TRATAMENTO DE FERIDAS

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TRATAMENTO DE FERIDAS 
REVISÃO FISIOLÓGICA
Ciclo Celular
Células em Repouso – GO
 - Estímulos (são estimuladas)
· Pela ausência de células
· Ambiente
· Fator de crescimento tecidual 
Matriz Celular:
Componentes: 	
· Estrutural (fibrilar)
· Conexão (ligação)
Pele: 
A pele é o maior órgão integrante do sistema tegumentar. Protege nosso corpo contra atrito, patógenos, perda excessiva de água e atua em sua termorregulação. Além disso, contém receptores que permitem a percepção de dor, tato, temperatura e pressão.
Características da Pele
Pele humana, cútis ou tegumento. 
· Interface entre o corpo e o resto do mundo 
· Extensão: cobre toda a superfície do corpo, em média 2m². 
· Peso = 10 a 15% do peso corporal. 
· 1/3 do volume circulante sanguíneo. 
· Espessura varia de 0,5mm (membrana timpânica) a 6mm (base das mãos e pés). 
· pH varia de 4,5 a 5,5 – “manto ácido” mantém a flora normal da pele. É diferente do ph sanguíneo, se torna mais ácido para promover uma proteção contra microrganismo, evitando que os mesmos entrem no nosso corpo. 
Camadas da Pele
Epiderme
Poros, pelos, camadas queratinizadas e terminações nervosas
· Proteção – reparo tecidual acontece por regeneração; 
· As terminações nervosas têm o propósito de acionar a dor, e consequentemente o reflexo.
· 90% da estrutura= queratinócitos (tornando a pele a prova d’água); 
· 5% de melanócitos; que liberam melanossomas (estrutura que contém o pigmento) que dá a variação da cor da pele e protege da radiação solar. 
· 4% de células de Langerhans (se formam na medula óssea e migram até a epiderme. Desencadeiam reações de defesa imunológica); 
· 1% de células de Merkel (sentir); 
Camadas da epiderme: do interior para o exterior
Membrana basal ou estrato germinativo: formação de novos queratinócitos por meio de divisão celular (mitose). É a única que sofre regeneração. 
Camada de células espinhosas: 
os queratinócitos aumentam de tamanho e sintetizam a queratina, composta de várias camadas de células com núcleos ovais.
Camada granulosa ou estrato granuloso:
camada metabólicamente ativa, contém queratinócitos diferenciados e células de Langerhans 
Estrato lúcido:
encontradas somente nas palmas das mãos e nas solas os pés, composto por uma a cinco células maiores, não contém núcleo visível.
Camada córnea ou estrato córneo: Composta por queratinócitos mortos que são preenchidos por queratina, proteína protetora, principal constituinte da epiderme que torna a pele a prova de água. 
Derme
Glândulas sudoríparas e sebáceas, músculos eretores do pêlo e folículo piloso. É considerada a “fábrica da pele” consiste primariamente de fibroblastos. O fibroblasto sintetiza o colágeno e a fibrina, proteínas fundamentais na estrutura tissular. 
Responsável pela: 
		RESISTENCIA 
		FORÇA TÊSIL
		
		ELASTICIDADE
Receptores Sensoriais inseridos na DERME
Hipoderme ou Subcutâneo
É composta por denso tecido conectivo e tecido adiposo.
· Veias, artérias e tecido adiposo
· Armazena vasos sanguíneos, linfáticos e nervos. 
· Atua como isolante térmico, na absorção de choques mecânicos e como reserva de nutrientes.
Fáscia Muscular
· Composta de tecido conectivo membranoso denso e firme. 
· Cobre os músculos, nervos e vasos sanguíneos 
· O enfermeiro pode atuar somente até a fáscia muscular, 
Alterações Funcionais da Pele
Entre a terceira e oitava década de vida observa-se uma diminuição de 30% a 50% na renovação da epiderme.
Percebe-se uma capacidade de reparação diminuída tanto na resistência da pele aos ferimentos como na deposição de colágeno.
· Pele seca, sem elasticidade, com células epiteliais maiores, mais irregulares, que provoca uma diminuição na função de defesa.
· Percepção sensorial diminuída aumenta o risco de lesões da pele por forças mecânicas, como a pressão.
Cuidados Gerais com a Pele
· Higiene 
· Hidratação com umectantes 
· Evitar umidade interdigital 
· Uso de protetor solar 
· Hábitos de vida saudáveis 
· Alimentação saudável 
· Hidratação oral
· Sono e repouso 
· Abster-se de fumo e álcool 
Fatores que alteram a Integridade da Pele
· Sol
· Hidratação
· Idade 
· Medicamento
· Nutrição
· Doenças 
Lesão à Pele
Consiste na perda da continuidade /integridade do tecido cutâneo (pele), pode ser:
· Superficial ou profunda
· Fechada ou aberta
· Simples ou complexa
· Aguda ou crônica
DE: Risco ou Integridade da pele prejudicada.Int tissular prejudicada
Passa da fáscia muscular
· Atingi ossos
· Tendões
Int da pele prejudicada
Já foi comprometido alguma camada da pele:
Epiderme, derme, tc subcutâneo 
Definições
Contaminação
Presença transitória de microrganismos em superfícies sem invasão tecidual ou relação de parasitismo. Pode ocorrer tanto com objetos inanimados como em hospedeiros. 
