ESTAGIO CLINICA

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Universidade Paulista
Instituto de Ciências da Saúde
Curso de Nutrição
MONIQUE ALVES
RELATÓRIO DE ESTÁGIO:
Clínica de Saúde UNIP
SÃO PAULO
2021
 MONIQUE ALVES
RELATÓRIO DE ESTÁGIO:
Clínica de Saúde UNIP
Estudo de caso apresentado à Universidade Paulista – UNIP como conclusão do estágio de Nutrição Clínica.
Orientadora: Karina Silva
Supervisora: Prof a Mônica Teixeira
SÃO PAULO
2021
SUMÁRIO
1.	INTRODUÇÃO	7
2.	DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO	9
2.1	Localização, estrutura física e funcionamento.	9
2.2	Profissionais que atuam na clínica-escola	9
2.3	Perfil da população atendida – dados estatísticos de todos os atendimentos	10
3.	ATIVIDADES DESENVOLVIDAS PELO ESTAGIÁRIO	11
3.1	Atendimento Individual	12
3.2	Materiais desenvolvidos durante o estágio	13
4.	CONSIDERAÇÕES FINAIS E CONCLUSÃO	13
4.1	Experiências adquiridas no estágio	13
4.2	Parecer sobre o local de estágio	14
4.3	Propostas para melhoria	14
REFERÊNCIAS	15
ANEXO....................................................................................................................................16 
1. INTRODUÇÃO
A área clínica de atuação do profissional da nutrição, destaca-se das demais áreas por ser um pouco mais ampla, podendo o profissional atuar em hospitais, área domiciliar e ambulatórios, como os asilos, por exemplo (SOUZA,2015).
Compete ao profissional da área clínica: prestar atenção nutricional e dietoterápica; promover educação nutricional a fim de promover a conscientização dos benefícios de uma alimentação saudável; planejar, coordenar ou supervisionar estudos dietéticos; prescrever suplementos nutricionais, caso seja necessário; solicitar exames laboratoriais; prestar assistência nutricional e dietética a indivíduos sadios ou enfermos em instituições públicas ou privadas, a fim de promover manutenção ou recuperação da saúde (CRN,2018).
 Durante o atendimento, o nutricionista deve se manter atento ao paciente, respeitando sempre seus limites, cultura e adversidades e não realizar expressões de julgamento ou qualquer ato que possa afligir o paciente durante os inquéritos aplicados. O atendimento deve ser humanizado, sem gerar constrangimento ao paciente, visando um ambiente tranquilo e acolhedor em todo o decorrer da consulta. 
Durante a avaliação nutricional é realizado entrevista completa, com o intuito de obter informações importantes para avaliar o estado nutricional do paciente. É realizado diagnóstico e histórico clínico, cálculos de gasto e necessidades energéticas, analise de exames laboratoriais etc (ALBERT,2016).
A antropometria é um método não invasivo, prático e de baixo custo que tem como objetivo avaliar o estado nutricional do paciente. Leva-se em consideração índices como: altura,	peso, IMC, circunferências e dobras cutâneas. O objetivo das circunferências é avaliar a composição corporal do paciente e alertar para comorbidades, como é o caso da relação cintura/quadril, que é um importante índice para a predisposição de doenças cardiovasculares. As dobras cutâneas têm como objetivo estimar a gordura corporal e caracterizar sua distribuição (KÁTIA ACUÑA, THOMAZ CRUZ,2004).	
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Para avaliar o consumo alimentar dos indivíduos, são utilizados inquéritos alimentares que relacionam a interferência de fatores econômicos e culturais na escolha dos alimentos. Os inquéritos são divididos em avaliação quantitativa e qualitativa. Na quantitativa é avaliado o consumo do indivíduo e depois comparado com suas necessidades individuais, já o qualitativo avalia a frequência do consumo de determinados alimentos (FIS- BERG,2009).
Os principais inquéritos quantitativos são: Recordatório 24 horas (R24h) e o diário alimentar. No R24h é relatado detalhadamente tudo o que o paciente consumiu nas 24h do dia anterior. Esse método tem como principal desvantagem o fato de não representar o consumo habitual e ser dependente da memória, e suas vantagens são sua praticidade e o baixo custo. O Diário alimentar é parecido com o R24h, porém tem seu tempo de duração estendido até setes dias. Suas principais desvantagens incluem imprecisão, visto que quem anota é o próprio paciente em sua residência, logo há necessidade de escolaridade do indivíduo. E sua principal vantagem é que um método que não depende da memória (FISBERG,2009).
