DOENÇAS DO QUADRIL PEDIÁTRICO - RESUMO RÁPIDO E DIRETO

Prévia do material em texto

DOENÇAS DO QUADRIL PEDIÁTRICO 
 
DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO 
QUADRIL 
 
*displasia é um desenvolvimento deficiente do 
acetábulo. 
DDQ é um espectro de desordens do quadril 
(diferentes formas e idades), tendo como etiologia 
comum a frouxidão excessiva da cápsula do quadril 
(não mantém a cabeça femoral dentro do acetábulo). 
60% das instabilidades melhoram na primeira semana 
e 90% melhoram até o primeiro mês de vida (bom 
prognóstico). No RN o quadril é instável, o que favorece 
lesões (subluxação, luxação). O exame clínico pode ser 
normal ao nascimento, com manifestações tardias, 
sendo que a DDQ mostra alterações progressivas. 
Um membro da família com DDQ aumenta em 5x a 
chance de desenvolver na criança. Tem alta incidência 
em meninas (resposta aos hormônios maternos que 
produzem relaxamento dos ligamentos). 
O posicionamento pré-natal também é um grande 
causador de DDQ, sendo que é mais comum em 
crianças com apresentação pélvica. Primeiro parto e 
oligodrâmnio aumenta incidência de DDQ e o quadril 
esquerdo é mais afetado que o direito pela posição 
intra uterina. 
O posicionamento pós natal também pode ser 
causador, sendo que a posição com quadril estendido 
aumenta risco e com os quadris fletidos e abduzidos 
diminui a incidência. 
Deve-se suspeitar de DDQ quando tem história 
familiar, oligodrâmnio, primeiro filho, menina, 
apresentação pélvica, condições associadas (torcicolo 
congênito, plagiocefalia, calcâneo vago, metatarso 
adulto). Não há associação comprovada com pé torto 
congênito. 
FISIOPATOLOGIA: O quadril normal começa a se 
desenvolver na sétima semana de gestação, sendo que 
a forma acetabular se completa aos 8 anos. O fêmur e 
o acetábulo se moldam juntos (contato). Na DDQ não 
há problema de desenvolvimento, há problema de 
posicionamento somente. Quando a criança nasce 
luxada e a cabeça do fêmur é posicionada 
corretamente, o acetábulo gradualmente remodela. 
No entanto, se permanece deslocado, outras 
alterações vão ocorrendo. Essas alterações podem ser 
reversíveis, mas quanto mais novo reduzir o quadril 
melhor para o desenvolvimento acetabular correto. 
EVOLUÇÃO NATURAL: na resolução espontânea a 
instabilidade desaparece, o acetábulo remodela e fica 
normal. Na displasia residual a instabilidade 
permanece parcialmente e acarreta em artrose no 
adulto. Na luxação congênita do quadril o acetábulo 
não se recupera, a instabilidade progride e a cabeça 
femoral se afasta do acetábulo. 
CLÍNICA: Nos neonatos (0 a 6 meses) deve-se sempre 
fazer Barlow e Ortolani, sendo que se forem positivos 
deve-se avaliar alterações morfológicas no ultrassom 
(classifica o grau e guia tratamento). Na infância (6 a 12 
meses) notam-se alterações, como a limitação da 
abdução (sinal mais confiável), encurtamento da coxa 
(Sinal de Galeazzi), assimetria das pregas, Teste de 
Klisic positivo (útil para avaliar luxação bilateral). 
A displasia do quadril não atrasa a marcha do paciente, 
ele anda com apoio nos dedos, acarretando em 
encurtamento do lado afetado (pacientes 
deambuladores). Tem sinal de trendelenburg, marcha 
de trendelenburg, limitação da abdução, sinal de 
galeazzi. Nos pacientes que tem DDQ bilateral há 
marcha cambaleante, contratura em flexão com 
lordose excessiva. 
EXAMES: o US é bom para avaliar anatomia e as 
relações entre a cabeça do fêmur e o acetábulo. É 
muito usado porque o quadril do RN é composto 
principalmente por cartilagem e para guiar o 
tratamento (geralmente Suspensório de Pavlik). O RX é 
usado a partir de 3 a 6 meses (ossificação). Avalia as 
relações ósseas e dimensões do quadril (linhas e 
ângulos). No RX acha-se ectopia da extremidade 
proximal do fêmur, hipoplasia ou ausência do núcleo 
da cabeça e aumento da inclinação do teto 
acetabular, caracterizando a TRÍADE DE PUTTI (fecha 
diagnóstico para DDQ). 
Todos os neonatos devem ser examinados para 
instabilidade, uso de US como screening é controverso 
(Cássio usava no hospital da residência). Crianças com 
fator de risco devem ser avaliadas com mais cuidado. 
TRATAMENTO: deve-se iniciar o mais rápido possível. 
Realiza-se a redução concêntrica, sendo que o método 
de escolha é o SUSPENSÓRIO DE PAVLIK (crianças até 
6 meses de idade). Em alguns casos o tratamento deve 
ser cirúrgico. Quando a DDQ ocorre entre 1 a 6 meses, 
normalmente o quadril não é redutível, sendo que 
então deve-se aplicar a tração com abdução 
progressiva e depois avaliar a necessidade de cirurgia e 
depois tratamento com gesso. Crianças entre 6 meses 
a 2 anos é geralmente cirurgia (quadril irredutível). Em 
crianças maiores de 2 anos é cirúrgica, sendo mais 
grave e com resultados piores. Em apresentação tardia 
tenta-se alguns tratamentos cirúrgicos também. 
 