Colonização
Crescimento e multiplicação de um microrganismo em superfícies epiteliais do hospedeiro, sem expressão clínica ou imunológica. 
Infecção
Danos decorrentes da invasão, multiplicação ou ação de produtos tóxicos de agentes infecciosos no hospedeiro, ocorrendo interação imunológica 
Inflamação:
Processo fisiológico caracterizado por eritema (hiperemia), calor, dor, edema e perda da função.
Classificações das Lesões
· Comprometimento tecidual
· Grau de contaminação
· Grau de abertura 
· Tipo de cicatrização
· Agente causal
· Tempo de duração
Agente Causal
· Incisivas ou cirúrgicas
Premeditada, com objetivo de algum tratamento específico, sendo de forma asséptica. Geradas através de incisões e cortes por meio de instrumental cirúrgica. 
· Vasculogênicas 
Podem ser úlcera venosa ou arterial, caracteriza por fluxo sanguíneo reduzido através de vasos sanguíneos periféricos.
· Contusas
Feridas produzidas por objetos que causam choque ou trauma nos tecidos resultando em lesões como equimoses, fraturas e luxações
· Perfurantes 
Se dá quando a ferida é causada por uma perfuração de um ou vários tecidos. ferimento por arma branca (faca);
· Isquêmicos 
Compressivas (lesão por pressão).
· Lacerante
Causado por um objeto que penetra no tecido, lesões são por pesos, balas de revólver, etc.
LESÃO POR PRESSÃO
Lesão Por Pressão - LPP
“Dano localizado na pele e / ou tecido mole subjacente geralmente sobre proeminência óssea ou pode ainda estar relacionada a equipamentos médicos ou outro tipo de dispositivo, podendo ser: 
· Lesão com pele intacta
· Lesão aberta e pode ser dolorosa 
Fatores que contribuem para formação de Lesão Por Pressão – Braden 1987
Fatores que reduzem a tolerância tissular à pressão
· Cisalhamento (Fricção): é a interrelação entre as forças gravitacionais e a fricção; ocorre compressão dos vasos sanguíneos e rompimento da micro-circulação.
· Maceração: devido a umidade prolongada, ocorre rompimento da pele, ação de enzimas e microrganismos resultando em infecção 
· Desnutrição: seja o paciente obeso ou emagrecido; dificultando síntese protéica, reparação e manutenção da pele; Anemia diminui a capacidade de transporte de 02 diminuindo a perfusão tissular.
· Diabetes 
· Imunodeficiências
· Cardiopatias
· Doenças vasculares 
· Pulmonares 
· Idade avançada
· Imobilidade
Localização Anatômica mais frequentes das LPP
Estágios – LLP NPUAP
· Estágio 1
· Estágio 2
· Estágio 3
· Estágio 4
· Lesão por pressão não classificável
· Lesão por pressão tissular profunda
· Lesão por pressão relacionado a dispositivos médicos
· Lesão por pressão em membranas mucosas
Estágio 1
· Pele íntegra 
· Hiperemia prolongada
· Hiperemia que não embranquece após remoção da pressão 
· Edema discreto 
· Alterações na sensibilidade, temperatura ou conscistência (endurecimento) 
· Alteração da perfusão local 
· Pode ser dolorida, firme, macia, aquecida ou fria se comparada ao tecido adjacente
· Estágio difícil de detectar em indivíduos de pele escura 
Estágio 2
· Perda parcial da espessura da derme (úlcera aberta rasa). 
· O leito da lesão é viável (coloração rosa/vermelha e úmida).
· Presença de bolhas (rompidas ou não).
· Tecido de granulação, esfâcelo e necroses não estão presentes.
· Comum ocorrer pelo usoda fralda
Estágio 3
· Perda da espessura total da pele
· Profundidade do dano tissular varia de acordo com a localização anatômica
· Pode estar presente tecido de granulação, esfacelo ou necrose
· Presença de exsudato 
· Presença ou não de infecção 
· Não há exposição de fáscia muscular 
· Pode ocorrer deslocamento e túnel 
Estágio 4
· Perda total da espessura da pele e perda tissular
· A profundidade varia conforme a localização anatômica
· Exposição ou palpação da fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem ou ossos
· Esfâcelo ou necrose podem estar presentes 
· Frequentemente incluem erosão e formação de túnel 
· Pode haver Infecção (purulenta) 
Lesão Por Pressão Não Classificável
- Perda da pele em sua espessura total e perda tissular.
- A base da lesão é coberta por esfâcelo ou necrose, após ser removida o tecido não viável a lesão ficará aparente e poderá ser classificada em estágio 3 ou 4.
Lesão Por Pressão Tissular Profunda
- Caracterizada pela descoloração vermelho escura, marrom ou púrpura, persistente e que não embranquece.
- Área da pele íntegra de coloração marrom ou roxa ou bolha cheia de sangue.
- A área pode ser precedida por tecido que é dolorido, firme ou mole, quente ou frio, quando comparada ao tecido adjacente. 
Lesão Por Pressão Relacionado a Dispositivos Médicos
- Lesão que resulta do uso de dispositivos 	médicos para fins diagnósticos e terapêuticos.
- Geralmente apresenta o padrão ou forma do 	dispositivo.
- Essa lesão deve ser categorizada usando o 	sistema de classificação de lesões por pressão.
Lesão Por Pressão em Membranas Mucosas
- Apresentam-se em membranas mucosas 	quando há histórico de uso de dispositivos 	médicos no local do dano.
