Osteoporose: Prevenção e Tratamento

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Pico de massa óssea 
Ocorre em torno dos 20 anos, por isso é importante 
estimular a ingestão de cálcio, prática de atividade 
física, na infância e adolescência. Isso vai 
proporcionar futuramente maior pico de massa 
óssea e menor risco de fraturas, principalmente em 
relação a mulheres, homens tem massa óssea maior. 
 
 
Fatores que influenciam o pico de massa óssea 
• Ingestão de cálcio na adolescência e adulto jovem 
• Genética (mãe com osteoporose ou fratura de 
fêmur) 
• Hormonal – paciente em amenorreia por muito 
tempo aumenta o risco de osteoporose, pois o 
estrógeno protege. 
• Peso corporal – paciente com menor massa magra, 
muito magros 
• Caucasianos 
• Prática do exercício físico 
 
Remodelação óssea 
O osso é um órgão dinâmico, está sempre se 
refazendo, ocorre o turnover ósseo. O osso precisa 
de um estímulo que é o estresse, ocorrem 
microfraturas, onde o osteoclasto reabsorve essa 
parte o e osteoblasto refaz o osso. 
Pacientes acamados tem uma redução do turnover, 
enfraquecendo os ossos, se houver queda há grande 
chance de fraturar. 
 
 
Conceito 
A osteoporose é uma doença caracterizada pela 
fragilidade óssea e alterações na sua 
microarquitetura, tem como desfecho clínico mais 
importante a ocorrência de fraturas de baixo 
impacto (queda da própria altura) e afeta mais de 
200 milhões de pessoas em todo o mundo. O 
impacto econômico é muito grande. 
Abaixo uma imagem de um osso normal e um osso 
com osteoporose, possível identificar a perda de 
traves ósseas. 
 
 
• Primária: 
Tipo I – pós menopausa – devido à perda de 
estrógeno que culmina em perda importante de 
massa óssea, depois reduz a perda, porém continua 
acontecendo mais lentamente. Na primeira fase 
ocorre uma redução da massa óssea, devido alta 
reabsorção óssea, decorrente de uma atividade 
osteoclástica acelerada. Geralmente apresentada por 
mulheres mais jovens, a partir dos 50 anos. 
 
Tipo II – senil ou de involução – é mais tardia, 
acontece devido uma atividade do osteoblasto 
diminuída, reduzindo a formação óssea, devido ao 
envelhecimento e redução do metabolismo. Mais 
frequente em mulheres mais idosas, a partir dos 70 
anos e em homens. 
 
Aqui mostra em vermelho a perda abrupta de massa 
óssea e depois uma perda mais lenta. 
 
• Secundária – causada por outras doenças ou 
medicação 
 
Causas da osteoporose secundária: 
▪ Hipercortisolismo (endógeno ou exógeno) 
▪ Hiperparatireoidismo primário ou secundário 
▪ Hipertireoidismo 
▪ Acromegalia 
▪ Neoplasias do sistema hematopoético 
▪ Cirrose biliar primária 
▪ Doenças inflamatórias intestinais 
▪ Doença celíaca 
▪ Pós-gastrectomia 
▪ Homocistinúria 
▪ Hemocromatose 
▪ Doenças reumáticas inflamatórias – AR, Epa, LES 
 
 
Aumenta a reabsorção óssea: reduz vitamina D (que 
ajuda a absorver o cálcio) e aumenta excreção do 
cálcio, elevando o PTH, também age nos 
hormônios, reduz LH e FSH, no tecido ósseo 
aumenta o RANKL e reduz a osteoprotegerina. 
Reduz a formação óssea: aumenta apoptose de 
osteoblastos e reduz os fatores de crescimento, isso 
acontece principalmente no início do uso do 
corticoide. 
Pacientes que usam doses altas ou corticoide por 
mais de três meses, tem indicação de fazer reposição 
de cálcio e vitamina D, pra reduzir o risco de 
fraturas. 
 
