CESARIANA (PARTO CESÁREA) - OBSTETRÍCIA

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PARTO CESÁREO
CONCEITO
· Abertura da parede abdominal (laparotomia) e da parede uterina (histerotomia) para extração do feto.
· Não inclui cirurgia para gestação ectópica
EPIDEMIOLOGIA
· Procedimento cirúrgico mais realizado na mulher no Brasil
· Taxa nacional de 39% (maior nas regiões sul/sudeste)
· Decréscimo estável nos últimos anos
· China campeã mundial
Fatores responsáveis pelo aumento das taxas de parto cesáreo 
· Fatores obstétricos
· Falha de indução e aumento da prática de indução de TP
· Diminuição da prática de parto vaginal cirúrgico
· Aumento da macrossomia fetal
· Declínio do parto vaginal pélvico
· Diminuição da prática de parto vaginal após cesárea
· Fatores maternos
· Aumento de primíparas com mais de 35 anos
· Aumento da proporção de nulíparas
· Aumento de parto cesáreo primário a pedido da mãe
· Fatores médicos
· Aumento de litígio por erro médico
· Diminuição da disponibilidade obstétrica
INDICAÇÕES
Indicações absolutas
· Desproporção cefalopélvica
· Cicatriz uterina corporal prévia
· Placenta prévia total
· Descolamento prematuro de placenta
· Situação transversa
· Herpes genital ativo
· Condilomatose vulvar extensa com obstrução do canal de parto
· Prolapso de cordão ou de membro fetal
· Morte materna com feto vivo
Indicações relativas
· Feto não reativo
· Gestante HIV positiva
· Apresentação pélvica
· Cesárea prévia com histerotomia segmentar longitudinal
· Gemelar
· Macrossomia fetal em gestante diabética
· Colo desfavorável à indução
· Discenesia uterina
· Pré-eclâmpsia
· Primiparidade idosa
· Prematuridade extrema
Indicações comuns
· Desproporção céfalo pélvica
· Parto cesáreo anterior
· Estado fetal não tranquilizador (sofrimento fetal)
· Apresentações anômalas
· Falha de progressão durante o trabalho de parto
· Outras causas
PRÉ-OPERATÓRIO
· Maturidade pulmonar fetal estabelecida antes de cesárea de 39 semanas
· Analisada avaliação de necessidade anestésica (risco operatório): obesas, edema importante, ócio, coagulopatias, pré-eclâmpsia, história de complicações anestésicas, condições maternas graves
· Dosagem de hemoglobina: pelo menos 30 dias antes
· Antibioticoprofilaxia: 30-60 min antes da cirurgia; Cefalosporina de 1ª geração ou Clindamicina 600 a 900 mg
· Cateterização vesical: geralmente antes da cirurgia (evitar distensão da bexiga)
· Tricotomia: no máximo aparagem com tesoura
CIRURGIA
Anestesia
· Bloqueio (epidural ou subaracnoide):
· Vantagens: reduz o risco de pneumonite por aspiração de conteúdo gástrico (sd de Mendelson) e permite contato da mae com feto
· Desvantagens: deve ser extenso (muito volume de anestésico), pode levantar a hipotensão e cefaleias
· Contraindicações: Sd HELLP, coagulopatia, trombocitopenia; hipovolemia (placenta prévia e descolamento prematuro); hipertensão intracraniana; infecção no local da punção
· Geral
· Casos especiais: contraindicação da regional
Abertura dos planos
· Pele e TCS
· Abertura da aponeurose: incisão transversa mediana com divulsão romba dos tecidos
· Afastamento dos retos abdominais: longitudinal
· Abertura de peritônio parietal: Longitudinal ou transversal
· Abertura do peritônio visceral: (quando necessário com ou sem rebaixamento vesical
· Incisão no útero (histerotomia)
TÉCNICA CIRÚRGICA: Técnica de Joel-Cohen (Misgav Ladach modificada)
Incisão abdominal 
· Vertical/mediana infraumbilical:
· Indicações:
· Segmento inferior subdesenvolvido (24-25 semanas)
· Posição pélvica ou transversa com segmento inferior subdesenvolvido
· Incapacidade de rebaixamento da bexiga em parto cesáreo de repetição
· Mioma anterior de segmento inferior
· Placenta prévia anterior
· Transversal: Incisão de Pfannenstiel
· Preferencial e mais utilizada
Incisão uterina (histerotomia):
· Incisão uterina baixa - 90%
· Incisão uterina clássica (corporal longitudinal): apenas em casos de cesariana pós morte, prematuridade extrema
· Incisão em T invertido: apenas em casos de cesariana pós morte, prematuridade extrema
Extração fetal e placentária
· Extração fetal manual: introdução da mão orientando o occipital do feto para a incisão, enquanto faz pressão no fundo uterino 
· Extração fetal a fórceps
· Extração da placenta: manobra de Harvey/Credé (expressão de fundo uterino) e delicada tração do cordão umbilical
PÓS-OPERATÓRIO
· Hidratação e analgesia
· Estimular deambulação
· Dieta precoce (6-8h após cirurgia)
· Observação de hemorragias, atonia uterina ou oligúria
COMPLICAÇÕES
Complicações intraoperatórias
· Hemorragias:
· Lesões de vasos calibrosos
· Lacerações uterinas
· Lesão da bexiga, ureteres
· Lesão de TGI
· Atonia uterina
· Placenta acreta
· OBS: Conduta: massagem uterina, ligadura de artéria uterina, hipogástricas etc
Complicações pós-operatórias
· Endometrite
· Infecção da ferida operatória
· Doença tromboembólica
· Tromboflebite pélvica séptica 
INDICAÇÕES DE HISTERECTOMIA APÓS PARTO CESÁREO
· Acretismo placentário
· Atonia uterina
· CA de colo uterino
· Rotura uterina
· Leiomioma
· Extensão da incisão
· Outros
PARTO CESÁREO POR SOLICITAÇÃO MATERNA
· Riscos potenciais
· Aumento das taxas de endometrite e trombose venosa
· Maior ocorrência de transfusão
· Maior tempo de internação e recuperação
· Aumento de morbidade respiratória neonatal leve
· Aumento do risco de placenta acreta, histerectomia com partos cesáreos subsequentes
· Benefícios potenciais
· Eliminação de eventos intrapartais associados à asfixia perinatal
· Redução de lesões traumáticas ao nascimento
· Redução de natimortos depois de 39 semanas de gestação
· Possível efeito protetor contra disfunção de assoalho pélvico
· Menos hemorragia pós parto