A megaloblástica - Hemato

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Anemia megaloblástica 
Þ É um distúrbio ocasionado por um bloqueio 
na síntese do DNA, a divisão celular se torna 
lenta a despeito do crescimento 
citoplasmático 
Þ Assincronia da maturação do núcleo em 
relação ao citoplasma - células se 
preparam para uma divisão que não 
ocorre = acabam se tornando maiores 
Þ Células mais afetadas: precursoras da MO e 
as da mucosa do TGI 
 
Þ Megaloblastose: anormalidade morfológica 
nos núcleos dos progenitores eritroides no 
interior da MO 
Þ Megaloblastos são reconhecidos como 
células defeituosas pelos macrófagos da 
MO, sendo destruídos no interior da própria 
medula = eritropoiese ineficaz 
Þ Carência de B12 e/ou ácido fólico (B9) 
importantes cofatores para a síntese de 
DNA 
Fisiologia do ácido fólico 
Þ Tem como principal fonte: vegetais verdes 
frescos, fígado, aveia e algumas frutas 
Þ Necessidade mínima diária: 50-200 𝜇𝑔 
Þ O folato da dieta é absorvido pelo duodeno 
e jejuno proximal 
o Carboxipeptidases: poliglutamato → 
mono ou diglutamato = pronta 
absorção 
Þ O folato circula no plasma como 
metiltetraidrofolato (MHTF) sob a forma de 
monoglutamato 
Þ Ao penetrar nas células o metil é retirado 
por uma enzima dependente da B12, 
liberando no citoplasma Tetraidrofolato 
(THF) já na forma de poliglutamato 
Þ O maior reservatório do folato é o fígado 
(1/2 reserva) 
o O folato é secretado na bile, para 
ser reabsorvido no jejuno, além de 
ser excretado na urina 
Þ Balanço – de folato geralmente é 
decorrente de uma dieta inadequada, má 
absorção ou utilização exagerada da 
vitamina 
Þ Os sinais clínicos de deficiência de 
folato se desenvolvem 4-5 meses 
após o início das perdas 
Fisiolofia da B12 
Þ As únicas fontes de cobalamina são as 
carnes, ovos e laticínios 
Þ ½ das reservas → fígado 
Þ A deficiência de B12 tem como etiologia 
mais frequente a má absorção 
Þ Cobalamina vem sempre ligada a 
proteínas alimentares, precisando sofrer 
ação do ácido gástrico e da pepsina para 
desprender, sendo liberada se liga a uma 
glicoproteína (ligante R). No duodeno B12-
ligante R é dissolvido sob a ação das 
proteases secretadas pelo pâncreas. B12 é 
liberada e é captada pelo FI. O complexo 
B12-FI é resistente e prossegue até o íleo 
distal, onde receptores específicos situados 
na borda em escova da mucosa ligam o 
complexo e possibilitam a absorção da 
vitamina 
 
 
Bioquímica do ácido fólico 
Þ Folato tem como função primordial: 
transferir fragmentos de 1 carbono 
(metileno) para aceptores que darão 
origem a bases nitrogenadas constituintes 
do DNA 
Þ O folato doador = tetraidrofolato THF → 
diidrofolato DHF 
Bioquímica da vitamina B12 
Þ A cobalamina é cofator de 2 IPC reações: 
1. Metabolismo do folato: enzima 
metionina sintase converte o MTHF 
em THF utilizando a cobalamina 
como cofator 
 
 
 
 
 
 
2. Conversão do metilmalonil CoA em 
succinil CoA: os níveis séricos e 
Anemia macrocítica é qualquer anemia 
com hemácias de tamanho e volume 
aumentado, VCM alto. 
Qual é a alteração no SG periférico que + 
sugere anemia megaloblástica? 
Macrocitose + hipersegmentação do núcleo 
dos neutrófilos 
A deficiência de B12 provoca um estado 
de deficiência celular de folato. Por isso, a 
reposição de altas doses de ácido fólico 
pode resolver parcialmente a anemia 
megaloblástica por carência de B12 
As alterações neurológicas persistem 
se a reposição de B12 não for realizada, 
pois essas alterações dependem de 
uma reação bioquímica diferente, não 
tem relação com o folato 
 
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urinários de ácido metilmalônico 
aumentam e isso pode ser usado 
para diagnóstico 
 
 
 
 
 
 
 
