Obstetrícia: assistência ao Trabalho de Parto

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ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO 
Introdução: 
• Obstetrícia = obstare → ficar ao lado 
• Estar ao lado de uma mulher durante o trabalho de parto → assistir ao parto 
• O parto deve ser realizado pela própria parturiente, sob a orientação do obstetra. Qualquer desvio desta 
normalidade, deve ser prontamente diagnosticado e tratado pelo profissional assistente. 
Assistência humanizada: 
• Fundamentada por órgãos nacionais e 
internacionais – FEBRASGO, UNICEF, OPAS 
e Ministério da Saúde 
• Esses órgãos visam melhorar a assistência 
ao parto de modo a diminuir a 
morbimortalidade materna e neonatal 
• Capacitação e reciclagem constante dos 
profissionais 
• Hospitais preparados para receber a 
gestante e seus familiares 
• Empatia médico-paciente 
• Estabelecer uma relação de confiança a 
gestante 
• Tomar condutas quando identificado alguma 
anormalidade 
Diretrizes para o parto normal do Ministério da Saúde: 
Valorizar o protagonismo da mulher: 
• Reduzir as altas taxas de intervenções 
desnecessárias no parto 
• Orientações a profissionais de saúde e mais 
informações às gestantes 
• Padronizar as práticas mais utilizadas 
• Compreender o parto não só como um 
conjunto de técnicas, mas como um 
momento fundamental entre mãe e filho 
Definição de boas práticas desde o acolhimento da gestante até o pós-parto 
• Mais de 200 recomendações com base em evidências científicas 
• 396 contribuições na consulta pública – 84% feita por mulheres 
• Referências – Inglaterra, Bélgica, país basco, região galícia 
 
1) Mulheres devem ser informadas sobre os benefícios e risco dos locais de parto 
a. Maternidade, centro de parto normal e domicílio 
b. Vinculação ao local do parto e visita à maternidade 
c. Acolhimento e classificação de risco em todas as maternidades 
2) Parto de baixo risco pode ser realizado pelo médico obstetra, enfermeira obstetra e obstetriz 
a. Incluir enfermeira e obstetriz apresenta vantagens na redução de intervenções e maior satisfação das 
mulheres 
3) Mulheres em trabalho de parto devem ser tratadas com respeito, ter acesso às informações e 
serem incluídas na tomada de decisões 
a. Elaboração e discussão do Plano de Parto, entre a mulher e a equipe da maternidade/pré-natal 
4) Todas as gestantes no parto devem ter apoio contínuo e individualizado, incluindo pessoa que 
não seja membro da maternidade 
a. As mulheres devem ter acompanhantes de sua escolha durante o parto – Lei 11.108/2005 – além de 
presença de doulas 
5) Mulheres em trabalho de parto podem ingerir líquidos e dieta leve 
a. O jejum não é obrigatório 
i. Estudos indicam que restrição da ingesta de líquidos e alimentos durante o TP não garante menor 
conteúdo estomacal 
ii. Risco de aspiração – relacionado ao risco de anestesia geral → esse risco é mínimo no parto baixo-
risco e existem efeitos deletérios do jejum para o binômio mãe-feto 
6) Métodos não farmacológicos de alívio de dor devem ser oferecidos à mulher antes da utilização 
de métodos farmacológicos 
a. Banhos quentes, massagens, técnicas de relaxamento, entre outros 
b. Sempre que necessário, a analgesia deve ser ofertada 
7) As mulheres devem ser encorajadas a se movimentarem e adotarem posições diferentes da 
deitada 
a. Podem escolher a posição mais confortável → cócoras, quatro apoios, de lado, em pé, ajoelhada, entre 
outras 
8) Garantir o contato pele-a-pele imediato da mãe e do bebê após o nascimento e estímulo à 
amamentação 
a. Reconhecer que é um momento sensível, em que a mulher e seus acompanhantes vão conhecer a 
criança 
b. Assegurar que a assistência e qualquer intervenção leve em consideração esse momento e, assim, 
minimizar a separação entre mãe e filho 
9) Mulheres em trabalho de parto devem ser tratadas com respeito 
a. Profissionais devem estabelecer uma relação com a mulher, perguntando sobre seus desejos e 
expectativas 
b. Devem estar cientes da importância de sua atitude, do tom de voz e das palavras usadas 
c. Ler e discutir com a mulher o plano de parto 
10) Restrição às intervenções que hoje são rotineiras 
a. Episiotomia – corte no períneo 
b. Aceleração do parto 
c. Fórceps: uso de instrumento para retirada 
do bebê 
d. Enema – lavagem intestinal 
e. Tricotomia pubiana e perineal – raspagem 
dos pelos 
f. Amniotomia precoce – rompimento da bolsa 
nas mulheres que estão progredindo bem 
g. Corte precoce do cordão umbilical – 
aguardar de 1 a 5 minutos ou até cessar a 
pulsação 
h. Aspiração de secreções do recém-nascido 
saudável 
Parto normal é essencial para a saúde da mulher e do bebê: 
• Mais que um processo mecânico, o parto é um fenômeno neuroendócrino 
• Ativa a imunidade do bebê e fortalece seu organismo 
• Menor risco de internação em UTI, prematuridade, baixo peso e de desenvolver problemas respiratórios 
• Hormônios do parto aumentam a confiança da mulher e sensação amorosa 
• Endorfinas aliviam a dor e catecolaminas têm importância no amadurecimento pulmonar do bebê e na 
sua transcrição para a vida extrauterina 
• Menor risco de infecção, hemorragia e acidentes anestésicos no parto 
• Recuperação mais rápida, maior facilidade na amamentação e reduz risco em uma futura gestação 
 