- Essas lesões não podem ser categorizadas 	devido a anatomia do tecido. 
Diagnóstico de Enfermagem
Estágio 1 e 2
DE: Integridade da Pele prejudicada, relacionado a fator mecânico caracterizado por alteração na integridade da pele.
RE: Cicatrização do tecido.
Estágio 3 e 4
DE: Integridade tissular prejudicada, relacionado a fator mecânico, caracterizado por tecido destruído.
RE: Cicatrização do tecido
Intervenções de Enfermagem
Intervenções de Enfermagem
· Fazer a inspeção diária da pele
· Limpeza da pele com água e sabão neutro.
· Evitar ressecamento (passar hidratantes).
· Mudança de decúbito
· Usar dispositivo para alívio de pressão (leito, cadeira)
· Uma boa alimentação e hidratação.
Escala de Norton 
Escala de Waterlow
Escala de Braden
Grau de ContaminaçãoContinuação das classificações das lesões...
· Limpa – incisão cirúrgica, pois teve procedimento asséptico e foi suturada (fechada). 
O risco de contaminação e infecção é somente durante o procedimento, 24h depois não.
· Limpa – contaminada (< 6h)
Ferimento exposto. 
· Contaminada (> 6h) 
Ferimento exposto.
- Nem toda ferida contaminada é infectada, os sinais e sintomas que irão classificar.
· Infectada
- Hiperemia
- Exsudato
- Inflamação
 Local – exsudado purulento
 Sistêmica – febre
Comprometimento tecidual
O comprometimento tecidual é dividido em:
1. Perda Parcial-Epiderme e derme
2. Perda Total- Tecido Subcutâneo
Na qual acomete os tecidos que são:
Tecidos Lábeis: tec com capacidade de se renovar permanentemente. Células estão entrando em mitose continuamente. 
· Hematopoiética
· Epiderme
· Epitélio.
Tecidos Estáveis
São células (quiescentes) com baixa capacidade replicativa, no entanto são capazes de se proliferar em reposta da lesão ou perda de massa tecidual. Só entram em mitose quando houver necessidade (GO). 
· Rim
· Pâncreas
· Fígado
Tecidos Permanentes
As células desse tecido são consideradas terminalmente diferenciadas e não proliferativas na vida pós-natal. Na repação, ocorre a substituição do tecido lesionado, ocasionando então, a fase de cicatrização.
Ex: neurônios, miócitos (músculos). 
Tipos de Cicatrização
· Cicatrização de primeira intenção
Feridas fechadas cirurgicamente com requisitos de assepsia e sutura das bordas: nelas não há perda de tecidos e as bordas da pele ficam justapostas.
- Não apresentam infecção; 
· Cicatrização de segunda intensão
Feridas em que há perda de tecidos e as bordas da pele ficam distantes, nela a cicatrização é mais lenta do que nas de primeira.
Se cicatriza através da formação de tecido de granulação, contração da ferida e epitelização.
- Pode ou não apresentar processo infeccioso.
Ex: LPP, 
· Cicatrização de terceira intenção
A ferida é deixada aberta por vários dias, e em seguida as bordas são aproximadas. Feridas que são contaminadas e requerem observação para sinais de inflamação. O fechamento da ferida é retardado até que o risco de infecção seja resolvido.
Ex: Enxerto, ferida operatória que rompeu os pontos e ocorre o processo infeccioso (seg intensão) mas 3 intensão. 
Tempo e duração
· Lesões agudas
Originária de cirurgias ou traumas, tem sua reparação no tempo adequado, sem complicações.
- Traumática Aberta
 
- Traumática Fechada
Na ferida fechada, a lesão do tecido mole ocorre abaixo da pele, porém não existe perda da continuidade na superfície. 
· Lesões Crônicas:
Feridas com déficit de tecido como resultado de uma lesão duradoura e de reincidência frequente. 
- Apresentam retardado na cicatrização, pois não apresentam a fase de regeneração no tempo esperado. 
- Têm mais probabilidade de aparecer em pessoas idosas, porém podem ser vistas em pessoas jovens ou com problemas sistêmicos múltiplos.
- Permanece na fase inflamatória, não progride para a fase de remodelação.
Grau de Abertura
As feridas podem ser:
· Abertas - feridas em que a borda da pele está afastada.
· Fechadas- feridas em que as bordas da pele estão justapostas.
Fatores desencadeante de Dano Tecidual
Químico
· Intoxicação
Hipoxêmico
· Privação de O2
Radioativo
· Materiais radioativos 
	Regeneração
	Cicatrização
	- Lesão superficial;
- Capacidade de regenerar;
- Tec lábeis/estáveis;
- Tec granulação menos notável;
- Tec e alguns órgãos;
	- Lesão profunda; 
- Sem capacidade de regeneração;
- Tec permanentes;
- Tec de granulação mais notável;
· Quimioterapia 
Térmico
· Queimaduras 
Nutricional
· Falta de vitaminas 
Biológicos
· Contaminação por microrganismos 
Mecânicos
· Acidentes 	
Reparação Tecidual
Definição
O reparo consiste na substituição das células e tecidos lesionados, por um tecido neoformado derivado do parênquima e/ou estroma do local injuriado. 
· Regeneração
· Cicatrização
Regeneração
Processo na qual as células que morreram, devido a agregação, são substituídas pelas células do parênquima do mesmo órgão.
