Avaliação de Feridas

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Deliberação 567/18 
↣ Competências: avaliar, prescrever e executar 
curativos em todos os tipos de feridas. 
↣ Coordenar e supervisionar os profissionais de 
enfermagem. 
↣ Prevenção e tratamento das lesões cutâneas. 
 
Autonomia 
↣ Consulta de enfermagem com ferida ou risco. 
↣ Prevenção e cuidado: SAE e PNSP. 
↣ Abrir clinica ou consultório. 
↣ Prescrever medicamentos e coberturas. 
↣ Solicitar exames laboratoriais e raio X. 
↣ Realizar procedimentos: terapia compressiva e 
desbridamento (privativo do enfermeiro). 
 
Ferida 
↣ Qualquer rompimento nas camadas da pele 
ocasiona uma ferida, definida como um desarranjo 
no tecido e ruptura em suas conexões, alteração 
estrutural e fisiológica. 
↣ Lesão: rompimento das camadas da pele. Tem 
uma profundidade de acordo com as camadas da 
pele perdidas. 
↣ Anamnese/história da ferida: 
 ↣ Avaliar fatores que predispõe a formação 
da ferida: 
• Idade: a partir dos 65 anos; 
• Epiderme, fibroblastos, colágeno, fibras, 
água: pele adelgaçada, enrugada e 
inelástica. 
• Diabetes: disfunção microcirculatória não 
oclusiva, macrovascular, colágeno 
angiogênese. 
• Nutricional: IMC, peso, altura, etc. 
• Exames laboratoriais: albumina, 
hemoglobina, etc. 
• Tabagismo; 
• Antecedentes familiares; 
↣ Área da ferida; 
↣ Condições da ferida; 
↣ Circulação; 
↣ Medicação atual; 
↣ Nutrição; 
 
 
↣ Avaliação da dor; 
↣ Mobilidade; 
↣ Aspectos sociais. 
 
↣ Localização, tipo, extensão, margem, exsudato, 
perilesionar, odor, leito, profundidade (20cm). 
↣ A secreção deve-se observar na gaze. 
↣ Leito: onde teve a perda do tecido “meio”. 
 
↣ Pele, tipo de cicatrização, fase, feridas de difícil 
cicatrização e timers. 
 
 
↣ Epiderme: células epiteliais constituída de 
queratinócitos, melanócitos, células de langerhans 
e merkel. 
↣ Derme: confere elasticidade, resistência e 
flexibilidade. É formada de tecido conjuntivo e 
composta por fibroblastos, fibras elásticas e 
colágeno. 
↣ Hipoderme: formada por tecido conjuntivo 
adiposo e constituída de adipócitos. 
 
↣ Consegue fazer a reaproximação de bordas com 
suturas ou grampos. 
↣ Há pouca perda tecidual na vertical. 
 
Conhecer para cuidar 
↣ Curativo: limpo/estéril e seco. A primeira troca 
deve ser entre 24h a 48h. 
 
Complicações 
Deiscência 
“ponto abrir” 
Avaliação; Limpeza com SF morno 
(ajuda na circulação pela 
vasodilatação); pesquisar com 
sonda a profundidade da lesão; 
curativo ocluindo a lesão. Não 
coloca os pontos novamente na 
hora. 
Infecção 
Ponto vermelho, quente e com 
secreção. 
Avaliar os microrganismos e 
técnica de SWAB (coletar um 
material da lesão e avaliar qual 
bactéria que está causando) 
Sangramento 
Observa presença de sangue na 
remoção do curativo. 
Avaliação; verificar a PA; fazer um 
curativo compressivo (avaliar a 
cada 24h), observar hemostasia. 
 
↣ Quando o paciente for embora, ele deve fazer o 
curativo limpo em casa com água e sabão, secar os 
pontos e deixar aberto. 
 
