A Ferropriva- Hemato

Prévia do material em texto

1 
 
Anemia ferropriva 
Metabolismo do ferro 
´ Quantidade corporal total de ferro: 
o : 50mg/kg 
o : 35 mg/kg 
´ 75% é encontrado nas hemácias ligada ao 
heme da Hb 
´ 25% proteínas ferritina e hemossiderina 
o Compartimentos armazenadores de 
ferro (mucosa intestinal, macrófagos 
do baço e MO) 
´ 2% circulando no plasma ligado a transferrina 
sérica 
´ Apoferritina: proteína sintetizada pelo fígado 
que quando ligada ao ferro → ferritina 
o Apoferritina + ferro → ferritina 
o Principal proteína de armazenamento 
de ferro no organismo 
´ A concentração sérica de ferritina é 
diretamente proporcional às reservas de ferro 
no organismo 
o Níveis normais: 20-200 ng/ml 
o : 125 ng/ml 
o : 55 ng/ml 
´ Hemossiderina: derivado da ferritina após 
proteólise por enzimas lisossomais 
o Armazenadora de ferro de liberação 
lenta 
´ Transferrina: sintetizada pelo fígado é 
responsável pelo transporte de ferro no 
plasma, agindo como um link entre os 
principais depósitos teciduais do metal e o 
setor eritroide da MO 
Ciclo do ferro 
Na mucosa intestinal 
´ Duodeno e jejuno proximal: absorção de todo o 
ferro alimentar 
´ A absorção não passa de 50% do ingerido 
o Sofrendo influência de: 
§ Tipo de alimento 
§ Alimentos que podem inibir 
absorção 
§ Necessidades do organismo 
 
 
 
´ Tipos de ferro alimentar: 
o Forma heme: 
§ Alimentos de origema animal 
§ É liberado das 
proteínas animais a 
partir da pepsina, sendo 
absorvido no duodeno 
§ É melhor absorvido 
§ Carne vermelha, frango, peixe, 
frutos do mar 
o Forma não heme: 
§ Alimentos de origem vegetal 
§ Absorvido o íon ferroso 
§ Absorção do ferro não heme é 
influenciado pelo pH do gástrico 
e composição dos alimentos 
§ pH ácido: íon férrico → íon 
ferroso = aumenta absorção 
´ Vitamina C estimula a absorção do ferro 
´ Substâncias derivadas de cereais inibe 
absorção 
 
´ O ferro absorvido tem 2 destinos: 
o Ser incorporado pela ferritina 
presentes nas células da mucosa 
o Ser transportado por meio da célula 
intestinal para um transportador na 
membrana basolateral ligando-se 
depois a transferrina plasmática 
§ Só será repassado para 
transferrina se as necessidades 
corpóreas desse metal assim 
determinarem, caso não 
necessite, fica armazenado na 
mucosa até ser eliminado pela 
descamação 
 
´ Como o enterócito sabe se precisa de ferro ou 
não? 
o Hepcidina: sintetizada no fígado, se liga 
a ferroportina inibindo o transporte de 
ferro pela membrana basolateral 
o A hipóxia inibe a sua síntese 
o Ferro e citocinas inflamatórias 
estimulam a produção 
No plasma 
´ Quase todo o ferro plasmático circula ligado à 
transferrina, ela possui a capacidade de 
capturar e transportar 2 moléculas de ferro 
o Apenas 2% do ferro total 
o É através dela que ele chega aos 
precursores eritroides da MO 
Na medula óssea 
´ A transferrina atinge receptores nas 
membranas dos eritroblastos, internalizando o 
complexo transferrina-ferro-receptor, aí o 
ferro se dissocia do complexo e a transferrina 
Ferritina sérica alta = reserva total de ferro 
aumentada 
Ferritina sérica baixa = reserva total de ferro 
↓ 
A descamação das células da mucosa intestinal é a 
principal via de eliminação e de proteção contra 
uma sobrecarga dietética 
Uma das principais vias de eliminação de ferro 
é a via fecal 
 
2 
 
é mandada de volta para a corrente 
sanguínea para ser reaproveitada 
´ O ferro incorporado pelas células medulares 
tem 2 destinos: 
o Ser armazenado pela ferritina dentro 
das células da MO 
o Ser captado pelas mitocôndrias dessas 
células e introduzido numa 
protoporfirina, para formar o heme 
´ Armazenador de ferro 
No baço 
´ Quando as hemácias se tornam mais senis elas 
são fagocitadas por macrófagos no baço 
o Dissociação: globina e heme 
´ Heme recebe ação da heme-oxigenase = libera 
ferro e biliverdina 
´ O ferro reciclado tem 2 destinos: 
o Ser estocado pela ferritina e 
hemossiderina dos próprios 
macrófagos 
o Ser liberado no plasma se ligando a 
transferrina e sendo novamente 
captado pelos eritroblastos da MO 
´ A hepcidina pode inibir a liberação de ferro dos 
macrófagos para a transferrina plasmática 
´ Armazenador de ferro 
Perda e ganho corporal de ferro 
´ O ferro não consegue ser fisiologicamente 
eliminado, por isso ocorre o desenvolvimento de 
hemocromatose secundária (quando há 
diversas hemotransfusões) 
 