· As células são iguais e suas funções são as mesmas. 
· Epiderme – grande capacidade de divisão celular (reparo);
 Mecanismos:
A regeneração ocorre pela proliferação de cel residuais que possui a capacidade de divisão.
Isto ocorre porque a Matriz Extracelular onde estão as proteínas que circundam estas células lesadas tem a capacidade de produzir fatores de crescimento estimulando a proliferação e divisão acarretando reparação do tecido.
Controle da Proliferação: 
· Cel endoteliais- novos vasos que fornece nutrientes para o reparo.
· Fibroblastos- forma cicatriz para preencher defeitos que não podem ser corrigidos por regeneração.
Cicatrização/Reparação
Processo em que as cel lesadas não são substituídas por células parenquimatosas (tecido conjuntivo), mas por tecido fibroso- cicatriz. 
· Substituição de tecido destruído por tecido conjuntivo neoformado e não especializado.
· As cel são outras e suas funções não são as mesmas. 
· Derme e Hipoderme 
· Não existe a proliferação do tecido existente, consequentemente ocorre a cicatrização. 
Cicatrização do Tecido
· Resposta inflamatória a um ferimento nos órgãos internos incapazes de se regenerar:
São divididas em:
O processo de cicatrização ocorre das bordas para o centro. 
Processo da Cicatrização
 Etapas da cicatrização
Fase Inflamatória
A fase inflamatória ou exsudativa tem duração entre um a quatro dias, caracterizado por dois processos que buscamlimitar a lesão tecidual
· Resposta Inflamatórias
· Hemostasia
Logo após a lesão, os vasos sanguíneos lesionados se contraem e acionam as plaquetas que formam uma rede de fibrina chamada de coagulação para estancar o sangue e evitar a entrada de bactérias. O tecido danificado secreta mediadores químicos como histamina na qual resulta em vasodilatação (alargamento dos vasos sanguíneos) formando o edema e dor. Há também o aumento do fluxo de sengue na região da ferida que gera rubor e calor.
Fase Proliferativa
A fase regenerativa pode durar entre 5 a 20 dias. É caracterizada pela proliferação de fibroblastos, sob a ação de citocinas que dão origem a um processo denominado fibroplasia. Ao mesmo tempo, ocorre a proliferação de células endoteliais, com formação de rica vascularização (angiogênese) e infiltração densa de macrófagos, formando o tecido de granulação.
As células da pele começam a se regenerar pelas bordas da lesão.
Fase de Maturação
Fase de maturação que inicia no 21º dia e pode durar meses. É a última fase do processo de cicatrização. A densidade celular e a vascularização da ferida diminuem, enquanto há a maturação das fibras colágenas. Ocorre uma remodelação do tecido cicatricial formado na fase anterior. O alinhamento das fibras é reorganizado a fim de aumentar a resistência do tecido e diminuir a espessura da cicatriz, reduzindo a deformidade. Durante esse período a cicatriz vai progressivamente alterando sua tonalidade passando do vermelho escuro ao rosa claro.
Problemas de Cicatrização
Cicatrizes hipertróficas: Ocorrem quando há uma resposta extrema do tecido fibroso durante o processo de cicatrização, resultando em excessiva deposição de colágeno.
Quelóides: São similares às cicatrizes hipertróficas, a diferença é que os quelóides levam algum tempo para se formar e podem aparecer anos depois da lesão inicial.
Contraturas: A contração da ferida faz parte do processo normal da cicatrização, mas quando a contração continua depois da reepitelização pode resultar em contratura das articulações, subsequentemente perda de mobilidade, funcional.
O que determina a Forma de Resolução para o dano?
1- Tipo de Tecido acometido: 
 - Permanentes (cicatrização);
- Lábeis (regeneração);
- Estáveis (regeneração);
2- Funcionamento de sustentação tecidual para a migração celular. 
- Fibroblastos maiores fontes de proteínas da matriz celular. 
- Principais proteínas: Fibrina e Colágeno
- Com o passar do tempo ocorre uma diminuição e perda dos fibroblastos (fazem a sintetização do colágeno e da fibrina). 
- A partir dos 30 anos começa a diminuir a regeneração.
Fatores que retardam o processo de cicatrização
Locais 
· Infecção Local
· Corpo estranho 
· Hematoma
· Isquemia
· Estresses mecânicos
· Tecido Necrótico
· Curativo
SistêmicosÉ de suma importância, compreender o local da lesão tecidual, pois dependendo do local de onde ocorreu, terá um processo de reparo. 
· Cicatrização/Reparação
· Regeneração 
· Idade
· Anemia 
· Drogas
· Hormônios
· Diabetes
· Doenças Crônicas
· Má nutrição
· Temperatura
SEGURANÇA DO PACIENTE
1. Identificar corretamente o paciente
2. Melhorar a comunicação entre o profissional de saúde
3. Melhorar a segurança na prescrição, no uso e na administração de medicamentos.
4. Assegurar cirurgia em local de intervenção, procedimento e paciente correto.
5. Higienizar as mãos para evitar infecções.
6. Reduzir o risco de quedas e úlceras por pressão.
AVALIAÇÃO E PROCEDIMENTO TÉCNICO PARA A REALIZAÇÃO DO CURATIVO
· Por que realizar?
· Como realizar?
· Quais as técnicas para realizar?
