DRGE E DPOC questões

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Aspectos-chave: 
Sinônimos - azia, queimação, empanzinamento, boca amarga, regurgitação, refluxo, dor na boca do 
estômago, hérnia de estômago. 
A azia (pirose) é a principal queixa e raramente deixa de ocorrer. Pode piorar, por exemplo, quando se 
dobra o peito sobre a barriga e quando se deita com o estômago cheio. 
A sensação de regurgitação surge em mais da metade dos casos e representa a percepção da volta do 
conteúdo estomacal no sentido da boca, sem enjoo ou vômito, frequentemente com azedume ou amargor. Não 
raro determina tosse, pigarro e alterações da voz. 
Nem sempre a presença de RGE significa presença de esofagite, em especial quando os sintomas são 
ocasionais; ou seja, a endoscopia normal não descarta a possibilidade de RGE. 
O diagnóstico e o tratamento do RGE são eminentemente clínicos, com medidas educativas associadas 
aos medicamentos. 
Caso clínico (parte 1) 
André, 41 anos, branco, solteiro, professor de educação física há 15 anos, queixa-se de tosse contínua, 
sem secreção, associada à dor no peito e queimação, que pioram mais à noite, quando acorda subitamente com 
sensação de dispneia. Os sintomas vêm piorando há 4 meses, após um período de preparação para uma 
competição de fisiculturismo. Antes da atual consulta, procurou um médico pneumologista, que solicitou uma 
radiografia torácica (que não apresentou alterações), e receitou-lhe um anti-histamínico, que causou muita 
sonolência. Não houve melhora do quadro. André relata que, na noite anterior, após ter participado de um 
churrasco e comido mais do que o habitual, acordou de repente no meio da madrugada, novamente, com 
sensação de sufocamento, e teve medo de estar tendo um infarto. 
1. A doença do refluxo gastresofágico é uma das mais prevalentes doenças gastrintestinais. Quanto ao 
seu diagnóstico, é correto dizer que: 
a. ( ) Os sintomas clássicos de pirose retroesternal e regurgitação geralmente são suficientes para fundamentar 
o diagnóstico inicial 
b. ( ) A endoscopia digestiva alta é o teste padrão-ouro para diagnosticar RGE 
c. ( ) A pHmetria de 24 horas é sempre o melhor teste para o diagnóstico de esofagite 
d. ( ) É indispensável aliar a presença de sintomas clássicos de regurgitação e pirose retroesternal a um exame 
complementar, como a endoscopia digestiva alta ou a pHmetria para fundamentar o diagnóstico 
2. A doença do refluxo gastresofágico é considerada como uma das afecções digestivas de maior 
prevalência nos países ocidentais. Sobre essa afecção, assinale a alternativa correta: 
a. ( ) Para uma definição diagnóstica, os sintomas esofágicos ou extraesofágicos precisam ser acompanhados 
de lesão tecidual 
b. ( ) A ausência de sintomas típicos, como pirose e regurgitação, afasta o diagnóstico de RGE 
 
 
c. ( ) A endoscopia digestiva alta é o melhor método diagnóstico, pois visualiza e descreve com precisão RGE 
nas pessoas portadoras da afecção 
d. ( ) São aceitáveis dois tipos de abordagem inicial: tratamento empírico ou tratamento com base na 
confirmação diagnóstica, sendo que essa confirmação é recomendada para as pessoas com mais de 40 anos 
e/ou com manifestações de alarme, como disfagia, anemia, emagrecimento, história familiar de câncer, entre 
outras 
3. Entre os sintomas extraesofágicos presentes no RGE, o mais frequentemente encontrado é: 
a. ( ) Regurgitação 
b. ( ) Queimação retroesternal 
c. ( ) Tosse 
d. ( ) Disfagia para alimentos sólidos 
4. A presença de regurgitação no contexto do RGE geralmente indica: 
a. ( ) Uma hérnia hiatal 
b. ( ) Estenose péptica do esôfago distal 
c. ( ) Outro processo patológico, como um divertículo esofágico ou acalasia 
d. ( ) Progressão da doença 
5. Ao prescrever tratamento antiácido para uma pessoa idosa com RGE, é necessário: 
a. ( ) Investigar anemia crônica ou presença de distúrbios osteometabólicos, como osteopenia e osteoporose 
b. ( ) Indicar, independentemente da vontade da pessoa, mudanças obrigatórias no seu estilo de vida e nas 
suas atividades diárias 
c. ( ) Investigar a existência de pólipos gástricos 
d. ( ) Avaliar os efeitos do refluxo sobre a laringe 
Define-se por doença do refluxo gastresofágico (DRGE) a presença de sintomas, lesões teciduais, ou 
ambas as situações, resultantes de refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago. No Brasil, uma reunião de 
consenso concluiu que a DRGE é uma afecção crônica, decorrente do fluxo retrógrado de parte do conteúdo 
gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos adjacentes a ele, acarretando um espectro variável de sintomas 
e/ou sinais esofagianos e/ou extraesofagianos, associados ou não a lesões teciduais. Portanto, mais do que uma 
doença, a DRGE constitui uma síndrome. A esofagite de refluxo identifica um subgrupo de pessoas com 
DRGE e alterações histopatológicas da mucosa esofágica. 
A DRGE tem impacto negativo na qualidade de vida, aumenta os custos com saúde e o risco para 
adenocarcinoma do esôfago. 
A patogenia está correlacionada à barreira existente na junção esofagogástrica, que permite a passagem 
dos alimentos para o estômago e dificulta o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago, sendo influenciada 
por muitos fatores, um deles sendo o esfíncter esofágico inferior (EEI). Localizado na porção inferior do 
esôfago, o EEI é constituído por musculatura lisa especial, capaz de manter uma pressão mais elevada do que 
a intragástrica. Mantém, habitualmente, um tônus de 15 a 30 mmHg, que relaxa com a chegada da onda 
 
 
peristáltica desencadeada pela deglutição. Contudo, o EEI também apresenta relaxamento transitório, 
independente da deglutição e associado, frequentemente, ao RGE. 
A ineficácia do mecanismo de barreira na junção esofagogástrica é o principal fator patogênico do 
RGE. As teorias dominantes para explicá-la são: 
● Relaxamento transitório do EEI sem anormalidade anatômica concomitante. 
● Alteração anatômica da junção esofagogástrica, provavelmente associada à hérnia hiatal. 
● Hipotonia do EEI, sem alteração anatômica associada. 
As complicações mais frequentemente relacionadas ao RGE são as esofagites leves, moderadas e 
graves, que variam suas classificações endoscópicas entre dois parâmetros internacionais: Savary-Miller (grau 
1 – leve; graus 2 e 3 – moderada; graus 4 e 5 – grave) e de Los Angeles (grau A – leve; grau B – moderada; 
graus D e E – grave). Os portadores da DRGE, mormente aqueles com evolução de longa data, podem 
apresentar complicações, tais como esôfago de Barrett (EB), estenose péptica e hemorragia. A mais importante 
delas é o EB, por sua predisposição em progredir para adenocarcinoma. O EB acomete 10 a 15% dos 
refluidores crônicos e consiste na substituição do epitélio escamoso esofágico, em geral de sua posição distal, 
por epitélio colunar glandular contendo células calciformes. 13 Outra complicação grave é a estenose péptica, 
sendo mais frequente naqueles com esofagite grave, cursando com disfagia decorrente da obstrução esofágica. 
A hemorragia é a complicação menos frequente, sendo provocada pelas úlceras esofagianas. 
Caso clínico – 1a consulta (parte 2) 
André relatou que está desesperado e quer algum medicamento paliativo e também alguns exames do 
coração, pois tem convicção de que tem uma doença cardíaca, apesar de não haver um motivo especial para 
esse medo ou risco para doença cardiovascular. Ingere três a quatro refeições diárias e não toma refrigerante. 
Toma um “cafezinho”, três a quatro vezes ao dia, na cantina da academia onde trabalha. Ao exame físico 
geral, mostra-se em bom estado geral, eupneico, normocorado, afebril, acianótico, anictérico, hidratado. Tem 
diurese e evacuações normais. Nega melena ou enterorragia. Sistema respiratório: murmúrio vesicular normal, 
ritmo normal, sem ruídos adventícios. Sistema cardiovascular: ritmo cardíaco regular, bulhas normofonéticas, 
ausência de sopros, frequência cardíaca de 70 bpm e pressão arterial (deitado) de 120/70 mmHg. Abdome:dor intensa à palpação profunda do epigástrio. Cavidade oral: sem alterações. 
Anamnese e exame físico 
A história clínica deve ser voltada para as principais manifestações clínicas típicas da DRGE, que são 
a pirose (referida pela pessoa como azia) e a regurgitação ácida. Define-se pirose como a sensação de 
queimação retroesternal que se irradia do manúbrio do esterno à base do pescoço, podendo atingir a garganta. 
14 Ela ocorre, em geral, 30 a 60 minutos após a ingestão de alimentos, especialmente se a refeição for copiosa, 
ou rica em gordura ou ácido, podendo ser aliviada após a ingestão de antiácido, ou mesmo água. 
Algumas vezes, a pirose tem localização baixa, irradiando-se para a região epigástrica. A duração e a 
frequência dos sintomas são informações importantes que precisam ser sempre avaliadas e quantificadas. 
Pessoas que apresentam sintomas com frequência mínima de duas vezes por semana, há cerca de 4 a 8 
semanas, devem ser consideradas possíveis portadoras da DRGE. 
 
