Obesidade mórbida e cirurgia bariática

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Keyse Mirelle – 5° Período
Cirurgia – 21/05/2021 
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obesidade mórbida e cirurgia bariática
obesidade
Definição de acordo com o Consenso Bariátrico, maio de 2018.
- Alteração da composição corporal, com determinantes genéticos e ambientais definida por um excesso relativo ou absoluto das reservas corporais de gordura, que ocorre quando, cronicamente, ou seja, ao longo do tempo a oferta de calorias é maior que o gasto de energia corporal, e que resulta com frequência e prejuízos significantes para a saúde.
- Comorbidade: estado patológico causado, agravado ou cujo tratamento/controle é dificultado pela presença do excesso de peso, ou seja, o excesso de peso agrava uma patologia ou ela dificulta o tratamento ou controle dessa patologia, ou que apresente cura/controle com a perda ponderal.
Ex: paciente obeso diabético e a própria obesidade dificulta o tratamento da diabetes.
índice de massa corporea
A obesidade partimos a partir do IMC.
É calculado o peso do paciente dividido por altura ao quadrado (IMC = P/H²).
Na imagem acima temos a classificação, ela é muito importante porque ela muda a conduta do paciente.
Ex: aquele paciente com IMC de 25 e o paciente com IMC de 40 teremos condutas diferentes.
O IMC não é o único índice utilizado, pois algumas vezes é um pouco falho, principalmente quando o paciente é alto ou tem uma baixa taxa muscular.
Obs: Paciente com IMC <25 é um IMC normal.
Os superobesos é quando tem o IMC>40 e tem um tratamento diferenciado.
distribuição de gordura
Esse índice é utilizado para sabermos como encontra-se o estado nutricional do paciente e fator de risco para outras comorbidades.
fisiopatologia
Quando falamos de fisiopatologia, é um assunto que envolve vários conceitos. 
A fisiopatologia básica é a diferença entre a quantidade e alimento digerido e a quantidade de gasto energético. Então, quanto maior, ou seja, quanto mais positiva for essa diferença mais obeso é o paciente. Logo, quando mais negativa, ou seja, menor for essa diferença mais perda de peso vamos ter e o paciente fica mais magro.
Mas atualmente sabemos que essa teoria acima não condiz com a realidade, então é algo ultrapassado, pois na maioria das vezes não é por falta de vontade, mas sim por outros fatores. Logo, temos fatores genéticos associados, alimentos calóricos a baixo custo, alimentos industrializados – o acesso ao homem hoje ao alimento é muito mais fácil-, na maioria das vezes são alimentos hipercalóricos e propício a obesidade, associado a isso temos o custo que costuma ser mais baixo. Além disso, temos também o sedentarismo pelo ser humano.
condições associadas
- A obesidade faz parte hoje de uma síndrome/doença metabólica em que há várias doenças associadas a essa patologia, que tem como consequência a diminuição da qualidade de vida e saúde do paciente, são elas a: Apneia obstrutiva do sono- de grande impacto na qualidade de vida do paciente obeso, pois não consegue ter um sono reparador, ou seja, não consegue descansar durante a noite e acaba passando o dia bastante sonolento e ele sente-se cansado, com um dia improdutivo-, asma, DM2, hiperlipidemia, insuficiência venosa, doença articular degenerativa -por conta do excesso de peso, é uma questão mecânica-, IAM e morte súbita, hipertensão.
De acordo com pesquisas americanas:
- Paciente com IMC <40, 16% dos pacientes tinham 4 ou mais comorbidades.
- Paciente com IMC de 40-50, cerca de 37% dos pacientes apresentavam 4 ou mais comorbidades.
- Paciente com IMC de 50-60, cerca de 47% dos pacientes apresentavam 4 ou mais comorbidades associadas.
- Paciente com IMC >60, cerca de 56% dos pacientes tinha 4 ou mais comorbidades.
Logo, isso mostra que quanto mais obeso o paciente é maior o risco do paciente desenvolver alguma comorbidade.
tratamento
Os dois tratamentos apesar de estarem bem dissociados, mas na verdade existe uma grande relação entre si, principalmente porque no tratamento clínico existe a terapia não farmacológica, sendo essa fundamental e além do tratamento clínico é fundamental no tratamento cirúrgico. Então, existe um elo entre essas duas terapias. Além disso, podemos lançar mão de algumas medicações para realizar o tratamento cirúrgico desse paciente.
clínico
- Não farmacológico: mudança de estilo de vida, dieta, exercício físico, modificação comportamental.
