Obesidade e Diabetes Tipo 2

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OBESIDADE E DIABETES MELLITUS TIPO 2
A obesidade é conhecida há muitos anos. Com a descoberta com código genético e do DNA, acredita-se que quase 40% do nosso IMC é influenciado por fatores genéticos. Somente nos últimos anos a obesidade passou a ser considerada como doença pela OMS.
Principais determinantes do aumento da obesidade: susceptibilidade genética, mudanças do comportamento alimentar e hábitos de vida sedentários.
Epidemiologia: no Brasil, a maioria dos homens e mulheres estão acima do peso, o que traz repercussões para saúde pública.
Outra maneira de classificar o peso corporal é pela medida da cintura.
Critérios atuais NCEP ATP-III: >102cm para homens e >88cm para mulheres.
Diagnóstico: excesso de tecido adiposo corporal.
Como quantificar?
· IMC – peso/altura 
· Circunferência de cintura – ponto médio entre crista ilíaca e rebordo costal
· Coloque a fita métrica ao redor do abdome despido, exatamente acima do osso do quadril
· Certifique-se de que a fita, sem comprimir a pele
· A fita deve estar paralela ao piso, a meia distância do topo da crista ilíaca e a margem inferior da costela em ambos os lados
· O paciente deve relaxar e expirar enquanto a medida estiver sendo feita
· Prega cutânea
· DEXA – composição corporal
· TC/RM – localizar onde o tecido adiposo está mais depositado
Avaliação laboratorial – foca nas consequências metabólicas do excesso de peso.
· Perfil lipídico
· Glicose/insulina – calcular o HOMA (índice de resistência à insulina) e teste oral de tolerância a glicose
· Leptina – não tem muito valor
· Adiponectina – não é muito comum
· TSH
· Cortisol pós dexa – caso suspeite de síndrome de Cushing
A imagem abaixo mostra o percentual médio de gordura de acordo com o IMC, que varia muito.
A composição corporal é feita por:
· MLG (massa livre de gordura) – proteínas viscerais, água intracelular e água extracelular
· Massa gorda – (peso total – MLG)
· Uma das maneiras de fazer a composição corporal é pela bioimpedância. O aparelho consegue interpretar a distribuição da gordura corporal
Fatores de risco para obesidade:
· Genéticos
· Gasto metabólico de repouso baixo
· Quociente respiratório alto (baixa oxidação de gorduras)
· Preferências alimentares
· Alta atividade de lipase lipoproteica
· Sensibilidade à insulina
· Hiperatividade do sistema endocanabinoide
· Ambientais:
· Sedentarismo
· Oferta de alimentos
· Psicoemocionais – estresse 
· Casamento – gravidez 
· Parar de fumar
· Medicamentos – principalmente os psiquiátricos
Complicações da obesidade: é uma doença multisistêmica
· Artrose
· Gota
· Diabetes
· Cálculo biliar
· Apneia do sono
· AVC
· IAM
· Varizes dos MMII
· HAS
· Dislipidemia 
Obesidade e transtornos psíquicos:
Determinantes do desequilíbrio energético:
· É determinado por um ou mais dos seguintes fatores, que atuam de forma conjugada ou alternada
· Aumento da ingestão alimentar
· Diminuição do gasto energético
· Aumento da capacidade de estocar gordura
· Diminuição da capacidade de oxidação das gorduras
· Cada um desses fatores possui múltiplas causas
Aumento da ingestão alimentar: a sensação de fome é aquela que leva a pessoa a procurar alimentos e os ingerir
· Sensação de prazer – leva a continuar uma refeição
· Sensação de saciação – leva a interromper uma refeição
· Sensação de saciedade – leva a adiar a refeição
· Qualquer desequilíbrio nesses fatores podem interferir no padrão de ingestão alimentar e na perda/ganho de peso
· Fatores que diminuem a saciação levam ao hábito de fazer grandes refeições (hiperfagia)
· Fatores de que diminuem a duração da saciedade levam ao aumento da frequência das refeições
· Pequenos aumentos da ingestão alimentar por períodos prolongados podem provocar obesidade
Influência da composição de macronutrientes:
· Alteração da composição da dieta, principalmente com aumento do consumo de gorduras, pois os ácidos graxos livres levam à resistência hipotalâmica à leptina e insulina, os quais são sinalizadores de saciedade
· Aumento de consumo de açúcar refinado
· Aumento do consumo de carboidratos
Fatores sociocomportamentais:
· Tamanho das porções – aumentou muito atualmente
· Aumento das idas aos fast foods
· Estilo de vida estressante
· Privação de sono e atividades de lazer
Circuitos da fome e saciedade:
· Localizados no hipotálamo
· Núcleos do hipotálamo medial relacionados à saciedade – núcleo arqueado, ventro-medial, dorso-medial e paraventricular
· Núcleos do hipotálamo lateral relacionados à fome – área hipotalâmica lateral e hipotálamo perifornical
· Todos os sinais que o organismo produz convergem no hipotálamo
· A leptina é um grande sinalizador, mas também existem vários outros peptídeos e até mesmo o próprio nutriente
· Nos indivíduos obesos, a sinalização fica prejudicada por conta da resistência à insulina e leptina
· Dentro no núcleo arqueado, existem 2 grupos de neurônios, o POMC e o NPY, os quais sinalizam antagonicamente
· O NPY sinaliza fome e o POMC sinaliza anorexia, então precisam estar em equilíbrio
Reguladores hormonais do eixo cérebro-intestino-tecido adiposo:
· Leptina – regulador da homeostase energética sintetizada pelo gene OB no tecido adiposo branco. A privação alimentar causa supressão da leptina
· Oxigênicos (aumentam o apetite): NPY, AgRP, hormônio concentrador de melanina, galanina, beta endorfina, dinorfina e encefalina
· Anorexigênicos (Reduzem o apetite): alfa MSH, transcrito regulador por cocaína-anfetamina (CART), CRH, urocortina, neurotensina e neuromedina
Mutações relacionadas com obesidade em humanos:
· Leptina
· Receptor de leptina
· Receptor MC4R
· Receptor MC3R
· Pró-hormônio convertase 1
· PPARy
· POMC
Componentes do gasto energético: como o indivíduo vai gastar energia.
