Hematologia - Anemia megaloblástica

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Beatriz Machado de Almeida 
Hematologia – Anemia megaloblástica 
Anemia megaloblástica 
Anamnese 
• ID: paciente, 57 anos, sexo feminino, dona do lar. 
• QDP: Vem em consulta com clínico com 
formigamento em ambas as pernas há 18 meses. 
• HMA: A paciente refere que há 18 meses, iniciou 
quadro de formigamento e dormência em ambos os 
pés, com piora progressiva em que no momento 
acorda com dor intensa em ambos os pés. Notou há 
6 meses, os mesmos sintomas em mãos 
bilateralmente, agora, apresentando dificuldades 
para realizar atividades simples, como vestir uma 
camisa. 
• AM: Diabética em uso de Metformina e diagnóstico 
de ̈ Gastrite¨ em uso de Omeprazol. Nega alergias. 
Nega internamentos e cirurgias prévias. Nega 
transfusão. 
• AF: Pai e mãe vivos, ambos hipertensos e com 
diabetes. Uma irmã com obesidade mórbida. 
Exame físico 
• Paciente BEG, LOTE, descorada (++/IV), icterícia, 
acianótica; 
• P: 100bpm; FR 16ipm; PA:120X80mmHg 
• CP: presença de queilite angular 
• AR: MVBD, sem RA 
• ACV: BRNF, 02 tempos, sem sopro 
• ABD: Plano, RHA+, flácido, indolor, sem VMG 
• EXT: perfundidas, sem edema 
Questão 1: Baseado na história clínica, qual a(s) 
principal (is) suspeita (s)? 
a) Neuropatia periférica 
b) Síndrome anêmica 
c) Síndrome de falência medular; 
d) Insuficiência vascular 
Resposta: Alternativas a e b. 
• Padrão conhecido como parestesia em bota e luva 
(formigamento em pés e mãos) → Quadro 
sindrômico de neuropatia periférica. 
• Descorada ++/IV, taquicárdica → Sínd. anêmica. 
• Anemia que vem com icterícia → Hemolítica. 
 
Quadro: 
Sintomas de anemia 
ferropriva: palidez cutânea, 
fadiga, dispneia e dor de 
cabeça. 
Muitas pacientes também 
reclamam de dor em membros 
inferiores. 
Ps. A imagem tá ruim porque o 
professou colocou pequena demais. 
Questão 2: Baseado no seu diagnóstico, que exames 
laboratoriais essenciais solicitar? 
a) Hemograma: para identificar se a paciente tem um 
quadro de anemia. 
b) Reticulócitos: Suspeita de anemia → pedir 
reticulócitos para definir se a anemia é 
hiperproliferativa ou hipoproliferativa. 
c) TSH; 
d) Eletroneuromiografia: Suspeita de neuropatia 
periférica, que deve ser investigada. 
e) Radiografia do tórax 
f) VDR 
g) HIV: é um quadro infeccioso que pode vim com 
anemia e neuropatia. Diagnóstico diferencial. 
Os reticulócitos da paciente vão estar aumentados ou 
diminuídos? Tratando-se de um quadro de anemia, 
neuropatia e icterícia, imagina-se que os reticulócitos 
estejam aumentados. 
A paciente já tinha passado no laboratório e colhido 
o exame abaixo 
 