Avaliação da Lesão
· Investigar Etiologia 
· Localização Anatômica 
· Forma, tamanho e profundidade 
· Tipo/quantidade de tecido: granulação, necrose, esfacelos 
· Coloração da ferida 
· Aspecto 
· Bordas / Margens 
· Pele adjacente/ Perilesional 
· Odor: característica de infecção 
· Exsudato: tudo que é drenado do organismo, sangue, resto celular etc.
Como começar a avaliação?
1. Histórico de Saúde
· Condições de vida do paciente
· História pregressa do paciente
· Comorbidades do paciente
· Estado nutricional
2. Exame físico 
· Visualizar
· Tocar 
· Cheirar
· Auscultar 
Obj: reconhecer as características das feridas, para se ter uma conduta ideal.
Avaliação das FeridasA sistematização do tratamento de feridas ocorre por meio de ações simples que visam remover as barreiras que impedem a cicatrização. Essas barreiras são expressas nas palavras TIME, onde cada letra significa uma barreira a ser removida da lesão.
T I
tissue/debridement) corresponde ao tecido não viável.
(infection) infecção/inflamação
M
mosture) trata do desiquilíbrio da umidade
(edge) corresponde ao avanço epitelial/margens
 (edge) corresponde ao avanço epitelial/margens
E
Objetivo: Avaliar feridas crônicas embasada no conceito de PREPARO DO LEITO DA FERIDA
Definições
Desdidramento: termo para a retirada do tecido 
Tecido Viável: tecido necessário para a cicatrização
· granulação e epitelização
Tecido não Viável: tecidos que favorecem o processo de infecção e retardamento da cicatrização. 
· Necrose e Esfacelo 
Infecção/inflamação: o processo inflamatório fisiológico normal, dura em torno de três dias. Caso se mantenha por mais tempo com aumento do exsudato, pode ocasionar uma colonização que irá evoluir para uma infecção. 
 T Tecidos envolvidos
Tipos 
· Epitelial 
· Granulação 
· Esfacelo
· Necrose
O Tecido é dividido em:
· Viáveis: 
- Epitelial e de Granulação
Granulação
Atenção - Tecido viável de coloração avermelhada ou rósea, composto por vasos e fibroblastos. Comumente brilhante.
Epitelial
Atenção - no final da proliferação, ocorre a migração dos fibroblastos, que sintetizam colágeno e fibrina, iniciando assim, a formação do tecido de epitelização (migração das células para as bordas e assim, a contração da ferida-fechamento). 
· Inviáveis
- Necrose 
Necrose de Liquefação - Esfacelo
Atenção - Tecido de coloração amarela ou branca, consistência macia e delgada. Pode estar solto ou aderido ao leito da lesão.
Necrose de Coagulação - Escara
Atenção - Tecido de cor cinza, preta ou marrom, com consistência dura e seca. Pode estar solto ou aderido ao leito da lesão.
Infecção/inflamação I
1. Odor - avaliável após limpeza
2. Exsudato – quantidade, tipo e consistência 
3. Coloração da ferida – vermelho, amarelo e preto. 
Exsudato:
“Fluído, células ou outra substância que é exsudada lentamente, ou drenada de células ou vasos sanguíneos através de pequenos poros ou quebra de membranas celulares." 
Tipos de exsudato 
Seroso: 
· Secreção plasmática
· Líquida (aquoso) transparente, devido ao aumento da permeabilidade.
· Pobre em células
Sanguinolento
· Tem cloração vermelho vivo e indica a ruptura de vasos.
· Pode indicar lesão vascular
Serosanguinolento
· Vermelho claro ou rosado, é a mistura dos exsudatos seroso e sanguinolento.
Purulento
· Espesso, variando do amarelo, verde ou marrom.
Piosanguinolento
· Mistura do pus com o sangue
Coloração da ferida
Vermelha
Sítios doadores de enxerto; feridas pós-desbridamento; feridas crônicas em cicatrização. 
Indica feridas em cicatrização (granulação e epitelização). 
Objetivo do tratamento:
· Favorecer o ambiente úmido, porém, sem excesso de umidade.
· Proteger os tecidos neoformados
· Prevenir infecção. 
Implementação na prática:
Tecido de granulação em uma lesão totalmente limpa, irá precisar de um curativo totalmente asséptico.
· Pinças 
· Luvas de procedimento
Amarela
Apresentam exsudato fibroso e seus tecidos são moles, desvitalizados; elas podem estar colonizadas o que favorece a infecção. 
O objetivo é identificar adequadamente a presença ou não de infecção e neste último caso promover o desbridamento dos tecidos desvitalizados e estancar a infecção preferencialmente por ATB sistêmica; 
· Poderá ser utilizado um produto que irá fazer a limpeza
Preto 
Necrose tecidual com desnaturaçãoe aumento de fibras colágenas, e consequente formação de necrose em crosta (coloração pode variar entre castanho, marrom e preto). 
· O objetivo é remover o tecido necrosado com a máxima brevidade, por meio de desbridamento. 
· É necessário o desbridamento para surgir o tecido de granulação.
M
 Umidade 
Para que ocorra cicatrização, é necessário o equilíbrio da umidade da ferida. Neste caso devo avaliar o aspecto da ferida.
Aspecto:
· Superficial 
· Profunda 
· Cavitária 
· Infectada 
· Com tecido necrosado 
· Com tecido desvitalizado – aspecto pálido, está evoluindo para um retardo da cicatrização. 