 
É de suma importância destacar que a intensidade e a frequência dos sintomas da DRGE são fracos 
preditores da presença ou da gravidade da esofagite. 
No entanto, deve-se salientar que existe marcada correlação entre o tempo de duração dos sintomas e 
o aumento do risco para o desenvolvimento de EB e adenocarcinoma do esôfago. 
As pessoas que apresentam manifestações de alarme são passíveis de uma conduta diagnóstica inicial 
mais intensiva. É imprescindível lembrar-se de que a ausência de sintomas típicos não exclui o diagnóstico da 
DRGE, uma vez que outras manifestações relacionadas com o RGE têm sido descritas e consideradas como 
manifestações atípicas. 
As manifestações atípicas em geral se apresentam como: 
● Esofagianas: dor torácica sem evidência de enfermidade coronariana (dor torácica não cardíaca). 
● Pulmonares: asma, tosse crônica, hemoptise, bronquite, bronquiectasia e pneumonias de repetição. 
● Otorrinolaringológicas: rouquidão, pigarro (clareamento da garganta), laringite posterior crônica, 
sinusite crônica, otalgia. 
● Orais: desgaste do esmalte dentário, halitose e aftas. 
Pacientes com manifestações atípicas podem não apresentar sintomas típicos da DRGE. Os critérios 
de seleção para a investigação de RGE em pacientes com tosse crônica incluem ausência de tabagismo e de 
irritantes ambientais, exclusão de asma, secreção pós-nasal e radiografias torácicas e de seios da face dentro 
da normalidade. Os pacientes com manifestações otorrinolaringológicas procuram inicialmente especialista 
nesta área, o qual realiza laringoscopia, podendo demonstrar presença de lesões – edema, eritema, nódulos em 
prega vocal e granulomas –, as quais não são específicas da DRGE. 
Exames complementares 
Na grande maioria dos casos, a investigação complementar deve ser solicitada nas seguintes condições: 
● Ausência de resposta ao tratamento. 
● Manifestações de alarme: disfagia, odinofagia, anemia, hemorragia digestiva e emagrecimento, 
história familiar de câncer, náuseas e vômitos, dor torácica, além de sintomas de grande intensidade 
e/ou de ocorrência noturna. 
● Sintomas crônicos (lembrar-se da possibilidade de EB). 
● Necessidade de tratamento continuado. 
Endoscopia digestiva alta e biópsia 
A endoscopia digestiva alta (EDA) é o método mais comumente utilizado para avaliar pessoas com 
RGE. O exame endoscópico, embora apresente uma sensibilidade de cerca de 60%, pela facilidade de sua 
execução e sua disponibilidade em centros médicos, é o método de escolha para o diagnóstico das lesões 
causadas pelo RGE. Sendo um exame essencialmente morfológico, identifica as alterações causadas pelo 
refluxo, presença de hérnia hiatal ou exclui outras enfermidades. Ademais, possibilita realizar biópsia da 
mucosa, imprescindível para o diagnóstico de EB. A existência de várias classificações, avaliando graus ou 
intensidade da esofagite, denota a dificuldade de uniformização dos diagnósticos. Há também as divergências 
de interpretação quanto ao real significado de achados como eritema, friabilidade e edema da mucosa 
 
 
diagnóstico de esofagite endoscópica, devido à baixa correlação entre esses achados endoscópicos e o exame 
histológico. 
A EDA é o método mais sensível e específico para o diagnóstico de esofagite erosiva, mas não de 
refluxo. Não há correlação definida entre a gravidade dos sintomas e o volume do material refluído ou a 
presença de esofagite à endoscopia. O achado incidental e isolado de hérnia de hiato no exame endoscópico 
(ou radiológico) não deve, necessariamente, constituir diagnóstico de DRGE. 
pHmetria prolongada de 24 horas 
A pHmetria prolongada monitora por 24 horas o pH intraesofágico, considerando-se haver RGE 
quando ocorrer queda do pH abaixo de 4. Apresenta boa reprodutibilidade (84-95%), com sensibilidade e 
especificidade de 96% para o diagnóstico de DRGE. É utilizada para confirmar a presença de RGE em pessoas 
com sintomas persistentes e sem lesões esofágicas à endoscopia, com dor torácica não cardíaca, com 
manifestações pulmonares ou da via aérea superior associadas ao RGE e para monitorar a presença de refluxo 
em pessoas com sintomas refratários. 
Embora considerada como padrão-ouro para o diagnóstico da DRGE, a pHmetria é sujeita a críticas, 
pois tem demonstrado haver variações significativas na sensibilidade do método. Ainda assim, trata-se do 
melhor procedimento para caracterizar RGE. Por meio da avaliação pHmétrica, é possível quantificar a 
intensidade da exposição da mucosa esofágica ao ácido. Permite também que efetivamente se estabeleça a 
correlação entre os sintomas relatados pela pessoa e os episódios de refluxo. O refluxo é considerado 
patológico quando o pH intraesofágico se mantém abaixo de 4 por mais de 4% do tempo total da duração do 
exame. 
Indica-se a realização do exame de pHmetria de 24 horas para: 
● Pessoas com sintomas típicos de DRGE que não apresentam resposta satisfatória ao tratamento com 
inibidor da bomba de prótons (IBP) e nos quais o exame endoscópico não revelou dano à mucosa esofágica. 
Nesses casos, o exame deve ser realizado na vigência da medicação. 
● Pessoas com manifestações atípicas extraesofágicas sem presença de esofagite. 
Esofagomanometria 
A esofagomanometria é o registro das pressões geradas no interior do esôfago. Não tem papel 
diagnóstico no RGE, mas é utilizada para avaliar a peristalse e a competência do EEI. A alteração mais 
característica é a redução da pressão de repouso do EEI a valores abaixo de 10 mmHg, sendo que valores 
abaixo de 6 mmHg têm alta especificidade para o diagnóstico da doença. Na prática clínica, recomenda-se 
solicitar manometria para orientar a correta colocação dos sensores do equipamento usado para determinar a 
pHmetria e no pré-operatório de cirurgia antirrefluxo quando se necessita conhecimento prévio da atividade 
motora do esôfago. A principal indicação atual se refere à investigação de peristalse ineficiente do esôfago em 
pessoas com indicação de tratamento cirúrgico. 
Exame radiológico contrastado do esôfago 
O exame radiológico, embora seja muito difundido e apresente custo relativamente baixo, não está 
indicado na rotina de investigação da DRGE, pois apresenta baixa sensibilidade, em particular nos casos de 
 
 
esofagite leve. As principais informações que o exame radiológico pode oferecer se referem à avaliação da 
anatomia esofágica, como nas lesões estenosantes do esôfago, e alterações motoras pelo achado de ondas 
terciárias e espasmos do órgão. A indicação do método radiológico no diagnóstico da DRGE está restrita ao 
esclarecimento do significado da disfagia e da odinofagia. 
Caso clínico – 1a consulta (parte 3) 
Após a avaliação inicial, trata-se provavelmente de RGE. Inicialmente, André é orientado quanto às 
medidas comportamentais para alívio dos sintomas e cogita-se a realização de uma EDA, pois ele apresenta 
fatores de risco e sinais de alerta importantes.Junto às medidas comportamentais, pode-se iniciar um IBP em 
dose plena e reavaliar após um período breve. 
Tratamento clínico 
O diagnóstico de RGE é geralmente clínico e tem como objetivo o alívio dos sintomas, a cicatrização 
das lesões e a prevenção de recidivas e complicações. Com propósitos práticos, pode-se dividir a abordagem 
terapêutica em medidas comportamentais e farmacológicas, que deverão ser implementadas 
concomitantemente em todas as fases da enfermidade. 
 
 
É fundamental que a pessoa saiba que é portadora de uma enfermidade crônica e que haja parceria com 
o médico para que as medidas possam ser adotadas, sobretudo as comportamentais. A educação das pessoas 
para as modificações que devem impor ao seu estilo de vida é de suma importância; elas devem ser discutidas 
com o médico caso a caso. Em pessoas que referem pirose e/ou regurgitação como sintomas predominantes 
ou únicos, não é necessário fazer investigação complementar, ao menos em um primeiro momento, devendo 
ser tratadas empiricamente. Se responderem ao tratamento, assume-se que tenham RGE. Pessoas com menos 
de 40 anos de idade e que apresentam manifestações típicas (pirose e regurgitação), com frequência inferior a 
duas vezes por semana, sem manifestações de alarme, e tempo de história por período não superior a 4 
semanas, podem receber, como conduta diagnóstica inicial, terapêutica com IBPs em dose plena (“teste 
terapêutico”). Devem ser promovidas também as medidas comportamentais. A resposta satisfatória permite 
inferir o diagnóstico de RGE. 
 
 
 
O RGE inclui todos os sintomas e formas de dano tecidual secundários ao refluxo do conteúdo gástrico 
para o esôfago, ao passo que a esofagite de refluxo se refere a um grupo de pessoas com RGE que apresentam 
alterações histopatológicas da mucosa, causadas pelo refluxo de material predominantemente ácido e péptico. 
Sendo o ácido gástrico o elemento-chave no desenvolvimento de sintomas e lesões na mucosa em pessoas 
com DRGE, 2 a intervenção farmacológica mais comumente usada no tratamento delas é a redução da 
secreção ácida, com o uso de antagonistas H2 ou IBPs. A comparação da eficácia dos diversos fármacos no 
manejo de pessoas com RGE é difícil, pois nem sempre está especificada a existência ou a gravidade da 
esofagite. 
Vários fármacos podem ser utilizados no tratamento da DRGE. Atualmente, as medicações de primeira 
escolha são os IBPs, que inibem a produção de ácido pelas células parietais do estômago, reduzindo a agressão 
do esôfago representada pelo ácido. O omeprazol é o IBP largamente empregado em nosso país, sendo 
fornecido gratuitamente pelo Ministério da Saúde para a população de baixa renda. Os IBPs em dose plena 
devem constituir o tratamento de escolha inicial por período de 4 a 8 semanas. Se o paciente não apresentar 
abolição dos sintomas, a dose deve ser dobrada, isto é, antes do desjejum e antes do jantar. 
Os antagonistas dos receptores H2 da histamina e os procinéticos são considerados medicações de 
segunda escolha. Eles atuam bloqueando os receptores da histamina existentes nas células parietais, reduzindo 
 
 
a secreção de ácido. Os mais usados são a ranitidina, a famotidina, a cimetidina e a nizatidina. Os procinéticos 
têm a propriedade de acelerar o esvaziamento gástrico, porém não exercem ação sobre os relaxamentos 
transitórios do EEI. Os mais empregados são a metoclopramida e a domperidona, devendo ser indicados 
quando o componente de gastroparesia estiver presente. 
No caso de resposta insatisfatória ao teste terapêutico, devem ser solicitados os exames 
complementares mais acessíveis e com melhor custo-efetividade; no caso, a primeira opção é a EDA.Quando, 
porém, a endoscopia não revelar alterações da mucosa, particularmente a pHmetria de 24 horas pode ser 
empregada. Os principais fármacos para o tratamento da DRGE estão expostos na Tabela. 
 