Epidemiologia 
• Doença óssea mais comum 
• A partir dos 50 anos, 30% das mulheres e 13% 
dos homens poderão sofrer algum tipo de fratura 
por osteoporose ao longo da vida 
• Mulheres caucasianas – 1 a cada 2 terão uma 
fratura relacionada a osteoporose 
• Após fratura de fêmur apenas 40% voltam ao 
nível de independência pré-fratura. O problema 
da fratura é a morbidade, as complicações que a 
fratura causa pro individuo idoso. Por isso é 
importante fazer o diagnóstico, porque a 
osteoporose é uma doença silenciosa, até ter uma 
fratura 
• Custo alto pra sociedade, tanto pela questão das 
cirurgias pra fratura, mas também poque essa 
pessoa vai ficar dependente. Muitas vezes o 
idoso fratura, é internado, pega pneumonia e 
morre. 
 
Complicações da fratura de fêmur 
• Mortalidade 8-36% em 1 ano, mais comum em 
homens 
• Aumenta 2,5x a chance de outras fraturas 
• Infecções por conta da imobilidade 
• TVP e TEP por conta da imobilidade 
• Falha de fixação 
• Necrose avascular 
• Luxação da prótese 
• Embolia gordura por conta da própria fratura 
 
Propedêutica 
Mulheres na menopausa ou homens acima de 60 
anos. 
História clínica e exame físico: 
• Identificar fatores de risco: uso de medicação, 
corticoide, doenças, ingestão de café (aumenta 
perda de cálcio pela urina, + de 3 xícaras de café 
por dia) 
• Avaliar cifose (corpos vertebrais achatam por 
fratura) e perda de estatura (medir altura e pesar, 
perda de 2 cm por ano é importante ou 4 cm em 
relação à altura de jovem), avaliar IMC. 
Laboratório: 
Se tiver densitometria óssea alterada ou história de 
fratura 
• Exames de matabolismo ósseo 
• Exames gerais 
 
 
Na prática, esses abaixo não são muito solicitados, 
são mais específicos, mas pode avaliar se o paciente 
está tomando a medicação ou não, por meio desses 
marcadores de remodelamento ósseo, o CTX é 
marcador de reabsorção, então se o paciente está 
tomando bifosfonado (antireabsortivo), o CTX tem 
que reduzir 30% com o tratamento, se não reduzir é 
porque o paciente não está tomando o medicamento. 
Se o tratamento é anabólico espera que o P1NP, 
marcador de formação, aumente 40% com o 
tratamento. 
 
Exames de imagem: 
• Densitometria 
• Radiografia de coluna tóraco-lombar (perfil) – 
avaliar fratura e perda da altura de corpo 
vertebral 
 
Fatores de risco para osteoporose e fraturas 
• História pessoal de fratura na vida adulta 
(fraturas típicas: colo de fêmur, coluna vertebral 
– corpos vertebrais e punho) – fratura nesses três 
sítios já é diagnóstico de osteoporose, já tem 
fragilidade óssea, já pode começar a tratar e 
solicitar densitometria óssea 
• História de fratura em parente de 1º grau 
• História atual de tabagismo 
• Baixo peso (<57kg) ou IMC <18,5 
• Uso de glicocorticoide (>5mg/dia ou mais de 3 
meses) – em uso contínuo lembrar de 
suplementar com cálcio e vitamina D 
• Idade avançada 
• Deficiência de estrógeno (menopausa antes dos 
40 anos tem maior chance de osteoporose) 
• Baixa ingestão de cálcio durante a vida 
• Atividade física inadequada 
• Alcoolismo (>3 doses álcool/dia) 
• Quedas recentes (90% fratura de quadril ocorre 
por queda da própria altura) 
• Demência, déficit de visão, saúde fragilizada 
 
Medicações – Fatores de risco 
• Inibidores de aromatase (anastrozol) 
• Análogos de GnRH 
• Terapia antirretroviral 
• Medoxiprogesterona 
• Anticonvulsivantes 
• Anticoagulantes (heparina) 
• Tamoxifeno 
• Inibidores seletivos da recaptação de serotonina 
• Inibidores da bomba de prótons 
 
Densitometria óssea 
Para as mulheres pós-menopausa a gente avalia 
através do escore T: 
 
Fratura por fragilidade óssea: fraturas típicas nos 
três sítios – coluna, punho, fêmur). 
 