 
↣ Não consegue reaproximação da borda devido a 
uma grande perda tecidual horizontal. As camadas 
da pele vão ter que ser restituídas uma a uma 
passando pelas fases da cicatrização, formando 
novos epitélios. 
↣ Ex: feridas vasculogenicas, diabéticas, lesão por 
pressão, queimaduras, etc. 
↣ Deve-se observar as características das margens 
e do leito: 
↣ Tecido vermelho: tecido viável “bom”; 
↣ Margem regular ou irregular; 
↣ Margem plana: margem na mesma altura 
do leito, ou seja, as camadas da pele foram 
restituídas. Cicatriza mais rápido. 
↣ Margem saliente: acima do leito, ou seja, 
tem maior quantidade de perda tecidual. 
 ↣ Margem invaginada: leito em cima e 
margem em baixo. 
↣ Precisa fazer curativo, que vai ser trocado de 
acordo com o agente utilizado. Oclusivo e úmido. 
Sem umidade o leito não prolifera. Deve ter 
equilíbrio de umidade. Estéril ou limpo. 
↣ Excesso de umidade: maceração com a borda 
esbranquiçada. 
↣ Pouca umidade: em volta da marcha forma uma 
crosta chamada queratose. A córnea fica mais 
espessa e escurecida. (amarelada). 
 
 
 
 
↣ É uma complicação da primeira intenção. 
↣ “Primária tardia”. 
↣ Reabertura da lesão. 
↣ Houve uma reabertura das bordas, mas devido 
uma infecção ocorreu uma abertura e a cicatrização 
vai ocorrer igual na segunda intenção “camada por 
camada”. 
↣ Curativo: estéril. 
 
 
↣ Cicatrização: consiste em uma cascata de 
eventos celulares e moleculares que interagem 
para que ocorra a repavimentação e a reconstrução 
do tecido. 
↣ A perda tecidual pode atingir a derme completa 
ou incompletamente. 
↣ A cicatrização depende de fatores locais e gerais. 
 
↣ É a fase em que aparece os sinais clínicos da 
inflamação (edema, eritema, calor e dor). 
↣ Resposta ao trauma: há uma reação vascular e 
inflamatória. 
↣ Hemostasia: remoção de restos celulares e 
microrganismos. Elementos essenciais: plaquetas e 
coagulação. 
↣ Vai ocorrer a vasodilatação estimulada pelas 
interleucinas. 
↣ Células de defesa: neutrófilos. 
 ↣ Função primaria de destruir (bactérias, 
células mortas, sujidade, microrganismos, fungos, 
etc) por meio da fagocitose e da liberação de 
enzimas e dos radicais livres. 
 ↣ Macrófagos: destroem as bactérias 
englobando-as (fagocitose) e suas enzimas vão 
degradar os microrganismos, limpando o local da 
ferida estimulando o crescimento de um novo 
tecido. 
↣ Duração: 1 – 3 dias. 
↣ Deve fazer desbridamento. 
↣ Nessa fase observa sinais flogisticos (dor, rubor, 
edema, calor, perda de função) e tecido 
desvitalizado (escara e esfacelo). 
↣ Função: limpeza. 
 
 
 
↣ Com a lesão tecidual, há liberação de histamina, 
serotonina e bradicinina que causam a 
vasodilatação, aumento do fluxo sanguíneo e sinais 
inflamatórios como calor e rubor. 
↣ A permeabilidade capilar aumenta e causa 
extravasamento de líquidos no espaço extracelular, 
tendo como consequência o edema. 
↣ Fatores de crescimento vão atrair células para 
ajudar na proliferação celular. 
↣ Se não retirar a escara vai dar início a um 
processo infeccioso. 
 
↣ Formação do epitélio que foi perdido. 
Reconstituição das camadas da pele. 
↣ Proliferação de tecido bom: 
↣ Tecido de granulação (tecido vermelho, 
vivo e brilhante). 
 ↣ Tecido de epitelização: rosado e formado 
de colágeno. 
↣ Observa-se a margem plana para saber se todas 
as camadas foram restituídas. A margem é a 
referência. 
 
