale lembrar que beta 
hCG dobra sua concentração em cerca de 3 dias, sendo uma informação útil na avaliação 
e acompanhamento da paciente. Níveis acima de 1000 UI/L asseguram a presença de 95% 
das gestações. 
SINAIS CLÍNICOS 
 
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Diagnóstico ultrassonográfico 
● A ultrassonografia obstétrica pode ser realizada por via transabdominal ou 
transvaginal (USGTV). Esta última é a preferida, pois admite uma melhor 
visualização das estruturas ovulares. 
● A avaliação ultrassonográfica da idade gestacional é mais precisa da 6ª até a 
13ª semana de gravidez, período em que se emprega como parâmetro o 
Comprimento Cabeça-Nádega (CCN) do embrião. 
 
AS ESTRUTURAS EMBRIONÁRIAS E FETAIS PODEM SER OBSERVADAS PELA USGTV A PARTIR DA: 
» 4ª semana – saco gestacional (estrutura anelar); 
» 5ª semana – vesícula vitelina; 
» 6ª a 7ª semana – eco embrionário e sua pulsação cardíaca; 
» 11ª a 12ª semana – cabeça fetal; 
» 12ª semana – placenta. 
ANAMNESE 
A história clínica das gestantesdeve ser realizada de forma semelhante a um paciente 
qualquer. Devendo conter aspectos do seu estado atual, antecedentes pessoais, familiares, 
história fisiológica e hábitos sociais. O desejo da gravidez e interrogar se a mesma foi 
planejada faz parte desse bate-papo inicial. Vale destacar que entrevistar o parceiro é uma 
atitude importante. 
A idade da gestante é um dado inicial importante, sendo que as melhores condições 
fisiológicas para gestão se encontram entre as faixas etárias 18-35 anos, enquanto nos 
extremos podemos notar o aumento da probabilidade riscos (prematuridade, por exemplo). 
Em toda gestante não podemos esquecer de reconhecer sua história ginecológica 
(menarca, regularidade dos ciclos, DUM, cálculo para idade gestacional e data provável do 
parto). Para o cálculo da idade gestacional através da DUM devemos calcular quantos dias 
percorreram do primeiro dia da última menstruação e dividir por 7. Para data provável 
somamos 7 ao número de dias, diminuir 3 para meses posteriores a março ou somar 9 ao 
número do mês. 
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Sendo assim, o número de gestações, a via de parto, com quanto tempo o parto 
aconteceu, se necessitou de algum procedimento ou apresentou alguma intercorrência 
deve ser questionado nesse momento. 
EXAME FÍSICO 
Ao exame físico não podemos esquecer da antropometria sendo importante para 
cálculo do IMC e acompanhamento do ganho ponderal da gestante ao longo do pré-natal. 
O foco do exame físico deve ser para o sistema gineco-obstétrico, mas não devemos ignorar 
a palpação de pulsos, aferição de sinais vitais como nossa rotina. 
Em relação a parte ginecológica observamos a hipertrofia das glândulas mamárias, 
escurecimento da aréola, aumento do útero de acordo com o tempo. Aqui não podemos 
esquecer das manobras Leopold-Zweifel. Tal manobra é dividida em quatro tempos: (1) 
examinador se posiciona ao lado direito da paciente em decúbito dorsal e palpa a parte 
superior do abdômen para determinar o fundo do útero e para qual polo o feto está 
deslocado; (2) o examinador desliza a suas mãos do fundo do útero para as laterais em 
direção ao polo inferior para que possa determinar precisamente a posição fetal, seu dorso e 
seus membros, a fim de auxiliar na ausculta do batimentos cardíacos do feto; (3) o 
examinador palpa a região pélvica da gestante a fim de avaliar a apresenção da parte 
cefálica do feto na região. Tal palpação deve ser realizada com o polegar e o dedo médio 
verificando a mobilidade dessa região. Quando a apresentação é alta o polo balança de 
um lado para o outro; (4) o examinador volta suas costas para a parte cefálica da paciente e 
coloca suas mãos sob as fossas ilíacas a fim de avaliar o grau de penetração do feto. 
 
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 Não podemos esquecer da medida da altura do fundo uterino, sendo ela realizada a 
partir da 20ª semana até a 32ª semana. O resultado corresponde com a idade gestacional. 
Durante a realização da técnica a gestante deve estar com a bexiga vazia, pois é notado 
uma diferença de até 3 cm quando a bexiga está cheia. 
 
