Sangramentos segunda metade da gravidez

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Sangrament� segund� metad� d� gravid�
Maior que 20 semanas
Descolamento prematuro de placenta
Separação prematura da placenta, de forma parcial ou completa, inserida no corpo do útero,
depois da 20ª semana da gestação, e antes da expulsão fetal, com consequente
sangramento uterino e redução do aporte de oxigênio e nutrientes ao feto.
Incidência - 1 a 2% das gestações, 6,5 para cada 1000 partos, 10% dos partos prematuros.
→ Maior incidência de hemorragia, anemias, coagulopatias, hemotransfusões, cesárea,
histerectomia (útero para de contrair e não expulsa o sangramento) e até a morte.
→ Principal causa de óbito perinatal
20% hemorragia interna oculta
● Causas traumáticas internas:
- brevidade do cordão (cordão curto)
- escoamento rápido de polidrâmnio
- movimentos fetais excessivos (versão fetal)
- retração uterina após o parto do primeiro gemelar
- miomatose uterina
- torção do útero gravídico
- hipertensão da veia cava inferior por compressão uterina
- traumatismo abdominal (acidentes, agressão física)
- hipertonia uterina (primária ou por abuso de ocitócicos)
● Causas não traumáticas: aspecto etiológico mais importante, com destaque para
os chamados fatores predisponentes
- Hipertensão arterial - até 50%
- Condição socioeconômica
- Multiparidade
- Idade materna avançada
- Passado obstétrico ruim
- Relato de DPP em gestação anterior
- Cesárea prévia
- Restrição de crescimento intra-uterino
- Corioamnionite
- Gemelaridade
- DM
- Placenta circunvalada
- Anemia
- Má nutrição
- Tempo prolongado de rotura de membranas
- Tabagismo
- Etilismo
- Uso de drogas ilícitas (principalmente cocaína) - vasoconstrição - má
circulação placentária - áreas de necrose
Sangramento
- Hemorragia exteriorizada
- Sangramento retroplacentário
- Hemoâmnio - a rotura alta das membranas pode provocar passagem de sangue
para a cavidade amniótica
Hemorragia decidual, formando-se o hematoma retroplacentário. Em 20% dos casos, a
perda sanguínea se restringe ao espaço retroplacentário e não ocorre sangramento vaginal
(hemorragia oculta).
A coloração do sangue é escura
O sangue extravasado exerce uma ação irritante no útero - provoca contração
Contratilidade uterina
Está quase sempre acompanhada por algum grau de hipertonia
A hipertonia surge como mecanismo reflexo:
- Hipertonia por taquissistolia - uma atrás da outra
- Hipertonia autêntica - permanece contraído
→ Útero edemaciado, arroxeado e com sufusões hemorrágicas
→ Até 20% dos sangramento são ocultos, com formação de coágulo retroplacentário e
infiltração sanguínea intramiometrial (“útero de Couvelaire”)
Diagnóstico
- Fundamentalmente clínico
- Perda sanguínea em 80% dos casos
* Pesquisar antecedentes de hipertensão, ocorrência de trauma (incluindo violência física),
abuso de drogas ou álcool e a presença de outros fatores de risco associados.
Apresentação clássica
→ Hipertensão + sangramento vaginal escuro na 2ª metade da gravidez, associados a
hipertonia uterina e sofrimento fetal (perda de batimento fetal).
* 20% não há exteriorização de sangramento
→ Exame físico geral: a paciente prefere o decúbito lateral homônimo ao lado da
implantação placentária (sinal de Hastings de Mello e Ivan Figueiredo)
→ Pode haver sinais de estado hipovolêmico e a pressão arterial pode até mostrar-se em
níveis normais, e não elevados, em função dessas alterações.
→ O exame obstétrico frequentemente detecta a hipertonia uterina e o foco comumente
ausente.
→ O exame genital pode detectar a hemorragia e bolsa das águas tensas, devido ao
aumento da pressão intra-amniótica.
→ A formação do coágulo retroplacentário e as alterações vasculares possibilitam aumento
progressivo da altura uterina, por vezes, clinicamente detectável.
→ A ultrassonografia tem papel muito limitado: útil em afastar o diagnóstico de placenta
prévia do que confirmar DPP.
→ Exames laboratoriais: rastrear as complicações (anemia grave, choque hipovolêmico e
discrasia sanguínea) - solicitar hemograma com plaquetas; tipagem sanguínea ABO Rh;
Coagulograma; fibrinogênio. Exames de rotina para doença hipertensiva se apropriado.