DOENÇA DE LEGG-CALVÉ-PERTHES 
 
É uma necrose avascular idiopática, autolimitada, 
parcial ou total, em crianças não portadoras de outras 
doenças. É uma condição em que um evento avascular 
afeta a cabeça do fêmur. É uma necrose isquêmica ou 
avascular do núcleo secundário de ossificação da 
epífise do fêmur durante o desenvolvimento da 
criança, podendo ocorrer dos 2 aos 16 anos de idade. 
Ocorre mais em homens, com prevalência entre 4 a 8 
anos. Pode ter acometimento bilateral (geralmente 
assimétrico). É mais comum do lado esquerdo. 
Há várias possíveis causas da necrose, não tendo assim 
etiologias definidas como causadoras da doença. 
Alguns exemplos podem ser hereditariedade, trauma... 
QUADRO CLÍNICO: criança apresenta marcha 
claudicante, piora com esforço e melhora com 
repouso, inicio antálgica, depois balanço de tronco 
(Sinal de Trendelenburg). Há dor inguinal, no trocanter 
maior, ou antero-medial distal na coxa (dor medial no 
joelho). Limitação de ADM do quadril (abdução e 
rotação interna), hipotrofia da coxa em fase tardia e 
pode ter dismetria com encurtamento discreto (2 a 
3cm) ao fim da doença. 
A história natural depende da gravidade da doença, 
geralmente com sintomas moderados por 12 a 18 
meses (doença arrastada). O resultado é afetado pela 
idade do paciente no início da doença e pela duração 
do início da doença à completa resolução. 
DIAGNÓSTICO: o RX é fundamental, avaliando grau de 
acometimento da epífise do fêmur proximal e 
encontrando alterações como núcleo menor, discreta 
lateralização, aumento da densidade. O primeiro sinal 
a aparecer é a diminuição da epífise, o segundo é o 
aumento do espaço articular medial e o terceiro é o 
Sinal de Cafey. 
As fases da doença (Waldenstrom) são: necrose (media 
6 meses), fragmentação (media 8 meses, reossificação 
(media 51 meses) e residual (pode ocorrer até 
maturidade esquelética). Fases podem se sobrepor. 
 
Outros exames realizados são a cintilografia com 
Tenécio 99, usado para detectar infarto ósseo 
precocemente e para diferenciar de sinovite transitória 
em estados iniciais. Há também a RNM que é o melhor 
exame para diagnóstico precoce, capaz de avaliar 
exatamente a extensão da necrose da epífise. A 
ultrassonografia pode ser usada para avaliar derrame 
articular na fase inicial, tamanho e forma da cabeça nas 
fases tardias e avalia perfusão da cabeça. A tomografia 
pode auxiliar, mas não é usada de rotina. 
PROGNÓSTICO: depende da congruência do quadril ao 
final da maturação. Se tem deformidade avançada, 
terá osteoartrose na vida adulta. A idade avançada no 
início da doença gera maior risco de deformidade 
(menor potencial de remodelação). Outros fatores que 
afetam o prognóstico são o tempo de duração dos 
sintomas, fase do início do tratamento e o tipo de 
tratamento. 
TRATAMENTO: o objetivo é a prevenção da 
deformidade, parar distúrbios de crescimento e 
prevenir artrose futura. Como princípios deve-se obter 
e manter boa mobilidade, cobertura da cabeça femoral 
na marcha, avaliar a fase da doença (melhor chance de 
resultado é manter a cabeça centralizada durante a 
fase ativa), buscar retornoprecoce às atividades. 
60% dos casos evoluem de forma favorável com ou 
sem tratamento e 20% terão evolução ruins mesmo 
com a abordagem terapêutica. Ou seja, pacientes 
pouco acometidos ou com alterações graves já 
estabelecidas não vale a pena tratar. 
O tratamento incruento (sem cirurgia) tem benefício 
nas fases iniciais, com alívio sintomático e manutenção 
de cobertura. Deve-se limitar cargas, com repouso no 
leito, muletas, AINEs. Faz-se uso de órteses, para 
manter abdução integral ou parcial. Os problemas 
desse tratamento são a intolerância ao uso prolongado 
de gesso ou órtese, não obtenção da centralização 
adequada, limitação funcional progressiva e resultados 
insatisfatórios. 
O tratamento cirúrgico tem suas vantagens, como 
retorno precoce às atividades, cobertura eficiente e 
definitiva, não necessário aguardar reossificação da 
epífise para liberar atividades. As desvantagens são o 
risco em si do procedimento e a possibilidade de nova 
cirurgia para retirar implante. Geralmente a cirurgia 
realizada é a osteotomia do quadril, mas todas as 
opções visam a contenção do fêmur no acetábulo. 
 
