URGÊNCIAS UROLÓGICAS

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Urgências urológicas 
Julia Paris Malaco – ambulatório urologia
Emergência: perigo de vida ou de viabilidade de órgão. Necessidade de resolução imediata. 
Urgência: sem perigo de vida ou de viabilidade imediatos. Necessidade de resolução em até 24 horas. 
Cólica renal
· Causas 
Urológicas: Cálculo renal ou ureteral; Infecção do trato urinário (pielonefrites, pionefrose, abcesso renal); Obstrução ureteropiélica; Desordens renovasculares (infarto renal, trombose de veia 
renal); Necrose papilar; Sangramento intra ou perirrenal 
Não Urológicas: Aneurisma aórtico; Transtornos da vesícula biliar; Distúrbios gastrintestinais; Pancreatite; Desordens ginecológicas; Doença musculoesquelética.
· Quadro clinico: 
Dor lombar, que pode surgir bruscamente, de maneira violenta, e que pode se irradiar para abdome, flanco, fossa ilíaca e regiões inguinocrural e inguinogenital (testículos, no homem, ou grandes lábios, na mulher) 
Náuseas e vômitos por irritação do plexo solar e íleo reflexo 
Sinal de urgência: hidronefrose, infecção, disfunção, dor intratável 
· Diagnóstico 
· Avaliação laboratorial: exames de urina (urinálise + cultura), hemograma, creatinina e PCR
· Radiografia simples de abdome, USG, urografia excretora e tomografia helicoidal podem ser feitos a depender da suspeita diagnóstica.
Recomendações de diagnósticos por imagem (European Association of Urology Guidelines, 2016): 
· Pacientes febris (≥ 38 °C), com dor lombar aguda ou rim único com dor necessitam urgentemente de exames de imagem; 
· A tomografia helicoidal sem contraste é a modalidade de diagnóstico por imagem com maiores sensibilidade e especificidade para a avaliação de dor lombar aguda não traumática, pois é superior à urografia excretora; 
· A ultrassonografia pode ser alternativa à tomografia na abordagem inicial da dor lombar aguda não traumática
· Tratamento
Analgesia sistêmica e tratamento de acordo com a doença básica
Retenção urinaria
Interrupção abrupta da eliminação de urina, deixando-arepresada na bexiga, sem possibilidade de eliminação, emvirtude de fatores anatômicos obstrutivos ou de motivosfuncionais.
Etiologia: tumores vesicais e uretrais, causando hematúria, processos inflamatórios crônicos (estenose de uretra,esclerose de colo vesical), cálculos vesicais e uretrais,disfunções neurogênicas, uso de medicamentos, processosobstrutivos congênitos (válvula de uretra posterior, fimose com aderência do meato uretral por processo inflamatório), prostatite aguda, hiperplasia benigna de próstata e câncer de próstata. Na mulher é importante lembrar-se da retenção urinaria pos parto. 
· Sintomas 
Dor na região hipogástrica de forte intensidade, com massa palpável ou visualizada (globo vesical), associada ou não a sudorese, palidez, historia de poliúria, noctúria, urgência urinária, interrupção do jato urinário, resíduo pós-miccional e jato urinário fraco
· Tratamento 
Feito com desobstrução por punção ou cirurgia, tomando-se o cuidado de fazer um esvaziamento vagaroso para evitar hematúria ex vacuo (que ocorre em 2 a 16% dos pacientes). Outra complicação é a hipotensão por resposta vagal.
Descompressão e esvaziamento da bexiga através de sondagem uretral (Foley, Coudé, dilatadores uretrais) ou suprapúbica, seguida pelo tratamento da causa subjacente. 
Se a retenção urinária se mantiver, há risco de infecção e insuficiência renal
Parafimose
Retração do prepúcio atrás da glande não podendo mais ser colocado facilmente na posição ortotópica.
A glande é coberta pelo prepúcio 
· Há edema do prepúcio - caso permaneça por tempo prolongado pode evoluir com isquemia e necrose
· Quando o prepúcio com abertura estenotica é ratraido, fica preso no sulco balanoprepucial, causando edema, dor e perda de fluxo da extremidade do pênis 
Diagnóstico: Clínico
Tratamento: Deve-se reduzir o edema associado através de realização de pressão firme da glande de distal para proximal, seguida pela redução do prepúcio.