Fase de granulação 
São grânulos que vão se 
formar para dar origem a um 
novo tecido (angiogênese) em 
que se proliferam e migram 
os fibroblastos (síntese de 
colágeno). 
Coloração vermelha, brilhante 
e granulosa. 
Ilhas de epitalização: epitélios 
que surgiram no meio da 
lesão (pontos brancos). 
Fase de epitalização 
Multiplicação das células 
epiteliais da margem, 
diminuição da capilarização, 
redução do tamanho da ferida 
através de sua contração das 
bordas pela ação dos 
fibroblastos que sintetizam 
colágeno. 
 
 
Esfacelo: necrose 
liquefativa. 
Escara: necrose coagulativa 
(preta) 
↣ No primeiro momento é um colágeno imaturo de 
que se forma de maneira desordenada. 
↣ Duração: 3 semanas. 
↣ Ocorre mitose celular devido a formação de 
novos tecidos, formando capilares e eliminando a 
matriz extracelular. 
↣ O edema persiste nessa fase. 
↣ Não tem a força tencil suficiente. 
↣ Tecido prevalente: tecido de epitalização. 
↣ Alteração da coloração vermelha para 
róseo/branco pálido, pela diminuição da 
vascularização e pela reorganização das fibras de 
colágeno, levando a uma cicatriz com aspecto plano 
devido a uma diminuição da migração celular. 
↣ Tem um aumento da força tênsil (força contra 
agressões externas). No início é mais fina e depois 
se intensifica. 
 ↣ Depois de 3 semanas se aproxima de 
20% do tecido original; 
 ↣ 5 semanas: 40%; 
 ↣ 8 semanas: 70%. 
↣ Maturação do colágeno, ou seja,reorganização 
do colágeno. 
↣ Problema: o paciente pode acabar traumatizando 
o novo tecido. 
↣ Mudança de coloração significa que o epitélio 
está ficando mais maduro e diz sobre a força tênsil. 
 ↣ Deve manter hidratação e proteger 
colocando produtos específicos (atadura, filtro 
transparente, etc). 
↣ Duração: 2 meses a 2 anos. 
↣ Equilíbrio de produção e destruição das fibras de 
colágeno acontece quando entra em contato com a 
resistência. Quando as margens se encontram para 
a produção de colágeno. 
 ↣ Quando continua essa produção 
acontece os casos de queloide. 
 
↣ Tipos de desbridamento: 
Mecânico Pegar a gaze e esfregar na lesão. 
Instrumental 
Pegar uma pinça e remover com 
bisturi ou tesoura. 
Larvas 
Criadas em laboratórios que se 
alimentam de tecido desvitalizado. 
Turbilhamento 
Colocar o pé do paciente na água 
onde vai haver um movimento da 
água que vai remover. 
Enzimático 
Pomadas enzimáticas que vão 
degradar o tecido. 
 
↣ Ultima foto: hipergranulação. 
↣ Uma cicatrização dura de 6 a 8 semanas. 
 
Número de feridas Obesidade 
Idade crescente Estado nutricional 
Dislipidemia e síndrome 
metabólica 
Isquemia 
Hipoxia local ou 
sistêmica 
Doenças de bases 
Presença de biofilme Infecção clinica 
Fatores genéticos Tabagismo 
Medicamentos 
sistêmicos 
Ferida maior que 10 cm 
e duração da ulcera 
superior a 12 meses 
Supressão imunológica 
ou distúrbios 
imunológicos 
Insuficiente linfática 
(elefantíase) 
 
 
Fatores psicossociais Suporte social 
Ambiente e condições de 
vida 
Escolaridade 
Experiencia anterior de 
tratamento 
Distancia do ambiente 
clinico e moradia 
Crenças Demência 
Distúrbios de sono 
Capacidade reduzida de 
autocuidado 
Situação econômica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
↣ Levam a uma deficiência da cicatrização devido 
ao aumento do numero dessas proteases que 
degradam novos tecidos (epitélio e colágeno). 
↣ São importantes para organização e 
remodelação e tem início na cicatrização nos 
primeiros dois dias e vai diminuindo de acordo com 
os dias. 
↣ Quando se tem tecido desvitalizado, as MMPs 
aumentam e elas degradam os tecidos que foram 
formados, prejudicando a formação de epitélio e o 
leito da ferida, atrasando a cicatrização. 
 
