ORTOPEDIA - OSTEOPOROSE

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Fisiopatologia 
• Ossos sofrem pressão o tempo todo > osteócitos são as células que detectam essas pressões e situações da perda da contiguidade 
óssea (lesões, fraturas) > sinalizam para que os osteoclastos venham nos locais com pressão ou perda da contiguidade e façam 
reabsorção óssea (ou seja, digere o osso para modelar onde aconteceu a microfratura ou tensão óssea) > depois que o osteoclasto 
prepara esse terreno, atrai então osteoblasto (que tem como função secretar matriz colagênica – colágeno tipo I – e forma um osso 
“mole”, parecendo uma borracha inicialmente) > posteriormente, esses osteoblastos. junto com os osteócitos, liberam substâncias que 
mineralizam os ossos (cálcio e fósforo, na forma de hidroxiapatita), e esse cálcio e fósfoto se entrelaçam com as fibras colagênicas, 
formando um osso duro > o osteoblasto, que secretava a matriz, fica preso dentro do osso e vira um osteócito, se tornando um 
orquestrador do remodelamento ósseo. 
• Ciclo fisiológico: 
o Formação (osteoblastos) e reabsorção (osteoclastos); 
o Osquestrador das atividades: osteócitos. 
 
Conceito de fragilidade 
• Perda da capacidade óssea, da força do osso, de aguentar traumas cotidianos que deveria tolerar normalmente; 
• Indivíduos ficam sujeitos a fraturas > quebra em situações frágeis; 
• Quadro clássico: alguém cair da própria altura > normalmente uma pessoa sem doença óssea não fratura um osso, já na fragilidade 
isso pode acontecer; 
• As vezes só a transferência de um paciente entre leitos pode causar trauma, em casos de fragilidade óssea. 
 
IMPORTANTE: osteoporose é definida por fragilidade óssea (não por densitometria óssea). Clinicamente isso se dá por fraturas. A 
densitometria é feita para uma estimativa de risco e convencionou-se valores para definir se há maior ou menor risco. Pacientes com 
densitometria normal também podem ter fragilidade óssea. Não focar somente na densitometria > é uma forma de monitorização. 
 
Etiologia primária: 
• Mecanismo essencial: intrínseco ao osso. 
o Fatores genéticos: não se sabe qual o mecanismo, por isso diz-se ser idiopática. 
o O indivíduo em geral vai manifestar em momentos da vida em que teria redução natural do metabolismo ósseo, como a pós-
menopausa na mulher como na velhice do homem e da mulher; 
o Essa vulnerabilidade óssea tem maior chance de acontecer quando o indivíduo é exposto a fatores ambientar que são 
desencadeantes ou perpetuadores da osteoporose. 
 
Etiologia secundária: 
• Ocorre em menos situações, sendo apenas 30% dos casos de osteoporose; 
• O osso é normal nesse caso, sem história genética; 
• A patogênese é externa ao osso > se tira o fator causal, normalmente ela cessa e o osso volta ao normal, ao passo que a primá ria 
provavelmente não será tratada e o paciente permanecerá com ela pelo resto da vida em tratamento. 
 
IMPORTANTE: causas de osteoporose secundária: Osteomalácia (defeito de mineralização óssea que acontece especialmente por 
déficit de cálcio e fósforo e indiretamente por vitamina D, já que é responsável pela absorção desses íons), Drogas (principalmente os 
glicocorticoides e anticonvulsivantes), DPOC, Inflamatórias (doenças inflamatórias em geral, e isso inclui todas as doenças 
autoimundes, devido às interleucinas que aumentam a reabsorção óssea), Endocrinológicas (vale destacar o hipertireoidismo, 
hipercortisolismo, hipergonadismo e distúrbio de paratireoides – hiperparatireoidismo) e Íons (qualquer situação que leve o paciente 
a não absorver ou ter problema na excreção do cálcio e fósforo. Principal é IRC. Pode ser também por doenças disabsortivas). 
ATENÇÃO: o início das causas forma a palavra ODIEI! 
 