· Com tecido de granulação 
· Epitelizada 
E
 Epitelização das Bordas
É a situação em que, no processo de cicatrização, há progressão da cobertura epitelial a partir das bordas.
1. Bordas/margens 
· Regular
· Irregular
· Contraída
· Macerada
Regular e Contraída 
Irregular 
Irregular e Contraída
2. Pele adjacente/perilesional 
· Ressecada 
· Hidratada 
· Eczematosa 
Esfalerenlenta, úlceras venosas e arteriais (bordas bem ressecadas).
· Hiperemiada 
totalmente vermelha
· Hiperpigmentada 
 coloração mais roxa
3. Avaliar
· Edema
· Coloração
· Temperatura,
· Endurecimento
 pode formar queloide
· Flutuação 
ao apertar a pele adjacente, percebe-se a presença de líquido. 
· Descamação
· Comprimento/ largura 
Para se fazer a mensuração do tamanho, é utilizado uma régua de papel. 
Ex: 2cm/1cm de largura 
Curativo
Competências do Enfermeiro no cuidado com as feridas, seguem as normas técnicas da resolução COFEN 0501/2015.
1- Geral: Fazer curativos, coordenar e supervisionar a equipe de enfermagem na prevenção e no cuidado com feridas.
Na Resolução COFEN e no Parecer 01/2013 da Câmara Técnica de Atenção à Saúde da Pele, fica claro que:
O enfermeiro está legalmente respaldado para realização do desbridamento conservador de lesões com instrumental cortante (lâmina de bisturi, tesoura e bisel da agulha) que se limitem até o tecido subcutâneo e não transponha a fáscia muscular.
Para isso necessita conhecimento técnico e habilidade.
- Capacitação de curativos
Atenção: sempre que for realizar a técnica de desbridamento avaliar:
· Se o paciente está fazendo uso de anticoagulante
· Tem alteração da vitamina K
· Histórico de sangramento
Tem como objetivo, prevenir a ruptura de vasos sanguíneos. Visto que, o tecido de granulação tem um aumento da permeabilidade capilar (aumento de vasos), dessa forma, é um tecido muito sensível. 
Definição
Consiste na limpeza e aplicação de uma cobertura estéril em uma ferida, quando necessário. 
Tem como finalidade:
· Promover a rápida cicatrização 
· Prevenir a contaminação ou infecção (proteção). 
Objetivos do Curativo:
· Auxiliar o organismo a promover a cicatrização
· Eliminar os fatores desfavoráveis que retardam 	a cicatrização da lesão
· Diminuir infecções cruzadas, através de 	técnicas e procedimentos adequados
Os curativos são feitos em:
· Feridas abertas
· Feridas fechadas ou oclusivo
· Feridas Cirúrgicas
Categorias 
Curativo Primário: 
· colocados diretamente sobre 	a lesão.
Curativo Secundário
· colocado sobre o curativo primário.
Tipos de Curativos
· Curativos de Feridas Cirúrgicas
· Curativo de Feridas Abertas
Antes de tudo devo avaliar a Lesão-
· Número e Localização da Ferida
· Tempo de Evolução
· Etiologia
· Identificar quais tipos de tecidos estão presentes
· Avaliar a dor
· Medir e Anotar o tamanho da ferida.
· Escolher a cobertura correta.
Procedimento Operacional para Curativo
· Lavar as mãos
· Reunir o material necessário na bandeja de curativo
· Explicar o procedimento e manter a privacidade do paciente
· Remover a cobertura anterior (usando luvas de procedimento) e observar o exsudato quanto ao volume, a composição e ao odor
· Trocar a luva de procedimento/estéril de acordo com a técnica escolhida (limpa ou asséptica)
· Avaliar a ferida
· Limpar com SF0,9% morno de acordo com o tecido apresentado (irrigação ou jato)
· Manter o leito da lesão úmido, secar apenas a área perilesionada
· Colocar a cobertura primária específica, conforme avaliação da ferida e cobertura secundária se necessário
· Fixar a cobertura (fitas adesivas, filme transparente, ataduras)
· Registrar as informações pertinentes à ferida.
Curativos de Feridas Cirúrgicas ou Fechada – Limpa
Nas primeiras 24 a 48 horas
Princípio: Dá incisão cirúrgica para a pele
Método/Técnica: pinças e gazes 
SF0,9% e fixação.
· Avaliar a cicatrização
Curativo de Ferida aberta Limpa / contaminada e Contaminada 
· Depois de 6h já é considerada contaminada 
Princípios: das bordas para o leito.
Tirar excesso de líquido da borda, centro e por último a pele.
Método/Técnica: jato de SF0,9% e agulha 40x12.
Podendo utilizar seringa de 20ml, quando tiver uma sujidade e necessitar de mais pressão para a limpeza.
Recomendações:
- Materiais e EPIs – uso de máscara e óculos de proteção, devido ao risco de respingo
- SF0,9% aquecido em temperatura de 36 a 36,5ºC. V. 
Visto que, a temperatura, interna do ser humano é de 37º, logo, as células estão acostumadas nesse ambiente, isso facilita a replicação celular. Se o soro for muito frio, será retardado o processo de regeneração. Deve-se proporcionar um processo mais próximo do fisiológico.
· Uma lesão que apresenta o tecido de granulação amplo, a cicatrização está retardada, precisa-se aquecer. 
Depois a lesão é fechada....
