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Farmacologia II Prof. Dr. Antonio C. M. Munhoz FARMÁCIA – UNC – MAFRA/SC Bibliografia Básica • Brunton, L.L.; Chabner, B.A.; Knollmann, B.C. Goodman & Gilman: As Bases Farmacológicas da Terapêutica. 12ª ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2012. • Katzung, B.G.; Trevor, A.J. Farmacologia Básica e Clínica. 13ª ed. Rio de Janeiro: Artmed/McGraw-Hill, 2017. • Rang, H.P., Dale, M.M., Ritter, J.M., Flower, R.J., Henderson, G. Farmacologia. 8ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016. Bibliografia ComplementarBibliografia Complementar • Penildon Silva. Farmacologia. 8ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010. • Golan, D.E., Tashjian, A.H., Armstrong, E.J., Armstrong, A.W. Princípios de Farmacologia: A Base Fisiopatológica da Farmacoterapia. 3ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014. • Brunini, T.M.C.; Ferreira M.E. Farmacologia Cardiovascular. 1ª ed. Rio de Janeiro: Rúbio, 2007. • Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes 2017-1018. São Paulo: Clannad, 2017. • Xavier, H.T. et al. V Diretriz brasileira de dislipidemias e prevenção da aterosclerose. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 111, n. 4, 2013. Farmacologia Ciência que estuda os fármacos e medicamentos. Conceitos em FarmacologiaConceitos em Farmacologia Droga: qualquer substância química capaz de interagir com o organismo receptor e produzir um efeito farmacológico. Medicamento? Veneno? “Só a dose faz o veneno” (Paracelsus - dritte defensio, 1538) Margem terapêutica! Conceitos em Farmacologia • Terapêutica: uso de substâncias químicas, no diagnóstico, prevenção e tratamento das doenças. • Fármaco: substância química, de estrutura conhecida, que interage com o organismo receptor, exercendo um efeito farmacológico benéfico. • Medicamento: 1 ou mais fármacos associados, que exerce um efeito farmacológico benéfico. • Efeito colateral: efeito conhecido que ocorre em todas as pessoas. • Reação adversa: efeito que acontece em alguns indivíduos e em outros não. • Polifarmácia: termo aplicado à fórmula farmacêutica que encerra um número muito grande de componentes, em geral sem base científica. Conceitos em Farmacologia • Fórmula ou formulação: representa o conjunto de componentes de uma receita prescrita pelo médico ou então a composição de uma especialidade farmacêutica. • Especialidade farmacêutica: o nome comercial do medicamento. • Iatrogenia: problemas adicionais ou complicações resultantes de um tratamento clínico ou cirúrgico. • Idiossincrasia: particularidade do paciente, variabilidade genética. • Placebo: substância destituída de qualquer ação terapêutica, porém exerce uma ação psicológica ao paciente que está administrando-o. Conceitos em Farmacologia • Dose efetiva: dose necessária para que haja uma reposta terapêutica. • Índice terapêutico: refere-se aos níveis plasmáticos de um fármaco em que há maior probabilidade de ocorrer o efeito terapêutico. • Posologia: correta dosagem do medicamento a ser administrado. • Medicação: medicamento prescrito e administrado a um paciente. • Pró-droga: fármaco que exerce efeito apenas após o metabolismo. Como Surge um novo Fármaco? Fase QuímicaFase Química Sintéticos Síntese Química Biblioteca de compostos ALVO TERAPÊUTICO Produtos Naturais Medicina Tradicional Etnofarmacologia Isolamento de compostos Fase Pré-Clínica In vivoIn vitro Fase Clínica Fase Clínica I: • Uso do medicamento pela primeira vez em um ser humano, • Geralmente um indivíduo saudável e que não tem a doença para a qual o medicamento está sendo estudado. • São avaliadas diferentes vias de administração e diferentes doses • Realiza-se testes iniciais de segurança e de interação com outras drogas ou álcool. • Cerca de 20 a 100 indivíduos participam dessa fase. Fase Clínica II: • Cerca de 100 a 300 indivíduos que têm a doença ou condição para a qual o procedimento está sendo estudado; • Tem como objetivo obter mais dados de segurança e começar a avaliar a eficácia do novo medicamento ou procedimento. • Os testes de fase II, geralmente testam-se diferentes dosagens assim como diferentes indicações do novo medicamento também são avaliadas nesta fase. Fase Clínica III: • Grandes estudos multicêntricos acompanham milhares de pacientes, 5 a 10 mil, em geral, dependendo da patologia em questão com a doença em questão, por um período maior de tempo, geralmente sendo comparados a outros tratamentos existentes e recomendados para o mesmo problema. • Durante esta fase se espera obter maiores informações sobre segurança, eficácia e interação de drogas. • Ao participar de uma pesquisa em fase III, o voluntário poderá receber ou o novo tratamento ou o tratamento habitual (ou placebo). • Recebendo o tratamento habitual, o paciente será tratado com o qual os especialistas avaliam como o melhor tratamento da atualidade. Fase Clínica III: • Se o paciente receber o novo tratamento, será tratado com uma alternativa de tratamento que os especialistas esperam obter vantagens significativas sobre o habitual. • O objetivo desta fase de estudo é comparar ambos os tratamentos e estabelecer a superioridade de um sobre o outro. • Os testes de fase III devem fornecer todas as informações necessárias para a elaboração do rótulo e da bula do medicamento. • A análise dos dados obtidos na fase III pode levar ao registro e aprovação para uso comercial do novo medicamento ou procedimento, pelas autoridades sanitárias. Fase Clínica IV: • Após um medicamento ou procedimento diagnóstico ou terapêutico ser aprovado e levado ao mercado, testes de acompanhamento de seu uso são elaborados e implementados em milhares de pessoas, possibilitando o conhecimento de detalhes adicionais sobre a segurança e a eficácia do produto. • Um dos objetivos importantes dos estudos fase IV é detectar e definir efeitos colaterais previamente desconhecidos ou incompletamente qualificados, assim como os fatores de risco relacionados. • Esta fase é conhecida como Farmacovigilância. Subdivisões da Farmacologia atual Farmacologia do Sistema Nervoso Autônomo Prof. Dr. Antonio Carlos Mattar Munhoz O Sistema Nervoso O sistema nervoso é dividido em: Sistema Nervoso Central (SNC) Sistema Nervoso Periférico (SNP) 12 pares de nervos cranianos 31 pares de nervos medulares ou raquidianos O Sistema Nervoso SNP Sistema Nervoso Autônomo Sistema Nervoso Somático Controla as funções básicas e involuntárias do organismo / Reflexo Controla as ações voluntárias do organismo / Reflexo (involuntário) Simpático Parassimpático Entérico Transmite ordens do sistema nervoso central aos músculos estriados esqueléticos. SN Somático vs Autônomo A via eferente autônoma consiste em dois neurônios dispostos em série, enquanto, no sistema motor somático, um único neurônio motor conecta o sistema nervoso central à fibra muscular esquelética SNA Parassimpático Crâniossacral SNA Simpático Toracolombar Os sistemas simpático e parassimpático estabelecem um vínculo entre o sistema nervoso central e os órgãos periféricos. O Sistema Nervoso Autônomo • O Sistema Nervoso Autônomo (SNA) é parte do sistema nervoso periférico responsável por regular as funções neurovegetativas cujo controle é involuntário: sistema respiratório, cardiovascular, renal, digestório e endócrino. • Desempenha papel principal em manter a homeostase a cada momento, diante de diferentes situações e desafios ambientais. Simpático: ativado em situações de estresse, é catabólico e adapta o organismo para situações de luta fuga. Parassimpático: ativado em estado de repouso e pós- refeições, adapta o organismo para otimizar a digestão e absorção dos alimentos. O Sistema Nervoso Autônomo Divisões: Entérico: rede independente que controla funções digestórias básicas. Nervos Simpáticos vs Parassimpáticos SNA Simpático vs Parassimpático Reação de Luta ou Fuga Simpático Vs Parassimpático Estes dois Sistemas são Antagônicos?Neurotransmissores no SNA • Os neurotransmissores são mediadores químicos liberados pelas terminações nervosas na fenda sináptica. • Os neurotransmissores irão reagir com seus receptores específicos, inibindo ou excitando a célula pós-sináptica. Principais NT do SNA Principais NT do SNA Outros NT do SNA (Não-adrenérgicos, Não-colinérgicos Óxido Nítrico Peptídeo Vasoativo Intestinal (Parassimpático) ATP Neuropeptídeo Y (Simpático) 5-HT: 5-hidroxitriptamina ou Serotonina GABA Dopamina Outros NT do SNA (Não-adrenérgicos, Não-colinérgicos Outros NT do SNA (Não-adrenérgicos, Não-colinérgicos Principais cotransmissores em neurônios pós-ganglionares Diferentes Receptores no SNA Receptores Colinérgicos: Ach. Receptores Noradrenérgicos: NA. Receptores Colinérgicos Acetilcolina Receptores Muscarínicos Receptores Nicotínicos M1 “neural”: Gânglios e SNC M2 “cardíaco”: Coração M3 “glândular”: M. lisa e glândulas M4: SNC M5: SNC Vários Subtipos Receptores muscarínico de número par: inibitório Receptores muscarínico de número ímpar: excitatório