TRABALHO DE PARTO: 
Definição: processo em que um útero gravídico, através de contrações, expulsa um feto com idade gestacional 
maior ou igual a 20 semanas e/ou peso maior ou igual a 500g e/ou tamanho igual ou maior que 25 cm 
• Pré-termo – 20 a 36 
semanas 
• Termo – 37 a 41 
semanas e 6 dias 
• Pós-termo – 42 
semanas 
Eventos que antecedem o TP: 
• Formação da bolsa das águas → facilita a força de pressão causada pela contração uterina, 
distribuindo de maneira uniforme as contrações, sendo o colo dilatado por igual 
• Modificações da posição do colo → contrações levam o colo para a posição anterior, facilitando o 
eixo do trajeto a ser percorrido pelo feto9 
• Tríplice gradiente descendente (TGDP) → origem das contrações uterinas, em um dos cornos 
uterinos – marca passo – dirige ao corno lateral posterior e anteriormente, para depois descer até o 
colo → contrações eficientes. Vetor resultante da contração tem ação na cérvice uterina. A avaliação 
do TGDP é a resposta efetiva da contração, causando a modificação, dilatação e esvaecimento 
do colo. 
o Início do TP: diminui-se a progesterona e aumenta-se a ocitocina, que origina uma descarga 
elétrica nos músculos 
• Início da TP → caracterizado por contrações eficientes que levarão à dilatação e esvaecimento – 
afinação – do colo uterino 
• Podemos avaliar as contrações uterinas pela fórmula da atividade uterina, multiplicando a intensidade 
pela frequência → AU = INT x FREQ 
• Início de trabalho de parto → AU > 60 UM, ou seja, duas contrações de 20 a 30 s 
• Em 10 minutos → 3 contrações 
Fases funcionais do TP – Friedman: fase diferente de período, que entram na parte ativa 
• Fase latente: 
o Amadurecimento cervical 
o Contrações de baixa frequência e intensidade 
o Dilatação abaixo de 0,6 a 1cm/h – início até atingir 6 cm de dilatação 
o Mínima descida 
o Corresponde a 2/3 do trabalho de parto 
• Fase ativa: 
o Dilatação – de 6 cm até complementar o colo 
▪ 3 contrações de forte intensidade, com duração de 30 a 90 segundos em 10 minutos, 
onde orientamos a paciente a procurar a maternidade 
o Expulsão – fase ativa termina quando inicia o período expulsivo 
o Dequitação – primíparas o colo uterino primeiro esvaece completamente, depois ocorre a 
dilatação e a descida do polo cefálico – primeiro afina depois abre, e bebê já está lá. Nas 
multíparas, colo uterino dilata e esvaece junto, e a descida do concepto se dá no final da 
dilatação, quase no período expulsivo – tudo junto, e o bebê demora um pouco para descer. 
o Observação 
o Duração de 6 a 12 horas – nas primíparas a dilatação ocorre aproximadamente 1 cm/h, com 
tempo total de 10 a 12h, e nas multíparas ocorre a 1,5cm/h, com tempo total de 6 a 8h 
o Corresponde a 1/3do parto 
 