Técnica de Curativo
Normas Gerais:
1. Lavar as mãos antes e após cada curativo, mesmo que seja em um mesmo paciente;
2. Verificar data de esterilização nos pacotes utilizados para o curativo (validade usual 7 dias);
3. Expor a ferida e o material o mínimo de tempo possível;
4. Utilizar sempre material esterilizado;
5. Se as gazes estiverem aderidas na ferida, umedecê-las antes de retirá-las;
6. Não falar e não tossir sobre a ferida e ao manusear material estéril;
7. Considerar contaminado qualquer material que toque sobre locais não esterilizados;
8. Usar luvas de procedimentos em todos os curativos, fazendo-os com pinças (técnica asséptica);
9. Utilizar luvas estéreis em curativos de cavidades ou quando houver necessidade de contato direto com a ferida ou com o material que irá entrar em contato com a ferida;
10. Se houver mais de uma ferida, iniciar pela menos contaminada;
11. Nunca abrir e trocar curativo de ferida limpa ao mesmo tempo em que troca de ferida contaminada;
12. Quando uma mesma pessoa for trocar vários curativos no mesmo paciente, deve iniciar pelos de incisão limpa e fechada, seguindo-se de ferida aberta não infectada, drenos e por último as colostomias e fístulas em geral;
13. Ao embeber a gaze com soluções manter a ponta da pinça voltada para baixo;
14. Ao aplicar ataduras, fazê-lo no sentido da circulação venosa, com o membro apoiado, tendo o cuidado de não apertar em demasia.
15. Os curativos devem ser realizados com toda técnica asséptica;
16. Nunca colocar o material sobre maca do paciente e sim sobre a mesa auxiliar, ou carrinho de curativoO mesmo deve sofrer desinfecç. ão após cada uso;
17. Todo curativo deve ser realizado com a seguinte paramentação: luva, máscara e óculos. Em caso de curativos de grande porte e curativos infectados (lesões infectadas com áreas extensas, lesões em membros inferiores, e ferida cirúrgica infectada) usar também o capote como paramentação;
Após a realização do curativo
Evolução: Registro do procedimento incluindo avaliação da ferida; após cada curativo devem ser anotadas no prontuário do paciente as seguintes informações sobre a lesão:
· Localização anatômica;
· Tamanho e profundidade;
· Tipo de Tecido - Presença de exsudato (quantidade, aspecto, odor);
· Margens e Pele peri-ferida; presença de crosta; presença de sinais flogísticos.
Desbridamento
O desbridamento tem a finalidade de remover o tecido desvitalizado, restaurar a base da ferida e da matriz extracelular e obter o tecido viável no leito da ferida para auxiliar o processo de cicatrização.
TecidoNecrótico
· Aumentam a probabilidade de infecção. 
· Processo inflamatório persistente. 
· Interferem na contração da lesão = processo de cicatrização prolongado. 
Para o preparo da ferida, é necessário avaliar as condições do tecido. Se ele estiver inviável, é recomendável realizar o desbridamento que pode ser:
Autolítico - Próprio organismo realiza, será utilizado curativos tipo oclusivo e gel para auxiliar esse processo.
· método de desbridamento mais lento, não devendo assim ser utilizado quando se necessita de um desbridamento urgente.
Mecânico – Instrumental
consiste na remoção de tecido morto com bisturi ou tesoura esterilizados.
· Cirúrgico – lâmina de bisturi.
· Fricção - esfregar para retirar (retirada da gaze). 
Dentre este método, estão a técnica da gaze seca, a hidroterapia e a irrigação do leito.
Químico ou Enzimático 
É realizado por meio da aplicação tópica de enzimas exógenas (fibrinolisina, colagenase, papaína) que degradam o tecido necrótico, através da degradação proteica, liquefazendo-o, o que permite seu desprendimento do tecido viável. 
· Papaína
· Colagenase 
· Prata
Qual a melhor cobertura?
Cobertura Ideal
A seleção deve ser pautada em aspectos básico: 
1. o que a ferida necessita? 
· dimensões; 
· tipo e quantidade de tecido/exsudato;
· pele ao redor; 
· estado microbiano
2. O que o produto faz? 
· verificar especificações do fabricante
3. Quão bem ele faz isso? 
· performance com relação aos similares)
4. O que o paciente necessita? 
· condições médica e psicossocial 
5. O que está disponível? 
6. O que é prático? 
O que avaliar?
1. Qual o comprometimento da Lesão? tamanho/profundidade 
2. Qual a localização?
3. Há quanto tempo existe? AGUDA /CRÔNICA
4. Está em qual fase da cicatrização?
5. Como está a pele ao redor?
6. Tem odor?
7. Tem exsudato?
8. Que curativo usar?
Coberturas
Proteção/Pele Limpa e Integra
Antissépticos:
Soluções para limpeza de feridas e terapia tópica que destroem ou inibem o crescimento de microorganismos. 
As mais comumente usadas na prática clínica: polivinil pirrolidona iodo, clorexidine, álcool, peróxido de hidrogênio, hipoclorito de sódio.
Creme Barreira
Creme hidrofágo estabilizante do pH.
Indicação: Proteção da pele íntegra contra fluídos corpóreos (urinário e intestinal) e da área perilesional contra os fluidos das feridas.
Contraindicação: Mucosas ou áreas com rupturas de pele e com necrose.