Receptores Colinérgicos Receptores Colinérgicos Ionotrópicos Metabotrópicos Receptores Adrenérgicos α1: Ativa Fosfolipase C • Vasoconstrição (aumento da resistência periférica vascular e da pressão arterial); • Midríase (Constrição pupilar) • Contração do esfíncter interno da bexiga • Relaxamento do músculo liso gastrintestinal • Aumento da secreção salivar • Glicogenólise α2: Inibe adenilato ciclase • Receptor pré-sináptico• Redução de liberação de neurotransmissores Receptores Adrenérgicos β1: • Coração: Aumento da força (contratilidade) e frequência (taquicardia) de contração; • Aumento da lipólise. β2: • Pulmões: broncodilatação; • Vasos sanguíneos musculares: vasodilatação; • Relaxamento do músculo liso visceral e uterino; • Aumento da gliconeogenese muscular e hepática; • Aumento da liberação de glucagon. β3: • Lipólise (termogênese do tecido adiposo marrom). O efeito do neurotransmissor depende do tipo de receptor! Um neurotransmissor pode exercer efeito inibitório nos brônquios e excitatório no coração? Transmissão Colinérgica Acetilcolina Dr. Reid Hunt 1900: Extratos de glândulas suprerrenais aumentavam a pressão arterial. Remoção da epinefrina destes extratos produziam queda na pressão arterial. Descoberta da presença de colina → acetilcolina (100.000 vezes mais potente). Dr. Henry H. Dale Distinguiu dois tipos de ação da acetilcolina: Muscarínica: injeção de muscarina (cogumelo Amanita muscaria). Nicotínica: injeção de nicotina. Bloqueio dos efeitos muscarínicos pela atropina. Doses altas de Ach produzem efeitos da nicotina: • Estimulação de todos os gânglios autônomos; • Estimulação da musculatura voluntária; • Secreção de epinefrina pelas suprarrenais. Experimento de Dale Receptores Ação: Despolarização e Contração muscular. Sistema Fosfolipase C / Fosfato de Inositol M1 (neuronais): ↑IP3, DAG Despolarização Excitação (peps lento) ↓ condutância ao K+ M2 (cardíacos): ↓ AMPc Inibição ↓ Condutância ao Ca++ ↑ Condutância ao K+ M3 (glandulares/m. liso): ↑IP3 Estimulação ↑ [Ca++] Receptores Muscarínicos Síntese e Liberação da Ach Enzimas no Metabolismo da Ach Colina-Acetiltransferase: Formação da Acetilcolina Acetilcolinesterase: Degradação da Acetilcolina Enzimas no Metabolismo da Ach A Colina é obtida a partir da alimentação e é disponibilizada ao neurônio, onde reagirá com a Acetil-CoaA. Colina + Acetil-CoA → Acetilcolina A acetilcolina fica armazenada em vesículas, sendo liberada através de exocitose mediante influxo de Cálcio no neurônio Colina Acetil-transferase Enzimas no Metabolismo da Ach Uma vez a acetilcolina liberada na fenda sináptica sofrerá rapidamente hidrólise, através da da enzima acetilcolinesterase. Acetilcolina → Colina + Acetil-CoA Esta reação ocorre de forma muito rápida Acetilcolinesterase Modulação Pré-sináptica Efeitos de Fármacos sobre a Transmissão Colinérgica Agonistas muscarínicos; Antagonistas muscarínicos; Fármacos estimulantes ganglionares; Fármacos bloqueadores ganglionares; Fármacos bloqueadores neuromusculares; Anticolinesterásicos e outros fármacos que intensificam a transmissão colinérgica. Mecanismo de Ação dos Agonistas Muscarínicos Mecanismo de Ação Agonistas Muscarínicos Fármacos que Afetam os Receptores Muscarínicos Agonistas muscarínicos (Parassimpatomiméticos): Ésteres de Colina, estrutura semelhante à da acetilcolina. Alcaloides vegetais. Esteres de Colina Alcaloides Vegetais Ach Muscarina Metacolina Pilocarpina Carbacol Arecolina Betanecol Agonistas muscarínicos (Parassimpatomiméticos): Grupamento amônio quaternário e grupamento éster. Agonistas muscarínicos (Parassimpatomiméticos): Muscarina: Amanita muscaria – “cogumelo” Pilocarpina: Pilocarpus jaborandi Fármacos que Afetam os Receptores Muscarínicos Agonistas muscarínicos (Parassimpatomiméticos) de ação direta: Ésteres de Colina, estrutura semelhante à da acetilcolina. Utilizados na prática clínica: • Betanecol (Cloreto de Betanecol - Liberan®) • Pilocarpina (Cloridrato de Pilocarpina) • Cevimelina (Evoxac®) Efeitos dos Agonistas Muscarínicos Coração (M2): ↓ Inotropia e Cronotropia; Endotélio Vascular (M3): Relaxamento musculatura lisa (Liberação de Óxido Nítrico); Sistema Respiratório (M3): Broncoconstrição e ↑ Secreções; Secreções em Geral (M3): ↑ das secreções salivar, sudoríparas e digestivas; Sistema digestório (M3): Atividade peristáltica aumenta; Efeitos oculares: Contração do músculo ciliar, ajusta a curvatura do cristalino. Efeitos SNC (M1): tremores, hipotermia, aumento na atividade locomotora, melhora na cognição. Queda acentuada da pressão arterial. Usos Clínicos O colírio de pilocarpina leva à constrição das pupilas (miose) e é utilizado para o tratamento de glaucoma. Atua no músculo ciliar. A pilocarpina ou o agonista seletivo de M3 cevimelina podem ser utilizados para aumentar a produção da secreção salivar e lacrimal em pacientes com boca ou olhos secos (p. ex., após irritação, ou em pacientes com lesão autoimune de glândulas salivares ou lacrimais, como na síndrome de Sjögren) Usos Clínicos O betanecol ou a distigmina (um inibidor de colinesterase) são agora raramente utilizados como laxativos estimulantes ou para estimular o esvaziamento da bexiga. Tratamento da retenção urinária (funcional) aguda em pós-operatório e pós-parto e, da retenção urinária causada pela atonia neurogênica da bexiga. Pilocarpina Ação Miótica Glaucoma de ângulo aberto: Pilocarpina é muito utilizada. Humor aquoso: Secreção e drenagem. Pressão ocular normal 10 a 15 mmHg. Diminui o líquido e a pressão ocular. Muito utilizada também na Xerostomia Pilocarpina Posologia: A critério médico, usualmente 2 a 4 gotas. Enxerto ocular: 7 dias. Síndrome de Sjörgen: 5 mg, 2-4 vezes ao dia. Recomendado ajustar a dose de acordo com a tolerância do paciente. Distúrbios gastrointestinais: casos de distenção abdominal pós-operatória, atonia gástrica ou gastroparesia. Cevimelina Xerostomia Síndrome de Sjörgen * Não comercializada no Brasil 30 mg 3 vezes ao dia. Fármacos que Afetam os Receptores Muscarínicos Antagonistas muscarínicos (Parassimpatolíticos, anticolinérgicos ou antiespasmódicos): Antagonistas competitivos, com grupos éster e grupos básicos na mesma proporção encontrada na ACh, mas apresentam um grupo aromático volumoso em vez do grupo acetil. Atropina Hioscina (Escopolamina) Alcaloides naturais encontrados em plantas da família Solanaceae. Possuem em sua estrutura molecular grupamento de amônio quaternário. Possuem ação central Lipossolubilidade suficiente para atravessar a barreira hematoencefálica Antagonistas Muscarínicos Atropa beladona (Beladona) Datura stramoniun (estramônio, figueira-do-inferno ou trombeteira)Hyoscyamus niger (meimendro negro) Antagonistas Muscarínicos Atropina Escopolamina Compostos com grupamento amônio quaternário Efeitos dos Antagonistas Muscarínicos Inibição das secreções: salivares, lacrimais, brônquicas e sudoríparas. Efeitos sobre a frequência cardíaca: taquicardia moderada 80 a 90 bpm. Mais pronunciada em indíviduos jovens. Efeitos oculares: dilatação da pupila (midríase) e não responsiva à luz devido à ciclopegia (paralisia da acomodação relaxamento do músculo ciliar) e portanto a visão para perto fica comprometida. Efeitos sobre o trato gastrointestinal: Inibição da motilidade em doses mais altas. Fármacos seletivos M1 como a pirenzepina inibem a secreção gástrica. Outros músculos lisos: relaxamento da musculatura brônquica e urinária levemente afetada. Efeitos SNC: Estimulante (atropina), causa Depressor (escopolamina) Antagonistas Muscarínicos Butilbrometo de escopolamina/hioscina (Buscopan ®) Propantelina Ipratrópio (Atrovent ®), Tiotrópio (Spiriva ®) Metantelina Metescopolamina Glicopirrolato Anisotropina Homatropina (Homatropin®, Novatropina®) Biperideno (Akineton®) Compostos com grupamento amina quaternária com efeitos periféricos semelhantes aos da Atropina, porém sem efeitos no SNC. Antagonistas Muscarínicos Ciclopentolato (Ciclopégico®) Tropicamida (Mydriacil®) Cloreto de Triexifenidil (Triexidyl®) Cloridrato de Diciclomina (Bentyl®) Compostos com grupamento amônio terciário. Usos Terapêuticos Cólicas (Antiespasmódico) Midriático Ciclopégico Pré-anestésico Asma brônquica Cólica uretral Doença de Parkinson Usos Terapêuticos Oftalmologia: Paralisia ciliar: uso no exame de erro de refração em pacientes que não cooperam (crianças); Midríase: exame de retina. Vias respiratórias: Uso na forma de aerossol para tratamento de DPOC e asma (ipratrópio, tiotrópio) Medicação pré-anestésica, visando diminuição das secreções e laringoespasmos. Não revertem broncoespasmo provocado pela histamina. Usos Terapêuticos Cirurgias orais: Diminuem a secreção salivar, útil em cirurgias orais. Uso em baixas doses 30 min. a 2h antes do procedimento. Trato Gastrointestinal: Já foram amplamente utilizados para tratamento de úlcera, atualmente apenas se o tratamento com anti-H2 ou inibidores de bomba protônica não forem bem tolerados ou eficazes. Uso em diarreia comum do viajante ou de