Diagnóstico diferencial
- Inserção baixa de placenta
- Rotura do seio marginal
- Rotura uterina
- Rotura de vasa prévia
- Trabalho de parto prematuro
- Outras intercorrências clínico-cirúrgicas
Conduta
- Aferição de sinais vitais com medidas iniciais das manobras de ressuscitação em
suspeita de DPP
- Verificar se vias aéreas estão pérvias
- Checar respiração e circulação
- Dois acessos venosos calibrosos com 1000ml de solução cristalóide correndo em
cada um deles, a velocidade inicial de 500ml nos primeiros 10 minutos
- Manutenção de infusão de 250ml/hora
- Mais tardiamente sinais de instabilidade circulatória (alterações posturais da pressão
e/ou taquicardia)
- Perda de até 30% da volemia
- Palpação uterina observando a apresentação fetal e se o tônus uterino está
aumentado
- Fazer altura uterina e ausculta dos BCF (monitoração fetal contínua)
* A ausência de hipertensão no momento da chegada não exclui a etiologia hipertensiva, já
que a gestante pode estar chocada.
Tratamento
- Parturição rápida, adequada transfusão sanguínea, adequada analgesia,
monitorização da condição materna e avaliação fetal. Maioria das vezes cesárea.
- Profilático - planejamento familiar, assistência pré-natal adequada, acompanhamento
de gestantes hipertensas, tentando evitar a sobreposição de toxemia gravídica e
promovendo a antecipação do parto em época oportuna (leve > 37 semanas, grave
> 34), na dependência da gravidade.
- Curativo: manutenção do estado volêmico, casos graves devem ser acompanhados
conjuntamente com o hematologista para a correta e rápida restituição dos
elementos sanguíneos.
- Obstétrico: dependerá do grau do descolamento (1, 2 e 3) que se reflete no estado
hemodinâmico materno e da vitalidade fetal.
Classificação de Sher:
● Grau 1
Sangramento genital discreto sem hipertonia uterina significativa. Vitalidade fetal
preservada. Sem repercussões hemodinâmicas e coagulopatia.
Geralmente diagnosticado no pós-parto com a identificação do coágulo
retroplacentário.
● Grau 2
Sangramento genital moderado e contrações tetânicas. Presença de taquicardia
materna e alterações posturais da PA. Alterações iniciais da coagulação com queda
dos níveis de fibrinogênio.
Batimentos cardíacos fetais presentes, porém com sinais de comprometimento de
vitalidade.
● Grau 3
Sangramento genital importante com hipertonia uterina. Hipotensão arterial materna
e óbito fetal.
3A - sem coagulopatia instalada
3B - com coagulopatia instalada
Vantagens da amniotomia
- Reduz a compressão da veia cava inferior; dificulta a ampliação da área do
descolamento; melhora a hipertonia uterina; coordena as contrações; diminui a
hemorragia;
- Evidencia o hemoâmnio; diminui a pressão intra-uterina; diminui a incidência de
coagulopatias ou melhora-as quando já instaladas; induz ou acelera o trabalho de
parto.
Placenta prévia
Placenta prévia - recobre total ou parcialmente o orifício interno do colo uterino, a placenta
aderiu mais baixa.
Placenta de inserção baixa - implantação no segmento inferior, distando no máximo 2cm do
orifício interno do colo do útero.
Placenta prévia marginal - toca o orifício do colo
Ocorre 4 em 1000 partos. Incidência: 0,26 a 1%
Fatores de risco: vascularização deficiente
- Idade > 35 anos
- Multiparidade
- Cesarianas prévias
- Endometrite
- Abortamento provocado
- Curetagens uterinas prévias
- Situações de grande volume placentário
- Tabagismo
- Antecedente de placenta prévia
Classificação
Quadro clínico:
- Hemorragia espontânea
- Indolor com sangue vermelho rutilante que se exterioriza sempre e totalmente
- Com início e cessar súbitos
- Repetidos
Exame físico:
- Não realizar toque vaginal em pacientes com suspeita ou diagnóstico confirmado
(risco de descolamento da placenta)
Diagnóstico:
- Ultrassonografia
- Só se fecha a partir de 28 semanas (por causa da migração placentária)
Complicações
- Atonia pós-parto e hemorragia
- Infecção puerperal
- Lacerações de trajeto- Distócia de parto
- Acretismo placentário
- Parto prematuro
- Amniorrexe prematura
- Apresentação anômala
Tratamento
Depende da IG, da intensidade do sangramento, presença ou não de trabalho de parto e do
tipo de inserção
PP total: com feto vivo ou morto, via de parto cesariana
PP parcial: em multíparas, se o parto estiver próximo do fim, sangramento dsicreto, e
ausência de obstáculo mecânico importante = via vaginal
PP marginal ou baixa: via vaginal, atentando ao sangramento
A- Hemorragia intensa, com comprometimento hemodinâmico
- medidas gerais para estabilização hemodinâmica (venóclise, infusão de solutos,
hemotransfusão);
- após estabilização hemodinâmica - interromper a gestação.