Filme Transparente
Filme de poliuretano, transparente plástico semipermeável, permitindo a difusão gasosa e a evaporação. Apresenta-se em embalagens individuais e em rolos.
Indicação: Proteção, prevenção e coberturas
Contraindicação: Lesões exudativas e infectadas
Ação: Proporciona ambiente úmido, permeabilidade seletiva, impermeável.
Ácido Graxo Essencial – AGE
Óleo vegetal composto por ácido linoléico, ácido 	caprílico, ácido cáprico, vitamina A e E e lecitina 	de soja.
Indicação: Promover o meio úmido
Contraindicado: Infecção ou excessivamente 	exsudativa.
Ação: Acelera o processo de granulação tecidual
Cobertura para baixo Exsudato/Desdridamento
Hidrocolóide
Curativo bioativo, oclusivo estéril, autoaderente 	impermeável à água e a agentes externos 	contaminantes.
Indicação: Lesões superficiais com baixa a 	moderada exudação.
Contraindicação: Lesões infectadas, exudação 	excessiva, áreas de exposição óssea ou tendão e com necrose.
Hidrogél
Gel transparente, incolor, composto por: água (77.7%) carboximetilcelulose – CMC (2.3%) propilenoglicoL – PPG (20%) 
Disponível como gel amorfo, placa fina, c/ ou s/ bordas adesivas. 
Indicação: Lesões abertas com pouco ou moderado 	exudato e tecidos desvitalizados.
Contraindicação: Lesões excessivamente exudativas.
Ação: Re-hidrata a ferida, promove autólise e 	debridamento autolítico. 
Cobertura para desbridamento/Infecção
Curativos contendo Prata:
· Alginatos 
· Hidrofibras 
· Filmes 
· Espumas 
· Géis 
· Hidrocolóides 
· Tecidos 
· Creme 
Diferente reservatórios, mas todos liberam o mesmo ingrediente ativo, Ag+. 
Indicação: Tem ação bactericida, trata infecções, desbridamento autolítico, absorção de exsudato, com ou sem tecido necrótico.
Enzima Papaína
Enzimas proteolíticas, retirada do látex do mamão papaia. Apresenta-se em forma de gel ou creme.
Ação: Bactericida, bacteriostática e antiinflamatória.
Indicação: Feridas que necessitam de desbridamento e feridas infectadas
Atenção: Pode causar hipotensão e bradicardia
Carvão ativado com prata:
Curativo composto de tecido envolto em nylon não aderente, semipermeável e absorvente 	impregnado de carvão ativado. Pode vim associado com íons de prata.
Indicação: Lesões com odor fétido
Contraindicado: Lesões secas, áreas de exposição 	óssea ou tendões e feridas com alta exudação.
Ação: Absorve o exudato e filtra o odor. 
Colagenase 
Resistencia e proliferação celular, fornece apoio 	estrutural e formação de tecido de granulção, epitelização e acelera a cicatrização. Apresentada em pomada lipofilíca.
Indicação: Desbridamento enzimático de feridas com 	tecidos necróticos secos ou viscoso bem aderido ao leito.
Containdicação: Feridas cirúrgicas por 1ª intensão, 	tecido de granulação e à sensibilidade.
 Ação: Mantém um ambiente fisiológico
Hidropolímero
Almofadas de espumas composta de camadas 	sobrepostas de hidropolímero e revestida de poliuretano.
Indicação: Lesões abertas não infectadas, com moderada 	a alta exudação.
Contraindicação: Lesões secas e nos casos de reação 	alérgica.
Ação: Absorção 
Fechamento LLP
Fechamento assistido á vácuo – terapia VAC
É um aparelho que auxilia na cicatrização por aplicação de pressão negativa localizada para unir as bordas da lesão. Reduz o edema e remoção de líquidos e contraí a ferida. 
Indicação: Feridas Cavitárias, lesão por pressão estágio III e IV
Coleta do Exsudato para a Cultura
A infecção pode ser diagnosticada laboratorialmente, cujos exames mais utilizados são: cultura de swab, biópsia tecidual e hemograma. 
· O desbridamento do tecido necrótico só poderá acontecer após 48 ou 72 de antibioticoterapia sistêmica.
Técnica de coleta de cultura com swab:
· Limpar a ferida com soro fisiológico 0,9%; 
· Secar o leito da ferida com gaze estéril; 
· Realizar cultura do tecido saudável presente no leito da ferida (granulação) 
· Não coletar exsudato, pus ou tecido fibroso; 
· Rodar a extremidade do swab sobre uma área de 1cm x 1cm por 5 segundos; 
· Aplicar pressão suficiente no swab até obter quantidade expressiva de fluído; 
· Introduza o swab no coletor mantendo técnica estéril 
Categorias Genéricas
· Alginatos 
· Antibióticos 
· Anti-sépticos 
· Agentes desodorizantes 
· Bandagens Compressivas 
· Bolsas 
· Biomembranas 
· Coberturas biossintéticas 
· Colágeno 
· Coberturas combinadas 
· Desodorizantes 
· Espumas 
· Antimicrorbianos 
· Enzimas 
· Fatores de crescimento Faixas 
· Filmes transparentes 
· Gazes Hidrofibras 
· Hidrocolóides 
· Hidrogéis 
· Hidropolímeros 
· Pastas protetoras de pele 
· Preenchedores 
· Soluções de limpeza 
· Pressão Negativa 
 Enfermagem – Thamirys Nayara