Assistência ao primeiro período – período de dilatação: 
Partograma: acompanhamento de parto recomendado pela OMS – construção simples, bastando um papel 
quadriculado para confecção (não vai cobrar na prova, só no internato): 
• Documento OFICIAL → deve ser preenchido corretamente, é parte do prontuário 
o Ordenadas (linha vertical) → dilatação e descida 
o Abscissa (linha deitada) → tempo, com cada quadrado representando 1 hora 
o Linhas de alerta e ação → são construídas a partir de 1h e 4h, respectivamente, a frente do 
ponto de registro 
• Estas linhas dividem o partograma em 3 zonas, as quais representam anormalidades na evolução do 
trabalho de parto 
 
Como preencher? 
• Exame de toque vaginal a cada 2 horas, anotando no gráfico, iniciando a partir de 3 cm de dilatação 
o Dilatação → triângulo 
o Descida → círculo 
• O trabalho de parto deve evoluir dentro da zona I, sem ultrapassar a linha de alerta 
o Linha de alerta → melhor avaliação 
o Linha de ação → intervenção médica 
• Registra-se ainda, a BCF, padrão da contratilidade, característica da bolsa das águas – íntegra 
ou rota, e a cor, uso de medicamentos e analgesia. 
Exemplo: 
 
Monitoramento fetal: screening para o diagnóstico de asfixia fetal 
• Ausculta fetal intermitente 
• Sonar Doppler ou Pinard 
o Primeiro período → gestantes de baixo risco a cada 30 minutos, e em de alto risco a cada 15 
minutos 
o Segundo período → a cada 5 minutos, para todas as gestantes 
Cardiotocografia: monitoramento eletrônico da frequência cardíaca fetal 
• Interna → fixa eletrodos no couro cabeludo fetal. Limitado, além de caro, somente é possível com colo 
dilatado 3cm, com amminiotomia. Contraindicado em pacientes HIV, hepatite B e infecção cervico 
vaginal 
• Externa → detecção de BCF, associado ao monitoramento das contrações uterinas, através de 
transdutores colocados sobre o abdome materno 
o Paciente deve estar em posição de semi-fouler (45 graus), ou decúbito lateral esquerdo, para 
evitar hipotensão supina. 
• Parâmetros de análise: 
• Linha de base: média aproximada da FCF (pegar o maior e o menor, somar e dividir) – avaliado em 
segmento de 10 min 
o Normal → entre 110 e 160 
o Taquicardia → leve acima de 160, e grave acima de 180 
o Bradicardia → leve abaixo de 110, e grave abaixo de 100 
• Parte de cima do cardiotoco → frequência 
• Parte de baixo → contrações 
 
Variabilidade: oscilação da linha de base, visualizando a amplitude 
• Normal → 6-25 bpm, ter variabilidade é um bom sinal, o feto não pode estar sempre constante 
• Ausente → amplitude não detectável, “linha reta” 
• Mínima ou comprimida → amplitude está entre indetectável a 5 bpm 
o Pode ocorrer diminuição ou perda por imaturidade do SNC, período de sono fetal, utilização de 
drogas sedativas a mãe, anestesia geral, hipóxia ou anoxia fetal 
• Padrão sinusoidal 
o Ondas em forma de sino 
o Amplitude de 5 a 15 bpm 
o Padrão monótono, ritmo fixo e 
regular 
o Frequência 3 a 5 ciclos com duração 
superior a 20 min 
o Representa hipóxia grave 
o Elevada taxa de mortalidade perinatal 
 
 
 
Acelerações: ascensão abrupta, igual ou superior a 15 bpm, em relação a linha de base, com duração entre 
15 segundos a 2 minutos 
• Aceleração superior a 10 minutos → mudança da linha de base 
• Aceleração transitória → vai e volta ao normal rapidamente, bom sinal 
 
