Níveis de Consciência e suas Alterações

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Coma 
⤷ Consciência: estado de completo conhecimento de si e 
do meio ambiente, e da inter-relação entre eles 
⤷ Avaliação clínica, não existe exame de imagem para 
avaliar 
⤷ Componentes: 
 
 
 
 
 
⤷ Demências possuem quadro clínico mais arrastado, 
crônico 
⤷ Evolução do nível de consciência é mais agudo 
Formação Reticular Ativadora Ascendente 
(FRAA) 
⤷ É um sistema difuso, porém organizado de estruturas 
que se comunicam entre si e a função delas é de 
ativar o córtex 
⤷ Quem é a FRAA? São estruturas que se encontram no 
tronco encefálico e no diencéfalo (tálamo e 
hipotálamo), esses núcleos estão entremeados a todas 
as estruturas 
⤷ O que é que passa pelo tronco encefálico? 
o Tratos ascendentes (sensitivas) 
o Tratos descendentes 
o Tratos corticonucleares 
o Tratos cerebelares 
o Núcleos e fascículos dos nervos cranianos 
⤷ FRAA: 
o Locus coeruleus 
o Núcleos da Rafe 
o Pedúnculo pontino 
o Túbero mamilar 
⤷ Ou inibem o córtex difusamente, a maioria deles vai 
ativar através de neurotransmissores serotoninérgicos, 
histaminérgicos, noradrenérgicos e acetilcolinérgicos 
⤷ Com exceção do VLPO que vai inibir o córtex através 
do GABA e da galantamina 
⤷ Na ativação do córtex estaremos em estado vígil/ 
consciente e na hipofunção (sono) vamos ter o 
rebaixamento do nível de consciência fisiológica e 
reversível, essa redução pode ser induzida por 
medicação (Diazepam) e pode ser patológica (doenças 
e coma) 
⤷ Conexões reciprocas = estímulo luminoso, tátil, doloroso, 
térmico, alimentação pesada ativam o FRAA 
⤷ Ativação difusa é quando a pessoa está com nível de 
consciência, mas não tem qualidade 
⤷ Ativação do túbero mamilar que ativa a região frontal 
e é isso que vai dar qualidade ao despertar 
⤷ Para ocorrer uma redução do nível de consciência é 
preciso ter um acometimento de algumas estruturas, 
que pode ser focal ou difusa 
o 15% focal infratentorial 
▪ Mesencéfalo ou ponte alta, abaixo 
dessas duas estruturas não vai 
causar lesão suficiente para 
rebaixamento do nível de consciência 
o 20% focal supratentorial 
▪ Tálamo ou hipotálamo, geralmente o 
tálamo é atingido e é bilateral 
o 65% difusas e/ou multifocais 
▪ HSA, quadro infeccioso grave em 
idoso 
⤷ As alterações de consciência podem ser tanto agudas 
como crônicas 
Agudas 
Torpor Irritabilidade e hiperexcitabilidade, 
desatenção, sonolência diurna e agitação 
noturna 
Delirium Orientação e pensamento desorganizados, 
atenção bastante prejudicada, percepção 
dos estímulos alteradas, alucinações vívidas, 
sem déficit focal, movimentos involuntários 
(tremor, mioclonia) 
Obnubilação Alentecimento psicomotor, aumento das 
horas de sono, embotamento mental 
Estupor Estado de sonolência profunda, 
responsividade apenas com estímulos 
vigorosos e contínuos 
Coma Irresponsividade, olhos fechados, mesmo 
com estímulo vigoroso 
Morte cerebral Interrupção completa e irreversível de 
todas as funções cerebrais, mesmo na 
presença de atividade cardíaca ou reflexos 
primitivos, coma aperceptivo (ECG= 3), 
ausência de funções de tronco encefálico, 
ausência de atividade elétrica ou funcional 
ou circulatória intracraniana, desenvolve-se 
de forma aguda/ subaguda/ crônica 
Precisa de uma causa identificada para 
poder fechar o laudo 
 
⤷ Falsas alterações de consciência: 
o Locked-in: síndrome do cativeiro, lesões 
ventrais da ponte, paciente fica paralisado da 
boca para baixo, quadro agudo 
o Dentre outras: simulação, síndrome de 
Wernicke-Korsakof (confusão, ataxia e 
distúrbio da motricidade ocular extrínseca) 
Cognição 
Conteúdo 
Nível de 
consciência 
Afeto 
Consciência 
Grau de alerta 
Memória, atenção, 
pensamento, linguagem... 
Todos são 
ativadores do 
córtex difusamente 
 