bebê. Atropina, escopolamina e homatropina. Usos Terapêuticos Sistema Cardiovascular: Possuem uso limitado Podem ser utilizados durante a anestesia e cirurgia para evitar reflexos vagais (bloqueando M2) Atropina Trato Genitourinário: Doença da hiperatividade vesical Enurese noturna Tolteradina e Oxibutinina Usos Terapêuticos SNC: Usados como antiparkinsonianos Ocorrem muitos efeitos colaterais Usados também para reverter efeitos extrapiramidais de fármacos antipsicóticos Distúrbios motores Antídoto para Intoxicação com Organofosforados: Organofosforados bloqueiam irreversivelmente a AchE. Antídoto: Atropina Efeitos Colaterais Boca seca Fotofobia e visão borrada Retenção urinária Constipação Agitação Alucinações Cinetose (escopolamina) Atropina Colírio com ação midríatica (ação longa): 1 a 2 gostas no saco conjuntival por dose Uso em emergências: Bradicardia sintomática; Assitolia; Pré-anestésico ou pré-incubação; Associação com reversores de curarização; Antiespasmódico; Intoxicação por organofosforados ou carbamatos . Atropina Contra-indicações: Glaucoma de ângulo fechado; Doença obstrutiva intestinal; Miastenia; Uropatia obstrutiva; Taquicardia; Tireotoxicose. Ciclopentolato e Tropicamida Ciclopentolato: colírio midriático (ação média-longa) 1-2 gotas no saco conjuntival. Efeito máx. de 25 a 75 min. Recuperação de 6 a 24h. Tropicamida: colírio midriático (ação curta) 1-2 gotas no saco conjuntival. Mais 1 gota após 5 min. Efeito máx. de 20 a 40 min. Recuperação de 2 a 7h. Butilbrometo de Escopolamina Cólicas (antiespasmódico): Adultos: v.o ou i.v - 10-20 mg/dose x 3-4 Lactentes: evitar 1 a 6 anos: 5 a 10 gotas/dose x 3 6 a 14 anos: 10 a 20 gostas/dose x 3. Injeção i.v precisa ser lenta (5 min.). Pode ser feita i.m profunda, mas nunca subcutânea. Utilizado também em casos de cinetose Associação com Analgésicos Butilbrometo de Escopolamina Contra-indicações: Glaucoma de ângulo fechado, Obstrução urinária ou intestinal, íleo, Miastenia, Tireotoxicose. Homatropina Homatropina: Cólicas (Antiespasmódico) 2,5-10 mg/dose x 4 Crianças e lactentes: 1 gota/kg/dose Contra-indicação: glaucoma ângulo fechado, hemorragia, portadores de S. Down toleram mal. Diciclomina Diciclomina: Cólicas (Antiespasmódico) e anestésico local. 10-20 mg/dose x 3-4 < 6 meses: evitar 6 meses a 2 anos: 5 mg/dose x 3-4 Crianças maiores: 10 mg/dose x 3-4 Contra-indicação: glaucoma ângulo fechado, hemorragia, portadores de S. Down toleram mal. Tolterodina/Oxibutinina Anticolinérgico e antiespasmódico urinário (hiperatividade vesical, incontinência e urgência urinária, enurese). Oxibutinina: 5mg / dose x 2-4. Crianças até 5 anos: 0,2 mg/kg/dose x 2-4 Tolteradina: Começas com 2 mg/dose x 1 e após diminuir a dose pela metade. Crianças: dose de segurança não estabelecida. Ipratrópio Não tem efeitos sobre o SNC, é utilizado no tratamento da asma, bronquite e DPOC para a broncodilatação, principalmente sob a forma de brometo de ipratrópio através da via de administração inalatória. As reações adversas sistêmicas são reduzidas sendo relatado principalmente boca seca, desconforto como tosse, dispneia (10%), sinusite e sintomas de resfriado (congestão nasal, corisa, catarro e irritação na garganta. Ipratrópio Posologia: Crise aguda (asma ou DPOC): Nebulização: 500 ug (2 mL ou 40 gotas da solução de nebulização) por dose x 4. (Na 1ª hora pode-se realizar 3 doses de 500 ug). Crianças: 20 gotas/dose x 6-8. Spray: 2 a 8 jatos por dose x 4-6. Crianças: até 4 jatos/dose x 6. Asma (manutenção): 2-4 jatos/dose x 4-6. Crianças: Nebulização: RN: 20ug/dose x 3. Até 2 anos: 50-125 ug (5-12 gotas x 3-4) Acima de 2 anos: 125-250 ug (12-25 gotas x 3-4) Spray: 1-2 jatos/dose x 3-4 Tiotrópio Inibidor competitivo de receptores M1 a M5. Manutenção na DPOC: Inalar o conteúdo de uma cápsula 1 vez ao dia Efeitos colaterais: vertigem, boca seca, constipação, tosse, irritação na garganta, taquicardia, arritmia, dificuldade em urinar. Biperideno Antagonista de receptores M1 (Atua no SNC) Tratamento adjuvante nas Síndromes Parkinsonianas (idiopática, aterosclerótica, pós-encefalite) com rigidez e/ou tremores. Posologia: v.o: inicia-se com 1 mg/dose x 2 e ajusta-se pela resposta até 1 a 4 mg/dose x 3-4. i.v: até 10 a 20 mg/dia (lento) ou i.m. Distúrbios extrapiramidais: i.v. 2,5 a 5 mg/dose (lento) ou i.m. Contra-indicação: glaucoma de ângulo fechado, obstrução intestinal, megacolon Triexifenidil Tratamento de parkinsonismo idiopático, pós-encefalítico ou secundário a doença cerebrovascular. Posologia: 1 mg/dia e aumentar a dose diária em 1 mg a cada 3 ou 4 dias até o efeito desejado. Dose habitual: 5 a 15 mg/dia / 3-4 Dose máxima: 15 mg/dia / 3 Adjuvante ao tratamento com Levodopa. Controle de distúrbios extrapiramidais. Posologia: ajustar até 5 a 10 mg/dia Contra-indicação: uso de IMAO, glaucoma de ângulo fechado, semi- obstrução pilórica ou intestinal, semi-obstrução urinária, miastenia. Orientações para o paciente que utiliza fármacos anticolinérgicos Ingerir dieta rica em fibras para evitar a constipação intestinal; Avisar imediatamente em caso de: Aumento da frequência cardíaca (palpitações, batimentos cardíacos rápidos), Boca seca, Visão turva, Dor ocular, Dor à micção Dificuldade de urinar, Erupção cutânea. Fármacos que Atuam nos Gânglios Autônomos Nicotina VareniclinaEstimulantes Ganglionares Nicotina Agonista do SNP Auxiliar no abandono do tabagismo Apresentação: Adesivos transdérmicos ou gomas de mascar. Riscos na Gravidez: D Interações medicamentosas: Pode aumentar os efeitos terapêuticos de broncodilatadores, insulina, propranolol e outros betabloqueadores. Farmacocinética: início de ação rápida; ligação a proteínas < 5%; metabolismo hepático; meia-vida: 4 horas; excreção: urina. Orientações: Não usar mais de 6 meses. Considerar risco-benefício ao paciente com angina no peito, arritmias cardíacas, diabetes, hipertensão, hipertireoidismo, infarto e úlcera péptica. Vareniclina Agonista parcial dos receptores nicotínicos, impedindo a nicotina de se ligar a eles. Estimula também o SNC mesolímbico da dopamina (reforço e recompensa após fumar). Adjuvante na interrupção do tabagismo Riscos na gravidez: C Farmacocinética: absorção completa não afetada por alimentos; Vd: 415L; Ligação à proteínas: < 20%; meia- vida: 24h; Excreção: urina. Cuidados: suspender o uso em casos de agitação, humor depressivo, pensamentos ou comportamentos suicidas. Fármacos que Atuam nos Gânglios Autônomos Bloqueadores Ganglionares Sem uso clínico, apenas para uso experimental no estudo do SNA. Efeitos numerosos e complexos, devido ao bloqueio simpático e parassimpático ao mesmo tempo. Fármacos Bloqueadores Neuromusculares Região pré-sináptica: inibem síntese ou liberação de Ach. Região pós-sináptica: Bloqueiam receptores de Ach ou ativam de maneira a causar despolarização persistente na placa motora terminal. Bloquadores Não-despolarizantes Bloqueadores Despolarizantes Bloqueadores Não-despolarizantes Curare Tubocurarina Bloqueio da transmissão muscular Fármacos Sintéticos: Pancurônio Vecurônio Cisatracúrio Mivacúrio Alcaloides Bloqueadores Não-despolarizantes Atuam como antagonistas competitivos dos receptores da Ach situados na placa terminal. Efeitos resultantes da paralisia motora. Podem produzir outros efeitos autônomos significativos. Afetam primeiramente músculos dos olhos (visão dupla) e da face, seguido dos membros e faringe (dificuldade de deglutir). Os músculos respiratórios são os últimos a serem afetados e se recuperam por primeiro. Bloqueadores Não-despolarizantes Uso farmacológico: Utilizados principalmente em anestesia para produzir relaxamento muscular. Administrados i.v. Os diferentes fármacos variam com relação à velocidade de início de ação e de recuperação. Metabolismo ocorre no fígado e eliminação na urina. Bloqueadores Despolarizantes Uso farmacológico: Utilizados principalmente em anestesia para produzir relaxamento muscular. Administrados i.v. Único fármaco utilizado é o Suxametônio, que possui ação curta por ser rapidamente hidrolisado pela colinesterase. Pancurânio Bloqueador neuromuscular, não despolarizante. Adjuvante à antestesia geral: facilita a entubação endotraqueal, relaxamento da musculatura esquelética, facilita a ventilação mecânica em pacientes em UTI. Administração: i.v. Risco na gravidez: C Farmacocinética: Ação em 30 a 45s; Ligação à proteínas: 87%; Metabolismo hepático; meia-vida: 2h; Excreção:Urina. Cuidados: monitorar frequência cardíaca, pressão arterial e ventilação. Suxametônio (Succinilcolina) Bloqueador neuromuscular, despolarizante Produção de relaxamento muscular, sobretudo em intubação endotraqueal, procedimentos cirúrgicos de curta duração; redução de intensidade das contrações musculares de convulsões induzidas farmacológica ou eletricamente. Riscos na gravidez: C Farmacocinética: i.m: 3 minutos; i.v: 30 a 60s. Metabolismo: pseudocolinesterase plasmática (butirilcolinesterase); Excreção: urina. Cuidados: verificar saturação de O2 após