Fatores de risco (desencadeadores e perpetuadores): lembrar que esses fatores são responsáveis por revelarem a fragilidade óssea do 
indivíduo em uma osteoporose primária ou para que fique mais difícil de controlar a secundária: 
• Idade avançada: osso já perde o metabolismo normal; 
• Baixo IMC e sedentarismo: força que o osso está submetida > uma pessoa muito sedentária, que não pratica atividades, não favorece 
a ocorrência do fenômeno pisoelétrico (de impacto, que favorece naturalmente a pressão no osso e a sinalização das células, como já 
dito acima) > isso serve para pessoas muito acima ou muito abaixo do peso; 
• Baixa exposição estrogênica: menopausa precoce ou menarca tardia tem menor tempo de exposição ao estrogênio ao longo da 
vida; 
• Baixa ingesta de cálcio e vitamina D: fazem parte da mineralização óssea; 
• Tabagismo: vários mecanismos explicam, mas, tem mais a ver com os radicais hiperativos de oxigênio que fazem com que a 
reabsorção óssea seja aumentada, pode também ter DPOC associado e hipoxemia > ou seja, influencia direta e indiretamente; 
• Alcoolismo: quando for excessivo > mais de 2 doses por dia de álcool. 
 
Diagnóstico Clínico: 
• Acertivo, estabelecido, quando ocorreu a fratura; 
• Pode ser extraído do paciente pelo hisórico > dor acompanhada de algum trauma, imaginar que fraturou; 
• Ou pelo exame físico: 50% das fraturas vertebrais não há dor. 
o Altura: paciente que vai fraturando, vai perdendo altura, colapsando as vértebras. Sempre medior o paciente durante os 
atendimentos de acompanhamento; 
o Dor à palpação: é muito local e específica, principalmente no processo espinhoso. 
o A história costuma ser muito pobre e não há tantos fatores de destaque além dos citados acima. 
 
IMPORTANTE: sítios mais comuns de fratura: fêmur proximal, vértebras e rádio distal (quando o paciente cai com a mão espalmada no 
chão, principalmente) > porém, qualquer osso pode ser fraturado > necessário analisar rigorosamente a história clínica. 
 
Diagnóstico densitométrico: 
• Escore T: paciente que não fraturou e fez uma densitometria para rastrear. O T escore é calculado da seguinte maneira: comparar com 
o melhor que ele poderia ser em relação à sua idade. É o número de desvios padrão dentro dessa curva de variação mineral ósse a, 
comparado aos que estão no pico de mineralização óssea. O perido se encontra nos pacientes que estão após -2 na escola. 
• O valor para diagnostico da osteoporose é T < ou = a -2,5 DP (desvio padrão). 
• O valor entre -2,5 e -1,0 é considerado Osteopenia. 
 
• Z score: usado para pacientes jovens (não comparável com alguém de 30 anos) > não foi padronizado para o diagnóstico de 
osteoporose > foge ao escopo do médico generalista. 
• A densitometria vai contar a seguinte composição: 
 
• Foto: mostra alguns sítios analisados e o convencionado é fazer coluna e fêmur. É possível fazer o rádio, alternativamente, para 
pacientes em que não se consegue acessar a coluna e o fêmur (por exemplo em um paciente que sofreu um trauma anterior, possui 
próteses metálicas > não tem como analisar a osteoporose). É um Rx (o nome correto é DXA – Dual Xray Absormetry) > bombeia um 
feixe de Rx e analisa quanto passa, fazendo uma análise numérica > menos radiação que o Rx. Na coluna costuma ser feito de L1 a 
L4 (analisar vértebra quebrada, se tem artefato (se tiver, excluir ela da análise) > é necessário duas vértebras contíguas para fazer a 
análise correta). Gera-se então o gráfico e a tabela (abaixo). 
 
• Tabela: nessa tabela olha-se o T-score de L1 a L4 principalmente, nesse caso é -0,9. 
• Gráfico: feito por alguns laboratórios para comparar com outras pessoas da mesma idade com osso normal, osteopenia etc. 
 
• No fêmur: se observa o colo e o fêmur total. Sempre usar o valor menor. Inclusive, se na vértebra o paciente tem um valor menor que 
do fêmur, o valor usado seria o da vértebra e vice-versa. Não se fala em osteoporose da vértebra ou do fêmur ou qualquer outro lugar, 
osteoporose é osteoporose e é risco como um todo. Se for possível é interessante fazer dos dois fêmures. No caso desse paciente, 
consideranto T-score da coluna e fêmur, tem o valor mais baixo de -2,3 (o que o classifica como osteopênico). 
 