 
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o Parkinsonismo pós-encefalítico: estado de 
acinesia 
⤷ Alterações da consciência crônica 
Demência Progressiva deterioração das funções 
cognitivas, sem redução do nível de 
consciência, 2 das funções cognitivas: 
memória, afasia, apraxia, agnosia, 
executiva... 
Hipersonia Estado de aumento da quantidade de 
sono diário, período de consciência e 
cognição normais quando acordado 
Estado de 
consciência mínima 
Mínima evidência de noção de si e do 
meio ambiente 
Estado vegetativo Nenhuma evidência de noção de si ou 
do ambiente, olhos abertos, 
manutenção da função de tronco 
encefálico e regulação autonômica 
visceral 
Estado vegetativo persistente > 1 mês, 
antigamente também chamado de 
coma vígil 
 
⤷ Crônicas: demência, hipersonia, abulia, mutismo 
acinético, estado de consciência mínima, estado 
vegetativo, morte cerebral 
História clínica 
⤷ Familiares, amigos ou socorristas 
o Idade, comorbidades... 
⤷ Jovens: intoxicação, HSA, trauma 
⤷ Idosos: AVC, infecção grave 
⤷ Quadro agudo: trauma, AVC 
⤷ Quadro subagudo: neoplasia (pode apresentar sinais 
premonitórios: cefaleia, dificuldade em usar o lado D do 
corpo...), metabólico, infeccioso 
⤷ Comorbidades (HAS, DM, hepatopatia ou doença renal) 
⤏ metabólico, AVC 
Exame físico 
⤷ Aguda: exame clínico e condutas rápidas 
o O exame clínico vai determinar se é um 
quadro estrutural ou metabólico 
 
 
 
 
 
 
 
⤷ Potássio e sódio precisam estar muitooo alterados 
para levar a alteração do nível de consciência 
⤷ No bulbo não existe estruturas da FRAA que induzam 
um rebaixamento do nível de consciência por 
acometimento do bulbo 
o Lesão exclusivamente bulbar: apneia, parada 
cardíaca, de forma consciente 
⤷ Antes de começar o exame físico do coma, vamos 
avaliar: 
o A 
o B 
o C 
⤷ Corrigir qualquer déficit nestas condições antes de 
iniciar 
⤷ Sinais de TCE: 
o Liquorréia: líquor pelo nariz, sinal de trauma de 
base de crânio 
o Sinal de Battle: hematoma retroauricular, 
trauma de base de crânio 
o Sinal de Guaxinim: hematoma periocular 
bilatera, lesão de base de crânio 
o Rinorragia 
o Otorragia 
 
⤷ Sinais de politraumatismo 
o Lesões de partes moles, múltiplas fraturas 
⤷ Sinais de irritação meníngea 
o Rigidez de nuca 
o Brudzinski: ao procurar rigidez de nuca ocorre 
a flexão dos joelhos 
o Laségue: faz a manobra com a perna do 
paciente toda estendida 
 
o Kerning: a manobra é feita com o joelho 
fletido, é negativa quando o paciente 
consegue passar dos 45° sem sentir dor 
 
Redução 
aguda do nível 
de consciência 
Estrutural 
Metabólica 
Supratentorial 
Infratentorial 
Cortical Diencéfalo Mesencéfalo Ponte 
Suspeita de fratura de base de crânio = NÃO passar SONDAS!! 
 
 
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o Opistótono: paciente fica arqueado, flexão 
posterior da coluna, é o mais grave 
 
 
 
o Petéquias e púrpuras: meningite 
meningocócica, é altamente contagiosa, tem 
que iniciar o TTO muito precocemente 
⤷ Tríade de Cushing: 
o Hipertensão, bradicardia e bradipneia 
o Aumento da pressão no assoalho do bulbo= 
hipertensão intracraniana 
⤷ Lesões irritativas ao hipotálamo (HSA, neoplasia) ⤏ 
ativação excessiva do sistema simpático e/ou 
parassimpático ⤏ hipertensão/ arritmia cardíaca/ 
lesão subendocárdica isquêmica 
⤷ Portanto, sempre estar de olho em causas e 
consequências cardíacas 
Nível de consciência 
⤷ Verbal: Pedro? Acorda, seu Pedro!! 
⤷ Estímulo tátil 
⤷ Estímulo doloroso: 
o Retroesternal 
o Submandibular 
o Ungueal (melhor na lateral) 
o Trapézio 
o Supraorbicular 
o Mamilar 
 