Aqui é um exemplo de uma densitometria, são 
avaliados os três sítios. Primeiro a coluna, faz-se a 
média da densidade de L1, L2, L3 e L4, e então é 
avaliado o T-score. O Z-score é usado pra casos 
mais específicos, em algumas situações, como em 
pacientes com lúpus, espondilite etc). 
É considerado para o diagnóstico o sítio com menor 
valor, nesse caso já na coluna já está a -3,7, já é 
diagnosticado com osteoporose. 
 
Aqui colo do fêmur também menor que -2,5. 
 
 
Para cada desvio padrão abaixo da média eleva-se 
1,5 a 3 vezes o risco de fraturas osteoporóticas, 
dependendo do sítio ósseo analisado. 
 
 
Por fragilidade vai impactando o corpo vertebral, 
tanto na região, média ou posterior, geralmente 
anterior, levando à hipercifose. Pode ser classificada 
em leve, moderada e grave. 
 
 
Para exemplificar,na primeira flecha um grau grave 
em L12 e em L1 um grau moderado. É feito uma 
análise de baixo para cima, observando os corpos 
vertebrais, anatomicamente elas diminuem, porém 
visualiza uma redução importante, sinal de fratura. 
Para confirmar é pedido uma RM ou TC, pois pode 
ser diminuição por hemangioma, ou cisto, que 
parece uma fratura. No SUS é difícil conseguir 
solicitar esses exames. 
 
Indicações de tratamentos farmacológicos 
Mulheres pós-menopausa e homens ≥ 50 anos, serão 
tratados se: 
• Fraturas vertebrais (clínicas ou morfométrica) ou 
de quadril 
• DMO T-score <-2,5 no colo do fêmur, coluna 
lombar e quadril total 
Se o paciente tem osteopenia tem que ser 
avaliado se vai precisar de bifosfonado, pois cálcio 
e vitamina D para todos os pacientes. 
Se o paciente tem osteopenia e fatores de risco aí 
associa o bifosfonado, pois tem risco aumentado de 
fratura. 
FRAX (tem FRAX Brasil) calcula o risco de 
fratura, se o paciente tem probabilidade de fratura 
relacionado a osteoporose ≥20% ou probabilidade 
de fratura de quadril em 10 anos ≥3%, também é 
associado bifosfonado. 
 
Instrumento de Avaliação do Risco de Fratura: 
https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang
=pr 
 
Curva pra avaliar quando considerar o tratamento 
 
 
Figura 2: Limite de avaliação FRAX sem 
densitometria. LIA: limite inferior de avaliação. 
LSA: limite superior de avaliação. 
 
Terapêutica – Guidelines. Recomendações da 
terapia farmacológica de acordo com o T-score 
(AACE) 
 
Sem fator de risco vai associar bifosfonado quando 
≤-2,5. 
Com fator de risco maior vai associar quando ≤-1,5. 
 
Intervenção não farmacológica e modificação de 
fator de risco 
Modificar estilo de vida: 
• Parar de fumar 
• Limitar o consumo de álcool 
• Dieta com restrição de sódio (hipercalórica) – 
aumenta perda de cálcio 
• Ingestão adequada de cálcio e vitamina D 
• Programa de exercícios físicos para auxiliar no 
aumento de massa óssea, uma caminhada por 
exemplo, auxilia a manter a massa óssea, corrida 
aumenta massa óssea, hidroginástica não ajuda, 
pois não tem gravidade e não tem impacto. 
 