Obs: Somente isso que foi dito acima não basta, logo deve ter uma associação de não farmacológica com a farmacológica.
- Farmacológico: 
Indicações: 
· IMC maior ou igual a 30kg/m²
· IMC maior ou igual a 27kg/m² + comorbidades
Tipos de medicações: 
· Anorexígenos catecolaminérgicos
· Sacietógenos adrenérgicos
· Redutores da absorção de gordura
 Logo, são algumas medicações que impedem/dificultam a absorção de gordura pelo trato gastrointestinal.
O tratamento clínico, principalmente o farmacológico associado a medidas de mudança do estilo de vida eles promovem a perda de peso, porém o tratamento clínico ele não consegue na grande parcela da população manter ao longo do tempo, ou seja, ao longo do tempo ele recupera o peso que perdeu e passa a se alimentar um pouco mais, para o exercício físico, muda o estilo de vida e volta a ter o quadro de obesidade novamente.
Além do tratamento clínico tenho a influência e presença do tratamento cirúrgico.
cirúrgico
- Cirurgia da obesidade ou bariátrica: conjunto de técnicas cirúrgicas, com respaldo científico, com ou sem uso de órteses (=próteses), destinadas à promoção de redução ponderal e ao tratamento de doenças que estão associadas e/ou que são agravadas pela obesidade.
Obs: O paciente consegue manter o peso ao longo dos anos.
- Equipe multidisciplinar
indicações para o tratamento cirurgico 
- IMC maior ou igual a 40 mg/m²
- IMC maior ou igual a 35mg/m² + comorbidades
- IMC maior ou igual a 30mg/m² + comorbidade grave
Obs: devemos analisar alguns fatores, a presença ou ausência, para fechar a indicação da cirurgia bariátrica. 
O paciente não vai ser indicado para a cirurgia bariátrica no primeiro momento, logo o paciente precisa fazer algum tipo de tratamento clínico no pré-operatório, logo o IMC está associado com esses outros fatores que estão citados abaixo:
- Falha terapia dietética
- Estabilidade psiquiátrica + ausência de dependência química (álcool / drogas ilícitas)
- Ausência de problemas clínicos que se oponham à sobrevida da cirurgia
- Idade acima de 16 anos (SUS)
OBS: A obesidade é uma doença crônica, logo o meio interfere, fatores genéticos interfere. Logo, se após a cirurgia o paciente não ter uma mudança no estilo de vida o quadro de obesidade pode voltar a existir. Então, é importante que o paciente tenha conhecimento e entendimento que o procedimento cirúrgico é apenas uma etapa do tratamento e não o tratamento como um todo. 
contraindicações
- Risco anestésico-cirúrgico classificado como ASA IV
- Hipertensão portal com varizes esofagogástricas
- Causas endócrinas tratáveis de obesidade (isso é muito importante, porque as vezes o paciente tem uma patologia clínica que promove a obesidade, sendo assim esses pacientes precisam antes de fazer o tratamento cirúrgico tratar a patologia e ir ao especialista).
- Limitação intelectual significativa em pacientes sem suporte familiar adequado (o paciente precisa ter condições de mudar o meio no pós-operatório)
- Quadro de transtorno psiquiátrico atual não controlado, incluindo-se uso de álcool ou drogas.
cuidados pré-operatórios
- Anamnese + Exame físico
- Exames complementares (bastante importante porque são pacientes comorbidos, ou seja, doença associados a patologia): laboratórios, ECG, Rx de tórax, endoscopia
- Interrupção tabagismo (8 a 12 semanas antes) – isso interfere no resultado diretamente, como infecção, deiscência de anastomose, hérnia incisionais, processos de cicatrização, logo o tabagismo interfere negativamente.
- Suspensão anticoncepcional oral 1 mês antes da cirurgia
- Redução do risco de TEV
- Avaliação multidisciplinar
- Psicológica e psiquiátrica
Obs: o pré e o pós operatório é essencial para termos um bom resultado na cirurgia. Para isso, quando se tratade cirurgia bariátrica e obesidade temos que avaliar o paciente de forma correta e detalhada.