 
A identificação endoscópica da esofagite indica a utilização de IBPs, embora não haja consenso quanto 
à dose a ser empregada, sendo proposto o uso da dose plena nos casos de menor gravidade e a duplicação da 
dose para as esofagites de maior gravidade (graus 4 e 5 da classificação Savary-Miller, ou C e D da 
classificação de Los Angeles). 
Tratamento cirúrgico 
O tratamento cirúrgico deve ser reservado para casos muito específicos, embora as indicações do 
tratamento cirúrgico da DRGE não complicada possam ser consideradas nas seguintes situações: 
● Pessoas que não respondem satisfatoriamente ao tratamento clínico, inclusive aquelas com 
manifestações atípicas, cujo refluxo foi devidamente comprovado. 
● Pessoas para as quais é exigido tratamento de manutenção com IBP, especialmente aquelas com 
menos de 40 anos de idade. 
● Casos em que não é possível a continuidade do tratamento de manutenção, por exemplo, na 
impossibilidade de arcar financeiramente com os custos do tratamento clínico em longo prazo. 
● A cirurgia antirrefluxo pode ser convencional ou laparoscópica, sendo, ambas, operações de 
fundoplicatura. Ambas as técnicas são equivalentes no que diz respeito ao desaparecimento dos sintomas, com 
base em observações por períodos de até 3 anos. 
 
 
 
Tratamento endoscópico 
A fundoplicatura endoscópica é um método recente e permanece experimental até que mais resultados 
em longo prazo estejam disponíveis. 
Caso clínico – retorno 
Após 2 semanas, André retorna à unidade de saúde para reavaliação. Dessa vez, refere melhora 
significativa, mas não total do quadro clínico. Trouxe sua EDA com o seguinte resultado: esofagite 
endoscópica leve: grau 1 (Savary-Miller) ou grau A (Los Angeles) e exame anatomopatológico do esôfago, 
que indicava: processo inflamatório crônico, ausência de metaplasias (barrettização), displasias ou neoplasias. 
Diante desse resultado e da resposta clínica inicial à medicação prescrita, estabelece-se um plano terapêutico 
com base na manutenção das medidas comportamentais já propostas, associadas ao uso de IBPs em dose plena 
por mais 12 semanas (3 meses). Após esse período, caso não haja outras exacerbações do quadro, André foi 
orientado a retornar à unidade de saúde para uma reavaliação. 
Quando referenciar 
Sugere-se que, nos casos de EDA com diagnóstico de esofagite cujas classificações endoscópicas 
sejam graus 2, 3, 4 e 5 de Savary-Miller ou graus B, C e D de Los Angeles, o médico de família coordene o 
cuidado da pessoa, por meio da referência e da contrarreferência ao especialista focal (gastrenterologista), pela 
necessidade de exames mais complexos que possam ser racional e adequadamente solicitados e também pelos 
riscos potenciais inerentes às principais complicações do RGE descritas a seguir. 
Dicas 
► Os sintomas clássicos de pirose retroesternal e regurgitação são suficientemente específicos para 
fundamentar o diagnóstico de DRGE, não sendo obrigatório aliar exame complementar, como a EDA ou a 
pHmetria. 
► Na maioria dos estudos epidemiológicos, a frequência geral de sintomas segue as seguintes 
proporções: 1º – queimação retroesternal (80%); 2º – regurgitação (54%); 3º – dor abdominal (29%); 4º – 
tosse (27%); 5º – disfagia para sólidos (23%); 6º – rouquidão (21%). 
► Podem existir problemas na absorção de cálcio insolúvel pelo uso de antiácidos; em razão disso, há 
risco aumentado de fratura de quadril em pessoas que tomam IBP por longo período. 
► Medicamentos antiácidos podem gerar má absorção de vitaminas do complexo B, especialmente 
em pessoas idosas, quando existe supressão ácida de longo prazo. 
► A EDA não é um teste-padrão para o diagnóstico de DRGE, mas tem valor na sua habilidade para 
excluir outras doenças, especialmente tumores, e em documentar a presença de lesão péptica no esôfago. 
► O padrão-ouro para o diagnóstico e a quantificação da DRGE é o teste de pH de 24 horas, mas não 
para diagnosticar o quadro clínico de esofagite. A única exceção é a avaliação do refluxo não ácido. 
Erros mais frequentementecometidos 
► Solicitar EDA e demais exames complementares de forma não criteriosa. Indivíduos normais 
podem apresentar refluxo fisiológico diário, sem que isso cause sintomas ou alterações patológicas. Quando 
o refluxo causa sintomas, seja pela quantidade, alteração na composição ou aumento na frequência, diz-se 
 
 
então que a entidade patológica da DRGE está presente. Os movimentos peristálticos primários e secundários 
do esôfago também são mecanismos de defesa bastante eficazes contra o refluxo. A motilidade anormal que 
afeta a função esofágica é observada em pessoas com hérnias hiatais sintomáticas, ao passo que apenas a 
minoria das pessoas com DRGE apresenta defeito de peristalse. Tais perdas de função sugerem ocorrência de 
exposição mais prolongada a quaisquer agentes causadores de refluxo, com prejuízo do clearance e da 
capacidade de esvaziamento do esôfago. 
► Desencorajar as pessoas quanto à possibilidade de melhora. Autores afirmam que a ausência de 
resposta ao tratamento clínico inicial com IBPs não deveria ser interpretada como falência terapêutica ou erro 
diagnóstico, mas sim como um indicativo de que maiores doses do fármaco poderiam ser necessárias para a 
supressão ácida, sugerindo ser o RGE o responsável pela sintomatologia, mesmo na ausência de exames 
alterados. 
► Não indicar as medidas terapêuticas comportamentais. 
► Tratar todos os casos unicamente com o “teste terapêutico”. 
► Negligenciar os casos em que existem manifestações de alarme, manifestações atípicas ou situações 
de alerta. 
► Referenciar todos os casos para o especialista focal (gastrenterologista). 
► Não utilizar as alternativas terapêuticas disponíveis para a abordagem do RGE na APS. 
► Não adequar os medicamentos indicados à condição socioeconômica das pessoas 
Prognóstico e complicações possíveis 
São complicações da DRGE: EB, estenose esofágica, úlceras e sangramento esofágico. 
Esôfago de Barrett 
O EB é definido como a substituição do epitélio estratificado e escamoso do esôfago pelo epitélio 
colunar com células intestinalizadas ou mistas, em qualquer extensão do órgão. O diagnóstico de EB 
independe de extensão da área metaplásica. O EB é uma condição secundária à maior exposição da mucosa 
do esôfago ao conteúdo gástrico, de natureza ácida, alcalina ou mista. Ele afeta basicamente indivíduos do 
sexo masculino, de raça branca e com idade superior a 40 anos. 
Estenose do esôfago 
A estenose do esôfago distal é, fundamentalmente, uma complicação de resolução cirúrgica. 
Recomenda-se que a pessoa seja submetida a uma avaliação prévia do refluxo. A conduta cirúrgica apropriada 
depende da extensão e da localização da estenose, bem como da avaliação prévia da função motora do corpo 
do órgão, realizada por meio da esofagomanometria. 
Úlcera e sangramento esofágicos 
O sangramento esofágico no RGE costuma ser lento e insidioso e, muitas vezes, é o responsável por 
quadros de anemia crônica. O tratamento clínico é a melhor opção terapêutica. 
Atividades preventivas e de educação 
Na prática clínica, há a prevenção da recidiva dos sintomas, que se resume no seguimento das medidas 
ditas educativas instituídas no primeiro tratamento. Além de combater o sobrepeso e a obesidade, é importante 
 
 
evitar grandes volumes às refeições e deitar nas primeiras 2 horas seguintes. Algumas pessoas se beneficiam 
de dormir em uma cama com a cabeceira elevada em 15 cm em média. Outras não se adaptam à posição: 
incham os pés, doem as costas, etc. No controle dos sintomas, algumas medidas são de grande auxílio, como 
evitar bebida alcoólica, não deglutir líquidos muito quentes, ingerir um mínimo de líquidos durante ou logo 
após as refeições, evitar a ingestão de chá-preto e café puro com estômago vazio. 
Aspectos-chave 
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma doença muito prevalente, subdiagnosticada, 
subtratada e pouco percebida. 
É uma doença multissistêmica e tratável. O tratamento é efetivo para as manifestações respiratórias da 
DPOC. 
A DPOC deve ser suspeitada em qualquer indivíduo de 40 anos ou mais com sintomas de tosse, 
expectoração, ou falta de ar, e história de exposição a fatores de risco, particularmente o tabagismo. 
A tosse é o sintoma mais frequente, e a dispneia é o mais importante. 
A espirometria tem importância tanto para confirmar a impressão diagnóstica como para avaliar a 
gravidade e auxiliar nos diagnósticos diferenciais. 
Caso clínico 
Jaílson, 52 anos, trabalha na construção civil, é casado, morador da periferia de São Paulo. Ele procura 
sua equipe de saúde da família em sua Unidade Básica de Saúde (UBS) para uma consulta não agendada em 
virtude de uma tosse produtiva que vem lhe incomodando há mais de 2 meses. Atualmente, essa tosse se 
acompanha de um chiado no peito, ocasional, além de um cansaço que ele nunca teve antes. Na verdade, ele 
resolveu procurar a unidade muito mais devido ao cansaço, que tem prejudicado seu trabalho, do que devido 
à tosse, com a qual ele já aprendeu a conviver. Ele relata que bebe um pouco nos finais de semana, mas nunca 
foi alcoólatra, e que fuma desde os 17 anos, atualmente quase dois maços por dia. Nunca teve problemas de 
saúde, exceto pequenos traumas relacionados ao trabalho. Não tem história na família de qualquer problema 
de saúde mais grave. 
1. Qual é o problema de saúde que o quadro de Jaílson não sugere? 
a. ( ) Insuficiência cardíaca 
b. ( ) Tuberculose 
c. ( ) DPOC 
d. ( ) Sinusite 
2. Qual dado clínico faz pensar em DPOC? 
a. ( ) Morador da periferia 
b. ( ) Trabalhador da construção civil 
c. ( ) Etilismo social 
d. ( ) Tosse crônica em tabagista 
 
 
 