Hemograma: Macrocitose (representado pelo VCM 
alto); pancitopenia (3 séries abaixo do valor de 
referência) 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Hematologia – Anemia megaloblástica 
Pensando em anemia hemolítica, a máquina quando vai ler 
o hemograma normalmente, os reticulócitos aumentados 
mostram macrocitose. 
Quando se pensa em anemia hipo/micro, a primeira coisa 
que tem que estar na frente é a anemia ferropriva. 
Diagnósticos diferenciais: principalmente talassemia e 
anemia de doença crônica, 
A paciente tem anemia com VCM alto, pancitopenia e 
neuropatia periférica. Qual o diagnóstico? 
Questão 3: A partir dos exames solicitados, quais 
possíveis diagnósticos para a paciente? 
a) Anemia hemolítica auto-imune 
b) Leucemia aguda; 
c) Anemia ferropriva 
d) Anemia megaloblástica; 
e) Púrpura Trombocitopênica Idiopática 
Por que a paciente apresente icterícia e pancitopenia 
na anemia megaloblástica? 
A principal queixa da paciente foi neuropatia periférica 
(NP), então é importante entrar no diagnóstico 
diferencial. Diabetes, comorbidade presente na história 
clínica, está entre as principais causas de NP. O que 
realmente chama atenção na paciente é o quadro de 
neuropatia com anemia. Quando surgir isso, pensar 
principalmente em duas coisas: Anemia megaloblástica 
ou HIV. 
A parte de anemia foi investigada através do 
hemograma, que apresentou macrocitose e nos 
direcionou para anemia megaloblástica (deficiência de 
vitamina B12 e ácido fólico, que no seu metabolismo, 
atuam na síntese de DNA). A medula é um tecido que se 
reproduz muitas vezes durante a vida, sendo necessária 
a renovação do DNA. Quando se tem uma deficiência da 
vit B12 leva a alguns erros, levando a uma hematopoiese 
ineficaz (a célula não tem uma maturação adequada, 
não atingindo seu estágio final – transição da medula 
óssea para a periferia). O achado clínico é uma medula 
cheia de célula com a periferia vazia (pancitopenia). O 
principal achado no exame de uma anemia 
megaloblástica é a macrocitose e ela está no subgrupo 
das anemias hipoproliferativas. Então, os reticulócitos 
provavelmente vão estar baixos, o que leva ao descarte 
da anemia hemolítica. A pancito é explicada porque as 
outras células dentro da medula não estão sendo 
produzidas direito, causada pela deficiência da vitamina 
B12 ou do ácido fólico. 
É importante sempre pedir o reticulócito. Se ele tiver 
baixo → descarta anemia hemolítica. 
A icterícia vem de onde? Dentro da medula não há 
maturação, fazendo com que a célula seja induzida a 
apoptose. É causada por uma célula imatura que não 
consegue fazer sua transição e acaba morrendo 
dentro da medula (INTRAMEDULAR). A morte 
programada ou não programada parece a anemia 
hemolítica, levando a liberação da hemoglobina que vai 
ser degradada em biliverdina e bilirrubina indireta, que 
acarreta na icterícia associada à anemia 
megaloblástica. Tem relação com a hemólise 
INTRAMEDULAR!!! 
RESUMINDO ... 
A medula necessita tanto da vitamina B12 quanto do 
ácido fólico para síntese do DNA e, consequentemente 
fabricação das proteínas com maturação das células. 
Quando a gente tem deficiência de alguma dessas duas, 
a gente não fabrica devidamente o DNA e não 
acontece a maturação. Então, a medula fica cheia de 
célula imatura (atraso da maturação), não acontecendo 
a transição da medula para a circulação, representada 
pela pancitopenia. 
O atraso na maturação leva à morte celular e então 
acontece o mesmo mecanismo que ocorre na anemia 
hemolítica. Há uma liberação da hemoglobina, que vai 
ser degradada em biliverdina e depois em bilirrubina 
indireta, levando a um quadro de icterícia. 
Em relação a neuropatia periférica: Normalmente a 
síntese da bainha de mielina, células de Schwann, cê não 
consegue fabricar direito, levando a uma degradação 
dos neurônios (principalmente os mais longos, que 
normalmente vão para periferia) e, consequentemente, a 
neuropatia. A apresentação clínica neurológica mais 
comum da vitamina B12 é a neuropatia periférica. Não 
necessariamente a neuropatia apresenta relação com a 
síntese de DNA, é mais com a bainha de mielina dos 
neurônios, como se o fio fosse desencapado gerando um 
curto circuito e levando a parestesia. O DNA apresenta 
relação com a reprodução celular dentro da medula 
óssea. Neurônio não se reproduz tanto como as outras 
células, geralmente é quiescente (fica na dele). Já a 
medula óssea se reproduz muitas vezes, não é à toa que 
a principal manifestação da quimioterapia é fazer queda 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
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das células, queda de cabelo, pois como a troca celular é 
muito alta, quando há falta de material há também essas 
repercussões. 
A principal manifestação no hemograma, da falta de 
vitamina B12, é a anemia. Não necessariamente vai vim 
com pancitopenia. Deficiência de vitB12 → Anemia → 
VCM elevado. 
Quando se trata de intra ou extravascular, é quando se 
tem uma maturação adequada das hemácias. No quadro 
da anemia megaloblástica, a hemácia nem conseguiu sair 
da medula (intramedular). 
❖ Mielodisplasia (síndrome mielodisplásica – 
alterações que acontecem no DNA dentro da 
medula, que futuramente pode levar a uma 
neoplasia – leucemia aguda) entra como diagnóstico 
diferencial da anemia commacrocitose. 
Normalmente, o quadro anterior da leucemia aguda 
é uma síndrome mielodisplásica, que pode ser 
manifestar com alterações das séries da medula 
óssea, podendo apresentar anemia, pancitopenia, 
leucopenia ou plaquetopenia. A investigação é mais 
ou menos a mesma coisa, para descartar 
deficiências de vitaminas e, caso não encontre 
nada, estudo medular para verificação de 
displasias (alterações dentro da medula óssea). 
CAU SAS DA ANEMIA MEGAL OBLÁSTICA 
Anemia megaloblástica é anemia com o VCM (volume 
corpuscular médio) elevado e com reticulócitos baixo. 
Quem faz a transição da medula óssea para a 
circulação é o reticulócito, então, se eu não consigo 
fazer essa transição, o reticulócito vai estar baixo. 
Se tiver reticulócito elevado cai em duas possibilidades: 
anemia hemolítica ou sangramentos. 
 