´ Quem protege contra uma intoxicação por 
ferro é a mucosa intestinal 
´ O excesso de ferro alimentar não causa 
intoxicação!! 
´ Doenças que aumentam patologicamente a 
absorção intestinal de ferro: 
o Talassemias 
o Anemia sideroblástica 
o Hemocromatose primária 
 
 
 
´ Sangramento crônico é a principal causa de 
anemia ferropriva 
´ A MO desses pacientes necessita cte! de mais 
ferro para a síntese de hemoglobina e 
dependendo da quantidade que foi perdida = 
os estoques podem esgotar 
´ Sangramento agudo nem sempre causa 
anemia ferropriva! 
Laboratório do ferro 
´ Todo paciente anêmico deve ter 
solicitada uma cinética de ferro 
´ Praticamente todo o ferro sanguíneo 
circulante está ligado a transferrina 
´ Ferro sérico dosado mede o ferro ligado à 
transferrina = C dos sítios ligados de 
transferrina 
o Normal: 60-150 mcg/dL 
´ A saturação de transferrina nem sempre 
aumenta com o aumento do ferro sérico, pois 
se a massa total de transferrina também 
aumentar a saturação não sofrerá variações 
´ TIBC representa o somatório de todos os sítios 
de ligação de todas as moléculas de 
transferrina circulantes 
o Não sofre influência direta das 
variações do ferro sérico 
o Representa de forma indireta a C de 
transferrina sérica 
o TIBC= ferro sérico + capacidade latente 
de fixação de ferro 
o Valor normal: 250-360 mcg/dL 
´ Saturação de transferrina representa o % de 
todos os sítios da massa total de transferrina 
que estão ocupados pelo ferro 
o Ferro sérico/ TIBC 
o Normal: 30-40% 
´ Ferritina: 
o Quanto maior a quantidade de ferro 
nos estoques celulares, maior será o 
valor da ferritina sérica 
Etiologia das anemias ferroprivas 
´ Para desenvolver estado ferropênico: 
o Balanço negativo do ferro corporal, até 
que seja consumido todo o estoque 
armazenado 
o Defeitos na absorção 
o Enteropatias que acometem o jejuno 
proximal e o duodeno (doença celíaca) 
o Ingesta insuficiente de ferro 
o Gestação 
 
 
 
 
 
 
´ Hemodiálise e exames de sangue frequentes 
podem levar a depleção de ferro 
´ Vermes: Necatur americanus, Ancylostoma 
duodenale 
´ Homens ou idosos = perda sanguínea pelo TGI 
o Hemorroida 
o Doença péptica ulcerosa 
Um quadro de ferropenia é atingido quase 
sempre através de perda sanguínea 
 
Pacientes que desenvolvem carência de ferro em 
geral são: mulheres que menstruam ou que 
apresentam perda sanguínea repetida, crônica, 
suficiente para esgotar os estoques de ferro dos 
macrófagos, +/- após 3 meses de perda de ferro 
A perda se deve: 
• Aumento da massa de hemácias típicos da 
gestação 
• Perda para o feto 
• Perda sanguínea no parto 
Reposição de sulfato ferroso como profilaxia 
primária 
 
3 
 
o Câncer de cólon 
´ 6-24 meses: 
o Momento do pico de crescimento 
o Esgostamento dos estoques do 
nascimento 
o Desmame sem suplemento de ferro 
e sem fórmulas ou alimentos 
enriquecidos 
Manifestações clínicas 
´ Sinais e sintomas da anemia: 
o Instalação insidiosa 
o Astenia 
o Insônia 
o Palpitações 
o Cefaleia 
o Em pacientes previamente cardio, 
pneumo e cerebrovasculo patas: 
§ Angina, IC, dispnei, ↓nível de 
consciência 
o Palidez cutaneomucosa 
o Sopro sistólico de hiperfluxo 
o Hemorragias retinianas 
´ Sinais e sintomas da ferropenia: 
o Glossite 
o Queilite angular 
o Unhas quebradiças e em formato de 
colher 
o Escleras azuladas 
o Esplenomegalia 
o Perversão do apetite 
o Disfagia (+mulheres) 
§ Síndrome de Plummer-Vinson 
ou Paterson-Kelly 
o ↓ imunidade celular 
o Fraqueza muscular 
Achados laboratoriais e diagnóstico 
´ Laboratóriodo ferro: 
o Ferro sérico 
o TIBC 
o Ferritina sérica 
Hemograma 
o 1º fase: anemia leve-moderada, 
normocítica e normocrômica 
o 2º fase: anemia moderada-grave, 
microcítica e hipocrômica 
Hemoglobina 4-11 g/dL 
VCM 53-93 fL 
CHCM 22-31 g/dL 
 