 
 
 
 
 
 
↣ Acima de 4 a 6 semanas. 
↣ É uma inflamação prolongada e desorganizada. 
↣ Há uma deposição insuficiente da matriz celular, 
diminuição da neovascularização e demora na 
reepitelização. 
↣ Senescência: envelhecimento das células. 
↣ Não sai da fase inflamatória. 
↣ São feridas que falharam em prosseguir um 
processo de reparação ordenado e oportuno para 
produzir integridade anatômica e funcional num 
período de 6 semanas. 
↣ As feridas crônicas começam por um trauma 
direto no tecido já comprometido pela patologia 
subjacente ou pela ruptura do tecido sob a pele 
intacta. 
↣ Deve identificar a tratar a etiologia da ferida e os 
fatores de riscos, aplicando o TIMERS. 
↣ A área da lesão é um indicio e devido a isso é 
importante fazer a medição semanal ou mensal. 
 ↣ Redução <40% em 4 semanas para UVL 
(ulceras venosas); 
 ↣ Redução <50% em 4 semanas para UDF 
(ulceras diabéticas); 
 ↣ Redução entre 20-40% nas primeiras 2/4 
semanas para LPP (lesão por pressão). 
↣ Podem cicatrizar por laser, ozônio, tratamento 
hiperbárico, etc. 
↣ Não cicatrizam apenas por agentes 
farmacêuticos. 
 
 
↣ Auxilia na identificação da etiologia; 
↣ Facilita a comunicação entre as estruturas 
adjacentes; 
↣ Influencia no potencial da cicatrização; 
↣ Ajuda no planejamento. 
 
↣ Arteriais: distal. 
↣ Venosa: maléolo. 
↣ Mista; 
↣ Diabética; 
↣ Lesão por pressão; 
↣ Queimaduras; 
↣ Cirúrgicas (agudas). 
 
Higiene da 
ferida
Timers
Etiologia da 
Lesão
As feridas devem reduzir no mínimo 
40% a 50% da área em 4 semanas. 
↣ Margem é a delimitação da extensão da ferida. 
↣ Pode ser medida de acordo com sua borda e 
profundidade. 
↣ Área = Altura X Largura 
↣ Decalque: mensuração. 
↣ Avalia-se com papais próprio para mensuração 
estéril e coloca sob a lesão. 
↣ Deve fazer um ângulo de 90° 
↣ Classificação da extensão da ferida: 
Pequena < 50 cm2 
Media > 50 cm2 - < 150 cm2 
Grande > 150 cm2 - < 250 cm2 
Extensa > 250 cm2 
↣ Quando tiver duas ou mais lesões com a 
distancia < 2cm = área total vai ser a somatória das 
duas lesões. 
↣ Quando a distancia > 2cm = área total vai ser de 
duas lesões com áreas separadas. 
↣ Mensuração da profundidade da ferida: 
↣ Precisa estar livre de necrose; 
 ↣ Linear; 
 ↣ Uso de moldes; 
 ↣ Instilação: instilação de SF ou água, 
aspira e mede. 
 ↣ Instilação da haste da pinça ou da 
espátula. 
 ↣ Cm3 
↣ Altura x Largura x Profundidade 
↣ Lesões superficiais: altura x largura 
 
↣ Área em volta da ferida. 
↣ 20cm ao redor da ferida. 
↣ O que pode ter: 
Hematoma Edema 
Macerada, seca e 
brilhante 
Endurecimento 
Queratose Dermatite ocre 
Alergia Lipodermatosclerose 
Sinais clínicos Ausência de pelos 
 