Principais causas: Deficiência de cobalamina – 
vitamina B12 e deficiência de ácido fólico. 
Lembrar que alguns medicamentos podem interferir no 
metabolismo principalmente do ácido fólico, podendo 
desenvolver uma anemia com VCM elevado 
(macrocitose). Principais medicamentos: MTX 
(antagonista do ácido fólico – simula a deficiência de ác. 
fólico e a anemia megaloblástica), AZT (utilizado no 
tratamento do HIV), anticonvulsivantes (atuam no DNA). 
Toda vez que tiver algo interferindo no DNA, a gente 
vai ter uma anemia com macrocitose. 
RELEMBRANDO ... 
• Anemia com microcitose e hipocromia → Pensar em 
anemia ferropriva, talassemia ou doença crônica. 
Incluir sideroblástica. 
Se você viu anemia com microcitose, talvez nem precise 
do reticulócito, porque provavelmente vai ser uma 
anemia hipoproliferativa (carencial, hereditária ou 
doença crônica). 
• Anemia com macrocitose → Megaloblástica 
(deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico). 
Diagnóstico diferencial: uso de drogas ou doenças 
que vão atuar na medula óssea – ex. síndrome 
displásica/leucemia aguda. 
Existe uma pegadinha na MACROCITOSE: Deve-se 
sempre pedir reticulócitos. O grande diagnóstico 
diferencial é a anemia hemolítica. 
 
Quadro: Quando a gente pensa em deficiência de B12, a 
gente tem que saber porque tá em falta, podendo ser 
nutricional (dieta vegana – não fica deficiente logo no 
início – pode levar de 5 a 10 anos). 
A vitamina B12 é mais rica em proteínas animais. 
A principal causa de deficiência da vitamina B12 é a 
anemia perniciosa. 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Hematologia – Anemia megaloblástica 
Você pode ter 3 apresentações da anemia 
megaloblástica → 1 – anemia; 2 – neuropatia; 3 – anemia 
com neuropatia. O quadro mais comum é o de anemia que, 
ao longo do tempo, caso não seja identificada, pode 
desenvolver um quadro de neuropatia. Na maioria das 
vezes, se descobre os dois juntos. A neuropatia 
também pode vir isolada. 
A deficiência de vitamina B12 levando a anemia, em torno 
de 2 meses já há uma melhora no hemograma, podendo 
estar até normal. Mas, tem casos de neuropatia que 
pode levar de 6 meses a 1 ano pra apresentar alguma 
diferença. 
 
