Sepse e Medicamentos

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SEPSE
· Definição 1991:
· Resposta exacerbada à infecção, afastando quaisquer outras causas que possa corroborar o quadro do paciente
· 2 ou + dos parâmetros alterados com foco infeccioso:
· Temperatura > 38°C ou < 36°C
· FC: > 90bpm
· FR > 20 irpm
· PCO2 < 32 mmHg
· Contagem, global de leucócitos: > 12000 ou < 4000
· Sepse grave:
· Acidose láctica, oligúria, PAS < 90, sinais de hipoperfusão e hipotensão refratária à expansão volêmica, sinais de disfunção de outros órgãos
· Definição 2016:
· Disfunção orgânica potencialmente fatal secundária a resposta do hospedeiro desregulado pela infecção
· Choque Séptico: 
· Sepse + necessidade de vasopressor para elevar a pressão arterial média acima de 65 mmHg e lactato > 2 mmol/L (18 mg/dL) após reanimação volêmica adequada
· Não existe mais definição de sepse grave
· Utiliza os escore SOFA e Quick SOFA
· SOFA: Bilirrubina, Glasgow, Creatinina, Plaquetas, Fluxo urinário, PO2, P.A
· O score gradua anormalidades em diferentes sistemas do organismo e também leva intervenções clínicas em conta
· No entanto, valores de exames laboratoriais são necessários para completar a avaliação
· Suspeita ou certeza de infecção e um aumento agudo de ≥ 2 pontos no SOFA em resposta a uma infecção, indica sepse
· Quick SOFA: Respiração, pressão e consciência
· PA sistólica menor que 100 mmHg, frequência respiratória maior que 22/min e alteração do estado mental 
· Ferramenta para se usar à beira do leito para identificar pacientes com suspeita/documentação de infecção que estão sob maior risco de desfechos adversos
· Paciente já está num estado mais grave quando identificado
· Uma pontuação igual ou maior a 2 indica maior risco de mortalidade ou permanência prolongada na UTI
· Pontos negativos:
· Pega o paciente num estado mais grave
· Quick SOFA não deve ser utilizado para triagem
· SOFA possui aplicabilidade complexa, além de ser muito específico e pouco sensível
· Quadro comparativo:
MEDICAMENTOS
ADRENALINA
· Agonista de ação direta e não seletiva
· Atua nos receptores alfa e beta
· Efeito mimético ao da noradrenalina
· Metabolizada pela COMT e pela MAU
· Catecolamina endógena
· Dose de 1mg na RCP
· Secretada pela medula da suprarrenal, onde cai no sangue e tem efeito sob diversos órgãos do organismo, sendo, portanto, um hormônio
· Usada principalmente por via subcutânea, intramuscular, endovenosa e inalatória
· Não tem absorção por via oral
· Não atravessa a barreira hematoencefálica
· Ação:
· Receptores alfa 1: vasoconstrição e aumento da contratilidade do coração
· Receptores alfa 2: estado de hiperglicemia
· Receptores beta 1: aumenta contratilidade cardíaca e FC, vasoconstrição
· Receptores beta 2: broncodilatação, glicogenólise
· Receptores beta 3: lipólise
· Indicações:
· Hipotensão ou choque
· Bradicardia não responsiva à atropina ou marcapasso
· Reanimação cardiopulmonar
· Atividade elétrica sem pulso
· Anafilaxia
· Crise asmática
· Associação a anestésicos locais
· Efeitos adversos:
· Angina, arritmias, hipertensão, taquicardia, ansiedade, cefaleia, tremores, náuseas, vômitos...