administração. Atropina reduz risco de bradicardia. Cuidar com histórico de hipertermia maligna. Fármacos que Inibem a Colinesterase (Anticolinesterásicos) Inibidores da acetilcolinesterase e da butirilcolinesterase Intensificam a transmissão colinérgica Anticolinesterásicos de duração curta Anticolinesterásicos de duração intermediária Anticolinesterásicos irreversíveis Parassimpatomiméticos de Ação Indireta Anticolinesterásicos Reversíveis •Neostigmina (Prostigmine®) •Piridostigmina (Mestinon®) •Rivastigmina (Exelon®) •Tacrina (Tacrinal®) •Donepezil (Eranz®) •Galantamina (Reminyl®) Irreversíveis •Paration •Malation •Tabun •Sarin •Soman •Ecotiofato Efeitos dos Anticolinesterásicos Nas Sinapses colinérgicas autonômicas: Aumento da atividade da Ach; Efeitos sobre a Junção Neuromuscular: Aumentam a força de contração do músculo. Pode ocorrer bloqueio por despolarização se concentração muito alta. Efeitos sobre o SNC: Fisostigmina e organofosforados atravessam a barreira hematoencefálica, podendo causar excitação inicial, convulsões e depressão do SNC. Resultado principalmente da ativação de receptores muscarínicos, podendo ser revertido com o uso de atropina. Neurotoxicidade por organofosforados: Comprometimento progressivo causado por inseticidas ou gases tóxicos. Principais Usos Clínicos Íleo paralítico; Atonia da bexiga; Glaucoma de ângulo aberto; Miastenia gravis; Doença de Alzheimer Reversão da ação de bloqueadores neuromusculares não despolarizantes ao término de uma cirurgia. Miastenia Gravis Ptose Diplopia Doença autoimune onde ocorre a destruição dos receptores colinérgicos nicotínicos Tratamento: anticolinesterásicos + imunossupressores (glicorticoides, ciclosporinas) Os músculos proximais dos membros (quadril e ombro), bem como os músculos da respiração, são frequentemente afetados. Os sintomas geralmente oscilam ao longo do dia, pioram à noite e com esforço, e são aliviados com o repouso. Efeitos Colaterais dos Anticolinesterásicos Sudorese; Miose, lacrimejamento, visão turva, perturbação da acomodação visual; Salivação; Vômitos, diarreia; Incontinência urinária; Broncoconstrição; Bradicardia; Ansiedade; confusão, convulsões; Depressão circulatória e respiratória. Contra-Indicações Asma; Hipertireoidismo; Insuficiência coronariana; Doença ácido-péptica; Outras... Neostigmina Profilaxia e tratamento de miastenia gravis 0,5 mg i.m ou subcutânea. Repetição das doses de acordo com a resposta do paciente. Crianças 0,01 a 0,04 mg/kg/dose. Profilaxia e tratamento de íleo paralítico pós-cirurgia (distensão abdominal) 0,5 mg i.m ou subcutânea. Enquanto necessário. Profilaxia e tratamento de retenção urinária pós- operatória 0,5 mg, i.m ou subcutânea, a cada 3 horas; repetir pelo menos mais 5 doses após o paciente ter urinado ou a bexiga ter sido esvaziada. Antídoto da tubocurarina e outros agentes bloqueadores neuromusculares não despolarizantes. 0,5 a 2,5 mg/dose i.m ou i.v a cada 1 a 3 horas. Manter seringa de atropina preparada em caso de necessidade. Neostigmina Risco na gravidez: C Contra-indicações: hipersensibilidade, obstrução intestinal ou urinária, peritonite, gestação ou lactação. Principais interações: pode ter sua ação diminuída por aminoglicosídeos; anestésicos locais e gerais; atropina; anticolinérgicos; sulfato de magnésio. Farmacocinética: Início de ação i.v = 4 a 8 min. e duração de 1 a 2h; i.m início = 20 a 30 min. duração de 2,5 a 4h. Vd: 0,5 a 1L/Kg; ligação à proteínas: insignificante; metabolismo: hepático; meia-vida: 0,5 a 2h, prolongada por nefropatia; excreção: urina. Ajustar dose em caso de insuficiência renal. Piridostigmina Indicado para miastenia gravis e outras doenças que afetam os músculos, doença de Little, esclerose múltipla e na esclerose lateral amiotrófica, mioatrofias espinhais e paresias consecutivas à poliomielite. Também pode ser usado na prevenção dos distúrbios pós-punção lombar e do meningismo pós-eletroencefalografia. Posologia: Na miastenia gravis = 30 a 60 mg a cada 3 ou 4h (dose total podendo variar de 60 a 1.500 mg/dia). Crianças 7 mg/kg 5-6 x ao dia. Doençade Little, escleroses e mioatrofia: 60 a 360 mg/dia. Prevenção de distúrbios pós-punção e meningismo: 60 mg, v.o, 15 min. antes da punção ou do exame. Contra-indicações: Bradicardia, obstrução do trato urinário ou intestinal. Piridostigmina Farmacocinética: Início de ação = 15 a 30 min; Vd: 19 ± 12L; Metabolismo: hepático; Biodisponibilidade: 10 a 20%; Meia-vida: 1 a 2h; insuficiência renal: 6h; Excreção: urina. Cuidados: Avaliar risco/benefício em arritmias cardíacas, asma brônquica, diminuição da função renal, DPOC, pacientes recebendo beta-bloqueadores. A superdosagem pode levar à crise colinérgica, com fraqueza muscular progressiva e paralização da musculatura pulmonar, levando à morte. Rivastigmina Tratamento de transtornos da função cognitiva associados à doença de Alzheimer. Posologia: 1,5 mg 2 x dia, podendo ser aumentada para 3,0 mg 2 x dia após 2 semanas de tratamento. Dose de manutenção 1,5 a 6 mg/dia. Riscos na gravidez: B Interação medicamentosa: Antibióticos aminoglicosídeos; bloqueadores neuromusculares (aumento da ação farmacológica dos bloqueadores despolarizantes); morfina (risco de depressão respiratória). Contra-indicação: hipersensibilidade a rivastigmina e derivados carbamatos. Rivastigmina Farmacocinética: Vd: 1,8 a 2,7 L/kg; Ligação à proteínas: 40%; Metabolismo: via hidrólise mediada pela colinesterase no cérebro; Biodisponibilidade: 36 a 40%; Meia-vida: 1h; Excreção: Urina (>90%) e fezes (<1%); Cuidados: atentar ao prescrever para pacientes com afecções pulmonares, portadores de doenças do nó sinusal ou arritmia cardíaca, portadores de obstrução urinária, antecedentes de convulsões. Galantamina Utilizado para o tratamento de Alzheimer de intensidade leve a moderada Posologia: Inicial 4 mg 2x ao dia ou 8 mg 1 x ao dia (liberação controlada). Dose de manutenção de 16 mg/dia podendo chegar a 24 mg/dia de acordo com o risco/benefício para o paciente. Utilizado v.o preferencialmente com alimentos. Farmacocinética: considerar aumento na concentração plasmática para pacientes com insuficiência renal e hepática. Interações com inibidores da CYP2D6 ou da CYP3A4 (redução da dose pode ser recomendada). Donepezil Tratamento de Alzheimer de intensidade leve a moderada Posologia: dose inicial: 5 mg/dia e após 4 a 6 semanas pode-se aumentar a dose para 10 mg/dia. Distúrbio de déficit de atenção e hiperatividade em crianças Posologia: 5 mg/dia. Risco na gravidez: C Farmacocinética: Vd 12L/Kg; ligação à proteínas: 96%, biodisponibilidade: 100%; metabolismo: hepático (CYP2D6 e CYP3A4; meia-vida: 70 a 100h; excreção: urina (57%) e fezes (15%). Cuidados: observar função cognitiva, alteração de humor e comportamento, função intestinal. Caso Clínico Uma mulher de 25 anos de idade chega ao consultório médico geral queixando-se de problemas de visão. Ela tem dificuldade em manter os olhos abertos e queixa-se de “visão dupla”. Seus sintomas oscilam ao longo do dia. Sua ptose é mais comum no olho esquerdo, mas também alcança o olho direito. Seus sintomas são, em geral, menores na parte da manhã e pioram ao longo do dia. Sua ptose parece melhorar depois de descansar os olhos. Ela faz exercícios regularmente, mas notou que, nos últimos dois meses, tem dificuldades para completar sua corrida noturna, devido à fadiga em seu quadril. Caso Clínico Você suspeita de miastenia gravis e realiza um teste com edrofônio (Tensilon). O teste é positivo e, portanto, a paciente inicia o tratamento com piridostigmina (Mestinon). Como o teste de edrofônio ajuda no diagnóstico da miastenia gravis? Quais são os mecanismos de ac ̧ão do edrofônio e da piridostigmina? Transmissão Noradrenérgica Catecolaminas Catecolaminas As catecolaminas são compostos que contêm um núcleo catecol (anel benzênico com dois grupos hidroxil adjacentes) e uma cadeia lateral amina. Norepinefrina (noradrenalina): liberada pelos neurônios simpáticos Epinefrina (adrenalina): secretada pela medula adrenal Dopamina: precursor metabólico da norepinefrina e da epinefrina. Atua também como neurotransmissor do SNC. A síntese é iniciada com os a.a fenilalanina ou tirosina, provenientes da dieta. A fenilalanina pode sofrer a ação de uma hidroxilase plasmática dando origem à tirosina, que adentra a terminação nervosa simpática através de carregador específico. No citoplasma da célula nervosa ocorre a conversão da tirosina em diidroxifenilalanina (DOPA), através da ação da enzima tirosina hidroxilase. Armazenamento da NorepinefrinaArmazenamento da Norepinefrina • A maior parte da epinefrina nas terminações nervosas ou células cromafins está contida em vesículas e, em condições normais, apenas uma pequena quantidade encontra-se na forma livre no citoplasma. • A concentração nas vesículas é muito elevada (0,3 a 1,0 mol/l), mantida pelo transportador vesicular de monoaminas (VMAT). • A reserpina funciona como um fármaco bloqueador do transportador vesicular. Características