Se não houver sinais de necrose, é feita a redução manual ou incisão dorsal. Em casos de isquemia o paciente deve ser encaminhado a cirurgia - postectomia
· Em caso de muita dor, pode ser realizada analgesia ou bloqueio do pênis.
· Mediante falha de medidas conservadoras é necessária intervenção cirúrgica - incisão de uma fenda dorsal
Tratamento: manual 
Postotomia: só um corte
Postectomia: retirada de toda a volta 
Priapismo
Ereção persistente e continua do pênis ou que ocorre sem ser desencadeada por estímulo sexual.
Definido um período de 4 horas de duração.
Etiologia: idiopáticas, medicamentos injetáveis
intracavernosos penianos, anemia falciforme (principal causa em crianças), diabetes juvenil, neoplasias, disfunções neurológicas, leucemia em adultos, e leucemia em criança
Priapismo isquêmico: está associado à diminuição do retorno venoso, levando a estase vascular, que determina isquemia tecidual. Tratamento de emergência. Síndrome compartimental peniana
· Mais comum
· Compromete pouco o fluxo de saída do sangue nos corpos cavernosos
· É bem doloroso
· Os corpos cavernosos evoluem com rigidez, mas a glande se mantém macia
Priapismo não isquêmico: alto fluxo ou arterial, menos comum, caracteriza-se pelo aumento de fluxo arterial e retorno venoso normal, comumente não doloroso. Relacionado a traumas com formação de fístula arteriovenosa. O tratamento pode ser eletivo.
· Perda da regulação do fluxo de sangue nos corpos cavernosos
· Pode ter resolução espontânea, não necessitando portanto de intervenção imediata
Intermitente: Há eventos recorrentes e autolimitados de priapismo isquêmico.
· Diagnóstico
Priapismo isquêmico, a gasometria dos corpos cavernosos demonstra acidose metabólica, com baixa concentração de oxigênio (pO2 < 30 mmHg; pCO2 > 60 mmHg; pH < 7,25). O sangue dos corpos cavernosos, quando aspirado, tem coloração vermelho-escura.
Priapismo não isquêmico, a gasometria dos corpos cavernosos é do tipo arterial (pO2 > 90 mmHg; pCO2 < 40 mmHg; pH = 7,4), sem acidose ou hipoxemia. O sangue aspirado tem coloração vermelho-clara.
· Tratamento
A principal complicação é a evolução para disfunção erétil (tratamento em 24h → 50% evolui com disfunção erétil / < 36h aumenta para quase 100%)
Tratamento dividido em etapas:
· Bloqueio anestésico do pênis
· Aspiração do corpo cavernoso através de agulhas de grosso calibre
· Irrigação do corpo cavernoso na tentativa de diluir o sangue em estase e os coágulos
Em caso de falha: aplicação intracavernosa de fenilefrina diluída com monitorização hemodinâmica
Isquêmico ou alto fluxo: Punção e esvaziamento seguidos ou não de lavagem dos corpos cavernosos com soro fisiológico. Caso não seja resolvido, segue-se com tratamento medicamentoso intracavernoso.
· Drogas: agonistas alfa-adrenérgicos (epinefrina, norepinefrina, fenilefrina, metaraminol).
· Tratamento cirúrgico: falha da punção, estabelecer fístulas entre o corpo esponjoso e o corpo cavernoso, sendo utilizadas as técnicas de shunts distais ou shunts proximais.
Não isquêmico ou alto fluxo: a punção dos corpos cavernosos serve para dagnostico. Gelo local pode ser usado. Sedação, analgesia, hidratação, alfa adrenérgicos, intracavernosos, arteriografia com embolização seletiva e ligadura arterial. 
***Tratamento principal é a aspiração. Se não funcionar ou dependendo do tempo, precisa fazer uma cirurgia que é basicamente uma fistula, que junta os corpos cavernosos com a “glande” (parte de cima)***
· Complicações 
O início do tratamento do priapismo isquêmico não deve ultrapassar 4 horas, pois o risco de veno-oclusão prolongada pode levar a fibrose dos corpos cavernosos e, como consequência, causar disfunção erétil. 