↣ Instrumento de avaliação que identifica as 
barreiras que dificultam a cicatrização. 
T Viabilidade do tecido 
I 
Infecção (secreção purulenta) e 
inflamação (dor, calor, edema, rubor) 
M 
Balanço de umidade (margem seca 
ou macerada) 
E Borda da ferida 
R Reparo e regeneração 
S 
Fatores sociais e relacionados ao 
paciente 
 
 
↣ Tecidos viáveis: 
↣ Granulação: é um tecido conectivo frágil 
que contem colágeno, fibroblastos e arcos 
capilares. 
 ↣ Coloração avermelhada. 
 ↣ Coloração pálida: vascularização pobre. 
↣ Epitelização: é um processo de 
recobrimento da superfície de uma ferida por um 
epitélio novo. 
 ↣ Coloração pálida: vascularização pobre. 
 ↣ Coloração rosada: epitelização. 
 - Feridas parciais: nas margens e leito. 
 - Espessura total: somente nas margens. 
↣ Tecidos inviáveis: 
 ↣ Escara: necrose coagulativa. 
 ↣ Esfacelo: necrose liquefativa. 
 ↣ Cor: branco, amarelo-palha, amarelo-verde, 
castanho, marrom, cinza, preto. 
 ↣ Aspecto: macio, frouxo, viscoso, firme, aderido, 
seco, petrificado, caloso. 
↣ Deve-se avaliar: 
 ↣ Tipo de tecido desvitalizado; 
 ↣ Espaço mortos: 
 ↣ Descolamento: envolve uma grande faixa da 
borda da ferida. Ocorre com mais frequência na 
lesão por pressão. 
 ↣ Sinus: pequena borda que se estende em uma 
direção por um comprimento considerável. Ocorre 
mais em deiscências, ulceras neuropáticas e 
insuficiência arterial. Tem fundo cego. 
 ↣ Fístula: comunicação 
 
↣ Desequilíbrio no leito da ferida devido a 
colonização critica e infecção, atrasando a 
cicatrização. 
↣ Etapas: 
Contaminação 
Feridas que apresentam presença 
de microrganismos que não estão 
aumentando e que não exige uma 
resposta de defesa do hospedeiro. 
Colonização 
Feridas que possuem 
microrganismos que se proliferam 
de forma limitada, sem necessidade 
de uma resposta do nosso 
organismo. Podem ser nossa flora 
ou do meio ambiente. 
Infecção local 
Feridas que apresentam 
microrganismos que penetram os 
tecidos e exige uma resposta de 
defesa do hospedeiro. 
Infecção na lesão. 
Resposta inflamatória: edema. 
Cultura: SWAB 
Infecção 
ascendente 
Ferida que possui microrganismos 
que se proliferam e promovem 
sinais e sintomas que vão além da 
borda da ferida. 
Infecção 
sistêmica 
Ferida que possui microrganismos 
que se proliferam e invadem todo o 
organismo por meio dos sistemas 
vasculares e linfáticos. 
Pode levar a uma sepse, resposta 
inflamatória, sistêmica e disfunção 
orgânica. 
Foco: ferida. 
↣ Círculo de Culen: círculo vicioso da fase 
inflamatória, ou seja, a ferida não sai dessa fase. 
 ↣ Carga celular elevada; 
 ↣ Senescência celular; 
 ↣ Proteases elevadas; 
 ↣ PH elevado; 
 ↣ Destruição da matriz extracelular; 
 ↣ Fatores de crescimento aprisionado. 
↣ Fatores de cronicidade:↣ Corpos estranhos; 
 ↣ Isquemia; 
 ↣ Trauma repetido; 
 ↣ Carga microbiológica elevada. 
↣ Cultura: 10.000 UFC (unidade formadora de 
colônia) por grama de tecido; 
↣ Manifestação clínica: 
 
Feridas agudas 
- Dor localizada e tumefação; 
- Propagação do eritema (rubor 
da pele); 
- Hiperemia; 
- Aparecimento de exsudato 
purulento; 
- Odor; 
- Densidade de bactérias. 
Feridas crônicas 
- Dor aumentada; 
- Níveis de exsudato aumentado; 
- Descoloração do tecido de 
granulação (diminuição de 
oxigenação); 
- Odor fétido; 
- Deterioração da ferida 
(aumento do tecido 
desvitalizado). 
 