dos Adrenoceptores Receptores Adrenérgicos α1: Ativa Fosfolipase C • Vasoconstrição (aumento da resistência periférica vascular e da pressão arterial); • Midríase (Constrição pupilar) • Contração do esfíncter interno da bexiga • Relaxamento do músculo liso gastrintestinal • Aumento da secreção salivar • Glicogenólise α2: Inibe adenilato ciclase • Receptor pré-sináptico• Redução de liberação de neurotransmissores Receptores Adrenérgicos β1: • Coração: Aumento da força (contratilidade) e frequência (taquicardia) de contração; • Aumento da lipólise. β2: • Pulmões: broncodilatação; • Vasos sanguíneos musculares: vasodilatação; • Relaxamento do músculo liso visceral e uterino; • Aumento da gliconeogenese muscular e hepática; • Aumento da liberação de glucagon. β3: • Lipólise (termogênese do tecido adiposo marrom). Todos os tipos de receptores Beta estimulam a Adenilato Ciclase Sistema Fosfolipase C / Fosfato de Inositol O receptor α2 pré-sináptico inibe o influxo de Ca++ em resposta à despolarização membranar através de uma ação das subunidades βγ da proteína G associada aos canais de cálcio voltagem- dependentes. Mecanismo de retroalimentação autoinibitória. Captura e Degradação das Captura e Degradação das Catecolaminas • A ação da norepinefrina liberada termina principalmente pela captura do transmissor nas terminações nervosas noradrenérgicas. • Parte da norepinefrina é também sequestrada por outras células da vizinhança. • As duas enzimas principais que metabolizam as catecolaminas estão localizadas intracelularmente. Captura e Degradação das Captura e Degradação das Catecolaminas • Cerca de 75% da norepinefrina liberada pelos neurônios simpáticos são capturadas e reempacotadas dentro de vesículas. • Cerca de 25% restantes são capturados por células não neuronais nas proximidades, limitando sua disseminação local. • Estes mecanismos dependerão de diferentes moléculas transportadoras: Norepinephrine transporter (NET), Extraneuronal monoamine transporter (EMT), Transportador vesicular de monoaminas (VMAT) Degradação Metabólica das Catecolaminas Ocorre pela ação de duas enzimas intracelulares MAO (Monoamino-oxidase) COMT (Catecol O metil-transferase) Ligada à membrana externa das mitocôndrias Abundante nas terminações noradrenérgicas Presente no fígado, epitélio intestinal e outros tecidos Encontrada na medula suprarrenal e outras células. Ausente nos neurônios Metabólitos como o ácido vanililmandélico (VMA) são eliminados através da urina. Degradação Metabólica das Degradação Metabólica das Catecolaminas • As catecolaminas circulantes são sequestradas e inativadas por uma combinação de NET, EMT e COMT. • Na periferia: maior parte da norepinefrina liberada é rapidamente recaptada pelo NET e em menor grau degradadas pela MAO ou COMT. • No sistema nervoso central: a MAO é mais importante como mecanismo de término da ação do transmissor do que na periferia. Fármacosque Modulam a Transmissão Adrenérgica Seletividade por receptores distintos: Simpatomiméticos de ação direta: Agonistas (seletivos e não- seletivos) Simpatomiméticos de ação indireta: • Inibição da receptação de NA, aumento da liberação de NA e inibição da metabolização de NA/AD Simpatolíticos de ação direta: Antagonistas (seletivos e não- seletivos) Agonistas α1- adrenérgicos Agonistas α1-adrenérgicos Contração de músculos lisos vasculares, cutâneos e esplânicos Contração de músculo dilatador pupilar Contração de músculo liso pilomotor (arrepio) Contração prostática (anel contrátil) Simpatomimético de Ação Direta Agonistas α1-adrenérgicos Usos Clínicos Hipotensão (arteríolas) • Ortostática: etilefrina Choque hipovolêmico (uso hospitalar) • Metoxamina • Midodrina (pró-fármaco desglimidorina) Hipotensão durante raquianestesia ou anestesia epidural Redução do fluxo sanguíneo • Anestesia local: adrenalina • Cirurgias Midriático pré-operatório Descongestionante • Fenilefrina, pseudoefedrina (não é α-agonista puro) Fármacos Utilizados Etilefrina (Efortil® injetável) Fenoxazolina (Nasofelin®, Aturgyl®) Nafazolina (Narix®, Claroft®, Privina®) Oximetazolina (Afrin®, Freenal®, Nasivin®) Xilometazolina (Otrivina®) Fenilefrina (Bialerge®, Coldrin®, Coristina D®, Naldecon®, Resprin®, Decongex®) Metoxamina (Uso parenteral) Metaraminol Tetraidrozolina Propilexedrina Fenilpropanolamina Descongestionamento Nasal Rinite alérgica ou vasomotora Uso oral e local Os fármacos diminuem o volume da mucosa nasal Limitação: tolerância e efeito rebote (organismo diminui receptor α1) Lesão mucosa (hipóxia, isquemia) Cautela: hipertensos, hipertrofia prostática benigna Descongestionamento Nasal Efeitos Colaterais Gerais Aumento da pressão arterial Retenção urinária Aumento da pressão intra-ocular em pacientes com glaucoma de ângulo fechado Fotofobia (midríase) Miose de rebote Etilefrina Categoria terapêutica: Hipotensor; vasopressor Apresentação: via oral e injetável. Indicação oral: hipotensão ortostática (associada geralmente com sintomas como tonturas, sensação de fadiga inexplicável, visão embaraçada ou perda da visão, sensação de fraqueza). Indicação injetável: hipotensão normovolêmica aguda, síncope cardiovascular. Risco na gravidez: C Etilefrina Farmacocinética e Farmacodinâmica: Início de ação imediato (i.v) Ligação à proteínas 25% Metabolismo hepático Biodisponibilidade: 8 a 12% (v.o) Excreção: Urina Cuidados: Monitorar eletrocardiograma e pressão arterial (i.v). Antes do início do tratamento, deve-se excluir como causa de hipotensão uma estenose das válvulas cardíacas ou das artérias centrais. Ter muita cautela em pacientes com taquicardia, arritmias cardíacas ou distúrbios cardiovasculares graves. Fenoxazolina Categoria terapêutica: descongestionante nasal Apresentação: solução nasal. Indicação: rinite vasomotora, sinusite Risco na gravidez: C (não há estudos controlados) Farmacocinética e farmacodinâmica: sem dados na literatura consultada. Cuidados: não deve ser usada por muito tempo, sob risco de efeito rebote e de rinite iatrogênica. Idosos: possibilidade de efeitos sistêmicos. Crianças: utilizar com extrema cautela, mesmo em apresentação infantil. Nafazolina Categoria terapêutica: vasoconstritor oftálmico e descongestionante nasal Apresentação: Solução tópica: via nasal e oftálmica. Indicação nasal: descongestionamento nasal. Indicação oftálmica: alívio da vermelhidão (causada por irritações em geral), inchaço, coceira e alergias. Risco na gravidez: C Nafazolina Interação medicamentosa: inibidores da MAO, fármacos que aumentam níveis pressóricos e antidepressivos tricíclicos. Farmacocinética e farmacodinâmica: Metabolismo e excreção desconhecidos. Cuidados: Não recomendado o uso de lentes de contato durante o tratamento. Utilizar com cautela em pacientes com problemas cardiovasculares, hipertireoidismo e diabetes. Oximetazolina Categoria terapêutica: vasoconstritor oftálmico e descongestionante nasal Apresentação: Solução tópica: via nasal e oftálmica. Indicação: descongestionamento nasal, edema nasal, processos alérgicos do trato respiratório superior associado à obstrução nasal. Risco na gravidez: C Oximetazolina Interação medicamentosa: inibidores da MAO, fármacos que aumentam níveis pressóricos, antidepressivos tricíclicos e maprotilina (potencialização dos efeitos da oximetazolina. Farmacocinética e farmacodinâmica: Metabolismo e excreção desconhecidos. Cuidados: Evitar uso por mais de 3 dias, pois pode causar congestão recorrente. *Ao diminuir a congestão ao redor das tubas de Eustáquio, pode ser útil no tratamento coadjuvante da infecção do ouvido médio. Também recomendada no consultório sob forma de tampão nasal para facilitar o exame intranasal, ou antes de cirurgia nasal. Fenilefrina Categoria terapêutica: vasoconstritor nasal, antiglaucoma, midriático. Apresentação: Solução tópica: via nasal e oftálmica. Indicação nasal: descongestionamento nasal, rinites alérgicas agudas e crônicas. Indicação oftálmica: dilatador da pupila, oftalmoscopia, retinoscopia, uveíte com sinéquia posterior. Risco na gravidez: C Fenilefrina Interação medicamentosa: inibidores da MAO, antidepressivos tricíclicos e metildopa, aumentam níveis pressóricos. Farmacocinética e farmacodinâmica: Início de ação: 10 a 15 minutos Duração da ação: 1h (midríase) Metabolismo: hepático e via MAO intestinal Excreção: urina Cuidados: Monitorar pressão arterial, pulso, excitabilidade, ansiedade e irritabilidade. Utilizar com cautela em pacientes com doença cardiovascular, glaucoma, hiperplasia prostática e idosos. Congestão de rebote. Agonistas α2- adrenérgicos Agonistas α2-adrenérgicos Simpatolíticos de Ação Central Receptor alfa-2 pré-sináptico Usos clínicos: Hipertensão. Combinação com diuréticos Ativação dos receptores nos centros de controle cardiovascular do SNC. Clonidina Diagnóstico diferencial de hipertensão primária x feocromocitoma (tumor da medula adrenal e neurônios simpáticos). Adjuvante em anestesia geral Glaucoma Agonistas α2-adrenérgicos Simpatolíticos de Ação