 
Causas de deficiência de ácido fólico 
Þ Indivíduos que não se alimentam direito, 
alcoólatras, gestantes e portadores de 
síndromes disabsortivas no jejuno proximal 
(doença celíaca e espru tropical), 
anticonvulsionantes e barbitúricos 
Þ Gestação, anemia hemolítica crônica, 
câncer e doenças cutâneas esfoliativas 
predispõem a carência de ácido fólico pelo 
fato de aumentarem a utilização da 
vitamina 
Causas de deficiência de vitamina B12 
Þ Acloridria gástrica quando não ocorre a 
separação da B12 das proteínas 
alimentares 
Þ Deficiência de FI (anemia perniciosa, 
gastrectomia total) 
Þ Insuficiência exócrina pancreática 
Þ Microrganismos competitivos 
Þ Doença primária ou ausência da mucosa 
ileal 
Þ Vegetarianos e populações de baixa renda 
 
 
 
Manifestações clínicas 
Deficiência de B12 
 
 
 
Þ Todo paciente que abre um quadro 
demencial = dosagem de B12 deve fazer 
parte da investigação inicial 
Þ Manifestações neuropsiquiátricas só 
respodem à reposição de cobalamina se 
for iniciada precocemente, 
dentro dos primeiros 6 meses 
após o início dos sintomas 
Manifestações 
hematológicas 
 
Manifestações 
digestivas 
Manifestações 
neurológicas 
Palpitações 
Fraqueza 
Cefaleia 
Irritabilidade 
Os pacientes são 
capazes de 
tolerar 
baixíssimos níveis 
de Hb, é insidiosa 
Às vezes: 
petéquias e 
púrpuras 
 
Diarreia e 
perda 
ponderal 
Sensação 
dolorosa na 
língua – 
avermelhada 
e atrofia de 
papilas 
Queilite 
 
Parestesia em 
extremidades 
↓sensibilidade 
profunda 
Desequilíbrio, 
marcha atáxica, 
sinal de Romberg, 
perda da 
propriocepção 
inconsciente nos 
MMII 
Fraqueza e 
espasticidade MMII 
com sinal de 
Babinski, 
hiperreflexia 
produnda 
Déficits cognitivos, 
demência e psicoses 
 
Anemia perniciosa 
Þ Desenvolvimento de autoanticorpos que 
atacam as células do corpo e fundo 
gástrico = ↓ produção de ácido e pepsina, 
FI ==== hipocloridria e anemia 
megaloblástica por má absorção B12 
Þ Causa + comum de deficiência de 
cobalamina 
Þ Afeta indivíduos 45-65 anos, + em mulheres 
Þ FR para adenocarcinoma gástrico 
Þ Anticorpos anticélulas parietais → 90% 
Þ Anticorpos anti-FI → 60% 
Þ Está associada a outras afecções 
autoimunes: tireoidite de Hashimoto, vitiligo, 
ISR idiopática, hipoparatireoidismo e 
doença de Graves 
 
Deficiência de ácido fólico 
 
Þ Estão mais desnutridos 
Þ Os achados do TGI são mais exuberantes 
Þ Não ocorrem manifestações neurológicas 
Þ Hiperpgmentação difusa da pele, ou 
pregas cutâneas 
 
Laboratório 
VCM Aumentado (até 140) 
>110 fL diagnóstico provável 
>120 fL não há outro diagnóstico 
1. Níveis aumentados de 
metilmalonil CoA promoverão 
a síntese de ácidos graxos não 
fisiológicos = incorporar aos 
lipídeos neuronais 
2. Metionina quando não é 
formada adequadamente = ↓ 
produção de fosfolipídios 
contendo colina, elementos 
fundamentais na formação 
da bainha de mielina 
Anemia Perniciosa é a doença que 
mais causa deficiência de cobalamina 
(B12). 
Alcoolismo, gestação e desnutrição 
principais fatores associados à 
carência de folato 
• Anemia perniciosa 
• Distúrbios neuropsiquiátricos 
• Glossite 
Anemia megaloblástica 
Glossite 
 
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CHCM Valores normais 
RDW Aumento (anisocitose) 
Þ VCM pode permanecer elevado por muito 
tempo 
Þ É possível que o paciente apresente VCM 
normal – coexistência de deficiência de 
ferro com deficiência de B12 e/ou B9 
Þ Neutropenia e a trombocitopenia, mas 
intensidade leve a moderada 
 