A ausculta dos batimentos cardíacos fetais pode ser realizada através do sonar a partir 
das 10-12ª semana ou pelo pinard a partir 20ª semana. 
A solicitação de exames complementares segue uma rotina básica determinada pelo 
MS afim de identificar possíveis doenças previsíveis que possam ser tratadas durante a 
gestação. De modo geral solicita-se exames do seguinte modo: 
• Tipagem sanguínea e fator Rh (1ª consulta); 
• Coombs indireto (repetido com 28, 32, 36 e 40 semanas, se a paciente for Rh negativo); 
• Hemograma (1ª consulta e 3º trimestre); 
• Glicemia de jejum (1ª consulta e 3º trimestre); 
• Teste de tolerância para glicose com 75 g entre 24 e 28 semanas; 
• Urinocultura e urina tipo I (ambos na 1ª consulta e no 3º trimestre); 
• Sorologia para hepatite B (HbsAg) (1ª consulta e 3º trimestre); 
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• Sorologia para toxoplasmose IgM e IgG (a cada 2-3 meses caso a paciente seja 
suscetível); 
• Teste rápido de triagem para síålis e/ou VDRL/RPR (1ª consulta) e VDRL (3º trimestre); 
• Teste rápido diagnóstico anti-HIV (1ª consulta); 
• Anti-HIV (1ª consulta e 3º trimestre). 
 
Se a glicemia jejum for <85 mg/dl e não tiver fator de risco, o rastreamento é negativo e 
a gestante repete o exame no 3º trimestre. Se a Glicemia de jejum for >110mg/dl, deve-se 
repetir o exame, e caso mantenha acima desse valor, o diagnóstico de diabetes gestacional 
está confirmado. 
Se a glicemia jejum for entre 85 e 110mg/dl ou apresentar fatores de risco (história família 
positiva, sobrepeso ou obesidade, macrossomia ou diabetes gestacional) deve ser realizado o 
teste oral de tolerância de glicose (TOTG 75g) entre 24 e 28 semanas. No TOTG é confirmado 
se a glicemia de jejum for >110mg/dl ou a glicemia após duas horas for >140mg/dl. 
TOXOPLASMOSE NA GRAVIDEZ 
O toxoplasma gondii é um parasita intracelular que vive na forma de oocisto, taquizoíto 
e bradizoíto, sendo eliminado no meio ambiente pelas fezes de gatos. A infecção humana 
por esse protozoário acontece pela ingestão de “ovos” ou das próprias larvas em comidas 
mal higienizadas ou mal cozidas ou assadas. Durante a parasitemia a mãe infectada pode 
passar a infecção via placenta para o feto, uma atenção importante para 
imunocomprometidas. A infecção fetal pode resultar em complicações como abortamento, 
catarata, estrabismo, icterícia, calcificações intracranianas difusas, microcefalia, crescimento 
uterino restrito, surdez e hepatoesplenomegalia. 
A transmissão fetal acontece de forma mais evidente com o avançar a gestação, sendo 
diretamente proporcional. Por outro lado, o acometimento fetal mais grave é visto em idade 
gestacional mais precoce. A toxoplasmose na gestação ganha grande importância, pois ela 
pode ser diagnosticada e tratada durante a gestação. 
O diagnóstico é alcançado pelos exames laboratoriais, haja vista que o quadro clínico é 
bastante pobre e pouco fidedigno com a infecção. Desde de 2012 o MS preconiza o rastreio 
de toxoplasmose através da dosagem dos anticorpos IgM e IgG. O anticorpo IgM apresenta 
pico após a primeira semana da infecção, tendo seus níveis de concentração reduzido ao 
longo dos meses. Normalmente atribui seu pico a uma infecção aguda, entretanto o IgA se 
mostra mais fidedigno para tal determinação. O IgG apresenta pico após duas semanas, 
sendo detectável por toda a vida. 
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Na presença dos dois anticorpos positivos o teste de avidez pelo IgG deve ser solicitado 
a fim de confirmar que a infecção é aguda ou deve-se solicitar o IgA. O diagnóstico é 
alcançado com um teste de avidez baixa (< 30%) infecção aguda e avidez alta (> 60%) 
infecção antiga. Pacientes que apresenta teste entre esse intervalo podem ser tratados. 
Quando as gestantes apresentam idade gestacional superior a 16 semanas (4 meses) e com 
os dois anticorpos positivos, o teste de avidez do IgG é desnecessário, pois não garante se a 
infecção ocorreu antes da gestação, devendo ter seu tratamento iniciado. 
O diagnóstico fetal pode ser alcançado pelo PCR do líquido aminiótico a partir da 16ª 
semana. Vale destacar frente a um diagnóstico de toxoplasmose aguda o MS recomenda a 
USG mensal em busca das complicações, embora um resultado normal não afastar infecção 
congênita. 
O tratamento materno é realizado com o uso da espiramicina 1g, VO, de 8/8 horas até o 
parto. O tratamento do feto é realizado com a tríplice sulfadiazina, 1,5g, VO, de 12/12 horas, 
associada a pirimetamina, 25mg, VO, de 12/12 horas e ácido folínico 10mg, VO, uma vez ao 
dia. O MS recomenda tratamento fetal na presença de diagnóstico materno a partir da 30ªsemana. 
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Em pacientes imunocomprometidas a reativação da infecção pode se apresentar. 
Desse modo, é recomendado o rastreio a cada trimestre. 
 
