Doenças supurativas

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Bronquiectasia 
Dilatação brônquica irreversível- normalmente é a junção de alguns fatores, 
principalmente a agressão ambiental e um pulmão susceptível aquela agressão, por 
exemplo: pulmões com comprometimento do mecanismo de defesa, que têm agentes 
agressivos presentes na via aérea, que mudam microbioma, aumentam a inflamação e 
leva a lesão estrutural. Tudo isso é a fisiopatogenia 
 
 
 
 
 
 
 
Isso se retroalimenta. Sempre que tem mais lesão estrutural, tem mais 
comprometimento dos mecanismos de defesa e isso faz com que a bronquiectasia 
progrida. 
A fisioterapia tem um papel fundamental no tratamento, pois auxilia no mecanismo de 
defesa retirando a secreção para que não haja a retomada desse ciclo 
Mais do que perda da geração brônquica, o brônquio fica dilatado, deixa de se dividir 
até chegar nas vias aéreas mais distais. Porém, além do aspecto macroscópico, 
também há inflamação das paredes brônquicas. Ocorre a alteração estrutural de perda 
de elastina, que faz com que o brônquio fique duro e dilatado e posteriormente há a 
destruição dos componentes musculares e cartilaginosos. Mas também existe 
inflamação. Se fosse realizada uma biópsia, poderia ser vista a inflamação nas vias 
aéreas mais distais. O brônquio dilatado é a expressão visível da inflamação, porém, 
quando essa inflamação ocorre nas vias aéreas mais terminais, nem sempre isso pode 
ser visto. E normalmente é uma inflamação de neutrófilos 
Quadro clínico 
 Inflamação recorrente 
 Sintomas crônicos de tosse e expectoração 
 Alterações funcionais (obstrução ao fluxo aéreo com eventual restrição 
associada) e tomográficas 
Ao chegar no ambulatório e o paciente tem um histórico de tosse crônica, infecção de 
repetição e alguns sintomas associados as etiologias diversas, devemos pensar na 
bronquiectasia 
Diagnóstico – aspectos tomográficos 
A tomografia de alta resolução é o padrão ouro para diagnóstico 
Sinais diretos: 
 Dilatação brônquica 
 Anormalidades no contorno do brônquio 
 Ausência de afilamento > 2cm distal a bifurcação: sinal mais sensível para se 
fazer o diagnóstico 
 Identificação das vias aéreas mais periféricas 
 
 
 
 
 
 
Dilatação do brônquio: normalmente quando o brônquio e a artéria estão juntos eles 
têm o mesmo diâmetro. Quando o brônquio está mais dilatado em relação a artéria 
adjacente (uma relação maior que 1 ou 1,5) temos o anel de sinete. 
Perda do afilamento brônquico: nosso brônquio se assemelha a uma árvore de cabeça 
para baixo. Os galhos vão ficando cada vez mais finos e os alvéolos representam as 
folhas. Quando não se tem esse afilamento, ou seja, o brônquio não vai ficando mais 
“fino” ao se dividir, também é um sinal direto de bronquiectasia. 
Identificação das vias aéreas periféricas: não é normal ver um brônquio desse 
diâmetro próximo à pleura, portanto, isso também caracteriza uma alteração naquele 
brônquio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anormalidades no contorno: parede espessada, lesões císticas e etc. Tudo isso sugere 
que o paciente tem bronquiectasia. 
Sinais indiretos: 
 Espessamento da parede brônquica 
 Brônquios cheios de líquidos ou de muco 
 Perfusão em mosaico 
 Nódulos centrolobulares ou em árvore em brotamento 
Obs: Árvore em brotamento não é igual à tuberculose. É apenas o preenchimento 
de vias aéreas pequenas com muco 
 Atelectasia/consolidação 
 Aprisionamento aéreo (expiratório) 
 Espessamento septal interlobular 
 
 
 
 
 
 
 