3. Qual é o principal exame complementar para a abordagem da DPOC? 
a. ( ) Espirometria 
b. ( ) Radiografia torácica 
c. ( ) Hemograma completo 
d. ( ) Gasometria arterial 
4. Qual é a abordagem diagnóstica mais custo-efetiva para DPOC? 
a. ( ) Radiografia torácica, espirometria e gasometria arterial 
b. ( ) Exames laboratoriais, tomografia de tórax e espirometria 
c. ( ) Radiografia torácica, espirometria e oximetria de pulso 
d. ( ) Radiografia torácica, espirometria e teste de broncoprovocação 
5. Qual é a intervenção de saúde mais eficaz para Jaílson? 
a. ( ) Broncodilatador de curta ação de demanda 
b. ( ) Broncodilatador de longa ação 
c. ( ) Cessação do tabagismo 
d. ( ) Corticoide inalatório 
A DPOC é uma doença respiratória comum que causa incapacidade substancial, redução da qualidade 
de vida e risco aumentado de morte prematura. Há um conjunto considerável de evidências mostrando que o 
tabagismo é o principal fator de risco para essa doença, sendo responsável por mais de 90% dos casos. Um 
achado fisiopatológico característico, presente em todos os estágios da doença, é a inflamação pulmonar 
crônica, o que recentemente contribuiu para a compreensão da DPOC como uma doença complexa, com 
manifestações pulmonares e extrapulmonares e presença de inúmeras comorbidades, como doença 
cardiovascular (DCV), câncer de pulmão, perda de massa muscular, diabetes melito (DM) e depressão, o que 
possivelmente tenha impacto adicional sobre a qualidade de vida, hospitalizações e redução da sobrevida. 
DPOC é um termo que abrange uma série de condições patológicas que têm em comum a obstrução 
não totalmente reversível ao fluxo aéreo. O termo DPOC engloba os conceitos de enfisema pulmonar e 
bronquite crônica, embora enfisema se refira a uma alteração patológica da arquitetura do parênquima 
pulmonar e bronquite crônica seja definida clinicamente. Além disso, alguns indivíduos com asma podem, em 
longo prazo, desenvolver uma obstrução não totalmente reversível ao fluxo aéreo, sendo, dessa forma, 
classificados como portadores de DPOC. 
Existem diversos sistemas de classificação e definições, com algumas variações, entretanto, talvez a 
definição mais utilizada seja a da Iniciativa Global para a DoençaPulmonar Obstrutiva Crônica (GOLD, do 
inglês Global initiative for chronic obstructive lung disease), da Organização Mundial da Saúde (OMS). A 
definição atual da GOLD 2017 foi simplificada, passou a incluir especificamente sintomas persistentes e 
declara que “[...] a DPOC é uma doença comum, passível de prevenção e tratamento, caracterizada por 
sintomas respiratórios e limitação ao fluxo aéreo persistentes, decorrentes de anormalidades das vias aéreas 
e/ou alveolares, em geral causada por exposição significativa a partículas ou gases nocivos [...]”. A definição 
anterior enfatizava o componente extrapulmonar (inflamação sistêmica) da DPOC, que se tem mostrado 
 
 
importante do ponto de vista clínico, pois contribui para a gênese das comorbidades e confere aos portadores 
de DPOC um maior risco de morbimortalidade por outras causas. 
 
É importante ressaltar que a prevalência de DPOC encontrada na faixa etária acima dos 60 anos 
(25,7%) na grande São Paulo pode estar superestimada, uma vez que a utilização da relação fixa entre o 
volume expiratório forçado no primeiro segundo e a capacidade vital forçada, VEF1/CVF < 0,70, podem 
produzir resultados falso-positivos em idosos, como será discutido mais adiante. A espirometria diagnóstica 
foi preditora da realização de espirometrias de seguimento, que, por sua vez, foram preditoras de maior 
controle da pessoa com DPOC, mais visitas com seu médico de família e comunidade e interconsultas com 
pneumologista e um menor número de hospitalizações. Alguns estudos relatam uma subutilização importante 
da espirometria na atenção primária à saúde (APS) (< 35% dos indivíduos com diagnóstico de DPOC), a 
despeito das recomendações. Também há evidências de que a instituição de avaliação espirométrica pós-
broncodilatador em pessoas com suspeita de doenças pulmonares obstrutivas melhora a diferenciação 
diagnóstica entre asma e DPOC. 
Há necessidade de maior utilização da espirometria como recurso auxiliar no diagnóstico. Embora a 
espirometria isoladamente não seja suficiente para o diagnóstico (o rastreamento de DPOC com espirometria 
não está indicado), sua não utilização resulta em sub e sobrediagnóstico. 
Indivíduos com DPOC grave (VEF1 < 50%) têm uma mortalidade de 5 a 10% ao ano. Hospitalização 
por uma exacerbação aguda é um evento importante e um marcador de gravidade da doença. Estima-se que a 
mortalidade de indivíduos com DPOC internados em hospitais por uma exacerbação aguda seja da ordem de 
7,5 a 11%, e a mortalidade 90 dias após a alta é de 15%, chegando a 49% em dois anos após a alta. Indivíduos 
com DPOC grave e três ou mais exacerbações por ano têm uma mortalidade quatro vezes maior do que 
indivíduos com a mesma gravidade, mas sem exacerbações. Embora indivíduos com exacerbações mais graves 
necessitem de cuidados hospitalares (prontosocorro, unidade de terapia intensiva [UTI] ou enfermaria), a 
maioria das pessoas com exacerbações agudas de DPOC pode procurar e ser tratada pelo médico de família e 
comunidade no contexto da APS. 
Embora a função pulmonar seja necessária para diagnosticar a DPOC e classificar sua gravidade, as 
pessoas com DPOC e os médicos de família estão mais interessados em sintomas, funcionalidade e bem-estar 
geral. Devido a esta percepção, a nova classificação da GOLD 2017 separa a gravidade espirométrica da 
gravidade avaliada pelos sintomas e pelas exacerbações agudas. As medidas de função pulmonar podem ser 
utilizadas para monitorar a progressão da doença, entretanto, sabe-se que não há uma forte correlação entre a 
VEF1 e a intensidade dos sintomas ou a capacidade física. O prejuízo na qualidade de vida na DPOC já é 
 
 
observado em níveis modestos de obstrução ao fluxo aéreo, o que reflete a grande heterogeneidade e 
complexidade dessa condição. Há, inclusive, evidências de que o grau de dispneia seja um melhor preditor da 
sobrevida em 5 anos do que o grau de obstrução aérea verificado pelo VEF1. Dessa forma, o uso do VEF1 
como único ou melhor preditor da evolução e do risco de mortalidade de indivíduos com DPOC é controverso. 
Além disso, pessoas que apresentam resposta insatisfatória do VEF1 ao tratamento broncodilatador 
podem apresentar melhora significativa em desfechos clínicos em resposta ao mesmo tratamento. Em vista 
dessas considerações, tem crescido o interesse na avaliação multidimensional ou multissistêmica de indivíduos 
com DPOC. 
 
 
A nova GOLD, entretanto, inclui, em sua avaliação clínica da gravidade da DPOC, o MRC modificado 
(para avaliar o grau de dispneia) e o CAT (COPD Assessment Test) para avaliar o comprometimento do estado 
 
 
de saúde pela DPOC. A escolha desses instrumentos tem a ver com sua facilidade de aplicação no contexto 
da assistência na APS. 
 
 
O diagnóstico de DPOC deve ser sempre considerado em pessoas, sobretudo com mais de 40 anos, 
que têm um fator de risco, principalmente o tabagismo, e apresentem sintomas respiratórios crônicos, como 
dispneia aos esforços, tosse crônica, produção regular de catarro e/ou crises de “bronquite” ou “chiado”. Esses 
indivíduos são candidatos a uma avaliação mais minuciosa, inclusive com realização de espirometria. 
 
 
 
 
A avaliação inicial de indivíduos com suspeita de DPOC na APS deve ser eminentemente clínica, com 
a utilização da espirometria como ferramenta para medir o grau de obstrução, avaliar o grau de reversibilidade 
e a progressão da obstrução brônquica. A presença de obstrução ao fluxo de ar faz parte do diagnóstico, de 
forma que a espirometria tem papel fundamental na confirmação diagnóstica. Em todo o mundo, há uma 
grande discussão sobre qual é a melhor maneira para se aprimorar o diagnóstico e, portanto, o tratamento de 
pessoas com DPOC na APS: facilitar a referência para o especialista, facilitar o acesso à espirometria ou 
instrumentalizar a unidade básica com um espirômetro, treinando alguns profissionais da unidade para 
realizarem o exame. A alternativa mais aceita é facilitar o acesso direto à espirometria solicitada pelo médico 
de família e comunidade, embora o uso de espirômetros nas UBS possa ser uma alternativa adequada. 
Após a consideração do diagnóstico de DPOC, o médico de família deve fazer a diferenciação com 
outras doenças que cursam com tosse e dispneia, em geral a asma. Os principais diagnósticos diferenciais da 
DPOC são a asma, a insuficiência cardíaca (IC), a TB, as bronquiectasias e o câncer de pulmão. 
 
 
A diferenciação com a asma é muito importante, porque as estratégias de tratamento são distintas para 
as duas condições, embora a cessação do tabagismo seja vital, independente da doença. O tratamento da asma 
 
 
inclui corticoide inalatório em indivíduos com doença persistente para suprimir a inflamação eosinofílica das 
vias aéreas. No tratamento da DPOC, ao contrário, a inflamação neutrofílica das vias aéreas é pouco 
responsiva ao corticoide inalatório. Em relação à IC, embora a diferenciação possa parecer mais simples 
(cardiomegalia na radiografia, dispneia paroxística noturna, edema de membros inferiores), muitas vezes não 
há subsídios clínicos suficientes para o diagnóstico adequado. Além disso, as duas condições podem estar 
associadas com alguma frequência, o que torna o manejo ainda mais complicado, particularmente se o médico 
de família e comunidade não perceber a associação. Nesses casos, a utilização de exames complementares 
para a elucidação diagnóstica está indicada. 
 