AVALIAÇÃO DA URINA DA GESTANTE 
Como abordado anteriormente a respeito das modificações fisiológicas encontradas na 
gestante, no que tange o trato urinário é visto o aumento da ocorrência de infecções, 
redução do peristaltismo, aumento da produção de urina, glicosúria e aminoacidúria. Devido 
tais alterações o MS recomenda o rastreio de infecção na gestante através do EAS e 
urinocultura no primeiro e terceiro trimestre. 
As gestantes podem ser classificadas como assintomáticas ou sintomas frente as queixas 
urinárias comuns, por exemplo uma cistite. Sendo assim, classifica-se uma gestante como 
bacteriúria assintomática frente o resultado de pelo menos 105 UFC/mL nas amostras de 
urinocultura. Tais pacientes devem ser tratadas, pois cerca de 25% evoluem para uma 
infecção aguda sintomática. 
O tratamento da bacteriúria assintomática ou sintomática é realizado com uso 
nitrofurantoína 100mg, VO de 6/6 horas por 3 a 7 dias ou amoxicilina 500 mg, VO, de 8/8 horas 
por 3 a 7 dias. (não podemos prescrever quinolonas pelo risco de teratogenicidade). 
Pacientes após duas semanas do tratamento deve ter solicitada uma nova urinocultura, 
sendo repetida mensalmente até o parto. Na presença de duas cistites na gestação 
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recomenda-se a extensão do tratamento até o parto podendo ser realizada com metade da 
dose das drogas citadas acima. 
USO DA USG NA GESTAÇÃO 
O uso da USG na gestação apresenta grandes divergências. No que tange a 
recomendação do MS é contrária a solicitação da USG na gestação, isso porque ainda não 
há evidências concretas que seu uso na rotina reduz morbimortalidade perinatal ou materna. 
A evidência que existe frente ao exame é que permite a determinação da idade gestacional 
através do índice crânio-nádega a partir do segundo trimestre (20ª semana), na detecção de 
gestações múltiplas ou manifestações congênitas clinicamente não indetectáveis. 
A USG do 1º trimestre (11-14 semanas) tem como objetivo calcular a idade gestacional 
através da medida do comprimento cabeça-nádega e diâmetro do saco gestacional; 
rastrear alterações cromossômicas através da translucencia nucal e atestar a vitalidade fetal 
através dos batimentos cardíacos. 
A 2ª morfológica (entre 18 e 24 semanas) pretende estudar a morfologia dos órgãos 
fetais e identificar possíveis malformações. A idade gestacional nessa fase é obtida pelo 
comprimento do fêmur e do diâmetro biparietal fetal. 
RASTREIO E PROFILAXIA PARA ESTREPTOCOCO DO GRUPO B 
Devido à gravidade e prevalência da infecção neonatal por estreptococo do grupo B 
(GBS) vem sendo recomendado a profilaxia antibiótica intraparto para todas as gestantes 
com fatores de risco (trabalho de parto com <37 semanas; temperatura intraparto >38ºC ou 
aminorrexe há mais de 18h) ou aquelas com cultura positiva. 
Recomenda-se que gestantes com 36-37 semanas sejam rastreadas por swab vaginal. E 
aquelas colonizadas devem receber ATB (Penicilina G) durante o trabalho de parto ou no 
momento da aminorrexe; por outro lado, o MS não recomenda o rastreamento e nem o uso 
de antibióticos durante o parto para pacientes com fatores de risco. 
 