 
 
Resposta motora 
⤷ A motricidade voluntária do paciente ela é executada 
a partir do trato córtico espinhal que tem origem no 
giro pré-central lá no lobo frontal, ele vai descer 
através da coroa radiada, cápsula interna, pedúnculo 
cerebelares, na região bulbar ele vai decussar para o 
outro lado, transformando-se em trato córtico 
espinhal lateral, a maioria das fibras decussam e 
formam o lateral, as que não decussam continua 
como anterior. É responsável pela execução de 
movimentos voluntários, então a gente espera que a 
sua integridade esteja presente nas pessoas, quando 
não há integridadedesse trato, tratos inferiores vão 
garantir as suas funções. Então, o mais alto na 
hierarquia após o trato córtico espinhal lateral é o 
trato rubro espinhal, aquele que se origina no núcleo 
rubro do mesencéfalo e que vai gerar uma postura de 
tríplice flexão nos MMSS e de extensão nos MMII. E 
abaixo deles, na região da ponte, a gente vai ter os 
tratos retículos espinhais e o trato vestíbulo espinhal 
(reflexos que envolvem a cabeça), originando tratos 
que estão relacionados a extensão tanto nos MMSS, 
quanto nos MMII. 
⤷ Portanto, se eu faço um estímulo doloroso e o 
paciente ele localiza esse estímulo, localiza a minha 
mão e fica tentando retirar esse estímulo, a gente vai 
dizer que esse paciente tem uma resposta motora 
adaptada, ele tem o grau de coma superficial 
o Mas isso não quer dizer que ele possa sair 
desse estado 
⤷ Podemos ter respostas não adaptadas: inespecífica, 
decorticação e descerebração ⤏ Coma profundo 
o Trato córtico espinhal vai estar não 
funcionante 
⤷ Resposta Motora é Ausente ao estímulo doloroso ⤏ 
Coma DéPassé 
o ‘de passagem’ 
o Apesar de ser o mais grave, não significa que 
o paciente irá necessariamente morrer 
Localiza a dor Melhor resposta de todas para um paciente 
que está em coma. Atentar para 
localização da dor, orque muitas vezes o 
paciente pode apresentar um movimento 
sutil, e isso não é localizar a dor 
Decorticação Lesão diencefálica, resposta exacerbada do 
trato rubro espinhal, decorticação = reflexo 
flexor exacerbado, lesão supratentorial 
Descerebração Lesão abaixo do núcleo rubro, mas acima do 
núcleo retículo espinhal, entre o finalzinho do 
mesencéfalo e a ponte alta. Fica livre o 
reflexo extensor = resposta extensora 
Ausente Lesão mais baixa ou por lesão cortical 
difusa, ausência de resposta porque não vai 
ter o estímulo motor 
 
Pupilas 
Falam a favor de infecções e de sangramento no 
espaço subaracnóide 
Se o retroesternal ou mamilar não conseguirem fazer o 
paciente abrir o olho, ele está em coma. Se você fizer um 
estímulo doloroso no paciente e ele não abrir o olho é 
COMA, o IPC é a abertura ocular, descartando situais como 
miastenia gravis, síndrome do locked-in 
 
 
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⤷ Normal: 
o Tamanho iguais, 3-4 mm e que com a 
estimulação elas promovem miose, redução 
em 2-3mm 
⤷ Alteração cortical difusa/ diencefálica 
o O paciente vai apresentar pupilas de tamanho 
menores do que os normais, porém eles são 
responsivos a estimulação 
 
 
⤷ Lesão mesencefálica pré-tectal 
o Pupila dilatada e arreativa, não responde a 
fotoestimulação 
o Pupila uncal: unilateral, tipicamente associada 
a uma hemiparesia contralateral e ela 
representa herniação transtentorial inferior 
do uncus 
 