· Interações medicamentosas:
· Beta-bloqueadores não seletivos
· Bicarbonato administrado na mesma via
· Cocaína
· Contra-indicação:
· Gestação
· Paciente em uso de digitálico em dose elevada
AMIODARONA
· Medicamento antiarrítmico de meia vida longa
· Absorção:
· Administrada pela via intravenosa na urgência
· Absorção oral é ruim
· Metabolizada no fígado, sendo eliminada nas fezes
· Age bloqueando os canais de potássio, atrasando a repolarização do miocárdio e diminuindo a excitabilidade do coração
· Aumenta o débito cardíaco e diminui a FC
· Indicações:
· RCP em ritmo chocável
· Taquicardias de QRS largo e paciente estável
· Taquicardia supraventricular:
· Fibrilação atrial, flutter atrial e outras
· Taquicardia ventricular
· Fibrilação ventricular
· Administrada em fase de impregnação e fase de manutenção
· Contra-indicações:
· Bradicardia com síncope
· Hiperssensibilidade
· Choque cardiogênico
· BAV II e III grau
· Disfunção do nó sinusal
· Efeitos adversos:
· Bradicardia, hipotensão
· Disfunção da tireóide
· Aumento das enzimas hepáticas
· Outros
· Interações medicamentosas:
· Digoxina, clonazepam, antidepressivos tricíclicos, metoprolol
· Fenitoína
· Sinvastatina, lidocaína
· Fluconazol e loratadina
· Beta bloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio
· Fentanil
· Uso crônico da amiodarona:
· Deposita nos tecidos do corpo
CETAMINA
· Anestésico dissociativo, atualmente usado como fármaco recreacional
· Possui muitos efeitos no SNC por desconectar o tálamo do córtex cerebral
· Delírios e alucinações
· Não agem sob os receptores GABA
· Grande de distribuição e depuração rápida
· Pode ser administrada por via:
· Intravenosa (0,5-1,5 mg/kg), IM, oral e retal
· Efeito simpatomimético
· Bom para paciente em hipovolemia, hipotensos, quadros instáveis e tamponamento cardíaco
· Aumenta P.A, FC, FR
· Indicações:
· Induzir analgesia profunda
· Causa amnésia e incapacidade de obedecer a comandos
· Manutenção de anestesia
· Boa para abordar a via aérea de pacientes:
· Garante analgesia do paciente sem deprimir o SCV, o SNC e o SR
· Comumente usado na faixa pediátrica em procedimentos de curta duração e dolorosos
· Contra-indicações:
· Alergias
· Episódios de psicose
· SCA, emergência hipertensiva e dissecação de aorta
· Efeitos colaterais:
· Delírio, alucinação, nistagmo, dilatação pupilar...
· Podem ser controlados com benzodiazepínicos
FENTANIL
· Medicamento analgésico opióide sintético de ação muito rápida, curta duração e discreto efeito sedativo
· Administrada em doses baixas para o tratamento de dor associada à cirurgia de pequeno porte
· Atravessam a barreira hematoencefálica causando efeitos no SNC
· Ação inibitória sobre o GABA, evita abertura de canais de cálcio e diminui a excitabilidade do neurônio
· Efeitos:
· Sonolência, prurido, vômito
· Rigidez muscular
· Depressão respiratória
· Diminui pouco FC e P.A
· Indicações:
· Analgesia e anestesia
· Droga de escolha em pacientes hemodinamicamente instáveis
· Sedação
· Intubação orotraqueal
· Tratamento de dor crônica
PROPORFOL
· Fármaco de curtaultra duração
· Meia vida curta (3 a 5 minutos)
· Ação e eliminação rápida
· É um anestésico parenteral
· Não tem efeito analgésico
· Indicações:
· Sedação para procedimentos cirúrgicos
· Anestesia e manutenção de anestesia
· 1,5 a 2,5 mg/kg
· Mecanismo de ação:
· Inibe receptores GABA
· Abertura de canais de cloro
· Estímulo sedativo
· Bloqueiam estímulos nocivos
· Apresenta grande distribuição para músculos e tecido adiposo
· Efeitos:
· Supressão das atividades elétricas cerebrais
· Bom em pacientes epilépticos refratários a outras drogas
· Pode causar depressão respiratória
· Diminuição da P.A e do débito cardíaco
· Efeitos colaterais:
· Apneia transitória durante a indução
· Náuseas e vômitos
· Hipotensão e bradicardia
· Geralmente associado com fentanil para sedação
MIDAZOLAM
· Benzodiazepínico sedativo hipnótico (indutor do sono) hidrossolúvel
· Meia vida mais longa que a do proporfol e não tem um metabólito ativo
· Tem ação rápida, tendo ação:
· Sedativa, hipnótica e anticonvulsivante
· Ansiolítico
· Relaxamento muscular
· Efeito amnésico
· Não tem efeito analgésico
· Este medicamento é capaz de atravessar a barreira placentária
· Efeito sistêmico:
· Significativa depressão miocárdica e respiratória
· Pode levar a hipotensão e redução da atividade respiratória
· Anticonvulsivante
