Doença cárie

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Dentística
Etiologia da Doença Cárie
· Doença infecciosa de origem multifatorial que se manifesta através de lesões de cárie 
Cárie Dentária x 
Lesões de Cárie
· Cárie: doença 
· Lesões: manifestação clínica
Fatores determinantes e modificadores da cárie dentária
· Pode se desenvolver em qualquer área dental, onde um biofilme se desenvolve e permanece por um período
· Pré requisito: presença de biofilme
· Lesões de cárie são mais suscetíveis ao desenvolvimento em áreas “protegidas”, onde o biofilme se acumula 
· Biofilme + açúcar= determinantes 
· Saliva e flúor = modificadores
Como ocorre a Cárie Dentária
· As lesões de cárie resultam numa mudança na ecologia e atividade metabólica do biofilme onde se estabelece um desequilíbrio entre o mineral dental e o biofilme 
Microrganismos
Flora residente > fundamental para o bom funcionamento da fisiologia do indivíduo defesa do organismo contra a colonização de microrganismos transitórios e patogênicos 
Biofilme: Variedade de bactérias
· As produtoras de ácidos participam
Características cariogênicas
· Capacidade de transportar açucares fermentáveis quando em competição com outras bactérias do biofilme e conversão desses açucares em ácidos 
· Habilidade de manter o metabolismo do açúcar sob condições ambientais extremas, como pH baixo
· Produção de polissacarídeos intra e extracelulares (contribuem para a matriz do biofilme e ajudam a concentrar ácidos em regiões distintas do biofilme) 
Como as bactérias produzem os ácidos
As bactérias produzem ácido através da metabolização do açúcar 
Equilíbrio entre o biofilme e a superfície dental
· Presença de biofilme e das bactérias cariogênicas não significa o desenvolvimento da lesão de cárie 
· Hipótese ecológica da placa
pH ácido do biofilme biofilme subsaturado em relação ao dente
Desmineralização
· Perda de minerais de cálcio e fosforo do esmalte para restabelecimento do equilíbrio 
Progressão da desmineralização
· Perda mineral inicial não é vista 
· Processo crônico que progride lentamente
· Ausência de controle progressão da perda mineral 
· Alterações microscópicas até a destruição dental
Remineralização dental
A saliva e os fluidos orais estão supersaturados em relação a hidroxiapatita
· Minerais cálcio e fosforo
A supersaturação pode levar a deposição de minerais em áreas desmineralizadas da estrutura dental REMINERALIZAÇÃO
Desenvolvimento da lesão de cárie no esmalte
1 semana = nenhuma mudança clinica, apesar de já haver lesão lá
2 semanas = mudanças no esmalte são visíveis após a secagem com o jato de ar, mostrando o aspecto poroso e opaco. Uma lesão de superfície começa a se formar (mancha branca) 
3 a 4 semanas = aumento na porosidade do esmalte, lesões podem ser vistas sem o jato de ar, a perda mais extensa de mineral abaixo da camada externa aumenta progressivamente 
Lesão de mancha branca
Primeiro sinal clinico da lesão de cárie 
· Perda de cálcio e fosfato . esmalte desmineralizado e poroso
Aspecto clinico
· Esmalte desmineralizado, esbranquiçado, poroso, opaco (perda de brilho)
Histologia da lesão de mancha branca
· A lesão de mancha branca se apresenta como uma lesão em formato de cunha com base na superfície de esmalte 
1.- zona superficial: zona intacta
2- corpo da lesão: volume de poros de 5 
3- zona escura: representa o resultado de diversos processos de desmineralização
Evolução da lesão de cárie
PROGRESSÃO
Haverá uma dissolução gradual subsuperficial do esmalte, sendo mais pronunciado na proximidade dessa superfície, espalhando-se no esmalte e seguindo a direção dos prismas
· A dissolução cariosa segue a direção dos prismas
· Formato da lesão de cárie oclusal é diferente do formato da lesão de cárie interproximal
Lesão de cárie oclusal
· Área mais vulnerável 
· O processo se inicia tanto na porção mais profunda do sistema sulco-fossa como ao longo de toda a entrada de fissuras profundas
Cárie em esmalte
A lesão inicial que atinge a fossa assume gradualmente a forma de cone com sua base em direção a junção esmalte-dentina. Com a destruição progressiva do esmalte, uma cavidade é formada e novamente os contornos desta cavidade refletem o arranjo dos prismas da área. A cavidade é então esculpida da forma troncocônica 
Reações pulpares: antes da invasão bacteriana a dentina
Aumento da porosidade + aumento da permeabilidade = reação pulpar
O primeiro sinal é a esclerose tubular 
Deposição mineral ao longo dos túbulos dentinários resultando em oclusão gradual 
Progressão da cárie em esmalte – colapso
Destruição progressiva do esmalte e aumento gradual da cavidade
Injúrias mecânicas durante a mastigação, microtraumatismos
· INVASÃO BACTERIANA NA DENTINA
Lesões de cárie em dentina
· Menor resistência! Progressão mais rápida comparada ao esmalte, menor conteúdo mineral 
· pH crítico para a dentina é < 6,5
Cárie em dentina
· Contato entre a lesão de esmalte e a JED – a desmineralização na dentina espalha-se lateralmente ao longo da JED, pois se considera que a descontinuidade anatômica entre os 2 tecidos favorece a penetração dos agentes destrutivos 