Atividade física 
Exercícios físicos resistidos, supervisionados, 
principalmente que envolvam fortalecimento de 
quadríceps femoral e exercícios com suporte do 
próprio peso devem ser recomendados para 
pacientes na pós-menopausa com diagnóstico de 
osteoporose ou osteopenia, uma vez que se 
encontram associados com redução do número de 
quedas. 
 
Principalmente para idosos: 
• Evitar sedativos de longa duração 
• Atentar para hipotensão 
• Orientação – postura, evitar quedas 
 
Orientação simples na prevenção das quedas 
• Não encerar o assoalho para não ficar 
escorregadio 
• Evitar tapetes e fios soltos, preferir pisos 
antiaderentes 
• Instalar luzes/deixar luz acesa nos corredores 
para andar a noite 
• Evitar pequenos degraus entre os ambientes 
• Não guardar objetos em prateleiras altas 
• Não colocar carpetes ou pisos lisos nas escadas e 
usar corrimão dos dois lados 
• Colocar barras de segurança no banheiro, ou até 
mesmo tomar banho sentado 
 
Exercícios vs fraturas relacionadas a quedas 
Revisão sistemática: 
Conclusão: exercícios em pacientes com baixa 
massa óssea reduz: 
• Quedas 
• Fraturas relacionadas a quedas 
• Fatores de risco para quedas e fraturas 
 
Exercícios para pacientes com osteoporose: 
• Exercícios de equilíbrio para ajudar a reduzir 
quedas 
• Exercícios resistidos 
• Atividade com peso para auxiliar a produção de 
massa óssea, principalmente musculação, ajuda 
até na dor, a ganhar massa óssea e massa 
muscular, a partir dos 40 anos começa a ter perda 
de massa muscular e começam as dores, pois as 
juntas ficam instáveis, por isso é importante 
fortalecer para evitar dor. 
 
Drogas utilizadas na prevenção e tratamento da 
osteoporose 
Na UBS tem alendronato de sódio que é uma droga 
anti-reabsortiva, que é um bifosfonado, outras 
drogas anti-reabortivas/anti-catabólicas incluem o 
denosumabe, terapia hormonal, SERM e 
calcitonina. 
Drogas anabólicas ou pró-formadoras: teriparatida 
Drogas com duplo mecanismo de ação: ranelato de 
estrôncio que não é mais usado. 
 
Prevenção e tratamento 
 
Necessidades diárias de cálcio 
Mulheres sadias com mais de 50 anos → 1200mg 
Mulheres com osteoporose/em uso de 
GC/grávidas/amamentando/acima de 65 anos → 
1500mg 
 
Como ofertar? De preferência na dieta, pois cálcio 
a menos descalcifica, e cálcio a mais pode depositar 
nas artérias, levar à aterosclerose e aumentar o risco 
cardiovascular. 
Se o paciente não tem ingesta adequada ou é 
intolerante a leite e derivados é suplementado com 
comprimido. 
Perguntar sempre se o paciente toma leite, iorgute, 
queijos etc. 
A quantidade de cálcio ideal é 1000-1500 mg/dia 
cálcio elementar 
Na dieta: 
Leite= 1 xícara (200ml) → 246 mg/cálcio 
Leite suplementado (200ml) → 500mg/cálcio 
Iorgute= 1 copo (200ml) → 240 mg/cálcio 
Queijo 30g → 250 mg/cálcio 
 
Calculadora de cálcio 
https://www.iofbonehealth.org/calcium-calculator 
 
Cálcio 
Carbonato de cálcio e fosfato tribásico de cálcio são 
os que contêm a maior biodisponilidade de cálcio, 
cerca de 40%. Usados 2 comprimidos de carbonato 
de cálcio. 
O citrato de cálcio apresenta menor 
biodisponibilidade de cálcio (21%) e são 
necessários mais comprimidos para se atingir a dose 
desejada. É uma opção aos pacientes com 
nefrolitíase ou com antecedentes de cirurgia gástrica 
(gastrectomias) ou bariátrica. 
 