 
 
Anamnese 
A história clínica deve ser detalhada e incluir, além da avaliação dos sintomas, a história de vida do 
indivíduo, incluindo aspectos socioeconômicos, hábitos de vida, aspectos ocupacionais e aspectos 
psicodinâmicos; o impacto da doença na vida do indivíduo, incluindo limitação de atividades, faltas no 
trabalho e o impacto econômico; efeito sobre a rotina familiar; presença de sintomas depressivos e/ou 
ansiosos; disponibilidade de suporte social e familiar; padrãode desenvolvimento dos sintomas; história 
familiar de DPOC ou outras doenças respiratórias; avaliação da presença de comorbidades, como DCV, 
depressão, anemia, neoplasias, osteoporose e problemas osteomusculares; história de exacerbações e 
hospitalizações prévias; exposição a fatores de risco, principalmente o tabagismo atual ou pregresso, o 
 
 
tabagismo passivo e/ou exposição ocupacional, incluindo intensidade e duração; história pessoal de asma, 
alergias, sinusopatia e outras doenças respiratórias; possibilidades para a redução de fatores de risco e, por 
fim, a adequação do tratamento atual, a percepção do indivíduo sobre sua doença e suas expectativas em 
relação ao tratamento. 
Os principais sintomas que sugerem limitação ao fluxo aéreo são o chiado, a tosse e a produção de 
catarro. Tosse é o sintoma mais frequente, precedendo ou aparecendo simultaneamente à dispneia na maioria 
dos casos (75%). É diária ou intermitente e, geralmente, produtiva. A dispneia é o sintoma mais importante, 
associando-se a incapacidade física, a piora da qualidade de vida e o pior prognóstico. É insidiosa no início e 
progressiva. O chiado está frequentemente presente, tendo sido relatado em 83% dos casos em algumas séries. 
Exame físico 
O exame físico de indivíduos com suspeita de DPOC deve procurar por sinais de hiperinsuflação 
pulmonar (tórax em barril, hipersonoridade à percussão do tórax, ausência de ictus, bulhas abafadas, excursão 
diafragmática reduzida), os quais estão geralmente presentes na doença avançada, além de sinais de obstrução 
ao fluxo aéreo (sibilos, expiração prolongada) e presença de secreção nas vias aéreas (roncos). A oximetria de 
pulso, por ser de baixo custo, deve ser incluída no exame físico da pessoa com DPOC. É importante também 
medir o peso e a altura (IMC), bem como avaliar sinais de desnutrição e consumo muscular, que comumente 
acompanham os casos de DPOC graves. 
Avaliação de sinais de comorbidades associadas e de diagnósticos diferenciais deve fazer parte do 
exame físico. Um dos exemplos típicos é o paciente com suspeita de DPOC que tem, na verdade, IC 
isoladamente ou associada à DPOC. Assim, a avaliação de sinais de IC, como estase jugular, hepatomegalia, 
sopros cardíacos, desvio de ictus, crepitações pulmonares, edema de membros inferiores, deve ser realizada 
cuidadosamente. 
Do ponto de vista da avaliação formal dos valores diagnósticos de itens do exame físico, apenas quatro 
deles têm valor diagnóstico independente para DPOC: a presença de sibilos à ausculta pulmonar, o tempo 
expiratório forçado aumentado (> 9 segundos), a descida da laringe (distância entre o topo da cartilagem 
tireóidea e fúrcula esternal ≤ 4 cm) e a expiração prolongada. 
O sinal de Hoover refere-se à incursão paradoxal do gradeado costal inferior durante a inspiração e 
pode ajudar no prognóstico. Esse sinal pode estar presente em até 76% dos pacientes com DPOC grave e ser 
um marcador clínico útil de obstrução severa de vias aéreas para auxiliar em situações de triagem e manejo 
na emergência, além de um bom preditor de desfechos clínicos. É de fácil observação e tem uma boa 
concordância interobservador. Há ainda o uso de musculatura acessória e o pulso paradoxal, que podem ser 
úteis em situações de exacerbação aguda. 
Exames complementares 
O principal exame complementar para o diagnóstico da DPOC e sua classificação de gravidade é a 
espirometria. Exames de imagem, como radiografia torácica ou tomografia de tórax, são usados para avaliar 
diagnósticos diferenciais e comorbidades. 
 
 
 
Espirométrico (funcional) 
A espirometria é recomendada para todos os fumantes com mais de 40 a 45 anos que apresentam falta 
de ar aos esforços, tosse persistente, chiado, produção de catarro ou infecções respiratórias frequentes. É 
importante frisar que, embora a espirometria seja o exame confirmatório de excelência para o diagnóstico de 
DPOC e sua realização deva ser estimulada, em locais em que ela não esteja disponível, o diagnóstico clínico 
é suficiente para o início do tratamento. 
Os aspectos espirométricos principais na DPOC são o VEF1 e a CVF. A limitação do fluxo aéreo é 
definida pela presença da relação VEF1/CVF < 0,7 após uso de broncodilatador pela maioria das diretrizes 
clínicas mundiais. Portanto, esse achado é suficiente, do ponto de vista espirométrico, para o diagnóstico de 
DPOC. 
Há uma discussão, entretanto, sobre os parâmetros utilizados para o diagnóstico de obstrução. Uma 
relação VEF1/CVF < 0,7 (GOLD e ATS) pode levar a muitos resultados falso-positivos, uma vez que essa 
relação diminui com a idade em indivíduos saudáveis não tabagistas, o que faz com que a taxa de falso-
positivos aumente depois dos 50 anos e fique muito alta após os 70 anos de idade. Por outro lado, embora 
menos importante, o uso de uma relação fixa como valor de corte pode subdiagnosticar pessoas mais jovens 
(aumentar a taxa de falso-negativos). 
Radiológico 
A radiografia torácica frequentemente mostra hiperinsuflação pulmonar, mas tem a função principal 
de afastar diagnósticos diferenciais e outras comorbidades, como câncer de pulmão, bronquiectasias, IC, TB 
e doença intersticial pulmonar. Radiografia torácica anual para rastrear câncer de pulmão ou avaliar a evolução 
da DPOC não está indicada. Alguns estudos tem demonstrado benefício em rastrear câncer de pulmão com 
tomografia de tórax de baixa dose anual em populações selecionadas, porém isso ainda não é uma prática 
seguida mundialmente. 
Outros exames 
Alguns exames, embora não sejam necessários para o diagnóstico de DPOC, são importantes para 
avaliar suas comorbidades e complicações, devendo ser solicitados conforme a suspeita clínica. O hemograma 
deve ser realizado para afastar anemia e policitemia. O eletrocardiograma e o ecocardiograma podem ser 
realizados em pessoas com sinais sugestivos de IC/ cor pulmonale ou que apresentem sinais ou sintomas de 
outras DCVs. A oximetria de pulso de repouso e aos esforços deve ser realizada para avaliar hipoxemia e 
necessidade de oxigênio domiciliar, além da gasometria arterial (GA) para confirmação deste quadro. 
Conduta proposta 
A abordagem de pessoas com DPOC na APS deve incluir pelo menos quatro componentes: avaliação 
e monitoramento da doença, redução de fatores de risco, manejo do indivíduo com DPOC estável e manejo 
das exacerbações agudas. 
Os objetivos do acompanhamento e tratamento de pessoas com DPOC na APS são: 
● Aliviar os sintomas. 
● Prevenir a progressão da doença. 
 
 
● Melhorar a capacidade física (tolerância aos exercícios). 
● Melhorar o estado geral de saúde e bem-estar. 
● Prevenir e tratar complicações. 
● Prevenir e tratar exacerbações agudas. 
● Reduzir a mortalidade. 
● Referenciar ao especialista quando necessário (função de filtro). Realizar a prevenção quaternária 
(não referenciar ao especialista quando não necessário, não expor a pessoa a intervenções diagnósticas e 
terapêuticas desnecessárias e prevenir e minimizar os efeitos colaterais do tratamento). 
O tratamento inclui modificações do estilo de vida, educação em saúde, intervenções 
multidisciplinares, tratamento específico e tratamento das exacerbações e das comorbidades. 
 
 
A dispneia é o sintoma mais debilitante da DPOC, e sua relação com mau condicionamento físico, 
imobilização, isolamento social e depressão não deve ser negligenciada. A depressão é comum nos indivíduos 
 
 
com DPOC (41% têm sintomas depressivos), sendo responsável por piora da qualidade de vida e piora na 
adesão ao tratamento. A mortalidade é 2,7 vezes maior entre os que têm depressão grave. 
As antigas diretrizes de tratamento, incluindo as versões anteriores da GOLD, indicavam uma 
abordagem geral baseada principalmente no grau de obstrução avaliado pelo VEF1. Entretanto, como já 
mencionado, nenhum paciente se queixa da diminuição do seu VEF1, por isso uma classificação de gravidade 
e uma abordagemque levem em conta desfechos clínicos importantes para o paciente são mais interessantes, 
em particular no contexto da APS. O VEF1 pós-broncodilatador é recomendado para diagnóstico e avaliação 
da gravidade da DPOC. 
 
Tratamento não farmacológico 
A cessação do tabagismo é a intervenção mais importante para reduzir o risco de desenvolver DPOC 
e para retardar sua progressão. Há várias estratégias de intervenção para a cessação do tabagismo que serão 
abordadas de forma mais completa. Entretanto, mesmo um aconselhamento de três minutos realizado em cada 
encontro com um indivíduo fumante pode ser efetivo. Além disso, avaliação e redução de exposição 
ocupacional, redução de exposição à poluição ambiental e doméstica, dieta saudável e atividade física regular 
são atitudes que devem fazer parte das modificações de estilo de vida de pessoas com DPOC. 
O esclarecimento sobre a natureza da doença, o acolhimento dos medos e inseguranças das pessoas 
com DPOC, a avaliação de suas dificuldades para o autocuidado, o apoio psicossocial, a participação em 
grupos na unidade, as orientações práticas sobre o uso de inaladores e a reabilitação pulmonar são parte 
fundamental das intervenções multiprofissionais e da educação em saúde. Há evidências de que sessões 
formais de orientações práticas para o uso de inaladores e espaçadores melhoram os desfechos clínicos e 
reduzem os custos totais com o tratamento. Essa é uma intervenção que não deve ser negligenciada pelas 
equipes de saúde, pois é muito grande o número de pessoas com DPOC consideradas não aderentes ou 
 
 
refratárias ao tratamento que, na verdade, não sabem ou não conseguem utilizar de forma adequada os 
inaladores e os espaçadores. Uma ideia que tem sido utilizada com sucesso é a fabricação caseira de 
espaçadores com garrafas PET, atividade que pode ser integrada a grupos para pessoas com enfermidades 
respiratórias crônicas, como asma e DPOC, na unidade. 
 