Nos casos não isquêmicos, as complicações são geralmente devido às sequelas da embolização, que são: necrose glútea ou peniana, cavernosite ou abscesso perineal. 
Escroto agudo
Quadro doloroso súbito com aumento de volume da bolsa testicular, geralmente unilateral, com edema e rubor, podendo ser acompanhado por manifestações gerais como febre, sudorese,náuseas e vômitos
Dor na região escrotal sem diagnostico definido
Primeira coisa a fazer: excluir torção testicular (orquite, epididimite)
· Epididimite, orquite e orquiepididimite aguda 
Causa mais comum, etiologia viral, bacteriana e idiopática.
Quadro clínico de início insidioso, uni ou bilateral, com sinais flogísticos, aumento de volume do conteúdo da bolsa testicular, sendo o epidídimo doloroso e espesso. Após 24 horas, acometimento do testículo = orquiepididimite.
Diagnóstico: clínico, exame físico e pelos exames laboratoriais e de imagem (hemograma, urinálise mais cultura e US Doppler)
Tratamento: repouso relativo, gelo, suspensão escrotal, analgésicos, anti-inflamatórios e antibióticos adequados (ciprofloxacino por 10-14 dias)
Complicações: abscesso escrotal e infarto testicular, consequente infertilidade bilateral ou unilateral
· Torção de cordão espermático 
Extravaginais e intravaginais. Dor de início súbito, de grande intensidade, acompanhada de náuseas e vômitos, sem relações com traumas e exercícios físicos. 
Diagnóstico: deve ser feito de maneira precisa e rápida, para um tratamento cirúrgico na tentativa de salvar o testículo, pois o tempo de isquemia pode alterar a viabilidade deste. A torção pode ser de 90 a 180 °, acreditando-se que, quanto maior o número de torção, pior o prognóstico
Sinais de diferenciação
· Angell (paciente em pé e testículo contralateral horizontalizado) 
· Prehn (piora ou manutenção da dor com a elevação do testículo na torção testicular e melhora da dor na orquiepididimite, sinal positivo).
Exames de imagem: US escrotal com Doppler colorido.
Tratamento: Manobra do livro aberto - tratamento manual na hora do exame físico para torção do testículo, revolve o problema na hora mas não descarta cirurgia. Precisa ser tratado dentro de 6 horas
Síndrome de fournier
Fasciite necrotizante infecciosa do períneo, região perineal ou genital. 
Polimicrobina, porém mais relacionada a Escherichia coli, Bacteroides spp, Streptococcus pyogenes ou Staphylococcus aureus. 
Quadro mais frequente em portadores de diabetes, alcoolismo e doenças imunossupressoras. 
Os pacientes cursam com uma infecção genital e dor desproporcional aos achados ao exame físico. Os tecidos apresentam uma cor acinzentada, odor fétido, crepitação à palpação local.
Fasciite Necrosante, é uma doença polimicrobiana (Gram negativas e positivas, e anaeróbias) da genitália/períneo altamente progressiva e que pode levar à morte. Se espalha pelas fáscias locais, ocorrendo endarterite obliterante de vasos da superfície corpórea, levando à necrose da pele e do subcutâneo.
Fatores de risco: diabetes, etilismo, trauma local, HIV, neoplasia maligna ou doenças renais ou hepáticas → imunossupressão.
Diagnóstico clínico. 
Exames laboratoriais sugestivos de quadro infeccioso sistêmico
Tratamento: agressivo e instituído com urgência, com reposição volêmica agressiva com ou sem drogas vasoativas, antibioticoterapia de amplo espectro (que cubra todas as 3 classes de bactérias), e também tratamento cirúrgico, com debridamento da área necrosada e drenagem dos tecidos infectados/abscedidos. Oxigenoterapia hiperbárica auxilia no combate à infecção e cicatrização local. São contraindicações ao procedimento: pneumotórax, uso de doxorrubicina ou cisplatina.