Obs: Para os cirurgiões a TEP e o TEV é preocupação da cirurgia, logo devemos nos cercar de mecanismos de defesa, para evitar.
equipe multidisciplinar
- Cirurgião, clínico, psicológico, psiquiatra, nutricionista, fisioterapeuta, anestesiologista, endoscopista (atua no pré-operatório e como terapia, balão intragástrico, e pode atuar também no pós-operatório para o tratamento de complicações, principalmente as fístulas), assistente social, profissional de educação física.
Obs: Não se fala de tratamento de obesidade sem se falar em equipe multidisciplinar.
procedimentos cirúrgicos
Atualmente temos a laparotomia e a laparoscopia.
Antigamente o tratamento cirúrgico era realizado de forma aberta, ou seja, laparotômica, então era feito uma incisão (supraumbilical) da parede abdominal do paciente. Era uma cirurgia de baixa mortalidade, mas trazia uma morbidade importante para o paciente, logo tinha mais risco de hérnias incisionais, infecção de feridas operatórias, complicações pulmonares. Além disso, o ato operatório era dificultado pela particularidade do paciente obeso, ou seja, o volume abdominal. 
Então, a laparoscopia veio para ajudar bastante o cirurgião no tratamento do paciente obeso, então hoje os pacientes conseguem ter um retorno precoce as atividades, alta hospitalar precocemente (1-2 dias), não tem um risco maior de hérnias incisionais e infecções de feridas operatórias.
Além disso, atualmente na cirurgia de forma geral já temos os modelos robóticos e é bem atuante.
laparotomia
- Mecanismo de funcionamento: restritivas.
restritivas
É aquela cirurgia que restringe a quantidade de alimento, de volume de bolo alimentar que o paciente consegue ingerir.
laparoscopia
- Mecanismo de funcionamento: desabsortivas.
desabsortivas
Aquelas cirurgias que promove uma desabsorção, logo impede a correta absorção dos nutrientes para aquele paciente.
OBS: Além dessas, temos as cirurgias mistas que tem os dois componentes, logo ela tanto pode ser restritiva quanto pode ser desabsortivas.
técnicas cirúrgicas
balão intragástrico (endoscópico)
- Utilização reconhecida como método terapêutico auxiliar para preparo pré-operatório. (porém é um método temporário, podendo ficar apenas 6 meses no interior do estômago)
- Via endoscópica introduzo o balão no interior da câmera gástrica, causando uma restrição do volume gástrico.
- Método auxiliar para perda de peso no pré-operatório
- Alta incidência de reganho de peso após retirada do balão
- Duração até 6 meses
Insuflamos um balão dentro do estômago, causando uma restrição do conteúdo alimentar.
Bandagem gástrica ajustável
Anel silicone inflável -> controle de esvaziamento do estômago
Suturamos esse anel e fixamos abaixo da transição esôfago gástrica e esse anel causa uma restrição a quantidade de conteúdo alimentar que a pessoa consegue ingerir. Esse anel ele é conectado a um conector no subcutâneo onde é insuflado pela seringa e conseguimos insuflar mais ou menos esse anel, podemos também ajustar de acordo com o paciente.
Restritiva
Reversível (porque pode retirar o anel no futuro ou transformar em uma outra cirurgia, como o bypass).
Pouco utilizada na atualidade.
Gastrectomia vertical ou Sleeve
É uma técnica utilizada bastante atualmente. 
Fazemos uma incisão no estômago de forma verticalizada com grampeadores que separam as porções, logo temos o fundo, o corpo e região antral (de um lado da imagem) e o outro lado temos uma pequena curvatura e um pouco do antro do estômago. Então, basicamente fica um tubo e deixamos de ter uma bolsa coletora e passamos a ter um tubo do bolo alimentar.
Restritivo: redução do reservatório gástrico para 60-100 mL
Sem anastomose (logo, não fazemos nenhuma modificação intestinal abaixo do estômago)- apenas linha de grampeamento (tem bons resultados, mas pode trazer alguma complicação).
Bons resultados e amplamente utilizada
Há Redução dos níveis endógenos de grelina (hormônio estimulante da fome, logo há redução do apetite do paciente), porque tiramos o fundo do estômago.