Tratamento farmacológico 
Os principais objetivos do manejo farmacológico de pessoas com DPOC são a redução na severidade 
dos sintomas e a prevenção das exacerbações. A terapia broncodilatadora é central para o manejo da DPOC. 
Esse tratamento produz pequenos aumentos da função pulmonar medida pela espirometria e uma redução da 
hiperinsuflação dinâmica que leva à dispneia da DPOC. Indivíduos com DPOC frequentemente procuram o 
médico de família e comunidade por dispneia, e os broncodilatadores são o primeiro tratamento prescrito na 
maioria das vezes. Inicialmente, os broncodilatadores de ação curta, como os β2- agonistas salbutamol ou 
fenoterol, ou o anticolinérgico ipratrópio, podem ser utilizados, mas em indivíduos com sintomas persistentes, 
os broncodilatadores de longa duração produzem alívio mais uniforme e duradouro. Atualmente, há duas 
classes de broncodilatadores de ação longa ação disponíveis – β2-agonistas de longa ação (LABA, do inglês 
long-acting beta-agonists) – formoterol e salmeterol – e os anticolinérgicos de longa ação, ou antagonistas 
muscarínicos de longa ação (LAMA, do inglês long-acting muscarinic antagonists) – tiotrópio. Ambas as 
classes de agentes, comparados com placebo, se mostraram efetivas em aliviar os sintomas de portadores de 
DPOC. Embora as medicações para DPOC (broncodilatadores) não se tenham mostrado efetivas em impedir 
o declínio da função pulmonar em longo prazo ou reduzir a mortalidade, sua efetividade para reduzir os 
sintomas, diminuir as exacerbações e melhorar a qualidade de vida das pessoas justificam sua utilização no 
tratamento com DPOC. 
 
 
 
Intervenções específicas 
Uso de mucolíticos - Alguns estudos sugerem que a N-acetilcisteína e a carbacisteína reduzem o 
número de exacerbações agudas. 
Oxigenoterapia domiciliar - Indicações: 
● Pressão parcial arterial de oxigênio (PaO2) ≤ 55 mmHg ou SatO2 ≤ 88% em repouso. 
● PaO2 entre 56 e 59 mmHg ou SatO2 ≤ 89% com evidências de cor pulmonale ou policitemia. 
Flebotomias (sangria) - Indicações: 
● Cor pulmonale descompensado com hematócrito (Ht) > 55%. 
Vacinação - Indicações: 
● Anti-influenza – anualmente, no outono; está associada à redução de mortalidade. 
● Antipneumocócica – uma dose após os 65 anos; alguns autores preconizam que seja repetida 
a cada 5 anos, porém sua eficácia não é tão bem documentada quanto a da vacina anti-influenza. 
● Anti- Haemophilus influenzae – não há indicação. 
Reabilitação pulmonar - É um programa multiprofissional que engloba: 
● Diagnóstico preciso e avaliação de comorbidades. 
● Tratamento farmacológico, nutricional e fisioterápico. 
● Recondicionamento físico. 
Apoio psicossocial – 
● Educação, para otimizar a autonomia e o desempenho físico e social. 
● Abordagem das exacerbações agudas. 
O tratamento das exacerbações agudas inclui o uso de broncodilatadores inalados de curta ação (β2-
agonistas e anticolinérgicos de curta ação) e corticoides sistêmicos. Os antibióticos (p. ex., amoxicilina) 
estarão indicados se houver o aumento da quantidade de catarro e a modificação do aspecto do catarro para 
purulento como parte da definição de exacerbação aguda. Dependendo do estágio da DPOC e da gravidade da 
exacerbação, suplementação de oxigênio para manter a saturação entre 90 e 92% ou suporte ventilatório não 
 
 
invasivo, ou mesmo ventilação mecânica (VM), poderão ser indicados. Fisioterapia respiratória pode ser 
necessária em situações selecionadas. A avaliação de outras causas potenciais de exacerbação aguda deve ser 
realizada se houver dúvida quanto à etiologia da piora dos sintomas. Indivíduos com exacerbações agudas 
podem ser tratados tanto ambulatorialmente pelo médico de família como podem necessitar de internação 
hospitalar, dependendo da gravidade do episódio. Também devem ser internados indivíduos com DPOC 
estáveis que se submeterão a alguns procedimentos que podem causar descompensações, como broncoscopia, 
biópsia transbrônquica ou biópsia transparietal com agulha, ou procedimentos médicos ou cirúrgicos que 
requeiram o uso de hipnoanalgésicos, sedativos ou anestésicos. 
Quando referenciar 
A maior parte dos indivíduos com DPOC pode ser acompanhada exclusivamente na APS, entretanto, 
existem situações que justificam uma avaliação do pneumologista. Entre essas situações, destacam-se: 
● Incerteza diagnóstica. 
● DPOC em pessoas com menos de 40 anos. 
● DPOC em pessoas que possuem um parente de primeiro grau com história de deficiência de α1-
antitripsina. 
● DPOC grave. 
● Exacerbações frequentes. 
● Hemoptise. 
● Dificuldade em controlar os sintomas. 
● Necessidade de oxigenoterapia domiciliar. 
● Necessidade de reabilitação pulmonar. 
● Necessidade de cirurgia. 
Essas indicações são diretrizes gerais e não devem ser tomadas como norma absoluta a serem seguidas. 
Dependendo da experiência do médico de família e comunidade que atende a pessoa na APS e da 
disponibilidade de equipamentos locais para um manejo adequado, a necessidade de referenciamento ao 
especialista deve ser individualizada, lembrando-se de que o vínculo com a APS permanece. 
Erros mais frequentemente cometidos 
► Não realizar confirmação espirométrica do diagnóstico. 
► Não prescrever broncodilatadores de ação longa para pessoas com DPOC moderada a grave. 
► Não fornecer informações adequadas sobre a utilização correta dos dispositivos inalatórios, 
inclusive com sessões práticas formais de orientação. 
► Prescrever corticoide inalatório para pacientes com formas leves ou moderadas. 
► Não realizar um plano de manejo individual com informações por escrito, incluindo orientações 
para eventuais exacerbações agudas. 
► Não avaliar corretamente comorbidades médicas e psiquiátricas. 
► Não realizar aconselhamento e intervenções farmacológicas para a cessação do tabagismo. 
► Não encaminhar os pacientes com DPOC moderada a muito grave para reabilitação pulmonar. 
 
 
► Não vacinar para influenza. 
► Não dar espaçopara a expressão das dificuldades, medos e inseguranças dos pacientes. 
Dicas 
► Ao examinar indivíduos com suspeita de DPOC, deve-se procurar por sinais de hiperinsuflação 
pulmonar – tórax em barril, ausência de ictus, hiper-ressonância e redução da movimentação diafragmática –
, que estão geralmente presentes na doença avançada. Embora o exame físico seja uma parte essencial da 
avaliação, ele é pouco sensível para detectar limitação ao fluxo aéreo. 
► Anotar o peso e a altura. Avaliar sinais de desnutrição ou perda muscular, que, em geral, 
acompanham os casos mais graves de DPOC. 
► Realizar uma radiografia torácica para excluir diagnósticos diferenciais ou comorbidades, como 
câncer de pulmão, TB, IC, bronquiectasias e doença pulmonar intersticial. 
► Explicar que, para confirmar o diagnóstico, é preciso solicitar uma espirometria, que é o padrão-
ouro para diagnosticar e avaliar a gravidade da DPOC. A espirometria deve ser considerada em todas as 
pessoas com 40 anos ou mais, com história de tabagismo (atual ou pregresso) que se queixam de falta de ar 
aos esforços, tosse persistente e produção de catarro ou infecções respiratórias frequentes. 
► Encorajar fortemente a cessação do tabagismo em todas as oportunidades. 
► Lembrar-se de que a DPOC é uma doença suscetível de tratamento. Ser positivo e incentivador. 
► Aconselhar sobre modificações de estilo de vida, como dieta e atividade física. 
► A parceria com toda a equipe da APS deve ser encorajada, com a utilização de todas as formas de 
intervenção possíveis (consultas médicas, consultas de enfermagem, grupos, visitas domiciliares). Essa 
parceria permitirá um melhor entrosamento do paciente com a equipe, uma melhor avaliação da adesão, da 
técnica inalatória, do comprometimento da qualidade de vida e do grau de limitação, da resposta ao tratamento 
e das comorbidades, sobretudo a depressão. 
► Usar a escala de dispneia do Medical Research Council para avaliar a falta de ar e o grau de 
incapacidade nas avaliações de seguimento. Se não houver melhora, considerar não adesão, uso inadequado 
dos dispositivos inalatórios, comorbidades psiquiátricas e ajustar o regime de tratamento para fornecer um 
melhor alívio dos sintomas. 
► Considerar a referência ao especialista se não houver nenhum progresso. 
Atividades preventivas e de educação 
Rastreamento 
Não há indicação de se realizar rastreamento com espirometria ou peak-flow de obstrução ao fluxo 
aéreo em pessoas assintomáticas. A busca ativa de casos sintomáticos por meio da utilização de questionários 
ou perguntas-chave pode ser realizada na APS e é muitas vezes confundida com o rastreamento. Porém, antes 
de qualquer busca ativa, é importante preparar a rede para receber as possíveis demandas. Também não está 
indicada a realização de rastreamento de DPOC em fumantes assintomáticos, como recomendado por algumas 
sociedades de especialistas. 
 
 
 
Papel da equipe multiprofissional 
O uso de inaladores não é intuitivo, e os dispositivos são diferentes, portanto, o médico de família e 
comunidade, o enfermeiro ou o farmacêutico deve demonstrar como se usa cada tipo de inalador e espaçador. 
Sessões práticas em grupo ou individuais são úteis. Oficinas para construção de espaçadores podem ser 
momentos lúdicos e de interação das pessoas com diagnóstico de asma ou DPOC, mas depende da demanda 
e da aceitação. 
1) Um homem de 52 anos chega a seu consultório para uma consulta por de- manda livre devido à tosse e à 
falta de ar. Você o conhece muito bem, devido a múltiplas consultas nos últimos anos por motivos similares. 
Ele tem uma “tosse de fumante” crônica, mas relata que nos últimos dois dias sua tosse aumentou, a cor do 
escarro mudou de branco para verde e teve de aumentar a frequência de uso do seu inalador de salbutamol. 
Nega ter febre, dor torácica, edema periférico ou outros sintomas. Sua história clínica é significativa por 
hipertensão, vasculopatia periférica e duas hospitalizações por pneumonia nos últimos cinco anos. Tem uma 
história de fumar 60 maços/ano e continua a fumar dois maços de cigarro por dia. 
Ao exame, apresenta-se em sofrimento respiratório moderado. Sua temperatura é 36,9°C, sua pressão arterial 
é 152/95 mmHg, pulso de 98 bpm, frequência respiratória de 24 mpm e saturação de oxigênio de 94% em ar 
ambiente. Seu exame pulmonar é significativo por sibilos expiratórios difusos e uma fase expiratória 
prolongada. Não há sinais de cianose. O restante de seu exame é normal. Uma radiografia de tórax feita no 
consultório mostra um diâmetro anteroposterior aumentado e cúpulas diafragmáticas achatadas, mas fora isso 
os campos pulmonares estão limpos. 
a) Qual é a causa mais provável da dispneia deste paciente? 
b) Que tratamento(s) agudo(s) é(são) mais apropriado(s) nesse momento? 
c) Que intervenções seriam mais úteis para reduzir o risco de exacerbações agudas dessa condição? 
QUESTÕES DE COMPREENSÃO 
2.1 Uma mulher de 38 anos chega com piora progressiva de dispneia e tosse. Nunca foi fumante, não tem 
nenhuma exposição conhecida à fumaça passiva, e não tem nenhuma exposição ocupacional a produtos 
químicos. Testes de função pulmonar mostram pneumopatia obstrutiva que não responde a broncodilatadores. 
Quais dos seguintes itens é a etiologia mais provável? 
a) Exposição doméstica ao radônio. 
b) DPOC. 
c) Deficiência de α1-antitripsina. 
d) Asma. 
2.2 Um homem de 60 anos é diagnosticado com DPOC moderadamente grave (estágio II). Admite uma longa 
história de tabagismo e ainda fuma. Ao aconselhá-lo sobre os benefícios de abandonar o tabagismo, qual das 
seguintes afirmações é mais correta? 
a) Sua função pulmonar terá uma melhora significativa. 
b) Sua função pulmonar atual não mudará, mas a velocidade de declínio da função pulmonar será mais lenta. 
 