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AVALIAÇÃO DA NUTRIÇÃO 
A avaliação da gestante deve ser feita em toda consulta, sobretudo aliado as medidas 
antropométricas. A desnutrição materna parece não exercer efeitos negativos quando ao 
desenvolvimento intelectual do feto, mas o seu comprometimento na maturação dos 
sistemas é notório. As gestantes devem aumentar a ingesta de calorias 300kcal/dia e ingesta 
de proteínas 1g/kg/dia. 
A suplementação de alguns micronutrientes se faz necessário, em especial dois: o ferro e 
ácido fólico. A prescrição de ferro deve ser realizada para toda gestante e mantida até a 
amamentação. O MS recomenda o uso de sulfato ferroso a partir da 20ª semana, sendo 
mantido até 3 meses após o parto. A dosagem segue de acordo com os níveis de 
hemoglobina. 
 
Outro micronutriente que necessita de suplementação é o ácido fólico, sendo 
recomendado numa dose de 0,4mg/dia para evitar defeitos no tubo neural como espinha 
bífida, encefalocele e anencefalia. O ministério da saúde dispõe de medicações na 
dosagem de 5mg/dia. Os demais nutrientes não devem ser repostos na rotina, tendo sua 
situação avaliada caso a caso. 
VACINAÇÃO DA GESTANTE 
Vacinas compostas de partículas ou vírus inativados podem ser dadas com segurança, 
enquanto vírus atenuados não devem ser administrados (sarampo, caxumba, rubéola). 
• DTPa (TÉTANO, COQUELUXE E DIFTERIA): A DTPa é utilizada como reforço ou 
complementação do esquema de vacina dupla adulta (difteria e tétano). A vacina deve ser 
administrada em cada gravidez, a partir da 20ª semana, visto que os anticorpos possuem 
curta duração. 
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• INFLUENZA: O MS recomenda essa vacina para todas as gestantes em qualquer 
período gestacional. 
• HEPATITE B: A vacinação é recomendada para evitar a contaminação da gestante e 
prevenir a transmissão vertical. O Ministério da Saúde, em seu Manual de Pré-natal, 
recomenda a vacinação para todas as gestantes após o primeiro trimestre. 
• RAIVA: A vacinação contra a raiva deve ser administrada em caso de exposição ao 
vírus. 
• RUBÉOLA: É altamente recomendável a vacinação para rubéola antes de planejar a 
gestação, mas a vacina é CONTRAINDICADA na gravidez. Só deve ser aplicada até no 
máximo um mês antes de engravidar. Segundo o Ministério da Saúde, a sorologia para 
rubéola não deve ser feita de rotina, exatamente pelo fato de não se poder tomar nenhuma 
conduta no caso de uma infecção fetal 
Obs: Febre amarela: Em situações de exposição inevitável, como viagens a áreas 
endêmicas, a vacina de febre amarela pode ser administrada, pois o risco da doença 
durante a gestação é maior do que o risco da vacinação. 
Obs: Para gestantes suscetíveis expostas ao vírus da varicela, recomenda-se a 
administração de imunoglobulina para varicela-zóster (VZIG) até 96 horas após o contato, 
com o intuito de reduzir as complicações maternas graves decorrentes da infecção. Não se 
sabe se essa medida é capaz de prevenir a ocorrência da varicela congênita. 
 
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3. CARACTERIZAR A IMPORTÂNCIA E COMO É FEITO O ACOMPANHAMENTO DO 
CRESCIMENTO DO FETO. 
 
A medida da altura uterina visa ao acompanhamento fetal e a detecção precoce de 
alterações. Usa-se como indicador a medida da altura uterina e sua relação com o número 
de semanas de gestação. Serão consideradas parâmetros de normalidade 
para crescimento uterino o percentil 10 (para o limite inferior) e o percentil 90 (para o limite 
superior). 
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