 
Impactação mucoide: a parte branca indicada pela seta é o muco acumulado 
Perfusão em mosaico: o brônquio está alterado, a pequena via aérea também pode 
ter algumas oclusões devido à inflamação e na hora que o paciente faz a expiração, o 
ar não sai por completo. Todas essas partes pretas na imagem da tomografia são o ar 
que não conseguiu sair por completo na expiração, por causa de alterações no 
brônquio. 
Causas 
- Congênitas 
 Fibrose cística 
 Deficiência de alfa 1 antitripsina 
 Discinesia ciliar primária 
 Síndrome de Young 
 Imunodeficiências primárias 
 Sequestro pulmonar 
 Defeitos anatômicos da árvore traqueobronquica 
- Adquiridas 
 Pós infecciosa 
 Doenças pulmonares obstrutivas 
 Imunodeficiências secundárias 
 Doenças sistêmicas 
 Hipersensibilidade mediada 
 Secundária a pneumonite inflamatória 
 Processos localizados (obstrutivos) – podem ser por corpo estranho ou por 
neoplasia que obstrui o brônquio e faz com que o paciente tenha pneumonias 
pós obstrutivas e daí leva a bronquiectasia 
 Pós-transplantes (imunomediado) 
 
 
 
 
 
 
 
As pneumonias, infecções por tuberculose e etc, começam na infecção bacteriana. Já 
as doenças do tecido conjuntivo, entre outras, começam na inflamação nas vias 
aéreas. Defeitos anatômicos congênitos, doenças do tecido conjuntivo, começam no 
dano estrutural nas vias. Já a fibrose cística e discinesia ciliar, começam a partir da 
insuficiência do mecanismo de defesa. Então, a depender da etiologia, a doença entra 
nesse ciclo em algum dos elos e ele se retroalimenta. 
A fisioterapia é essencial na prevenção da progressão da doença. A bronquiectasia é 
um dano estrutural irreversível, mas não podemos deixar que o paciente fique 
acumulando secreção, então nós atuamos principalmente melhorando a depuração do 
muco desse paciente. 
Nem sempre conseguimos saber qual é a condição que dispara esse ciclo. Às vezes, a 
depender da sua estrutura de investigação, vai ter uma porcentagem alta de 
bronquiectasias idiopáticas porque precisamos de exames complementares para fazer 
o diagnóstico etiológico. Porém, independente da causa, é importantíssimo que haja a 
depuração da secreção, porque esse muco é meio de cultura para infecção bacteriana, 
o que leva a inflamação, dano estrutural e mais alteração do mecanismo de defesa. 
Investigação etiológica 
- Quadro clínico: tosse produtiva crônica e/ou infecções respiratórias de repetição 
É solicitada uma TCR (tomografia de alta resolução) de tórax. Se a doença estiver nos 
estágios iniciais, a radiografia não é suficiente para fazer o diagnóstico 
 
Investigação recomendada 
Quando se faz a TCR e o paciente tem uma bronquiectasia irreversível, não tem uma 
infecção recente, então começamos a investigar algumas etiologias: 
 Sangue: IgG, IgM, IgA, IgE total, alffa-1 antitripsina, hemograma 
 Escarro: investigação para micobactérias, fungos e bactérias 
 Outros: Cloro no suor (para investigar a fibrose cística), espermograma para 
pacientes do sexo masculino, sem filhos (porque algumas síndromes estão 
relacionadas à esterilidade, entre elas a fibrose cística e a discinesia ciliar) 
Então, a depender da clínica temos uma investigação laboratorial complementar e em 
alguns casos temos tratamentos específicos, por isso precisamos fazer esse diagnóstico 
etiológico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Precisamos fazer o diagnóstico especifico daquele paciente para que o tratamento seja 
específico para ele. Então a comunidade científica vem tentando dividir esses 
pacientes com bronquiectasia em “gavetinhas” semelhantes. A depender do traço do 
doente, as características clínicas e laboratoriais, teremos um tratamento direcionado. 
Os traços tratáveis são os fenótipos do paciente com bronquiectasia. Seria fazer a 
junção de pacientes semelhantes em “gavetas” e personalizar o tratamento para cada 
uma delas. 
Acompanhamento 
 Função pulmonar 
 Realizar espirometria a cada 6 meses 
 Avaliação dos volumes pulmonares anual 
 Teste de caminhada de 6 minutos – ACM 
 
 Microbiológicos 
Como os pacientes apresentam tosse produtiva e escarros diariamente, é importante 
sempre ter uma noção de como está seu microbioma 
 Escarro de 3 - 4 meses e nas exarcebações pulmonares 
 Se o paciente faz uso de macrolídeo (tratamento de uso crônico) – cultura para 
micobactérias a cada 6 meses 
 