 
c) Sua função pulmonar e a taxa de queda permanecerão iguais, mas haverá benefícios cardiovasculares. 
d) Sua função pulmonar se aproximará da de um não fumante da mesma idade. 
2.3 Um paciente seu de 68 anos, sabidamente portador de DPOC e com provas de função pulmonar mostrando 
um VEF1 de 40% do previsto, tem apresentado exacerbações frequentes de seu quadro. A SaO2 por oximetria 
de pulso é 91%. Qual dos seguintes esquemas terapêuticos é o mais apropriado? 
a) Salmeterol inalado duas vezes ao dia e salbutamol conforme necessário. 
b) Salbutamol oral diariamente e fluticasona inalada duas vezes ao dia. 
c) Fluticasona inalada duas vezes ao dia, tiotrópio inalado duas vezes ao dia e salbutamol inalado conforme 
necessário. 
d) Fluticasona inalada duas vezes ao dia, tiotrópio inalado duas vezes ao dia, salbutamol inalado conforme 
necessário e oxigenioterapia em domicílio. 
2.4 Um homem de 59 anos com uma história conhecida de DPOC chega com piora da dispneia. Ao exame, 
está sem febre e com diminuição do murmúrio vesicular bilateral. Nota-se que apresenta turgência da veia 
jugular (TVJ) e edema 2+ com cacifo nos membros inferiores. Qual dos seguintes itens é a causa mais provável 
de sua dispneia crescente? 
a) Exacerbação da DPOC. 
b) Pneumonia. 
c) Cor pulmonale. 
d) Pneumotórax. 
47.1 Uma mulher de 30 anos sem problemas de saúde conhecidos chega para acon- selhamento. Foi a uma 
feira de saúde onde fez um exame de sangue que foi positivo para H. pylori. Não apresenta desconforto 
abdominal, náusea, vômitos ou diarreia. Suas fezes são negativas para sangue. Ocasionalmente, precisa usar 
antiácidos de venda livre depois de comer pratos temperados. Qual dos seguintes você lhe diria a respeito dos 
resultados desse teste? 
a) Ela pode ou não ter uma infecção por H. pylori. 
b) Provavelmente tem uma úlcera péptica. 
c) Tem uma infecção por H. pylori, mas pode ou não ter uma úlcera. 
d) Deve ser tratada imediatamente para H. pylori. 
47.2 Um homem de 62 anos vem à clínica com crescente fadiga e falta de ar. O exame cardíaco é negativo, e 
a ausculta pulmonar é limpa bilateralmente.Não se nota icterícia, turgência da veia jugular (TVJ) ou edema 
periférico. As mucosas estão rosadas, sem evidência de cianose, e o enchimento capilar é bom. O HC revela 
anemia microcítica, e a endoscopia GI alta diagnostica uma úlcera gástrica. Uma biópsia e outros exames 
confirmam infecção por H. pylori. Sua última colonos- copia, há dois anos, foi normal. Qual dos seguintes 
exames está indicado nesse momento? 
a) Série radiográfica GI alta com acompanhamento do intestino delgado. 
b) Ultrassonografia abdominal. 
c) Colonoscopia. 
 
 
d) Teste respiratório de ureia. 
47.3 Um homem de 41 anos chega para avaliação de desconforto GI alto que sente há cerca de dois meses. 
Diz que tem uma sensação de “plenitude” na região epigástrica. Começou a fumar recentemente, depois de 
aumento do estresse no trabalho. Não apresentou sangue nas fezes, vômito ou disfagia. Perdeu cerca de 4,5 
kg, mas não faz exercícios. Sua mãe tem hemorroidas, mas nenhum familiar teve câncer de colo. Nunca fez 
uma colonoscopia. Qual dos seguintes é o mais apropriado? 
a) “Testar e tratar” H. pylori. 
b) Terapia empírica para H. pylori. 
c) TSOF com tranquilização, caso negativo. 
d) Encaminhamento para endoscopia. 
47.4 Uma mulher de 19 anos chega ao departamento de emergência com uma história de 15 horas de dor 
abdominal, náusea e vômitos. Acordou cedo de manhã devido à dor abdominal grave. Admite ter bebido 
demais na noite anterior, o que não é incomum nos fins de semana. Não usa AINEs regularmente. Sua pressão 
arterial é 100/60 mmHg, pulso 130 bpm, respirações 14 mpm e temperatura 39°C. A rotina de abdome agudo 
na internação mostrou um volume substancial de ar livre embaixo do hemidiafragma. Qual dos seguintes é o 
diagnóstico mais provável? 
a) Úlcera péptica perfurada. 
b) Gastrite relacionada ao álcool. 
c) Apendicite. 
d) Gastrenterite. 
e) Cálculos renais. 
1) Dispneia (doença pulmonar obstrutiva crônica) 
Resumo: Um homem de 52 anos com uma longa história de tabagismo apresenta- -se com dispneia, aumento 
da produção e mudança na natureza do escarro, tosse e sibilos. 
• Causa mais provável dos sintomas atuais: Exacerbação aguda de doença pulmonar obstrutiva crônica 
(DPOC) 
• Tratamento apropriado da exacerbação: Antibióticos, broncodilatadores, corticosteroides sistêmicos 
• Intervenções para reduzir exacerbações: Parar de fumar, broncodilador de ação prolongada, corticosteroides 
inalatórios, vacina contra a influenza e vacina polissacarídica contra o pneumococo. 
ANÁLISE 
Objetivos 
1. Ser capaz de diagnosticar e determinar o estágio da DPOC em adultos. 
2. Conhecer o manejo da DPOC estável e de exacerbações da DPOC. 
Considerações 
Duas das causas mais comuns de dispneia e sibilos em adultos são asma e DPOC. Pode haver uma 
sobreposição substancial entre as duas doenças, pois pacientes com asma crônica podem com o tempo 
 
 
desenvolver doença obstrutiva crônica. Como na maioria das situações clínicas, a história do paciente em geral 
fornece as informações-chave para o diagnóstico apropriado. A asma frequentemente se apresenta mais cedo, 
pode ou não estar associada ao tabagismo, e caracteriza-se por exacerbações episódicas com retorno a um 
funcionamento pulmonar basal relativamente normal. A DPOC, por outro lado, tende a se apresentar na meia-
idade ou mais tarde, costuma ser resultado de uma longa história de tabagismo, e é uma patologia lentamente 
progressiva, na qual o funcionamento pulmonar medido nunca retorna ao normal. 
No contexto de uma exacerbação aguda, a diferenciação entre uma exacerbação de asma e uma exacerbação 
de DPOC não é necessária para determinar o manejo imediato. A avaliação do paciente que chega com 
dispneia deve sempre começar pe- los ABCs − Vias aéreas, respiração (breathing) e circulação. Deve-se fazer 
intubação com ventilação mecânica quando o paciente for incapaz de proteger sua própria via aérea (p. ex., 
quando há redução do nível de consciência), quando está ficando cansado devido ao volume de trabalho 
necessário para superar a obstrução das vias aéreas ou quando não for possível manter uma oxigenação 
adequada. 
Tanto para exacerbações de asma quanto DPOC, os pilares da terapia médica são oxigênio, broncodilatadores 
e esteroides. Todos os pacientes dispneicos devem 
azer uma avaliação de seu nível de oxigenação. Ao exame, devem-se notar a presença de sinais clínicos de 
hipoxemia, como cianose perioral ou digital. Também deve-se obter níveis objetivos de oxigenação, usando 
oximetria de pulso ou gasometria arterial. A hipoxemia deve ser abordada pelo fornecimento de oxigênio 
suplementar. Os β2-agonistas inalados, mais comumente o salbutamol, podem rapidamente resultar em 
broncodilatação e redução da obstrução da via aérea. A adição de um agente anticolinérgico inalado, como o 
ipratrópio, pode funcionar em sinergia com um β-agonista. Os corticosteroides administrados por via sistêmica 
(oral, intramuscular ou intravenosa) agem para reduzir a inflamação das vias aéreas subjacente à exacerbação 
aguda. Os efeitos clinicamente significativos dos esteroides demoram horas; consequentemente, eles devem 
ser usados com broncodilatadores, porque esses últimos agem rapidamente. Os esteroides usados em 
combinação com broncodilatadores melhoram de forma significativa os resultados em curto prazo no manejo 
de exacerbações agudas da asma e DPOC. 
DEFINIÇÕES 
BRONQUITE CRÔNICA: Tosse e produção de escarro na maioria dos dias por pelo menos três meses durante 
pelo menos dois anos consecutivos. 
ENFISEMA: Falta de ar, causada pelo aumento dos bronquíolos respiratórios e alvéolos, secundário à 
destruição de tecido pulmonar. 
ABORDAGEM CLÍNICA 
Avaliação 
Define-se DPOC como obstrução das vias aéreas que não é totalmente reversível, em geral progressiva e 
associada à bronquite crônica, ao enfisema, ou a ambos. A etiologia mais comum é o tabagismo, que está 
associado a aproximadamente 90% dos casos de DPOC. Outras etiologias da DPOC incluem exposição 
passiva à fumaça de cigarro (“fumante secundário”) e exposições ocupacionais a poeiras ou a produtos 
 