 
IMPORTANTE: além da densitometria, é importante pedir a radiografia,já que uma boa parte não sente dor alguma. Pede-se uma 
radiografia de perfil, de coluna torácica e lombar. A radiografia AP tem menos importância para ver fratura, é mais útil para visualizar 
osteoartrite, artefatos e desvios. O que se busca é um acunhamento da vértebra (redução no espaço intervertebral – entre uma vértebra 
e outra > achatamento > é bem subjetivo, precisa-se comparar com as outras vértebras). Serve para monitorização e comparação com 
os Rx anteriores. 
 
Diagnóstico de rastreamento: 
• Envolve um exame barato, acessível, indolor e com pouca radiação > o benefício é bom e se suspeitou que é necessário o 
rastreamento, não há muitas restrições para encaminhar o paciente para esse rastreamento. 
• Critérios: para pacientes sem fraturas. 
o Homens com mais de 70 anos sem fator de risco ou 50 anos com fator de risco; 
o Mulheres com mais de 65 anos sem fator de risco ou na pós menopausa com fator de risco; 
o Usuários de drogas que reduzem a massa óssea; 
o Portadores de doenças que reduzem a massa óssea. 
o Fatores genéticos: raça branca/caucasiana, baixo IMC ou histórico de osteoporose. 
 
Laboratório: 
• Principal motivo: excluir osteoporose secundária; 
• Servem para confirmar qual medicamento utilizar para o tratamento e quando começar esse medicamento; 
• EXAMES: 
o Íons: cálcio e fósforo sérico; 
o Rim: função renal > creatinina; 
o Osso: vitamina D, fosfatase alcalina (enzima necessária para a mineralização óssea). 
• Sociedade Brasileira de Reumatologia: 
o Guidelines são protocolos com muitos exames e não é custo-efetivo; 
o Recomendações mais protocolares dentro do que pede a SBR: 
▪ Íons: cálcio, fósforo e cálcio urinário de 24h (tentar diagnosticar hipercalciúria familiar > perda de cálcio na urina); 
▪ Rim: igual; 
▪ Osso: igual; 
▪ Hemato: hemograma (para excluir mieloma múltiplo > é uma causa de fratura patológica > devido ao metabolismo 
do cálcio ou invasão óssea), também para análise da anemia; 
▪ Hormônios: considerando que a população brasileira tem grandes distúrbios da tireoide > solicitar TSH e T4 livre 
> considerando que o hipertireoidismo pode levar à osteoporose. 
 