 Escores de qualidade de vida 
Pacientes com bronquiectasia tem uma piorqualidade de vida. São pessoas que ficam 
constrangidas por causa da tosse, sentem incômodo ao estar perto de outras pessoas 
e ficar constantemente tossindo. Portanto, são pacientes que precisam de 
acompanhamento e suporte 
 
 Marcadores sistêmicos 
Existem relatos de marcadores sistêmicos como leucocitose, dosagem de interleucinas 
e etc, mas são coisas muito relacionadas à exacerbação. É como se o paciente ficasse 
com uma inflamação crônica e ficasse com essas alterações apenas quando passam a 
ter exacerbações 
 
 Escores de gravidade e prognóstico- EFACED 
Esse escore é usado para pontuar a exacerbação, VEF1, idade do doente, se tem 
infecção, a extensão da imagem e a escala de dispneia. A depender da pontuação do 
doente pode-se dizer se é um paciente leve, moderado ou grave com risco de 
exacerbação 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Todo paciente de bronquiectasia tem risco de progressão, então é necessário tratar 
todas as causas específicas possíveis a fim de evitar a progressão, melhorar a 
qualidade de vida e diminuir os sintomas 
Utilizam-se antibióticos tanto para tratar exacerbações quanto para a supressão de 
carga microbiana. Pacientes que têm infecção crônica também apresentam piora de 
função, piora de qualidade de vida e aumento de mortalidade. Então é necessário 
diminuir ou erradicar essa carga microbiana nas bronquiectasia 
Promover a higiene brônquica através da fisioterapia, retirando secreções dos 
brônquios 
Normalmente esses pacientes são inflamados, então é perceptível que eles são mais 
magros, anêmicos. Por isso, se faz necessário promover a saúde desse paciente através 
de nutrição, atividade física e principalmente evitar o tabagismo 
Todos os pacientes devem: 
 Vacinação Influenza e pneumococo 
 Evitar exposições ambientais nocivas e tabagismo 
 Fisioterapia diária e reabilitação pulmonar diários: não necessariamente vai ser 
nos serviços de saúde mas a gente pode ensinar esse paciente a fazer algumas 
técnicas em casa 
 Agentes mucoativos para melhorar o clearance mucociliar: é uma secreção 
espessa, então precisamos deixa-la mais fluida pra que ela possa sair dos 
brônquios mais facilmente 
 
 
 
 
 
É necessário personalizar o tratamento. Por exemplo: Pacientes que possuem hiper-
reatividade brônquica e/ou sintomas de dispneia podem utilizar o broncodiatador, mas 
nem todo paciente com bronquiectasia vai precisar utilizá-lo 
Se o paciente tem bronquiectasia e associado possui asma ou DPOC, utiliza-se 
corticoide inalatório. Mantém o tratamento de base para asma e DPOC 
Paciente com exacerbação (tem duas ou mais exacerbações ao ano), utiliza-se 
Azitromicina (macrolídeo). Ela é um agende imunomodulador que utilizamos em 
pacientes exacerbados que não têm infecção crônica por pseudomonas 
Se o paciente tem infecção crônica por pseudômonas é necessário fazer o uso de 
antibióticos por via inalatória 
 Erradicação: quando se faz o primeiro exame discal e flagra a pseudômona 
pela primeira vez, você faz um esquema de erradicação de 3 antibióticos 
inalados. Normalmente se faz primeiro uma fase de antibióticos oral ou 
venoso (a depender da gravidade) de 14 a 21 dias e segue esse paciente com 
medicação inalatória por 3 meses para tentar erradicar. A ideia é acabar com a 
pseudômona antes que ela se torne invisível e deixe o paciente com infecção 
crônica, porém algumas vezes não é possível fazer a erradicação (pode-se 
tentar 3 vezes). Geralmente se faz esse tratamento e depois faz a análise do 
escarro pra ver se houve a erradicação das pseudômonas. Se não conseguir, 
ainda assim pode fazer esse tratamento com medicação inalatória pra diminuir 
a carga de bactérias no pulmão. Independente de qual seja o medicamento 
inalatório é importante fazer uso de um broncodilatador porque existe o risco 
do paciente fazer um broncoespasmo durante a inalação da medicação.