Central Efeitos adversos gerais: Sedação Xerostomia Distúrbios do sono (sonhos vívidos) Inquietação Depressão Disfunção sexual Bradicardia Efeitos de abstinência: Cefaléia Apreensão Tremores Dor abdominal Sudorese Taquicardia Fármacos Utilizados Clonidina (Atesina®, Clonesina®) Guanfacina Guanabenzo (Lisapres®) Tizanidina (Sirdalud®) Apraclonidina colírio (Lopidine®) Brimonidina (Alphagan®) Dexmedetomidina Metildopa (Aldonet®) Clonidina Categoria terapêutica: anti-hipertensivo, agonista alfa-2 adrenérgico Apresentação: comprimidos – via oral. Indicação: hipertensão arterial. Risco na gravidez: Riscos desconhecidos, orientar não utilizar. Interações medicamentosas: AINES, antidepressivos tricíclicos (inibem o efeito da clonidina), betabloqueadores, ciclosporinas (aumento da concentração sérica da ciclosporina). Clonidina Farmacocinética: Início de ação: 30 minutos a 1 hora. Duração: 6 a 10 horas Vd: 2,1 L/Kg (adultos); distribui-se nos sítios extravasculares. Ligação à proteínas: 30 a 40% Biodisponibilidade: 75 a 95% Metabolismo: extensamente hepático. Meia-vida de eliminação: 6 a 20h (18 a 41h em paciente com comprometimento renal). Excreção: urina e fezes. Cuidados: Não suspender abruptamente. orientar o paciente não ingerir bebida alcoólica, podendo aumentar depressão do sistema nervoso. Tizanidina Categoria terapêutica: relaxantes musculares Apresentação: comprimidos – via oral. Indicação: Espasmo muscular doloroso: • Associado à distúrbios estáticos e funcionais da coluna (síndromes cervical e lombar); • Após cirurgia, como por exemplo, de hérnia de disco intervertebral ou de osteoartrite do quadril. Espasticidade decorrente de distúrbios neurológicos:• Esclerose múltipla, mielopatia crônica, doenças degenerativas da medula espinhal, acidentes cerebrovasculares e paralisia cerebral. Tizanidina Risco na gravidez: dados não suficientes, não recomenda- se. Interações medicamentosas: • fármacos que inibirem a atividade da CYP1A2 podem aumentar os níveis plasmáticos da tizanidina. • Fármacos que induzem a CYP1A2 podem diminuir os níveis da tizanidina. • Orientar o paciente a não consumir álcool, sob risco de potencializar efeitos depressivos do álcool no SNC. • Fumantes (>10 cigarros por dia) podem necessitar de doses maiores do fármaco. Tizanidina Farmacocinética: Absorção rápida e quase completa, atingindo picos de concentração plasmática aproximadamente uma hora após a administração da dose. Biodisponibilidade: 34% Distribuição: 2,6 L/Kg Ligação à proteínas: 30% Biotransformação: hepática Excreção: urina Cuidados: Foram observadas hipertensão e taquicardia rebotes após a retirada repentina. Em casos extremos, a hipertensão rebote pode levar a um acidente vascular cerebral. Brimonidina Categoria terapêutica: antiglaucoma. Apresentação: solução tópica: colírio. Indicação: Glaucoma de Ângulo aberto. Hipertensão intraocular. Riscos na gravidez: B Interação medicamentosa: inibidores da MAO, barbitúricos, sedativos, analgésicos, anti-hipertensivos, cardiotônicos, betabloqueadores. Brimonidina Farmacocinética: Meia-vida de eliminação: 3h Tmáx: 1 a 4 horas Metabolismo: hepático Excreção: urina Cuidados: Não dirigir ou operar máquinas. Não recomenda-se utilizar em crianças menores de 2 anos de idade. Metildopa Categoria terapêutica: anti-hipertensivo, agonista alfa-2 adrenérgico Apresentação: comprimidos – via oral. Indicação: tratamento da hipertensão moderada a grave. Tratamento da hipertensão grave durante gravidez. Risco na gravidez: B Interações medicamentosas: acetazolamina, anfetaminas, anticonceptionais orais, antidepressivos tricíclicos, bloqueadores α-adrenérgicos, butirofenonas, carbidopa+levedopa, fármacos hipotensores, IMAO... Etc. Metildopa Contraindicações: doença hepática ativa ou hepatite anterior por qualquer fármaco, feocromocitoma, depressão grave, lactação, hipersensibilidade à metildopa. Farmacocinética: Início ação: 3 a 6h; Absorção oral: 50% TGI; Vd: 0,6 L/Kg; Ligação à proteínas: mínima; Metabolismo: biotransformação intensa nos neurônios adrenérgicos centrais; Biodisponibilidade oral: 50% Excreção: urina (70%) e fezes (30%) Cuidados: impotência, ginecomastia. Monitoramento da P.A. Verificar função hepática nos primeiros meses, hemograma, reticulócitos a cada 6 meses: risco de hemólise autoimune induzida pela metildopa. Simpatomiméticos de ação direta Agonistas β- adrenérgicos β1: • Coração: Aumento da força (contratilidade) e frequência (taquicardia) de contração; • Aumento da lipólise. β2: • Pulmões: broncodilatação; • Vasos sanguíneos musculares: vasodilatação; • Relaxamento do músculo liso visceral e uterino; • Aumento da gliconeogenese muscular e hepática; • Aumento da liberação de glucagon. • Músculo estriado esquelético: captação de potássio β3: • Lipólise (termogênese do tecido adiposo marrom);• Relaxamento do músculo detrusor. Agonistas β1-adrenérgicos Receptor cardíaco; Aumento da força e da frequência de contração (condução átrio ventrículo). Usos clínicos: Tratamento de curto prazo de adultos para aumentar o débito cardíaco em pacientes com insuficiência cardíaca crônica grave; Choque cardiogênico (provocado por infarte); Exames cardiológicos. Dobutamina (Dobutrex®, Dobutal®): uso hospitalar Prenalterol: agonista parcial, resposta mediana. Fármacos Dobutamina Categoria terapêutica: cardiotônico não digitálico Apresentação: bolsas contendo 1mg/mL de dobutamina – sistema fechado 250 mL, v.i. Indicação: Suporte inotrópico em estados de hipoperfusão; risco de congestão pulmonar e edema; insuficiência cardíaca aguda; tratamento de curto prazo em descompensação cardíaca. Risco na gravidez: B Interações medicamentosas: Anestésicos: alta incidência de arritmias ventriculares. Beta- bloqueadores: antagonismo do efeito. Dobutamina Farmacocinética: Início ação: 1 a 10 minutos; Vd: 0,2 L/Kg; Metabolismo: hepático, gerando metabólitos inativos; Tmax: 10 a 20 minutos; Excreção: urina (66%) e fezes (20%) Cuidados: Usar com cautela em pacientes utilizando inibidores da MAO. Evitar usar em pacientes que possuem insuficiência cardíaca estável. A dobutamina também possui efeitos em receptores α1 em doses mais altas. Aumenta a demanda de oxigênio pelo miocárdio, aumentando risco de infarto. Dobutamina Agonistas β2-adrenérgicos Receptor músculo liso (destaque sistema respiratório); Relaxamento. Músculo esquelético: aumento da massa (actina e miosina, caso de dopping), tremor, glicogenólise. Fármacos Salbutamol (albuterol) Procaterol Terbutalina Fenoterol Clembuterol Metaproterenol Salmeterol (início de ação lenta e ação prolongada - 12h) Formoterol (ação longa – 12h) Agonistas β2-adrenérgicos Usos Clínicos: Profilaxia e tratamento do broncoespasmo observado na asma brônquica, bronquite crônica e enfisema. Administração em aerossol inalatório Ativação eficaz dos receptores em baixas concentrações Menor ativação de β1 e β2 de músculos esqueléticos Rápida resposta terapêutica Necessidade de treino de técnica. Associados a esteroides. Inibidor do trabalho de parto prematuro. Ritodrina, v.o ou i.v. Agonistas β2-adrenérgicos Efeitos Colaterais/Adversos: Na ativação excessiva dos receptores: Ansiedade; Taquicardia; Risco em pacientes com doença cardiovascular adjacente; Tremor de músculos esqueléticos – tolerância; Hiper-reatividade brônquica (principalmente após retirada – rara, pouco notado em pacientes com dosagens adequadas); Necrose do miocárdio (grandes doses) Agrava hiperglicemia em diabéticos (β2, glicogenólise) Salbutamol Salbutamol Categoria terapêutica: β2 adrenérgico de ação curta Apresentação: spray, inalação, comprimido, xarope, injetável (i.v, i.m, s.c.) Indicação: Broncodilatador, reverte a obstrução das vias aéreas reversível devido a asma ou a DPOC; prevenção de broncoespasmo induzido pelo exercício. Risco na gravidez: C Interações medicamentosas: Ipratrópio inalatório, inibidores da MAO, antidepressivos tricíclicos, anfetamina, dopamina, dobutamina, propranolol e bloqueadores beta-adrenérgicos. Indutores da CYP 3A4 (diminuição do efeito do salbutamol). Salbutamol Farmacocinética: Início ação: 3 a 5 minutos (inalação); 2 a 3 horas (oral) Metabolismo: hepático; Ligação à proteínas: 10% Meia-vida eliminação: 4 a 6h. Excreção: urina (30% forma inalterada) Cuidados: Uso prolongado pode causar tolerância. Monitorar VEF1 (volume expiratório forçado), fluxo máximo e/ou provas de função pulmonar. Monitorar pressão arterial, frequência cardíaca, glicemia e potássio sérico. Terbutalina Categoria terapêutica: β2 adrenérgico de ação curta, medicamento para asma. Apresentação: spray, inalação Indicação: Broncodilatador, reverte a obstrução das vias aéreas reversível devido a asma ou a DPOC; Agente tocolítico (prevenção de parto prematuro) Risco na gravidez: B Interações medicamentosas: Teofilina (redução do efeito terapêutico da teofilina, diuréticos de alça e tiazídicos, glicorticoides, propranolol e bloqueadores beta- adrenérgicos. Terbutalina Farmacocinética: Início ação: 6 a 15 minutos (s.c); 