Desaceleração: queda rápida da FCF, associadas a contração uterina / não vai cobrar na prova, só no quinto 
ano 
Desaceleração precoce/DIP I: queda rápida da FCF com retorno a linha de base, coincidindo com a 
contração uterina 
• Nadir da desaceleração coincide com o pico da contração uterina 
• Considerada fisiológica durane o trabalho de parto em bolsa rota e oligoaminio, no final da dilatação e 
no período expulsivo 
• Causa: compressão do polo cefálico durante a contração 
Desaceleração tardia/DIP II: queda gradual da FCF, com retorno lento a linha de base, que inicia 
após 20 segundos ou mais do início da contração uterina / simétricas e recorrentes 
• Nadir da desaceleração encontra-se após o pico da contração 
• Causa: hipóxia fetal, devido a redução do fluxo útero placentário 
• Sinônimo de sofrimento fetal agudo 
Desaceleração variável/DIP III: queda abrupta da FCF, com início, profundidade e duração variando 
em contrações sucessivas 
• Queda igual ou superior a 15 bpm, com duração superior ou igual a 15 segundos e inferior a 2 min 
• Algumas denunciam mal prognóstico, com a morfologia em “W” – padrão sinusoidal 
• Causas: compressão da artéria umbilical – funículo 
• Nenhuma relação temporal com o ciclo contratural 
• Condições predisponentes: oligoâmnio, alterações funiculares (prolapso, nó, circulares) 
Interpretação da cardiotocografia: 
Padrão normal ou categoria I: cobra na prova 
• Linha de base: variação de 10 a 25bpm 
• FCF normal: 120 a 160 bpm 
• Ausencia de desacelaração 
• Variabilidade normal: 6 a 25 bpm 
• Presença de aceleração transitória: acme superior a 15bpm em relação a linha de base, com duração 
mínima de 15 segundos e menor que 2 minutos 
• Movimento fetal: mãe aperta um botão que indica que o bebê mexeu 
 
Desaceleração não-periódica: sem relação com as contrações uterinas / não cai na prova 
• DIPs 0: queda rápida e pouco ampla da FCF, associadas aos movimentos fetais e sem importância 
clínica 
• Desaceleração prolongada: queda rápida e ampla da FCF, amplitude variável e duração de 2 a 10 
minutos, com retorno a linha de base 
Monitoramento fetal: 
Microanálise do sangue fetal: 
• Detecta as condições de oxigenação fetal 
• Análise do sangue do couro cabeludo 
• Dilatação de 3 cm 
• Ammniotomia 
• Exige técnica e experiência 
• Não se faz no Brasil 
Segundo período – expulsão: 
• Inicia com a dilatação completa 
• Termina com a expulsão do feto 
• Duração de 50 minutos para nulíparas e 20 
para multíparas 
Assistência: 
• Incentivar os esforços da mãe 
• Proteção perineal 
• Episiostomia se necessário 
• Auxiliar e orientar a deflexão do polo cefálico 
• Auxiliar na expulsão dos ombros, 
tracionando levemente para baixo o 
ombro anterior e depois para cima o 
posterior, facilitando o desprendimeno 
• Clampeamento do cordão umbilicar 
• Colocar RN sobre o tórax da mãe, 
incentivando o afeto 
• Incentivar o aleitamente materno 
Terceiro período – dequitação: expulsão da placenta 
• Inicia após a expulsão do concepto 
• Temina com a expulsão total da placenta 
• Tempo de 15 a 30 minutos 
• Revisão do canal de parto 
• Suturas se necessário 
• Não precisa puxar a placenta, o útero 
expulsa sozinha 
• Mecanismos: 
o Baudeloque Schultz – face fetal 
o Baudeloque Dunka – face materna 
 
 
Quarto período – observação/Greenberg: 
• Início após a dequitação completa da 
placenta 
• Termina 1h após – período mais importante 
para a mãe 
• Observação da contratilidade uterina 
• Formação das pinças de Pnard 
• Observar sangramento volumoso 
Conduta ativa no trabalho de parto: 
• Ammniotomia: rotura da bolsa, reservado apenas para pacientes com evolução anormal do trabalho 
de parto 
o Benefícios: redução do tempo do TP 
o Riscos: amniorrexe prolongada, prolapso de cordão 
o Contra indicado: feto alto, HIV, vasa prévia – vários vasos perto do colo, pode comprimir nessa 
hora