No fundo gástrico, a gente tem as células parietais que 
vão produzir o fator intrínseco. Quando você receber a 
proteína animal, vai haver uma separação de DNA e 
vitamina B12, depois, vai ter a junção da vit B12 com o 
fator intrínseco no duodeno. Essa associação, lá no íleo 
distal, atua na absorção da vitamina B12. 
A anemia perniciosa é uma doença autoimune que 
destrói as células parietais do estômago, fazendo com 
que elas parem de produzir o fator intrínseco e, 
consequentemente, não haverá associação desse fator 
com a vitB12 e nem a absorção desta vitamina no íleo 
distal. 
A reposição de vitamina B12 pode ser parenteral, pois aí 
a absorção já é imediata. Lembrar que altas doses de 
vitB12 via oral podem ser absorvidas em torno de 1%, 
que seria a dose em torno de 5.000unidades diárias, 
onde você pode absorver a quantidade adequada de 
vitamina B12 mesmo não tendo o fator intrínseco. Quem 
não gostar de injeção, pode fazer essa reposição diária, 
na qual é possível obter o mínimo de absorção. 
Cirurgia gástrica (fundo, antro) também pode levar a 
uma deficiência da vitamina B12 por uma falta na 
produção do fator intrínseco. Ex. cirurgia bariátrica. 
A principal causa da deficiência de vitamina B12 na 
doença de Crohn é que ela faz uma ileíte (inflamação 
no íleo). O problema não vai ser a deficiência do fator 
intrínseco e, sim, um problema na absorção do íleo 
distal. 
Doença celíaca está na 1º-2º parte do duodeno, não 
tendo interferência na absorção da vitamina B12. Têm 
relação com a absorção do ferro. 
 
Quadro: Afecções relacionadas com a deficiência de 
vitamina B12. Principais: Anemia e neuropatia. 
Lembrando da parte neurológica, o paciente também 
pode fazer um quadro de demência. Pode ocasionar 
doenças psiquiátricas, como depressão, mania 
megaloblástica, loucura megaloblástica. 
Quando se pensa em doenças neurológicas reversíveis, 
sempre vai entrar aí deficiência de vitB12. 
Não é pra sair decorando isso tudo do quadro anterior! 
As manifestações clínicas da deficiência da vitamina 
B12 geralmente são as mesmas da deficiência do 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Hematologia – Anemia megaloblástica 
ácido fólico. Lembrar que o ác.fólico faz mais 
manifestação hematológica do que neurológica. 
Questão 4: Quais exames para melhor avaliação do 
seu diagnóstico? Marque o essencial! 
a) Ferro 
b) Ferritina: só entra em casos de microcitose 
c) Ácido fólico; 
d) Vitamina B12; 
e) Dosagem de G6PD: geralmente em quadro de 
anemia hemolítica 
f) Saturação de transferrina 
g) TSH 
h) Perfil hepático 
Doenças endocrinológicas, principalmente 
hipotireoidismo e hipertireoidismo, quando evoluem pra 
um quadro de anemia, vão apresentar macrocitose. 
Normalmente se dá o diagnóstico de hipotireoidismo e 
depois se vê o quadro de anemia. Hipotireoidismo tem 
várias características que vão dar pistas: ganho de peso, 
perda de cabelo, alteração da temperatura ... um dos 
achados é anemia com macrocitose. 
Doenças hepáticas é a mesma coisa. Ex. pacientes com 
cirrose hepática (fibrose). Lembrar que a cirrose tem 
várias causas: cachaça, esteato hepatite não 
alcoólica, doenças autoimunes. Normalmente, quando 
fazem quadro de anemia é com macrocitose. 
 
Questão 5: marque os principais diagnósticos 
diferenciais: 
a) Uso de drogas: MTX, AZT, drogas 
anticonvulsivantes 
b) Síndrome mielodisplásica 
c) HIV: pode entrar em diagnóstico diferencial nos 
quadros de anemia com neuropatia. 
d) Hipotireoidismo 
e) Hepatite alcóolica 
f) Anemia hemolítica autoimune: o que nos ajuda a 
diferenciar é o reticulócito 
Resposta: Toda as alternativas são diagnósticos 
diferenciais da anemia com macrocitose. 
 