30 min (v.o), 5 min (e.v) Metabolismo: hepático (em conjugados sulfatos inativos); Ligação à proteínas: 25% Meia-vida eliminação: 11 a 12h. Excreção: urina Cuidados: Uso prolongado pode causar tolerância. Monitorar VEF1 (volume expiratório forçado), fluxo máximo e/ou provas de função pulmonar. Monitorar pressão arterial, frequência cardíaca, glicemia e potássio sérico. Se usado como tocolítico monitorar sinais de edema pulmonar. Fenoterol Fenoterol Categoriaterapêutica: broncodilatador, antiasmático, agonista beta- 2 adrenérgico. Apresentação: gotas, comprimidos, aerossol, xarope. Indicação: Tratamento e prevenção de sintomas de doenças pulmonares obstrutivas reversíveis (asma e broncoespasmo agudo), bronquite crônica e enfisema. Risco na gravidez: C Interações medicamentosas: Teofilina (risco de toxicidade cardiovascular), anestésicos halogenados (enflurano, halotano), anticolinérgicos, beta-adrenérgicos, antidepressivos tricíclicos e inibidores da MAO. Fenoterol Farmacocinética: Início ação: 5 minutos Absorção: via oral 30% é absorvido rapidamente e 70% é absorvido vagarosamente. Biodisponibilidade oral: devido ao intenso metabolismo de primeira passagem, a biodisponibilidade cai para 1,5% Metabolismo: hepático (em conjugados sulfatos inativos); T máx: 30 a 60 minutos Meia-vida eliminação: trifásico – 0,5 min., 14 min. 3h. Cuidados: Evitar ou diminuir o consumo de cafeína e evitar efedra e ioimbina, podem causar estimulação do SNC. • Monitorar VEF1 (volume expiratório forçado), fluxo máximo e/ou provas de função pulmonar. Monitorar pressão arterial, frequência cardíaca, glicemia e potássio sérico. Salmeterol Categoria terapêutica: agonista β2 adrenérgico de ação prolongada, broncodilatador, antiasmático. Apresentação: spray (via inalatória) Indicação: Tratamento de DPOC, asma, bronquite crônica e enfisema. Risco na gravidez: C Interações medicamentosas: Beta-bloqueadores (podem diminuir sua ação e vice-versa). Salmeterol Farmacocinética: Início ação: Asma (30 a 48min.), DPOC (2h) Metabolismo: hepático (via CYP 3A4); Ligação à proteínas: 96% Meia-vida eliminação: 5,5h. Excreção: Fezes (60%) e urina (25%) Cuidados: Suspender o tratamento caso ocorra broncoespasmo paradoxal. O uso de salmeterol não substitui a terapêutica com corticoide inalatório, e sim, deve ser utilizado em associação. Formoterol Categoria terapêutica: agonista β2 adrenérgico de ação longa. Apresentação: spray inalatório Indicação: Tratamento de DPOC, asma, prevenção de broncoespasmo causado por exercício (> 5 anos). Risco na gravidez: C Interações medicamentosas: Simpatomiméticos (podem aumentar o efeito do formoterol) e Beta- bloqueadores (podem diminuir sua ação e vice- versa). Formoterol Farmacocinética: Início ação: 3 minutos (inalação) Absorção: rápida. Por v.o produz efeito prolongado, mas um início de ação bem mais lento que o inalado. T máx: 30 a 60 minutos; Metabolismo: hepático; Ligação à proteínas: 96%; Meia-vida eliminação: 10 a 14h; Excreção: Fezes (30%) e urina (70%) Cuidados: cautela em pacientes com doença cardiovascular, diabetes, glaucoma, distúrbios consulsivos, hipocalemia, hipertireoidismo. Monitorar VEF1 (volume expiratório forçado), fluxo máximo e/ou provas de função pulmonar. Monitorar pressão arterial, frequência cardíaca, glicemia e potássio sérico. Um menino de 8 anos de idade é levado ao consultório devido a uma tosse crônica. A mãe diz que ele tosse com frequência ao longo do dia e também apresenta os sintomas duas ou três noites por mês. Isso tem sido um problema há cerca de um ano, mas parece piorar na primavera e no outono. Ele também tosse mais quando está andando de bicicleta ou jogando futebol. Foi tratado duas vezes no ano passado contra “bronquite”, com antibióticos e antitussígenos, mas nunca parece melhorar completamente. Seu exame é normal, exceto para os pulmões, que revelam sibilo à expiração. Você diagnostica-o com asma Prescreve um inalador de salbutamol. Qual é o mecanismo de ação do salbutamol? Quais são os efeitos colaterais mais comuns do salbutamol? Que medicamentos podem ser usados para fornecer controle em longo prazo dos sintomas de asma? Medicamentos para o controle em longo prazo da asma: • Corticosteroides inalados, agonista β2 de ação prolongada, cromolina ou nedocromil; agentes de segunda linha incluem a teofilina oral, inibidores de leucotrienos ou corticosteroides sistêmicos. Agonistas α/βAgonistas α/β Adrenalina Vasoconstritor e estimulante cardíaco potente; Utilizada em parada cardíaca (i.m, i.v ou intracardíaca); Utilizada no Choque anafilático; Utilizada no broncoespasmo por asma (emergências); Ação em α1, β1 e β2. AdrenalinaAdrenalina Categoria terapêutica: agonista sistema nervoso simpático; Apresentação: solução injetável Indicação: Parada cardíaca (ressuscitação: i.v ou intracardíaca) (i.m), anafilaxia (i.m) e episódios severos de asma brônquica (s.c). Aplicação i.m na coxa (vasto lateral). Agonistas α/βAgonistas α/β Efedrina Possui ação similar à adrenalina Alcaloide derivado de Ephedra sp. Broncoespasmo agudo, choque, asma bronquica, descongestionante nasal, hipotensão ortostática e idiopática Em desuso (risco/benefício) Efedrin® Agonistas α/βAgonistas α/β Efedrina Simpatolíticos Antagonistas α- adrenérgicos Antagonistas α-adrenérgicos Usos Clínicos: Hipertensão sistêmica primária Insuficiência cardíaca Hiperplasia prostática benigna Não costumam ser primeira escolha Hiperplasia prostática benigna HPB Trígono da bexiga e uretra; Hiperplasia prostática aumenta a resistência; Relaxamento do músculo liso no colo vesical, na cápsula da próstata e na uretra prostática. Hiperplasia prostática benigna Retenção urinária aguda Antagonistas α-adrenérgicos Podem ser: Não seletivos entre os subtipos (fenoxibenzazina, fentolamina, tolazolina); α1 seletivos (prazozina, doxazosina, terazosina, afulzosina, tansulasina); α2 seletivos (ioimbina, idaxozano). Antagonistas α-adrenérgicos não seletivos A fenoxibenzamina não é específica pois antagoniza os receptores α1 e α2, além de receptores da acetilcolina, histamina e 5-HT. Ligação covalente com os receptores promove efeitos de longa duração. Fenoxibenzamina Indicação terapêutica: Hipertensão associada ao feocromocitoma Taquicardia reflexa maior do que a dos antagonistas α1 seletivos Antagonistas α-adrenérgicos não seletivos Perfil farmacológico similar ao da fenoxibenzamina Ligações não-covalentes nos receptores Fentolamina Indicação terapêutica: Tratamento de disfunção erétil leve a moderada (tratamento de segunda linha). Antagonistas α1-adrenérgicos Efeitos colaterais gerais e adversos: 1ª dose: hipotensão postural Taquicardia reflexa (sistema barorreceptor) Rubor cutâneo, sensação de calor Síncope Tonturas Congestão nasal Miose Incontinência urinária Inibição da ejaculação Uns dos que mais causam Antagonistas α1 Seletivos Prazozina Categoria terapêutica: anti-hipertensivo, antagonista α1 Indicação: Tratamento de hipertensão primária e secundária. Risco na gravidez: C. Excretado no leite materno. Interações medicamentosas: outros diuréticos, aumentando o efeito hipotensivo. Reações adversas: hipotensão e síncope são os mais comuns. Farmacocinética: Início ação: 2h Duração: 10 a 24h Absorção: Bem absorvido via oral T máx: 3h; Biodisponibilidade: 43 a 82% Metabolismo: hepático; Ligação à proteínas: 92 a 97%; Meia-vida eliminação: 2 a 4h; Excreção: Urina Cuidados: Podem ocorrer falsos-positivos nos testes de detecção de feocromoticoma (ácido vanil-mandélico urinário – VMA) e MHPG que são metabólitos da norepinefrina presentes na urina. Antagonistas α1 Seletivos Prazosina Doxazosina Categoria terapêutica: antagonista α1 Indicação: Tratamento de hipertensão primária e da hiperplasia prostática benigna. Risco na gravidez: C. Excretado no leite materno desconhecida. Interações medicamentosas: outros diuréticos, β- bloqueadores, bloqueadores de fosfodiesterase 5 (sildenafila, tadalafila) podem aumentar o efeito hipotensivo. Doxazosina Farmacocinética: Início ação: 4 a 8h (anti-hipertensivo) e até 2 semanas na hiperplasia prostática benigna; Vd: 1 a 3,4 L/Kg; Ligação à proteínas: 98%; T máx: 2 a 3h; Biodisponibilidade:62 a 69%; Metabolismo: hepático; Meia-vida eliminação: 15 a 22h; Excreção: urina (9%), fezes (63%) Cuidados: Monitorar pressão arterial. Pode ocorrer síncope em até 90 minutos após a primeira dose. Antes de iniciar a terapia, descartar possibilidade de câncer de próstata. Alfuzosina Categoria terapêutica: antagonista α1 Indicação: Tratamento da hiperplasia prostática benigna. Risco na gravidez: B. Porém não é indicado para mulheres. Interações medicamentosas: Inibidores da CYP3A4, claritromicina, doxiciclina, diclofenaco entre outros, podem aumentar os níveis de alfuzosina. Inibidores de CYP3A4 podem diminuir os efeitos de alfuzosina. Alfuzosina Farmacocinética: Absorção: diminuição de 50% em jejum; Vd: 3,2 L/Kg; Ligação à proteínas: 82 a 90%; T máx: 8h após refeição; Biodisponibilidade: 49% após refeições; Metabolismo: hepático (CYP3A4); Meia-vida eliminação: 10h; Excreção: urina (24%, sendo 11% como fármaco inalterado), fezes (69%) Cuidados: Não deve ser utilizado como anti-hipertensivo; pode causar importante hipotensão ortostática e síncope, principalmente na primeira dose. Monitorar fluxo urinário e pressão arterial, suspender o tratamento caso ocorram (ou piorem) sintomas de angina. Descartar carcinoma. Tansulosina Categoria terapêutica: antagonista α1 Indicação: Tratamento da hiperplasia prostática benigna (maior seletividade para receptores α1A na próstata). Risco na gravidez: B. Porém não é indicado para mulheres. Interações medicamentosas: Diclofenaco e varfarina (pode aumentar a velocidade de eliminação da tansulosina). Tansulosina Farmacocinética: Absorção: adequada a partir do TGI; Ligação à proteínas: 82 a 90%; T máx: 4 a 5h (jejum) e 6 a 7h após refeição; Biodisponibilidade: 30% após refeições; Metabolismo: hepático; Meia-vida eliminação: 14 a 15h; Excreção: urina e fezes Cuidados: Descartar carcinoma antes do tratamento. Os pacientes devem ser alertados quanto à realização de tarefas perigosas ao iniciarem a terapia ou quando do aumento das doses, visto hipotensão ortostática e síncope. Suspender em caso de angina ou piora da angina. Antagonistas α2 Seletivos Ioimbina Categoria terapêutica: antagonista α2 Indicação: Tratamento de disfunções sexuais masculinas de origem psicogênica, vascular ou diabética (eficácia não bem definida). Efeitos adversos: ansiedade, tontura, cefaleia, excitação, insônia e sintomas de mania já foram descritos. Outros eventos adversos incluem piloereção, rinorreia, aumento da atividade motora, nervosismo, irritabilidade, vertigem e tremores. Antagonistas α2 Seletivos Ioimbina Pau-de-Cabinda (viagra africano): Da casca desta planta faz-se um chá psicoativo com efeito estimulante e afrodisíaco. Acaloide iombina Antagonistas β Efeitos Farmacológicos Receptores β1 cardíacos: reduzem a frequência e a força de contratilidade do miocárdio; Vasoconstrição periférica; Broncoconstrição; Aumento na retenção de sódio; Diminui a glicogenólise: hipoglicemia; Modificam o metabolismo de carboidratos e lipídeos. Os efeitos são discretos em pacientes em repouso. Antagonistas β Usos Clínicos • Doenças cardiovasculares • Infarto agudo do miocárdio • Hipertensão arterial sistêmica • Glaucoma de ângulo aberto • Angina • Profilaxia da enxaqueca • Arritmias cardíacas • Tratamento de acatisia provocada por antipsicóticos • Síndromes coronarianas agudas • Situações de estresse emocional • Insuficiência cardíaca congestiva • Dopping em esportes de tiro A maioria dos fármacos é inativa para receptores β3, de modo que não afetam a lipólise. Pressão arterial = Débito cardíaco x Resistência vascular periférica. Antagonistas β Hipertensão arterial Débito cardíaco = Frequência cardíaca x Volume ejetado Antagonistas β Efeitos Colaterais e adversos Podem induzir insuficiência cardíaca congestiva em pacientes suscetíveis; Bradicardia severa em pacientes com defeito de condução átrio- ventricular; Sinergismo com antiarrítmicos: bloqueadores de canais de Ca++; Tolerância; Bloqueio β2 em pacientes asmáticos; Fadiga; Extremidades frias. Antagonistas β não-seletivos Propranolol (Inderal®) Altamente lipofílico; Grande variação interpessoal na depuração plasmática. Nadolol (Corgard®) Hidrossolúvel: absorção incompleta; Menores efeitos no SNC. Timolol (Timoptol®, Nyolol®) Formulação oftálmica pode sofrer absorção e provocar efeitos adversos sistêmicos. Pindolol (Visken®) Depressão do novo SA e AV Broncoconstrição (mais que os outros) Propranolol Categoria terapêutica: bloqueador adrenérgico não seletivo, beta bloqueador, anti-hipertensivo. Indicação: Hipertensão, angina pectoris, feocromocitoma, tremores essenciais, arritmias supraventriculares, taquicardias ventriculares, prevenção de infarto do miocárdio, profilaxia da enxaqueca, tratamento sintomático da estenose subaórtica hipertrófica. Risco na gravidez: C; D (segundo e terceiro trimestre, necessitando de análise de especialista). Propranolol Farmacocinética: Início de ação: 1 a 2 horas; Absorção: praticamente 100% (exceto com antiácidos); Ligação à proteínas: 93%; T máx: 4 a 5h (jejum) e 6 a 7h após refeição; Biodisponibilidade: 30% a 40%; Metabolismo: hepático com extenso efeito de primeira passagem; Meia-vida eliminação: 3 a 5h; Excreção: urina Cuidados: A ingestão de alimentos reduz o metabolismo do propranolol e aumenta sua disponibilidade biológica. Monitorar frequência cardíaca e pressão arterial. Timolol Categoria terapêutica: antiglaucomatoso Indicação: Tratamento de glaucoma de ângulo aberto, glaucoma afáquico e hipertensão ocular associada à uveíte. Risco na gravidez: C. Detectado no leite após administração oftálmica, deve-se decidir entre suspender a amamentação ou o fármaco, de acordo com o risco-benefício. Timolol Farmacocinética: Início de ação: 30 minutos; Ligação à proteínas: fraca; Biodisponibilidade: 30% a 40%; Metabolismo: hepático; Meia-vida eliminação: 4h; Excreção: urina Cuidados: Orientar o paciente que o colírio pode ser absorvido e causar efeitos colaterais sistêmicos. Se houver qualquer sinal ou sintoma de insuficiência cardíaca no paciente, descontinuar o uso do colírio. Evitar uso em pacientes com DPOC. Antagonistas β1 seletivos Metoprolol (Lopressor®, Seloken®, Selozok®) Betaxolol (Betoptic) Atenolol (Angipress, Atenolol, Atecard) Bisoprolol (Concor) Esmolol (Brevibloc) Duração de ação muito curta IV em pacientes hospitalizados Acebutolol Atenolol Categoria terapêutica: anti-hipertensivo, antiarrítmico, betabloqueador. Indicação: Tratamento da hipertensão arterial, angina pectoris, arritmias cardíacas e tratamento após infarto agudo do miocárdio. Risco na gravidez:D. Pode causar bradicardia resistente, hipotensão arterial, hipoglicemia neonatal, depressão respiratória fetal, retardo no crescimento intra- uterino. Atenolol Farmacocinética: Absorção: rápida mas absorvida de modo incompleto no TGI (50%), alimentos não interferem; Ligação à proteínas: 3 a 15%; T máx: 4 a 5h (jejum) e 6 a 7h após refeição; Biodisponibilidade: 40% Metabolismo: sofre biotransformação hepática mínima; Meia-vida eliminação: 6 a 7h; Tmáx: 2 a 4h. Excreção: urina Cuidados: A terapia com beta-bloqueadores não pode ser interrompida abruptamente, mas reduzida gradativamente, evitando assim, taquicardia aguda, hipertensão arterial e/ou isquemia. Em pacientes diabéticos pode mascarar sintomas de hipoglicemia. Monitorar frequência cardíaca e pressão arterial. Pode ocasionar diminuição da concentração de HDL e aumentar LDL. Metoprolol Categoria terapêutica: anti-hipertensivo, betabloqueador cardiosseletivo β1. Indicação: Tratamento da hipertensão arterial, angina pectoris crônica, profilaxia e tratamento de arritmias cardíacas, profilaxia do reinfarto do miocárdio, tratamento após infarto agudo do miocárdio, controle de angina, tratemento de tremores,adjuvante no tratamento do feocromocitoma, profilaxia da enxaqueca, adjuvante no tratamento da ansiedade. Risco na gravidez: C. Metoprolol Farmacocinética: Vd: 3,2 a 5,6 L/Kg Ligação à proteínas: 12%; T máx: 4 a 5h (jejum) e 6 a 7h após refeição; Biodisponibilidade: 40% Metabolismo: hepático via CYP 2D6; Meia-vida eliminação: 3 a 7h; Excreção: urina Cuidados: Não é removido na hemodiálise. Portadores de ICC: oferece mais riscos de depressão da contratilidade cardíaca. Suspender o tratamento de modo gradual. Antagonistas α/β Labetalol Carvedilol α1, β1 e β2 Inibição da receptação de NA Tratamento de hipertensão crônica Insuficiência cardíaca congestiva IV para emergências Nevibolol Antagonista β1 e indutor de síntese de NO. Carvedilol Categoria terapêutica: Hipotensor arterial, cardiotônico não-digitálico. Indicação: Tratamento da insuficiência cardíaca leve a grave, causada por isquemia ou miocardiopatia; disfunção ventricular esquerda após infarto do miocárdio, controle da hipertensão arterial. Risco na gravidez: C e D (segunto e terceiro trimestres). Carvedilol Farmacocinética: Início de ação: 1 a 2h Absorção oral: rápida e extensa (diminui com alimentos) Vd: 1,5 a 2 L/Kg Ligação à proteínas: 98%; Biodisponibilidade: 25 a 45% Metabolismo: hepático com efeito de 1ª passagem importante; Meia-vida eliminação: 7 a 10h; Excreção: fezes (principalmente) Cuidados: Ingestão com alimentos minimiza risco de hipotensão ortostática. Monitorar frequência cardíaca, função renal e hepática. Uso não indicado para pacientes com disfunção hepática grave. Reduzir a dose gradualmente. Simpatomiméticos Indiretos Fármacos/Drogas que diminuem a receptação ou que aumentam a liberação de Norepinefrina Fármacos que inferferem na síntese de norepinefrina Fármacos que afetam o armazenamento da norepinefrina Fármacos que afetam a liberação de norepinefrina Fármacos bloqueadores de neurônios noradrenérgicos Aminas simpatomiméticas de ação indireta Inibidores da captura de norepinefrina Trabalho
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