Vitamina D 
Meta-análise 
Resultados: Grupo de 800 UI vitamina D reduziu 
26% fratura de quadril e 23% qualquer fratura não 
vertebral. Já o grupo de 400 UI vitamina D não teve 
redução significativa de fraturas. 
Pra idosos geralmente é dado no mínimo 1000 UI, 
tem capsula e tem em gotas (200ml/gt) são usadas 5 
gt/dia. Tem capsula semanal também, contendo 
7000 UI toma uma por semana. Se fizer uso de 
cálcio, geralmente o comprimido de cálcio já tem 
umas 400UI de vitamina D. 
 
Meta vitamina D (opinião de especialista) para 
pacientes de risco ≥30ng/mL. Se tiver abaixo de 
20ng/mL faz reposição até ficar ≥30, com 50000UI 
(tem cápsula semanal de 50000UI) por semana por 
3 meses e depois mantém as 1000 UI por dia. Se 
tiver entre 20 e 30ng/mL faz reposição com 50000 
por 2 meses. 
Para pacientes jovens sem fatores de risco se tiver 
em torno de 20ng/mL não precisa repor. 
 
Cuidados na prescrição de cálcio e vitamina D 
Pacientes que tem hipercalciúria (>4mg/kg/24hs) ou 
com história de litíase renal pode associar tiazídico. 
 
Tratamento farmacológico: anti-reabsortivos 
Bisfosfonatos: o alendronato é disponibilizado no 
SUS, o risendronato fica mais caro (tem o mensal 
dele), o ibandronato é mensal mas não reduz fratura 
de quadril (não tem consenso). 
 
 
Tem que ser tomado em jejum, com água e não pode 
se deitar após, pelo risco de esofagite, comer após 
30 minutos. 
 
Opção endovenosa: feito 1 vez por ano, pra 
pacientes com intolerância gastrointestinal, má 
absorção, comprometimento esofágico ou que já 
tiveram fraturas com outros bisfosfonatos, também 
para pacientes que não tem adesão, que se esquecem 
de tomar, mas é bem mais caro, deve estar em torno 
de 1500 reais. 
 
 
Mais moderno: ANTI-RANKL (anticorpo 
monoclonal humano), é subcutâneo, a cada 6 meses. 
Prolia. Pode ser usado por paciente renal com 
clarance creatinina <30ml/min. Também não é 
barato, deve estar em torno de 800 reais. 
 
 O denosumabe se liga ao RANKL e inibe a 
formação, atividade e sobrevida do osteoclasto. 
 
 
Eventos adversos bisfofonatos/denosumabe 
Existe um risco muito pequeno (muito raro) de 
fratura atípica por bisfosfonato. Quando se usa o 
bisfosfonato reduz a reabsorção óssea, é como se o 
osso ficasse estagnado, alguns pacientes podem 
fazer fratura atípica, na diáfise do fêmur, 
transversal, completa ou incompleta.Nesses casos 
tem que interromper o uso do bisfosfonato, fazer a 
fixação e usar teriparatida que ajuda na formação 
óssea. Tem que se atentar ao lado bilateral, pois 
pode ter fratura também. 
 
 
 
Há algumas comorbidades associadas como artrite 
reumatóide, DM, deficiência de vitamina D, 
hipofosfatasia. E algumas drogas como 
bisfosfonatos, glicocorticoides e inibidores da 
bomba de prótons. 
 
Quando há dúvidas pode ser feita biopsia óssea para 
avaliar a característica do osso. Identifica se tá tendo 
baixo turnover, ausência de dupla marcação com 
tetraciclina, ausência de osteoclastos. 
 
Tratamento: parar com o bisfosfonato, adequar o 
cálcio e a vitamina D, usar teriparatida e fazer a 
fixação intramedular profilática da fratura. 
 