Sangue periférico 
Þ Hipersegmentação do núcleo dos 
neutrófilos 
o Apenas 1 neutrófilo com 6 ou + lobos 
o Presença de pelo menos 5% de 
neutrófilos com 5 lobos 
Þ Presença de anisocitose e poiquilocitose e 
dos macroovalócitos = eritrócitos grandes e 
ovais e completamente hemoglobinizados 
 
Dosagem de cobalamina e folato sérico 
Þ Níveis normais de B12: 
o 200 – 900 pg/ml 
o Entre 200- 300 pg/ml: faixa de 
incerteza 
o Abaixo de 200 pg/ml: confirma 
o Presença de mieloma, gravidez, 
deficiência concomitante de folato, 
anemia aplásica e altas doses de 
vitC = valores falsamente baixos 
Þ Folato sérico: 
o 2,5 a 20 ng/ml 
o Abaixo de 2 ng/ml: provável 
diagnóstico de carência de folato 
o Acima de 4ng/ml: exclui esse 
diagnóstico 
o Sempre colhido em jejum, não em 
anorexia 
o Faixa de incerteza 2-4 ng/ml 
§ Folato eritrocitário 
Dosagem deácido metilmalônico e homocisteina 
Þ Acido metilmalônico 
o Elevado apenas na deficiência de 
cobalamina 
o Normal: 70 e 270 nmol/L 
o Deficiência de cobalamina: 3.500-
2.000.000 nmol/L 
o Os valores podem estar falsamente 
baixos quando são utilizados 
antibióticos de amplo espectro 
Þ Homocisteína 
o 5-14 nmol/L 
o Valores elevados na 
deficiência de cobalamina 
e folato 
Outros achados 
Þ Níveis de LDH e bilirrubina indireta 
aumentados = destruição aumentada de 
precursores das células vermelhas no 
interior da MO 
Þ A. mega é a que mais eleva os níveis de LDH 
(3.800 U/ml) 
o Normal: até 240 U/ml 
o Possui contagem de reticulócitos 
normal ou baixa 
Orientação para o diagnóstico 
Þ Dosagem de B12 e folato 
Þ Mielograma (padrão ouro) 
Þ B12 sérica inferior a 200 pg/ml e um folato 
sérico inferior a 2 ng/ml confirmam o 
diagnóstico de carência de B12 e folato 
Þ Em casos de faixa de incerteza: dosagem 
de ácido metilmalônico no soro ou urina e 
pela pesquisa do folato eritrocitário 
Þ Após o diagnóstico de deficiência de B12 ir 
atrás do diagnóstico de anemia perniciosa 
através da dosagem do anticorpo antiFI 
o Anticélula parietal é mais sensível, 
porém menos específico 
Tratamento 
Þ Deficiência de cobalamina: 
o A via de adm é a parenteral 
o É prescrita sob a forma de 
cianocobalamina ou 
hidroxicobalamina 
o Dose intramuscular. De 1.000 𝜇𝑔 
inicialmente 1x/dia durante 7 dias 
o Mesma dose 1x/semana durante 4 
semanas 
o Dose mensal para o resto da vida 
Þ Deficiência de folato: 
o Dose usual de 1-5 mg/dia por via 
oral 
o Problema for na absorção: 15 
mg/dia 
o Rara por via parenteral 
o Dieta deve ser corrigida 
 
 
 
Como devemos acompanhar a reposta à 
terapia de reposição com B12? 
Contagem de reticulócitos, que começa a 
subir entre o 4 e 5 dia e atinge o pico no 7º 
dia 
Principal complicação da reposição de 
B12 
Hipocalemia 
 
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Resposta ao tratamento 
Þ A anemia começa a melhorar após 10 dias 
e regride completamente após 1-2 meses 
Þ Aumento dos reticulócitos não ocorra ou se 
for pouco expressivo = pesquisar outras 
causas capazes de contribuir para a 
anemia 
Þ Quadro neurológico resposta mais lenta 4-
6 meses 
 
Complicações do tratamento 
Þ Hipocalemia 
o Consumo de K+ pelas células 
hematológicas em multiplicações 
exagerada 
Þ Retenção de sódio (parenteral de B12) 
 
Prova terapêutica 
Þ Paciente que não responder a baixas doses 
parenterais de B12 não deve ter carência 
dessa vitamina – deficiência de folato 
 
Profilaxia 
Þ Reposição profilática de B12: 
o Vegetarianos em baixas doses 
o RN e lactentes filhos de mães 
deficientes em cobalamina 
o Disabsorção crônica de B12 as doses 
são maiores (2.000 𝜇𝑔/d)