Zonas de desmineralização dentinária
1- dentina reativa 2- lesão esclerótica ou zona translúcida (transparente) 3- zona de desmineralização, 4- zona de invasão e destruição bacteriana, 5- direção periférica dos prismas 
3- dentina afetada 4- dentina infectada
Progressão Cárie Interproximal
CT central transversa – o maior grau de porosidade é sempre visto ao longo dessa linha
1- dentina reacionária, 2- lesão esclerótica ou zona translucida, 3- zona de desmineralização, 4- zona de invasão e destruição bacteriana 
Formato triangular ponta para a dentina 
Aspecto clinico
· Cor amarelada ou acastanhada, consistência amolecida, aspecto de umidade
Cárie radicular
Junção cemento-esmalte – região altamente irregular – retenção de biofilme favorecendo o desenvolvimento das lesões de cárie
Escovação ou raspagem inadequada: remoção do cemento e exposição da dentina – desenvolvimento da cárie na área exposta 
· Cálculo dental: favorece o acúmulo de biofilme
Progressão da cárie radicular
Estágio inicial: a superfície apresenta aspecto de amolecimento. (sem lesão de mancha branca) 
Microrganismos que penetram na zona superficial da lesão entre as fibras de colágeno parcialmente desmineralizadas – área facilmente destruída – penetração de bactérias e dificuldade no controle do biofilme 
Progressão: a desmineralização espalha-se pela dentina subjacente Reações pulpares a progressão da cárie radicular
· Resposta dentinária é similar a cárie oclusal: esclerose, etc
Interrupção Cárie Dentária (desmineralização)
Remoção da origem acidogênica da doença que pode ocorrer em todos os estágios da lesão de cárie dentária: lesão de cárie em esmalte ou lesão de cárie dentina 
· Livre para que ocorra a remineralização 
Remineralização da Cárie Dentária
A saliva e os fluidos orais estão supersaturados em relação ao esmalte 
Minerais cálcio e fosforo – deposição em áreas desmineralizadas
Cárie Dentária – Saliva
· Interfere na etiologia e na progressão da lesão da cárie
Cálcio e fosfato > remineralização
· Mantém um ambiente oral supersaturado em relação a hidroxiapatita, constituindo assim um ambiente protetor e reparador 
Funções da Saliva
· Limpeza oral: diluição e eliminação de substâncias – a alimentação ira estimular a secreção salivar resultando na deglutição que elimina o açúcar da cavidade bucal 
· Película adquirida: camada proteinácea acelular que cobre a superfície dental – permeabilidade seletiva – barreira de difusão para ácidos. A ausência da película torna a superfície dental mais suscetível aos ácidos 
· Capacidade tampão: tampão fosfato, tampão bicarbonato e tampão proteico – trabalha para manter a supersaturação do meio bucal, com um pH próximo ao neutro 
Alterações salivares
Saliva e o risco de desenvolvimento de lesões cariosas 
· Hipofunção salivar: maior atividade de carie, desenvolvimento mais rápido mesmo em locais atípicos como a superfície lingual, incisal e a ponta de cúspide 
· - quantidade de saliva 
· - taxa delimpeza do açúcar e remineralização dental 
· + risco a cárie 
Alteração do fluxo salivar – hipossalivação
· Disfunção congênita que leva a hipofunção das glândulas salivares – uso de medicamentos e radioterapia de cabeça e pescoço 
· Medicamentos: hipertensivos, ansiolíticos, etc.
Cárie Dentária – O papel do flúor
· Flúor é incorporado na estrutura dental durante sua formação 
· Quanto maior a dose, maior sua concentração no esmalte
Flúorapatita
· Flúor incorporado na estrutura dental durante o desenvolvimento do esmalte 
· Incorporado na estrutura dental após a sua erupção 
· Dente que teve ou tem lesão de cárie possui mais flúor que um dente hígido
Modo de ação do flúor
O mecanismo de ação é sempre o mesmo, independente do meio de utilização. Ele interfere na desmineralização e age para que ocorra a remineralização dental
1- formação da flúorapatita (cálcio, fosfato, flúor) 
2- formação de fluoreto de cálcio 
Flúorapatita
· Incorporado ao esmalte 
· Localizada nas camadas mais externas do esmalte 
· Presença de 50ppm de F, ph acima de 4, 5: supersaturação dos fluidos orais em relação a florapatita 
A formação de fluorapatita na camada superficial bloqueia os poros da superfície e restringe a difusão de íons para dentro da lesão cárie 
· Fluorapatita + resistente que a hidroxioapatita
Hidroxiapatita = pH < 5,5 
Fluorapatita = pH < 4,5 
A porcentagem de FA em relação ao mineral total não chega a 10%. A menor solubilidade do mineral do FA não muda significativamente a solubilidade do dente enriquecido por ela
Fluoreto de Cálcio (CaF2)
· Associação do cálcio com o flúor 
· Concentrações de flúor acima de 100ppm 
Quanto maior a concentração de flúor maior a formação do fluoreto de cálcio 
Glóbulos esféricos: precipitação por toda a cavidade bucal (biofilme, película adquirida, porosidades do esmalte) 
· Reservatório de flúor: queda de pH – dissolução da molécula de fluoreto de cálcio e liberação de flúor para o ambiente bucal
pH do biofilme retorna a neutralidade – pH > 5,5 para esmalte e pH > 6,5 para dentina
O flúor presente no meio ativa a capacidade remineralizante da saliva
O esmalte e a dentina tem uma maior reparação dos minerais perdidos