 
 
Outro evento adverso é a osteonecrose de 
mandíbula (área de osso exposto na região 
maxilofacial) – é muito raro, acontece mais em 
bisfosnatos endovenosos ou denosumabe, mas 
ainda sim é muito raro. 
• Evolui sem cicatrização, período de 8 semanas 
ou mais 
• Sintomática ou assintomática 
• Quando tem esse tipo de alteração deve evitar 
manipulação dentária 
 
Eventos adversos – bisfosfonatos 
Sintomas flu like: sintomas gripais – febre, mialgia, 
artralgia, náuseas. Quando se usa a classe, prescreve 
também paracetamol para caso haja dor. Depois 
esses sintomas podem melhorar com as demais 
infusões. 
 
 
Outros anti-reabsortivos 
 
Pacientes que fazem reposição hormonal na 
menopausa acabam já protegendo o osso. Não faz 
reposição só para tratar osteoporose, só se tiver 
indicação de reposição hormonal mesmo. 
A calcitonina ajuda na dor na fratura. 
 
A teriparatida é um hormônio recombinante do 
PTH. Não reduz fratura de quadril. Quando paciente 
está usando bisfosfonato e tem fratura troca pela 
teriparatida que é um formador ósseo. É injetável 
SC diário, usa por dois anos, suspende e volta para 
o bisfosfonato. É usado em osteoporose grave (T-
score <-3, fraturas atípicas, múltiplas fraturas 
vertebrais, resposta inadequada com bisfosfonato, 
OPIG grave. 
O PTH regula o cálcio do sangue, se o cálcio do 
sangue cai, tira o osso e coloca no sangue. Quando 
da PTH (teriparatida) em baixas doses mostra efeito 
contrário, de formar osso e não tirar cálcio do osso, 
a longo prazo. 
 
 O ranelato de estrôncio não é mais usado, está 
proscrito. 
 
 
Resumo 
 
 
Algoritmo 2017 da Sociedade Brasileira de 
Reumatologia 
 
 
Como faz? 
Paciente tem diagnostico de osteoporose, começa 
com cálcio, vitamina D, ajustar tudo e iniciar 
bisfosfonato. 
 
Por quanto tempo? 
Se for bisfosfonato oral usa por 5 anos seguido, se 
for EV por 3 anos. Após isso, faz uma pausa, 
continua só com cálcio e vitamina D, e faz uma 
avaliação, se durante esse tempo de pausa não teve 
fratura pode deixar de 2 a 3 anos sem o 
medicamento. Se não teve fratura, diminuição de 
massa óssea e se não tem mais os fatores de risco 
não precisa voltar com os bisfosfonatos. Porém, se 
mantem osteoporose importante, ou teve fratura 
precisa retornar o tratamento. Avaliar cada caso. 
Antigamente o protocolo falava 10 anos com o uso 
do medicamento, porém o osso fica estagnado então 
aumenta os efeitos colaterais da medicação. 
 
Faz densitometria óssea para seguimento todo ano, 
se for osteopenia faz a cada dois anos. E acompanha 
esse paciente. 
 
O denosumabe pode usar por 5 anos e a teriparatida 
por 18 a 24 meses. 
 
 
Seguimento 
Reavaliar risco de fratura ou se teve fratura, hábitos, 
medir altura, laboratorial (cálcio, vitamina D, PTH, 
eletroforese de proteína, fosforo, fosfatase alcalina, 
tireoide), se tiver algo alterado fazer reposição, se 
tiver muito alterado considerar encaminhar. 
RX da coluna torácica T7 e lombar L2 – perfil – 
anual, para avaliar se está tendo redução de corpos 
vertebrais. 
RX quadril – se uso prolongado de bisfosfonato 
(mais de 2 anos) por conta do risco de fratura atípica 
que pode dar espessamento da cortical. 
 
 
Estimular o paciente a ter uma ingesta adequada de 
cálcio, estimular atividade física, principalmente 
após o diagnóstico.