ESCORREGAMENTO EPIFISÁRIO DO FÊMUR 
PROXIMAL 
 
É a chamada Epifisiólise. É o enfraquecimento da placa 
epifisária do fêmur proximal, resultando em 
posicionamento posterior da cabeça femoral em 
virtude de migração e rotação externa do segmento 
distal. A cabeça se mantém no lugar, mas o fêmur 
“escorrega” e sai de lugar. 
Ocorre na adolescência, na época do estirão, sendo o 
lado esquerdo mais acometido. Afeta mais obesos 
(70% dos casos). A bilateralidade acontece em até 
40% dos pacientes. 
ETIOLOGIA: multifatorial, pouco conhecida. Há fatores 
mecânicos que podem afetar, fatores endócrinos 
(hipotireoidismo), fatores renais, genéticos, culturais, 
nutricionais. 
*Na investigação de epifisiólise deve-se sempre 
investigar fatores endócrinos (sempre pensar primeiro 
em epifisiólise atípica). 
FISIOPATOLOGIA: escorregamento relativo posterior 
da epífise, com rompimento anterior e inferior do 
periósteo do colo, formando calo ósseo, impactando o 
lábio acetabular, remodelando o contorno, 
acarretando em coxa vara progressiva com aspecto 
encurvado (forma de cajado de pastor). 
*A camada de células hipertrofiadas é uma região 
mais frágil, sendo o principal local onde ocorrerá essa 
fratura. 
CLÍNICA: paciente apresenta dor. Varia se é crônica 
estável ou aguda instável. O paciente com crônica 
estável é mais comum, com dor intermitente há mais 
de 3 semanas, sendo alguns casos até assintomáticos, 
baixo encurtamento (1-2cm), sinal de Drehman 
positivo, diminuição ou perda de rotação interna e 
abdução, aumento da adução e rotação externa, 
presença de contratura em flexão (T. Thomas positivo). 
O paciente com dor aguda instável tem dor súbita 
variável, recusa a mobilizar quadril, incapacidade de 
carga, rotação externa e encurtamento variável, 
sinovite e espasmos musculares, pode ter T. Thomas 
positivo, sendo um sinal de pior prognóstico. 
EXAMES: o RX é sempre feito em ambos os quadris, 
sendo o sinal mais precoce encontrado o alargamento 
e irregularidade da fise (pré deslizamento). No AP (bom 
para casos mais leves) há alargamento da placa 
epifisária, assimetria da altura das fises, Sinal de Steel 
e Sinal de Schamm. Deve-se avaliar sempre a Linha de 
Klein. 
A TC não é necessária para documentar ou tratar, só é 
útil para avaliar posicionamento do implante pós 
operatório. A RNM não soma muito também, sendo o 
RX, a cintilografia e o ultrassom os mais usados. 
CLASSIFICAÇÃO: chamada de Classificação de Fahey e 
O´Brien. Baseada nas queixas e duração dos sintomas. 
A fase aguda tem sintomas presentes até 3 semanas, 
sem remodelamento do colo (geralmente precedido 
por pequenos traumas). A fase crônica tem sintomas 
por mais de 3 semanas, sendo a apresentação mais 
comum, com remodelação do colo. A fase crônica-
agudizada é a associação dos dois tipos, com dor e 
claudicação crônicas e exacerbação dos sintomas. A 
classificação guia o tratamento. Pode-se classificar 
entre estável (deambula ou faz descarga de peso) e 
instável (não deambula mesmo com auxiílio de 
muletas) também. 
TRATAMENTO: O tratamento aqui é fundamental, já 
que se não tratada pode evoluir com várias 
complicações, como necrose avascular da cabeça 
femoral, condrólise e incongruência articular, que 
gera osteoartrose precoce. inicialmente retira carga de 
todos, faz analgesia e investigação e instala tração 
cutânea (não reduz a luxação, atua minimizando dor). 
Esse tratamento inicial visa estabilizar a epífise 
principalmente, reduzir o deslocamento e promover o 
fechamento. 
O TRATAMENTO DEFINITIVO É CIRÚRGICO. Pode-se 
fazer uma fixação in situ para as crônicas e estáveis 
(parafusos) e redução e fixação para as instáveis. O 
mais realizado para a crônica é o parafuso único 
percutâneo (menos complicações e mais fácil de 
realizar). Há casos que se faz a fixação bilateral 
profilática, em casos de sinais no RX de pré-
deslizamento, endocrinopatias, biotipos propensos a 
doença, potencial de crescimento residual. 
 
FIM!!