↣ Antimiograma: saber a resistência dos 
microrganismos aos antibióticos. 
↣ Tratamento: antisséptico PHMD 
(polihexametileno de biguanida): capaz de remover 
ou diminuir a carga dos microrganismos. 
↣ Agentes terapêuticos: 
 ↣ Base de prata: Sulfadiazina de prata 1%: 
a troca deve ser a cada 12h. Causa resistência 
microbiana. 
 ↣ Papaína: ação bactericida (mata) e 
bacteriostática (impede o crescimento). Tem 
porcentagens para ser utilizada, para processo 
inflamatório e infeccioso deve ser 6%. 
 ↣ Necrose coagulativa: 10%. 
 ↣ Necrose liquefativa: 8%. 
 ↣ PHMD: solução para reduzir a parte 
microbiana no agente da ferido e depois usar no 
leito da ferida em forma de gases, gel, espumas, 
etc. 
↣ Desbridamento: remoção do tecido morto 
(necrose). 
↣ Avaliação do processo de infecção: 
 ↣ NERDS: diferencia a colonização da 
infecção. 
 ↣ STONES: aponta a progressão da 
infecção. 
 
↣ Antimicrobianos que devem ser usados no leito 
da ferida: 
 
↣ Iodosorb: antisséptico usado no leito da 
ferida. 
 ↣ Permanganato de potássio: não é 
utilizado no leito da ferida. Ele adere na pele e é 
difícil de remover fazendo com que tire a camada 
de proteção da pele. 
 ↣ PHMD: utilizada até ver redução da ferida 
e melhora. 
↣ Biofilme: 
 ↣ Pode ser caracterizado pela tendência 
que as bactérias têm em formar agregados de 
muitas espécies que vão crescer aderidas a uma 
superfície e se envolver por uma matriz 
extracelular. 
 ↣ Segregam uma matriz (EPS) composta 
de açúcar, proteínas e glicoproteína que as envolve, 
onde se multiplicam evoluindo posteriormente para 
uma fase de latência e autossuficiência. 
 ↣ Maior virulência e patogenicidade. 
 ↣ Altera a fisiologia das feridas fazendo 
com que elas se tornem crônicas. 
 
↣ O leito precisa ser úmido. Deve migrar da borda 
para o leito. 
↣ A falta ou excesso de umidade pode atrapalhar 
na cicatrização. 
 ↣ Excesso: margem macerada. Causas: 
infecção ou utilização do agente terapêutico fora do 
leito. 
 ↣ Seca: queratose, borda com crosta, falta 
de exsudato. (inibe a formação do tecido epitelial). 
Causas: presença de necrose, dificuldade de 
oxigenação. 
↣ Deve manter a umidade em equilíbrio por meio 
de produtos que absorvem o excesso de umidade 
e produtos que doam umidade para o leito. 
↣ Exsudato: drenado da lesão. 
Deve-se avaliar: 
Aspecto 
Consistência e coloração do exsudato. 
- Seroso: transparente, claro e fino. 
- Purulento: pus, fino ou espesso, 
amarelo a marrom opaco, pegajoso. 
Diz sobre um processo infeccioso e 
inflamatório. 
- Sanguinolento: sangue puro, vai ter 
coagulo. Exsudato vermelho. 
- Serosanguinolento: Fino, aguado, 
vermelho pálido para róseo. 
Quantidade 
- Escassa: leito que não consegue 
mensurar o exsudato. 
- Pequena: leito molhado com a 
umidade distribuída. 25% do curativo 
está molhado. 
- Média: leito saturado, a drenagem 
pode ou não estar distribuída na 
ferida. > 25% <75% do curativo está 
molhado. 
- Excessivo: a ferida está submersa 
no exsudato. > 75% do curativo está 
molhado. 
Cor Acompanha o aspecto. 
Cheiro 
- Pútrido: 
- Fétido. 
 