▪ Esses casos necessitam de ação 
rápida, TC rapidamente e 
provavelmente o paciente irá 
precisar de uma cirurgia para 
descompressão 
⤷ Lesão mesencefálica tegmental 
o Pupilas de tamanho médio (4mm) e é 
arreativa 
⤷ Pontina 
o É a menor de todas as pupilas, são pupilas 
puntiformes 
o Ela responde a luz, mas é necessário uso de 
lupas 
o Pode ocorrer também por algumas 
intoxicações 
 
Padrão ventilatório 
⤷ Respiração normal: 
 
o Tempo: 1 ins: 2-3 exp 
⤷ Kussmaul: 
 
o Apresenta tempo total de respiração normal, 
só que com inspirações profundas 
o Fala a favor de acidose metabólica 
⤷ Cheyne-Stokes: 
o Gradação da ventilação, paciente faz apneia 
⤏ incursão lenta ⤏ se torna profunda ⤏ vai 
diminuindo ⤏ apneia 
o Há integridade do tronco encefálico 
o Lesão cortical bilateral ou diencefálica, 
alterações metabólicas, ICC 
 
⤷ Hiperventilação neurogênica central 
 
o FR aumentada, amplitude está normal 
o Lesão mesencefálica, encefalopatias 
metabólicas 
▪ Não é um sinal tão característico de 
lesão mesencefálica 
o Ansiogênica, psicogênica (desaparece no sono) 
o HSA, meningite 
⤷ Apnêutica 
 
o Ponte alta: infarto pontino devido a oclusao 
de basilar 
o Tipo mais comum de ventilação em lesão de 
ponte 
⤷ Irregular/ Biot/ em salvas 
 
A resposta vai sempre existir, exceto nas lesões 
mesencefálicas, exceto quando há lesões na altura do 
mesencéfalo ou do III nervo craniano 
 
 
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o Ponte baixa ou bulbo (junção bulbopontina) 
o Pré-terminal 
Resposta óculo-vestibular 
⤷ Excluir trauma cervical ⤏ manobras oculocefálicas 
⤷ Excluir trauma timpânico ⤏ manobras calóricas 
⤷ Abertura ocular na posição neutra 
o Leve exoforia é comum, os olhos estão 
relaxados, porém é esperado que isso seja 
bilateral, pois se existir exoforia em apenas 
um olho ⤏ lesão focal 
 
o Movimentos lentos horizontais ⤏ roving 
ocular ⤏ metabólico 
o Movimentos espontâneos localizatórios de 
lesão pontina ⤏ bobbing ocular 
▪ Nesse caso o paciente não está em 
coma, ele está com a abertura 
ocular espontânea 
o Movimentos espontâneos localizatórios de 
lesão pontina ⤏ nistagmo em gangorra ⤏ 
movimentos dissociados na vertical 
▪ Nesse caso o paciente está em 
coma 
⤷ Manobra oculocefálica 
o Manobra dos olhos de boneca 
o O normal nos pacientes em coma é que 
quando você faz os movimentos o olho fica 
parado 
o VIII nervo craniano + mm motricidade ocular 
extrínseca 
⤷ Manobra vestíbulo-ocular 
o 30° da cama 
o Fazer uma otoscopia antes 
o Nosso aparelho vestibular funciona de forma 
tônica, então os 2 lados estão funcionando, 
mesmo que minha cabeça esteja parada os 
meus canais semicirculares eles estão 
trabalhando de forma pulsátil. Esse canal 
semicircular da minha D empurra a minha 
cabeça, os meus olhos e o meu corpo para o 
lado E. E o canal semicircular E empurram a 
minha cabeça, os meus olhos e o meu corpo 
para a D. Como os 2 estão funcionando em 
igual intensidade, os vetores se anulam e eu 
fico localizado na linha média, o meu olhar, 
cabeça e meu corpo fica na linha média. 
 
o Quando a gente injeta algum líquido, em 
qualquer um dos condutos auditivos- em que 
a gente já excluiu trauma timpânico- a 
depender da temperatura desse líquido a 
gente pode estimular para mais ou para 
menos os canais semicirculares daquele lado. 
o Então, se eu injetar água fria eu vou reduzir 
a pulsatilidade dos canais semicirculares 
daquele lado, um lado vai ficar bem menos 
que o outro e eu vou ter um desvio do meu 
olho em direção à água fria e como a minha 
visão para estar preservada eu faço um 
nistagmo, uma batida rápida contralateral. O 
nistagmo bate contra o estímulo da água fria 
o Quando eu coloco água quente eu estímulo 
ainda mais o lado que eu estou injetando água 
e então o que vai ganhar os vetores vai ser 
para o lado oposto e o meu olho vai ser 
desviado para o lado oposto fazendo uma 
saca de corretiva, ou seja, o nistagmo bate 
na direção da água quente 
⤷ Se eu faço estímulo com água fria e ocorre um desvio 
tônico do olhar para o lado da água fria, ou seja, não 
gerou um nistagmo a minha interpretação é de que o 
aparelho visual está com déficit e o aparelho visual faz 
parte daquela estrutura cortical, então eu vou deduzir 
quando eu tenho um desvio tônico do olhar sem 
nistagmo que existe uma alteração cortical difusa, 
podendo ser metabólica ou cortical difusa. 
 