B- Hemorragia discreta a moderada
- avaliar IG
Se < 36 semanas, sugere-se conduta expectante:
- manter a paciente internada
- repouso no leito com privilégio de banheiro
- reposição adequada de ferro, ácido fólico
- rastrear perdas e necessidade de reposição
- aceleração da maturação pulmonar fetal entre 24 e 34 semanas de gestação
(protocolo específico)
- controle da vitalidade fetal (cardiotocografia em gestações superiores a 28 semanas
e Ultrassonografia semanal)
- em casos selecionados, na presença de atividade uterina e bom estado materno, se
pode tentar a detenção de parto prematuro com a finalidade de se praticar a
aceleração da maturação pulmonar fetal, quando indicada
Se > 36 semanas, considerar interrupção da gestação:
- parto abdominal - placenta prévia central total ou parcial, colo desfavorável,
sangramento abundante;
- parto vaginal - placenta prévia marginal ou lateral, colo favorável, sem perdas
abundantes.
Feto morto
- Avaliar a IG, presença de cicatrizes uterinas anteriores, tempo do óbito fetal,
condições do colo uterino e vitalidade materna;
- Parto normal é recomendado;
- Parto abdominal nas situações de placenta prévia total.
Parto normal
→ Manter reserva de sangue
→ Monitorização fetal durante o trabalho de parto
→ Realizar precocemente a amniotomia
→ Uso criterioso da ocitocina
→ Cesárea se ocorrer exacerbação das perdas
Parto cesárea
→ Manter reserva de sangue
→ O acesso a cavidade uterina depende da IG, tipo de placenta prévia e habilidade do
cirurgião
Acretismo placentário
Qualquer implantação placentária na qual há aderência anormalmente firme à parede
uterina.
Vascularização ruim → aprofunda na região de implantação → adere mais firmemente ao
endométrio, miométrio e pode ultrapassá-los.
Acreta: se insere profundamente na decídua
Increta: ultrapassa a decídua e chega à musculatura uterina
Percreta: ultrapassa a musculatura uterina podendo atingir órgãos vizinhos (bexiga ou reto)
Fatores de risco:
- Tabagismo
- Miomectomias
- Curetagem uterina
- Cesárea anterior
Quadro clínico
- Hemorragia profusa no momento do descolamento placentário. A placenta percreta
com invasão vesical pode causar hematúria.
Diagnóstico
- Em geral não é feito no pré-natal. São achados característicos na USG, ou na
dificuldade de extração placentário e estudo anátomo patológico.
- Placenta prévia e cesárea anterior → suspeita no pré-natal
Tratamento
- Parto realizado entre 36 e 37 semanas, em centro de referência com experiência em
acretismo
- Acreta: extração manual da placenta/ histerectomia
- Increta: histerectomia
- Percreta: Histerectomia
Rotura uterina
Rompimento parcial ou total do miométrio durante a gravidez ou trabalho de parto.
- Rotura completa
- Rotura incompleta - o peritônio visceral permanece intacto
Incidência:
- 1 a cada 585 partos a 1 a cada 6.676 partos
- Maior fator de risco para rotura é a presença de cicatriz uterina e o antecedente de
cesariana é o principal delas (325 para cada 100 mil nascimentos)
- Rara em primigestas
→ A rotura uterina pode cursar com lesão vesical, o que ocorre em 0,1% dos casos.
→ Sua frequência é inversamente proporcional à qualidade da assistência de pré-natal, e
ao parto, além de história anterior de cesarianas.
Etiologia
- Espontânea: lenta e progressiva, assintomática, ocorre no final da gestação em
úteros predispostos pelo enfraquecimento da parede por cicatriz prévia de
cesariana, miomectomia, outras cirurgias uterinas. O local da rotura é habitualmente
fúndico.
- Traumáticas: quedas sobre o ventre, pancadas resultantes de acidentes de trânsito,
ferimentos penetrantes de armas brancas ou de fogo, manuseio da cavidade uterina.