· GET (gasto energético diário) 
60 a 75% correspondem ao gasto energético de repouso (GER)
15 a 30% correspondem ao gasto energético das atividades físicas (GEAF)
10% corresponde à termogênese alimentar (TA)
· GER – gasto das células para funções celulares vitais no estado de vigília
· GEAF – componente mais variável, inclui tanto atividade física voluntário quanto involuntária
· TA – energia usada na digestão, absorção e ativação do SNS após a ingestão alimentar
Gasto energético pela atividade física:
· As mudanças sociocomportamentais nas últimas décadas se relacionam basicamente ao GEAF, o qual influencia muito no GET
· Os avanços tecnológicos diminuíram muito a necessidade de o ser humano se esforçar fisicamente
· Mudanças no perfil de trabalho também influenciaram, mais de 80% dos trabalhadores estão em atividades sedentárias
Gasto energético de repouso:
· O maior componente do GET é o GER
· O próprio GEAF pode influenciar o GER, pois ao realizar uma atividade física voluntária, há uma elevação posterior do GER que persiste por várias horas
· A atividade física em excesso pode causar diminuição do GER
Inflamação e obesidade: 
· O tecido adiposo é capaz de produzir substâncias até então produzidas classicamente pelo sistema imune, como citocinas inflamatórias – TNF, IL-6
· O indivíduo obeso é um indivíduo inflamado
· Os obesos têm uma maior predisposição à endotoxicemia endógena, que é a passagem do LPS para o interior das células, que desencadeia várias alterações metabólicas
· Diminui a sensibilidade à insulina do fígado
· Aumenta inflamação no tecido adiposo
· Resistência insulínica no hipotálamo
· Capta menos glicose nos músculos
· A microbiota intestinal pode influenciar na passagem do LPS do lúmen intestinal para dentro das células por alterações na permeabilidade
Obesidade e resistência à insulina: estão intimamente relacionadas. É definida como a falta de efeito normal da insulina no organismo do indivíduo por alterações pós-receptor. Existem várias causas genéticas, mas a maioria das causas são secundárias, como ligadas à obesidade, DM2 e síndrome metabólica.
· Dependendo do perfil de adipócitos, pode haver maior produção de diferentes substâncias
Para os receptores de insulina funcionarem, eles precisam da dimerização e funcionam através da fosforilação da tirosina-quinase. Na resistênciaà insulina, ocorre uma fosforilação da tirosina não ocorre, acontece da fosforilação da serina, que atrapalha a transdução do sinal.
Depois disso, existem várias vias metabólicas, sendo as mais importantes a da MAP quinase (leva ao crescimento celular e remodelamento celular, inclusive aterosclerose, e está favorecida em indivíduos com resistência à insulina) e da IP.
Como medir a resistência à insulina?
· HOMA – mede a resistência à insulina
Tratamento da obesidade: princípios gerais do tratamento
· Perder de 5-10% do peso corporal melhora significativamente do estado metabólico
· Não medicamentoso – dietas (profissionais da nutrição), atividade física (prevenção do ganho, emagrecimento e manutenção do peso ideal. Os aeróbicos aumentam o transporte de oxigênio para o músculo, sua prática diária diminui bastante a gordura corporal, e os anaeróbicos não aumentam a oxidação lipídica, mas são muito importantes para manutenção de massa magra que é bom para aumentar o gasto energético de repouso)
· Medicamentoso – redução da ingestão energética (sibutramina) e mudança do metabolismo normal de nutrientes (orlistat)
· Tratamento cirúrgico – cirurgia bariátrica