⤷ Quando fizer um estímulo com a água quente e houver 
um desvio tônico do olhar contralateral a água quente, 
então eu vou supor a mesma coisa, o problema é 
cortical difuso. 
⤷ Agora se eu já tenho um desvio espontaneamente do 
olhar para um dos lados e quer eu coloque água 
fria/quente daquele lado não ocorre nenhuma 
mudança, obviamente eu vou pensar: o sistema 
vestibular desse lado não está funcionando e o do 
outro está, provavelmente a lesão é ao nível do 
aparelho vestibular, portanto na ponte daquele mesmo 
lado 
Fria 
 
 
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⤷ Então a manobra vestíbulo-ocular e óculo-cefálica elas 
são muito importantes, pois se a gente encontra uma 
paresia ou um déficit relacionado ao III ou IV ou VI 
ou VIII nervos cranianos, eu posso localizar a lesão no 
mesencéfalo (III ou IV) ou lesão na ponte (VI ou 
VIII) 
⤷ E ainda na lesão corticaldifusa pode ocorrer a 
ausência do nistagmo e apenas o desvio tônico do 
olhar 
⤷ Exame de fundo de olho: 
 
o Papiledema ⤏ hipertensão intracraniana 
Glasgow 
 
 
 
 
 
Etiologia 
⤷ Tóxico/ metabólicas 
o Distúrbios eletrolíticos (hipo/hipernatremia, 
calcemia) 
o Endócrino (hipoglicemia, cetoacidose 
diabética) 
o Vascular não estrutural 
(vasculite,encefalopatia hipertensiva) 
o Tóxicos (álcool, overdose) 
o Infecção/inflamação (sepse, meningite) 
o Neoplásica não estrutural 
o Nutricional (encefalopatia de Wernick 
diminuição de B1) 
o Falência orgânica 
o Epilepsia 
⤷ Estruturais 
o Vascular 
o Infeccioso 
o Neoplásico 
o Trauma 
o Herniação 
Tratamento 
⤷ ABC 
⤷ Intubação orotraqueal 
o Glasgow ≤ 8 = IOT 
⤷ Identificar causa do coma 
o Glicemia, hemograma, culturas, toxicológico, 
PCR, Na, K, Ca, ureia, creatinina, TGO, TGP, Bb, 
PTN, gasometria arterial, troponinas, CPK, CK-
MB, ECG, Rx, LCR, EEG, TC, RM de crânio 
⤷ Acesso venoso- hidratação, coleta de sangue para 
testes laboratoriais 
⤷ Glicose 
o 50%: o ideal é fazer glicosimetria 
⤷ Acompanhar evolução seriadamente (ECG) 
⤷ UTI 
⤷ Antídto: 
o Naloxone 0,4 mg (overdose por narcóticos 1 
ampola IV) 
o Flumazenil (overdose por benzodiazepínico) 
⤷ Deficiência nutricional grave: 
o Tiamina 500mg 2x/dia IV ou IM 3dias 
⤷ Herniação: 
o Ventilação mecânica otimizada, manitol, não 
realizar punção lombar 
⤷ Suspeita de meningite: 
o TC de crânio, punção lombar, iniciar ATB 
⤷ Convulsão/ status epiléptico: 
o Diazepam 5-10mg, midalozam 0,1mg/kg, 
hidantoína, fenobarbital 
A pontuação estando ≤ 8 é considerado 
coma. Porém essa não é a forma correta de 
considerar coma no paciente! A forma 
correta é fazendo estímulo doloroso e ele não 
abrir os olhos 
Lesões irritativas do hipotálamo (estruturas simpáticas e 
parassimpáticas) são muito possíveis de causar arritmias