- Parto: pode ser espontânea, quando não há interferência do obstetra, ou provocada,
como versão uterina, extração podal, fórceps, administração intempestiva de
ocitocina.
Fatores predisponentes:
- Cirurgia uterina prévia
- Anomalias congênitas uterinas,
- Neoplasia trofoblástica gestacional
- Adenomiose
- Uso de misoprostol e ocitocina
- Anomalia fetal
- Sobredistensão uterina
- Multiparidade
- Hiperdistensão uterina
- Insistência de parto por via baixa, em casos de desproporção
- Uso inadequado do fórceps
- Trabalho de parto após cesariana
- Acretismo placentário
Maior risco de rotura - incisão clássica e incisão em T
Diagnóstico
Interrupção das contrações com sangramento vaginal, ausência de batimentos cardíacos
fetais, mudança na posição fetal, dor súbita, hipotensão e taquicardia materna.
* Na síncope pós-parto deve se suspeitar de rotura uterina.
Sinais de iminência de ruptura para prevenção
- Contrações excessivamente dolorosas
- Taquissistolia e hipersistolia
- Palidez, sudorese e agitação
- Sinal da Ampulheta (Bandel) - aparece no momento da contração - Anel
fibromuscular transversal no segmento inferior
- Sinal de Frommel: ligamentos redondos retesados e hipercontraídos (desvio anterior
do útero)
Rotura incompleta
Conduta
- Estabilidade hemodinâmica da gestante (acesso calibroso, O2)
- Laparotomia
- Hemoderivados, reposição volêmica
* Morbidade materna depende do grau de hemorragia e do pronto tratamento do choque.
- Histerorrafia (sutura da parede uterina) - não pode entrar em trabalho de parto
- Histerectomia (33%)
Rotura de vasa prévia
Anomalia de inserção do funículo umbilical na placenta, onde os vasos umbilicais cruzam o
segmento inferior uterino, e se colocam à frente da apresentação. Desprotegidos pelas
membranas ovulares.
Inserção velamentosa do cordão na placenta
Placenta sucenturiada
Incidência:
- 0,5 a 1% das gestações únicas, em cerca de 10% das gestações gemelares, e é
quase regra (próxima de 100%) em gestações trigemelares.
Quadro clínico
- Perda sanguínea de origem fetal
- Pode-se palpar vaso fetal nas membranas. Essa compressão pode causar alteração
na frequência cardíaca fetal
- Os vasos podem ser visualizados diretamente ou através da dopplerfluxometria
- Sangramento inicia no momento da rotura das membranas (bolsa se rompe,
amniotomia)
- Diagnóstico pré-parto difícil (toque vaginal e amnioscopia)
Fatores de risco:
- Inserções marginais do cordão
- Placentas bilobadas
- Placentas sucenturiadas
- Gestação múltipla
- Inserção velamentosa do funículo umbilical (50% dos casos)
Ultrassonografia pré-natal com dopplerfluxometria colorida:
- USG com doppler colorido deve ser considerada em gestantes de alto risco
- Placentação baixa, placenta bilobada, placenta sucenturiada, gravidez por
reprodução assistida
- Placenta de localização baixa - principal fator de risco
Diagnóstico
- Diagnóstico intraparto é difícil
- Apt-Test (coleta de sangue vaginal e avalia resposta colorimétrica - rosa é positivo
ao hidróxido de sódio a 1%)
- Coloração de Wright (hemácias nucleadas no sangue vaginal com corante)
* Deterioração dos batimentos cardíacos fetais no momento da rotura
* Cesariana de urgência
Prognóstico
- É pior quando a veia umbilical (rico em O2) é acometida, e melhor quando a artéria
umbilical (rica em CO2) é envolvida.
Conduta
- Interrupção eletiva da gestação por cesariana, em todas as pacientes com 34-37
semanas.
Rotura do seio marginal
- Extrema periferia do espaço interviloso
- O seio marginal circunda a placenta e representa um dos sistemas coletores do
sangue venoso materno
- Suas paredes são formadas (encontro) pela placa basale pelas membranas, no
ponto onde ambos se refletem sobre a decídua vera
Quadro clínico
- Sangramentos vaginais indolores, contínuos, de pequena monta
- Vermelho-vivo
- Tônus uterino normal
- BCF normal
- Placenta normoposicionada
→ Origem materna
→ Bom prognóstico fetal
→ Diagnóstico após saída da placenta (Histopatológico)