 
químicos. Uma causa rara de DPOC é a deficiência genética de α1-antitripsina, mais comum em brancos, que 
deve ser considerada quando há desenvolvimento de enfisema em faixas etárias mais baixas (< 45 anos), 
especialmente em não fumantes. A DPOC é uma patologia de inflamação das vias aéreas, tecido pulmonar e 
vasculatura. As alterações patológicas incluem hipertrofia de glândulas mucosas com hipersecreção, disfunção 
ciliar, destruição do parênquima pulmonar e remodelagem das vias aéreas. Os resultados dessas alterações são 
um estreitamento das vias aéreas, causando uma obstrução fixa destas, clearance deficiente de muco, tosse, 
sibilos e dispneia. 
O sintoma inicial mais comum da DPOC é a tosse, a príncipio intermitente e que mais tarde tende a se tornar 
uma ocorrência diária. A tosse com frequência produz um muco branco espesso. Os pacientes se apresentam 
com episódios intermitentes de tosse cada vez pior, com mudança na cor do muco, de transparente para 
amarelo/verde, muitas vezes com sibilância. Essas exacerbações costumam ser causadas por infecções virais 
ou bacterianas. 
À medida que a DPOC progride, a função pulmonar continua a se deteriorar e a dispneia se desenvolve. A 
dispneia é o sintoma primário de apresentação da DPOC. A dispneia também tende a piorar com o tempo − 
inicialmente ocorrerá somente a esforços significativos, depois com qualquer esforço e finalmente em repouso. 
Quando há desenvolvimento de dispneia, a função pulmonar (medida pelo volume de expiração forçada no 
primeiro segundo [VEF1]) já está reduzida para cerca da metade e a DPOC está presente há anos. 
O exame de um paciente com DPOC leve ou moderada fora de uma exacerbação costuma ser normal. À 
medida que a doença progride, com frequência os pacientes apresentam “tórax em barril” (aumento do 
diâmetro anteroposteriordo tórax) e bulhas cardíacas distantes, em resultado da hiperinflação pulmonar. O 
murmú- rio vesicular também pode estar distante, sendo possível notar sibilos expiratórios com uma fase 
expiratória prolongada. Durante uma exacerbação aguda, os pacientes frequentemente parecem ansiosos e 
taquipneicos; podem usar a musculatura respiratória acessória, em geral têm sibilos ou crepitações e podem 
apresentar sinais de cianose. 
Raios X de tórax em pacientes com DPOC costumam ser normais até que a doença esteja avançada. Em casos 
mais graves, pode-se ver hiperinflação pulmonar com um aumento do diâmetro AP e achatamento das cúpulas 
diafragmáticas. Bolhas (áreas de destruição do parênquima pulmonar) também podem ser vistas à radio- grafia 
em casos mais avançados da doença. 
O teste diagnóstico primário da função pulmonar é a espirometria. No processo normal de envelhecimento, 
tanto a capacidade vital forçada (CVF − medida do volume total de ar que pode ser expirado após uma 
inspiração máxima) quanto o VEF1 sofrem uma redução gradual ao longo do tempo. Em pulmões com 
funciona- mento normal, a razão VEF1/CVF é maior do que 0,7. Na DPOC, tanto a CFV quanto o VEF1 estão 
reduzidos, e a razão VEF1/CFV é menor do que 0,7, indicando uma obstrução das vias aéreas. Define-se 
reversibilidade como um aumento de VEF1 maior que 12% ou 200 mL. O uso de um broncodilatador pode 
resultar em alguma melhora tanto da CVF quanto do VEF1, mas nenhum dos dois voltará ao normal, 
estabelecendo o diagnóstico de obstrução fixa. Usando essas medidas, podemos avaliar a gravidade da DPOC, 
o que pode auxiliar a determinar o tratamento. 
 
 
Manejo da DPOC estável 
As metas do manejo da DPOC são aliviar sintomas, prevenir/retardar a progressão da doença, 
reduzir/prevenir/tratar exacerbações e complicações. Vários componentes do tratamento são comuns a todos 
os estágios da DPOC, enquanto o tratamento farmacológico é orientado pelo estágio da doença. 
Todos os pacientes com DPOC devem ser estimulados a abandonar o tabagismo. A função pulmonar de 
fumantes diminui mais rapidamente que a de não fumantes. Embora deixar de fumar não leve a uma melhora 
significativa na função pulmonar, torna a velocidade da deterioração posterior igual à de um não fumante. O 
abandono do tabagismo também reduz os riscos de outras comorbidades, incluindo doenças cardiovasculares 
e neoplasias. Todos os pacientes com DPOC devem receber as vacinas apropriadas. Os pacientes com 
pneumopatias crônicas e todos os fumantes devem receber a vacina contra o pneumococo. A vacinação contra 
a influenza, indicada anualmente para todas as pessoas acima de 6 meses, reduz a frequência e as complicações 
de exacerbações. Deve-se encorajar o exercício regular e os esforços para manter o peso corporal normal. 
O uso de broncodilatadores de ação curta, usados conforme necessário, é o tratamento recomendado no estágio 
I da DPOC. Incluem β2-agonistas (salbutamol) e anticolinérgicos (ipratrópio). Preferem-se as medicações 
inaladas às orais, pois tendem a ter menos efeitos colaterais. A escolha do agente específico baseia-se na 
disponibilidade, na resposta individual e nos efeitos colaterais. 
No estágio II da DPOC, deve-se acrescentar um broncodilatador de ação pro- longada. Os agentes comumente 
usados nos EUA são salmeterol (um β2-agonista inalado) e tiotrópio (um anticolinérgico inalado). Outras 
opções são as metilxantinas orais (aminofilina, teofilina), mas elas apresentam janelas terapêuticas mais 
estreitas (alta toxicidade) e múltiplas interações medicamentosas, tornando seu uso menos comum. O uso de 
broncodilatadores de ação prolongada é mais conveniente e mais efetivo que o de agentes de ação curta, mas 
são muito mais caros e não substituem a necessidade de agentes de ação curta para a terapia de resgate em 
exacerbações. 
Os esteroides inalatórios (fluticasona, triamcinolona, mometasona, etc.) não afe- tam a velocidade da queda 
da função pulmonar na DPOC, mas reduzem a frequência de exacerbações. Por essa razão, recomendam-se 
esteroides inalatórios para os está- gios III e IV da DPOC com exacerbações frequentes. O manejo em longo 
prazo com esteroides orais não é recomendado, pois não há evidências de benefícios e eles podem causar 
múltiplas complicações (miopatia, osteoporose, intolerância à glicose, etc.). 
Recomenda-se a oxigenoterapia no estágio IV da DPOC, se houver evidências de hipoxemia (Pao2 ≤ 55 
mmHg ou Sao2 ≤ 88% em repouso) ou quando a Pao2 for menor ou igual a 60 mmHg e houver policitemia, 
hipertensão pulmonar ou edema pe- riférico, sugerindo insuficiência cardíaca. A oxigenioterapia é a única 
intervenção que demonstrou diminuir a mortalidade, devendo ser usada por pelo menos 15 h/dia. 
Manejo de exacerbações da DPOC 
As exacerbações agudas da DPOC são comuns, e geralmente apresentam-se com alterações no volume ou na 
coloração do escarro, tosse, sibilos e aumento da dispneia. As infecções virais e bacterianas são um fator 
precipitante comum de exacerbações agudas de DPOC. Devem-se excluir diagnósticos que possam causar 
sintomas similares (como embolia pulmonar, insuficiência cardíaca congestiva, infarto do miocárdio), a fim 
 
 
de instituir a terapia apropriada. 
Deve-se avaliar a gravidade da exacerbação pela anamnese, exame físico, determinação da oxigenação e testes 
focalizados. Deve-se administrar oxigênio, a fim de manter a saturação acima de 90% ou níveis de Pao2 por 
volta de 60 mmHg. Os pacientes com sintomas mais graves, comorbidades, alteração do estado mental, inca- 
pacidade de autocuidados em casa ou cujos sintomas não respondem imediatamente a tratamentos no 
consultório ou na emergência hospitalar devem ser internados. 
Todas as exacerbações agudas devem ser tratadas com broncodilatadores de ação curta. Podem-se usar 
combinações de agentes de ação curta com diferentes me- canismos de ação (i.e., β-agonistas e 
anticolinérgicos) até a melhora dos sintomas. Esteroides sistêmicos encurtam o curso da exacerbação e podem 
reduzir o risco de recidiva. Recomenda-se uma dose de esteroides de 40 mg de prednisolona (ou equivalente) 
por 10 a 14 dias. 
Exacerbações associadas a um aumento do volume de escarro ou escarro purulento devem ser tratadas com 
antibióticos. As bactérias mais comumente envolvidas são Pneumococcus, Haemophilus influenzae e 
Moraxella catarrhalis. Em exacerbações mais leves, é apropriado um tratamento com agentes orais dirigidos 
contra esses agentes patogênicos. Em exacerbações graves, bactérias gram-negativas (Klebsiella, 
Pseudomonas) também podem ter um papel, de modo que a cobertura antibiótica deve ser mais ampla. 
2.1 C. Esse paciente tem uma obstrução fixa de vias aéreas consistente com DPOC. A obstrução de vias aéreas 
da asma seria pelo menos parcialmente reversível por testes com um broncodilatador. Deve-se considerar 
deficiência de α1-antitripsina em um paciente mais jovem que desenvolve DPOC, especialmente se não houver 
nenhum outro fator de risco identificável. 
2.2 B. O abandono do tabagismo não resultará na reversão do dano pulmonar já ocorrido, mas pode resultar 
em um ritmo mais lento da diminuição da função pulmonar. Na verdade, abandonar o tabagismo pode fazer a 
taxa de declínio voltar à de um não fumante. 
2.3 C. Esse paciente tem DPOC em estágio III com exacerbações frequentes, e será mais bem tratado pelo uso 
regular de um broncodilatador de ação prolongada (como tiotrópio) e um esteroide inalatório (como 
fluticasona), juntamente com um broncodilatador inalatório de ação curta, conforme necessário. 
2.4 C. TVJ e edema de membros inferiores são sugestivos de cor pulmonale, que é a insuficiência cardíaca 
direita devida a pressões cronicamente elevadas na circulação pulmonar. A insuficiência cardíaca direita causa 
aumento na pressão atrial direita e na pressão diastólica final do ventrículo direito, que por sua vez causam a 
congestão hepática, turgência da veia jugular e edema