´ Cursa com trombocitose = aumento de 
plaquetas na periferia (500.000 a 
600.000/mm³) 
´ Leucometria geralmente normal 
´ RDW é elevado (16%) 
o Talassemia minor = 13% 
´ Índice de produção reticulocitária 
normal já que se trata de uma anemia 
hipoproliferativa 
´ 
Ferro sérico 
´ Baixo <30 mg/dL 
´ Na anemia de doença crônica o ferro sérico 
também está baixo <50mg/dL 
Ferritina sérica 
´ Primeiro que se altera 
´ Refletem o estoque de ferro no corpo 
´ Níveis abaixo de 15 ng/ml são típicos 
´ Valores acima de de 60 ng/ml afasta o 
diagnóstico 
´ Anemia de doença crônica: 50-500 ng/ml 
´ Anemia ferropriva + anemia de doença crônica 
= 20-60 ng/ml 
TIBC e saturação da transferrina 
´ Reflete os sítios totais de ligação da 
transferrina, variando de acordo com a C da 
transferrina sérica 
´ Encontra-se elevado: >360 mg/dL e quase 
sempre >400 mg/dL 
´ Na anemia de doença crônica < 300 mg/dL 
´ O valor normal da saturação 30-40% 
´ Na anemia ferropriva <15% 
Hematoscopia 
´ Fase inicial: 
o Apenas anisocitose 
´ Se piora: 
o Microcitose e hipocromia 
o Poiquilocitose é um achado que 
acompanha a anemia grave 
´ É a que mais se relaciona ao achado de 
anisopoiquilocitose 
Mielograma 
´ A presença de qualquer ferro corável afasta a 
possibilidade de anemia ferropriva 
Outros dados laboratoriais 
´ Proteína receptora de transferrina (TRP) 4 a 9 
𝜇g/L: seus níveis aumentam somente após 
depleção importante dos depósitos de ferro 
´ Protoporfirina livre eritrocitária (FEP) até 30 
𝜇g/dL: aumentada na deficiência de ferro > 100 
𝜇g/dL 
´ A reação final da síntese do heme envolve a 
incorporação do ferro à protoporfirina = na 
presença de pouco ferro = eleveção 
Estágios na deficiência de ferro 
Depleção dos estoques 
´ Balanço – de ferro → mobilização do estoque 
de forma sustentada → esgotamento da 
reserva 
Em casos de VCM normal, RDW costuma 
estar bastante alterado = sugere deficiência 
de ferro e B12 
 
4 
 
´ Ferro sérico, saturação de transferrina e TIBC 
ainda conseguem ter valores normais 
´ ↓ progressiva nos níveis séricos de ferritina e 
ferro corado no mielograma 
Eritropoiese deficiente em ferro 
´ Ausência de ferro corável no mielograma 
´ Valor mínimo da ferritina <15 ng/ml 
´ De forma progressiva: ferro sérico ↓, TIBC 
aumenta e a saturação de transferrina cai 
para valores <20% 
´ Ocorre um distúrbio na capacidade 
proliferativa na MO = discreta anemia 
normocrômica e normocítica (índice de 
produção reticulocitária reduzido = anemia 
hipoproliferativa) 
´ Hb 10-12 g/dL 
´ Algumas hemácias = microcíticas = alguns 
indícios de anisocitose 
Anemia ferropriva 
´ Ferritina < 15ng/ml 
´ Queda mais acentuada do ferro sérico <30 
𝜇g/dL e da saturação da transferritina <15% + 
alterações na morfologia das hemácias 
o Microcitose 
o Hb 8-10 g/dL 
o Hipocromia e poiquilocitose (grave) 
´ Esfregaço: intensa anisocitose, com predomínio 
de células microcíticas e hipocrômicas com 
alguns pecilócitos em forma de charuto 
´ RDW alto = 16% 
Tratamento 
´ Alimentos prepados contendo ferro em sua 
forma ferrosa são prontamente absorvidos 
pelo TGI 
´ A dose recomendada para a correção da 
anemia é 60mg de ferro elementar (300mg de 
sulfato ferroso) 3/4x ao dia 
´ Absorção de sulfato ferroso é melhor de 
estômago vazio associado a Vit C antes da 
refeição 
o EA: náusea, diarreia, vômito 
o Deve ser adm junto com a comida 
´ A resposta ao TTO deve ser avaliada 
observando a contagem de reticulócitos, ela 
aumenta atingindo seu pico entre 5-10 dias 
´ Hb e hematócrito começam a subir em 2 
semanas 
o Voltando ao normal em 2 meses 
´ A reposição de ferro deve durar 6-12 meses 
´ O controle pode ser feito com ferritina sérica, 
que deve chegar a valores acima de 50 ng/ml 
Falhas no TTo 
´ Diagnóstico etiológico da anemia está errado 
´ Anemia é multifatorial 
´ Má adesão terapêutica 
´ Ritmo de sangramente crônico é 
maior do que a reposição 
´ Doença celíaca 
Indicações de ferro parenteral 
´ Síndromes de má absorção duodenojejunais 
´ Intolerância as preparações orais 
´ Anemia ferropriva refratária 
´ Necessidade imediata 
´ Ferro-dextran EV, mas pode usar IM 
o EA: Anafilaxia 
´ EV: gluconato férrico de sódio e o ferro-sucrose