Toda vez que a gente tiver anemia com macrocitose 
tem que pedir reticulócitos. Reticulócito aumentado → 
anemia hemolítica. Reticulócito diminuído → deficiência 
de vitamina B12 e ácido fólico. 
Se for anemia com microcitose, não é obrigatório ter 
reticulócito. 
 
Imagem acima: Bioquímica que envolve a vitamina B12 e 
o ácido fólico que, apesar de terem metabolismos 
diferentes, no final vão atuar na síntese tanto do DNA 
quanto do RNA. Não é necessário saber o metabolismo 
todo, mas é preciso saber que a vitamina B12 está na 
transição de um círculo metabólico para outro. 
Para a síntese da homocisteína precisa tanto da vitamina 
B12 quanto do ácido fólico. Quando a gente tem a 
deficiência de um dos dois, consequentemente a 
homocisteína não é metabolizada e não sai do ciclo. 
Então, há uma elevação da homocisteína (faz parte da 
investigação). A homocisteína vai estar aumentada 
tanto na deficiência da vitB12 quanto do ácido fólico. 
O ácido metilmalônico normalmente está associada a 
reação que só depende da vitamina B12. Então, quando 
você tem uma deficiência da vtiB12, você vai ter um 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Hematologia – Anemia megaloblásticaaumento do ácido metilmalônico, o que não acontece com 
a falta de ácido fólico. 
Uma forma de diferenciar deficiência de B12 de 
deficiência de ácido fólico é dosar tanto a 
homocisteína quanto o ácido metilmalônico. A 
homocisteína vai dizer que vai ter deficiência dos dois 
e o ác.metilmalônico, quando aumentado, reflete 
deficiência apenas da vitB12. 
Agora o prof repete tudo ... 
 
Ps: a imagem tá ruim porque tava muito pequena no slide 
 
Questão 6: Marque a(s) alternativa(s) INCORRETA(s) 
a) Todos os pacientes com anemia com hemoglobina 
menor que 8g/dl devem ser transfundidos: só 
transfunde paciente com nível de hemoglobina ao 
nível de 8g/dl quando ele tem manifestações 
sistêmicas. 
b) É possível realizar o tratamento para anemia 
megaloblástica por deficiência de vitamina B12 via 
oral: é possível, em doses altas. 
c) Na dúvida do diagnóstico, sempre trate, somente, 
o ácido fólico. 
A paciente do caso apresenta Hb 5.2 e taquicardia, o que 
torna a transfusão talvez necessária. 
Em casos de UTI, paciente relativamente grave, pode 
utilizar o valor base de referência para transfusão, 
que é normalmente hemoglobina abaixo de 7g/dl. 
Na dúvida do diagnóstico, sempre trata a vitamina 
B12, pois o ácido fólico normalmente não dá doença 
neurológica. Se você der apenas ácido fólico, o paciente 
pode até ter a anemia tratada, mas ainda vai ficar 
devendo a vitB12, o que pode acarretar em doença 
neurológica. 
Questão 7: Qual é a melhor forma de tratamento da 
paciente? 
a) Transfusão de hemácias 
b) Reposição de vitamina B12: em torno de 3-4 dias, 
o paciente já começa a ter aumento dos 
reticulócitos. 
c) Reposição de ferro via oral 
d) Reposição de ferro parenteral 
e) Transplante de medula óssea 
Na prática, na maioria das vezes, dá um pouco de medo 
e a gente acaba transfundindo o paciente. 
A paciente do caso, se chegasse na emergência, a maioria 
dos médicos iriam transfundir, pois ela está com anemia 
e taquicárdica. Ficar atento ao fato de a paciente 
apresentar anemia com macrocitose, onde 
provavelmente ela apresenta A. megaloblástica. Vale a 
pena aguardar um pouquinho, tentar fazer o diagnóstico 
e tratar com apenas vitamina B12. 
Ex: paciente mulher fez cirurgia bariátrica e continua 
menstruando. Se a paciente chega com quadro de anemia 
ferropriva, é melhor tratar com ferro venoso do que 
transfundir a paciente.