Derivação biliopancreática com gastrectomia horizontal (scopinaro)
Esse é uma cirurgia Mista
Restritiva: gastrectomia
Desabsortiva: exclusão duodeno, jejuno e parte do íleo
Pouco utilizada atualmente: efeitos adversos desabsortivos
Faz gastrectomia, ou seja, tira uma porção do estômago (geralmente o corpo proximal e o antro) e também faz uma derivação, ou seja, exclui o duodeno, o jejuno e parte do íleo proximal da parte da digestão do bolo alimentar.
derivação biliopancreátrica com Duodenal Switch
Mista
Restritiva: gastrectomia vertical (faz o sleeve). 
Obs: A área que seccionamos no estômago, ela é ressecada, logo essa parte é retirada. Então, além de fazer uma gastrectomia vertical também vamos derivar, então jogamos a secreção biliopancreática para o íleo proximal e distal.
Desabsortiva: exclusão duodeno e jejuno
Pouco utilizada atualmente: efeitos desabsortivos
Bypass gástrico ou derivação gástrica em Y de Roux
Misto
Restritivo: gastrectomia
Desabsortivo: exclusão duodeno e porção proximal do jejuno. Porque faz uma reconstrução em Y de Roux que faz um encontro, ou seja, uma anastomose da bile pancreática com a alça alimentar acerca de 150 cm do pouch gástrico.
É a técnica cirúrgica mais realizada/utilizada atualmente na obesidade. Fazemos um reservatório gástrico pequeno no sleeve. O primeiro grampeamento é um grampeamento horizontal e o segundo vertical, através dessas linhas de grampeamento fazemos um reservatório gástrico e excluo o fundo, o corpo e o antro do estômago com o bolo alimentar. Logo, o bolo alimentar não tem contato com o fundo, o corpo e o antro. Sendo assim, o alimento vem através do esôfago adentra ao reservatório gástrico e pelo reservatório gástrico ele segue por uma alça de delgado até a sua anastomose mais inferiormente.
Necessário reposição vitamínica, então quando mais desabsortiva for a cirurgia maior a necessidade de reposição vitamínica e micronutrientes.
Essa cirurgia promove uma boa perda de peso e um bom controle das comorbidades. Vale ressaltar que as alterações desabsortiva é o que promove maior controle, principalmente das comorbidades. Mas vai variar de acordo com o perfil do paciente.
cuidados pós-operatórios
- Controle dietético
· Principalmente cirurgias disabsortivas
· Evolução de dieta líquida para sólidos
- Vigilância desidratação
- Avaliação e reposição de deficiências vitamínicas
- Suplementação nutricional: ferro, cálcio, vitamina D, zinco e complexo B.
cuidados pós-operatório tardio
- Estabilização perda ponderal em 18 meses em média
Obs: No início da cirurgia o paciente tem uma perda enorme de peso.
- Sucesso cirúrgico: perda de pelo menos 50% do excesso de peso e IMC <40 kg/m²
· Avaliação após 24 meses
· Manutenção por 5 anos
- Pode haver reganho ponderal entre 2-5 anos.
complicações
- Deiscência anastomose/rafia/grampeamento, logo o paciente pode apresentar fístulas.
- TEV- embolia pulmonar e TVP, devemos fazer algumas estratégias para evitar, sendo assim esses pacientes fazem uso de anticoagulantes.
- Intolerância alimentar
- Hérnia incisional
- Deficiência vitamínica
- Complicações pulmonares (laparotomia)
· Atelectesia
· Pneumonia
· Insuficiência respiratória
Obs: Essas complicações pulmonares ocorrem porque pacientes que fazem cirurgias abdominais interferem na dinâmica ventilatória e podem ter complicações ventilatórias.
As complicações abaixo estão relacionadas com uma técnica específica.
Banda gástrica ajustável
- Deslizamento da banda: intolerância a alimentação e refluxo gastroesofágico.
- Estenose/obstrução -> dilatação esofágica
- Fístula da linha de grampo, conhecido como fístula após sleeve gástrico.
- Erosão da banda para dentro do lúmen gástrico.
Bypass gástrico
- Obstrução intestinal por estenose de anastomose
- Deficiência ferro e vitamínica
Derivação biliopancreática
- Desnutrição proteica
- Má absorção de vitaminas
- Diarreia, distensão abdominal, flatulência
ELE PASSOU 2 VÍDEOS NO FINAL DA AULA: SLEEVE E BY PASS GÁSTRICO.