· Uso:
· Sedativo
· Pré-anestésico de procedimento cirúrgico
· Emergência psiquiátrica
· Contraindicações:
· Alergias
· Insuficiência respiratória e hepática grave
· Síndrome de apneia do sono
· Outros
· Geralmente associado ao fentanil
DOBUTAMINA
· Droga que objetiva restaurar a pressão de perfusão tecidual em pacientes hemodinamicamente instáveis após adequada reposição de líquidos
· Ação em receptores alfa e beta adrenérgicos e dopaminérgicos
· Provoca aumento da contratilidade cardíaca: efeito inotrópico
· Não há efeito no tônus vascular e pouco efeito sob a frequência cardíaca
· Indicação:
· Choque sépticoe ICC
· Droga simpaticomimética sintética
· Início de ação rápido
· Efeitos adversos:
· Arritmias, cefaleia, ansiedade, tremores, aumento ou redução excessiva da P.A, taquicardia
· Resposta heterogênea no choque séptico
· Padrão fisiológico inconstante
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
RECURÔNIO E SUCCINILCOLINA
· Rocurônio:
· Bloqueador neuromuscular competitivo ou não despolarizante
· Impede a ação da acetilcolina no receptor
· Adjuvante na anestesia cirúrgica, causando relaxamento dos músculos esqueléticos
· Início de ação rápida, mas com meia vida mais longa
· Menos efeitos colaterais que a succinilcolina
· Reduz o risco de depressão respiratória e cardiovascular
· Risco de respostas reflexas aos estímulos dolorosos
· Não é aplicado isoladamente, pois o paciente fica lúcido mas incapaz de se mover
· Pode ser utilizado também para intubação orotraqueal e procedimentos ortopédicos
· Reações adversas:
· Broncoespasmo, hipotensão, taquicardia, colapso, miopatia, reação cutânea local
· Geralmente administrado com sugammadex, um reversor específico do rocurônio pois este tem um tempo de meia vida alto
· Succinilcolina:
· Bloqueador neuromuscular não competitivo
· É um despolarizante, bloqueando a ação muscular por produzirem excesso de agonista despolarizante
· Causa uma paralisia flácida, mimetizando o efeito da acetilcolina
· Muitos efeitos colaterais
· Aplicação:
· Intubação e procedimentos cirúrgicos breves
· Início de ação muito rápido e eliminação rápida
· Não é aplicado isoladamente, pois o paciente fica lúcido mas incapaz de se mover
· Contraindicação:
· Miopatias, queimaduras graves, paraplegia, doença de medula espinhal, trauma múltiplo, hiperssensibildade, hipertermia maligna, intoxicação digitálica
· Reações adversas:
· Prolongamento dos efeitos farmacológicos:
· Relaxamento muscular profundo
· Depressão respiratória
· Reação de hipersensibilidade
· Bradicardia, hipercalemia
· Ambos são administrados com fentanil/midazolam
NORADRENALINA
· Catecolamina com efeito principalmente em alfa1 adrenérgico (vasos sanguíneos) 
· Agonista adrenérgico
· Tem ação residual sobre receptor beta 1 adrenérgico
· Neurotransmissor endógeno
· Armazenada nos grânulos dos axônios pré-sinapticos
· Aumenta despolarização e excitação da membrana
· Indicações:
· Choque séptico
LEVOSIMENDAN E MILRINONA
LEVOSIMENDAN
· Agente inotrópico cardíaco e vasodilatador sensibilizador de cálcio
· Aumenta a força de contração miocárdica sem aumento da demanda de oxigênio
· Vasodilatação coronária e sistêmica
· Não afeta a concentração do cálcio intracelular Menos propenso a arritmias cardíacas
· Indicação:
· ICC
· Se mostrou melhor que a dobutamina no tratamento da sepse
· Medicamento em estudo
· Monitorar até 3 dias depois do término do uso da droga
MILRINONA
· Fármaco inibidor da fosfodiesterase III
· Ação inotrópica e ação vasodilatadora que apresenta poucos efeitos colaterais
· Efeitos inotrópicos cardíaco e vasodilatadores potentes
· Reduz resistência vascular pulmonar
· Reduz a resistência vascular sistêmica
· Risco de hipotensão
· Indicações:
· ICC
· Pós-operatório de cirurgia cardíaca
· Choque séptico
VASOPRESSINA
· Hormônio antidiurético de produção central secretada pelo hipotálamo
· Em situações de estresse pode ser secretada pelo coração e suprarrenais
· Promove reabsorção da água nos néfrons
· Efeito antidiurético
· Provoca secreção de ACTH, regula função cardiovascular e promove agregação plaquetária
· Realiza vasoconstrição do músculo liso vascular
· Auxilia a manter a volemia em situações de hipovolemia e hipotensão arterial
· Efeito potencializado por AINES
· Indicações:
· Usada como adjuvante em pacientes com choque séptico, PCR (alternativa a noradrenalina)