↣ Tem que estar no nível do leito (plana) e integra. 
Deve ter a coloração rosada. 
↣ Borda plana, rosada e integra. 
↣ Indica o progresso da contração e epitalizacao 
da ferida e confirma se o tratamento é eficaz. 
↣ É um preditor confiável de cicatrização, entre 
40% a 50% da redução da área. 
↣ Deve-se avaliar a condição da pele circundante e 
as terapias corretivas. 
↣ É improvável que o avanço epitelial das margens 
ocorra se altos níveis de produção de exsudato, a 
patologia subjacente, biofilme e infecção não 
tiverem sido abordados. 
Tipos de bordas: 
Descolada 
Não é aderida no leito, ou seja, possui 
tecido morto em baixo. 
- Exemplo: lesão por pressão 
Queratose - Exemplo: pé diabético 
Macerada - Exemplo: lesão por pressão. 
Saliente 
Isquêmica 
Coloração pálida devido a falta de 
oxigênio. 
- Exemplo: ulcera arterial 
Necrótica 
Epitalização - Exemplo: ulcera venosa 
 
↣ Incentivar o fechamento da ferida fornecendo 
uma matriz para apoiar a infiltração celular, 
estimular a atividade celular usando moléculas de 
sinal ou fatores de crescimento e administrando 
oxigenoterapia usando células-tronco. 
↣ As células com o passar dos anos vão ficando 
senescentes. 
 
↣ Situação social e nos fatores relacionados ao 
paciente: 
Avaliação holística Fatores psicossociais 
Adesão afetada Fatores físicos 
Comorbidades Fatores extrínsecos 
 
↣ Data e hora; 
↣ Tipo de curativo (oclusivo e não oclusivo); 
↣ Região/localização; 
↣ Com o que (agentes terapêuticos); 
↣ Apresenta: 
 ↣ Leito; 
 ↣ Exsudato; 
 ↣ Margens; 
 ↣ Perilesionar (coloração da pele, umidade, 
características de ressecamento, temperatura, 
presença de veias tortuosas, cicatriz anterior, 
prurido, eritema ou hiperemia, etc). 
↣ Assinatura e carimbo. 
↣ Dentro pra fora: leito, margem e perilesionar. 
↣ Fora para dentro: perilesionar, margem e leito. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
↣ Maceração: excesso de exsudato. 
↣ Eczema: ressecamento e descamação. 
↣ Lipodermoesclerose: sinal de garrafa 
invertida ocorre devido a deposição de fibrina. 
↣ Corona pblebectasica: placa de vênulas 
dérmicas dilatadas. 
↣ Atrofia branca: cicatriz de longa data com 
tecido esbranquiçado. 
↣ Queratose: ressecamento e espessamento da 
camada córnea. 
↣ Esfacelo: palpável e solido. 
↣ Secreção: só consegue observar na 
transferência do leito para a gaze. Liquido. 
07/04/2021 – 15:09 – Realizado curativo 
oclusivo no terço inferior na face anterior da 
perna esquerda com SF 0,9% aquecida, papaína 
2% em creme e AGE no perilesionar. Apresenta 
leito com 95% de tecido de granulação e 5% de 
epitelização com margem irregular, saliente, 
macerada e queratinizada, perilesionar com 
edema, eritema, maculas hiperpigmentadas, 
telangiectasias e lipodermatosclerose. Ac FWB 
XXX. 
03/04/21, 15: 00 - Realizado curativo oclusivo 
no terço inferior do MID, limpeza com SF0,9% 
em jato morno e petrolatum (agente 
terapêutico) em leito lesionar. Apresenta área 
lesionar com 90% de tecido viável (granulação) 
e 10% tecido inviável, exsudato 
serosanquinolento em grande quantidade, 
inodoro. Margem irregular, saliente e macerada. 
Área perilesionar com edema duro, inelástico, 
doloroso, frio, veias tortuosas e telangiectasias. 
Ac. Enf. YYYYYYYY