Tratamento: 
• Farmacológico: 
o Vitamina D: precisa sempre ser corrigida, tanto em pacientes com osteopenia quanto com osteoporose. O nível que tem que 
ser mantida é: 
▪ Pacientes com vitamina D menor que 10 ng/dL sérica, primeiro precisam corrigir para depois começaram o 
tratamento específico. A correção é feita através de uma dose de ataque (50 mil U de vitamina D por semana por 
2 meses) e depois faz uma transição para a dose de manutenção (1000 a 2000 unidades por dia e usar 
prolongadamente). Até que fique maior que 10. 
▪ Se está entre 10 e 20, também faz a dose de ataque, mas, já pode começar o tratamento específico se estiver 
osteoporose. 
▪ Se estiver entre 20 e 30, pode fazer apenas a dose de manutenção, sem necessidade de ataque e o tratamento 
específico. 
▪ Se tem vitamina D acima de 30, a princípio não precisa suplementar. 
▪ Outra possibilidade: deixar vitamina D de manutenção mesmo para quem tem acima de 30 e monitorizar a cada 3 
a 6 meses, dependendo do paciente, para que não ocorra intoxicação (muito difícil nessa quantidade). 
o Cálcio: suplementado por via oral aumenta o risco cardiovasculas, então é necessário focar na dieta equilibrada. 
• Tratamento específico: 
o Principal: bifosfonatos > indicado para qualquer paciente com osteoporose (clínica ou densitométrica) e em paciente com 
osteopenia de alto risco. Para calcular o risco de fratura do paciente com osteopenia usa-se uma ferramenta chamada FRAX 
(já existe padronizada no Brasil > é uma calculadora em que se jogam informações do paciente e calcula-se a probabilidade). 
o Bifosfonatos: inibe reabsorção óssea (age sobre o osteoclasto) > sobra mais osso final: 
▪ Alendronato: 70 mg por semana, VO; 
▪ Ácido zoledrônico: mais potente que o alendronato, feito IV, 5 mg anuais. 
▪ Muito efetivos e previnem fraturas de todos os tipos. 
o Contraindicações absolutas dos alendronatos: 
▪ IR grave com Clearence menor que 30; 
▪ Gestantes: medicamentos impregnam no osso, precisa-se tirar 1 ano antes para a gestação segura; 
o Contraindicações relativas: 
▪ Íons ou vitamina D fora da faixa de normalidade, pois talvez o osso do paciente tenha dificuldade de mineralização. 
O bifosfonato nessa condição pode diminuir a qualidade do osso. 
o Efeitos colaterais: 
▪ Associados a refluxo: tomar e ficar em pé; 
▪ Podem causar osteonecrose > especialmente de mandíbula; 
▪ Fratura atípica: de fêmur, principalmente > paciente que usa o bifosfonato para o turnover ósseo, ou seja, não há 
mais renovação óssea. Acontece que o osso fica só mineralizando, vai virando giz e perde a matriz colagênica que 
dá a ele a capacidade de resiliência, tolerar algum grau de distenção, fica muito duro. Quando o paciente faz 
movimentos de rotação, pode partir o osso, em uma fratura atípica (não fratura nos sítios comuns, como no colo 
do fêmur, mas sim no meio dele, com uma cortical grossa > local onde o osso não consegue fazer esse movimento). 
 
IMPORTANTE: não dar o alendronato e abandonar o paciente. Precisa-se fazer a densitometria para avaliar se está havendo resultado 
e Rx de ano em ano. Objetivo do tratamento primário é evitar fratura nova e secundário, que não perca densidade mineral óssea. Se 
tiver pelo menos estável, já é considerado sucesso terapêutica. Se não tiver sucesso, precisa-se suspender e mudar a terapia. 
 
• Não farmacológico > bastante importante e essencial: 
o Ajuste nutricional quanto ao consumo de cálcio; 
o Exercício físico: aplicado de acordo com o objetivo > ganho de massa óssea ou prevenção de quedas. 
o A massa óssea é relacionada à ação da musculatura sobre o osso, portanto exercícios gravitacionais são mais efetivos. Um 
programa ideal de atividade física deve ter exercícios aeróbios de baixo impacto, exercícios de fortalecimento muscular e 
para melhora da propriocepção, a fim de diminuir a incidência de quedas. 
o Os exercícios aeróbios de baixo impacto, como caminhadas, estimulam a formação osteoblástica e previnem a reabsorção; 
exercícios com pesos leves aumentam a massa muscular e a força dos músculos esqueléticos. A diminuição da força do 
quadríceps é um risco para ocorrência de fraturas do quadril. 
o O treinamento proprioceptivo visa melhorar o padrão da marcha, o equilíbrio e reflexos, sempre para prevenir quedas, já que 
as fraturas são muito relacionadas à estas. A natação pode ser utilizada mais para relaxamento global e manutenção da 
amplitude de movimentos do que para estimular a produção óssea. O benefício primário da atividade física pode ser evitar 
perda óssea que ocorre com a inatividade, o que de certa maneira pode reduzir o risco de fraturas. Entretanto não pode ser 
recomendada como substituta do tratamento medicamentoso apropriado. 
• Outras possibilidades farmacológicas: 
o CERMS: reguladores específicos de receptores de estrógeno, o melhor exemplo é o Raloxifeno, que é usado para 
osteoporose pós-menopaus (não é para usar por exemplo para uma paciente após muito tempo de menopausa). Só previne 
fratura vertebral e não tem nenhum efeito sobre o colo do fêmur; 
o Drogas formadoras de osso: Teriparatide, que é um análogo do PTH; 
o Denosumabe: biológico, que tem ação parecida com os bifosfonatos > inibe os osteoclastos > para pacientes com IRC (que 
não podem usar o alendronato).