Os inquéritos qualitativos mais utilizados são: Questionário de frequência alimentar (QFA) e a história alimentar. O QFA é composto por uma lista de alimentos pré-definidos e uma seção de frequência do consumo do alimento. Tem como vantagens o baixo custo e o fato de mostrar a ingestão habitual. Por desvantagens, consta com sua extensão e não estimativas das porções. A história alimentar é uma entrevista realizada a fim de mostrar a ingestão habitual do paciente. Sua maior desvantagem está relacionada à necessidade de um profissional treinado e sua principal vantagem é que é levada em consideração a variação sazonal (FISBERG,2009).
Com base em todas a informações coletadas a respeito do paciente é realizado um plano alimentar individualizado, respeitando as condições clínicas do paciente; hábitos alimentares, com suas aversões e preferências; e sua situação econômica. Desta forma é realizado um acompanhamento nutricional e verificado a adesão às condutas propostas pelo profissional e a situação nutricional do paciente, até que suas metas sejam alcançadas (CFN,2008).
2. DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO
2.1 Localização, estrutura física e funcionamento.
O estágio supervisionado de Nutrição Clínica, foi realizado na Clínica-Escola UNIP, localizada na Rua São Sebastião, n° 667, na Chácara Santo Antônio, em São Paulo.
 O espaço é dividido entre profissionais e estudantes de Enfermagem e Nutrição. O ambiente possui uma recepção, duas salas de atendimento para cada equipe, totalizando 4 e mais uma sala de pesos e medidas para avaliação antropométrica. Há ainda duas salas para estudos, uma para cada área profissional, um banheiro feminino, um masculino e um banheiro para deficientes.
O funcionamento da clínica é das 8h00 às 18h00 de segunda a sexta-feira.
2.2 Profissionais que atuam na clínica-escola
Na clínica-escola, atuam profissionais e estagiários de Enfermagem e Nutrição. A equipe de Nutrição é composta por uma professora supervisora, uma nutricionista e um número variável de estagiários a cada ciclo. A equipe de Enfermagem é composta por uma professora supervisora, duas professoras enfermeiras e número variável de estagiários a cada ciclo. A clínica também conta com pessoal de apoio, como seguranças e auxiliares de limpeza.
2.3 Perfil da população atendida – dados estatísticos de todos os atendimentos 
O público atendido na clínica possui um perfil variado. Em geral, são pacientes encaminhados pelo Sistema Único de Saúde – SUS; ambulatórios – AMA e unidade básica de saúde – UBS. Mas também há aqueles que são moradores do bairro, alunos, profissionais da UNIP ou parentes de alunos que desejam acompanhamento nutricional. Atendem-se pacientes do sexo masculino e feminino, de todas as faixas etárias, ou seja, da infância à terceira idade. Abaixo, segue a relação de gráficos com a população específica dos atendimentos realizados:
Gráfico 1: Perfil da população atendida por gênero. São Paulo, 2021.
Fonte: Clínica de Saúde UNIP.
Gráfico 2: Perfil da população atendida por faixa etária. São Paulo, 2021.
Fonte: Clínica de Saúde UNIP.
Gráfico 2: Perfil da população atendida por patologia. São Paulo, 2021.
Fonte: Clínica de Saúde UNIP.
Gráfico 2: Perfil da população atendida por classificação do Índice de Massa Corporal. São Paulo, 2021.
Fonte: Clínica de Saúde UNIP.
3. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS PELO ESTAGIÁRIO 
Durante o período de estágio, foram realizados atendimentos nutricionais que seguem um padrão, conforme protocolo da clínica de saúde.
Na 1ª consulta, ocorre a montagem e preenchimento do prontuário com identificação do paciente (nome, endereço, telefone, estado civil, escolaridade, datade nascimento e número de registro). É aplicado o Questionário de Frequência Alimentar, Recordatório 24 de horas e/ou habitual, assinatura do termo de livre esclarecimento para utilização de dados não comprometedores, termo de responsabilização pelo Covid-19 e avaliação antropométrica (peso, estatura e circunferências de cintura, abdômen, quadril e punho). Em seguida, são passadas as orientações e condutas ao paciente após breve discussão particular entre professora supervisora e estagiários. Todos os registros pendentes no prontuário são calculados, preenchidos e organizados após o término da consulta.
Na 2ª consulta ocorre o retorno completo do paciente, com bioimpedância. Nesta etapa, verifica- se como foi a adesão do paciente às metas passadas na consulta anterior; aplica-se um novo Recordatório de 24 horas; afere-se o peso, as circunferências de cintura, quadril, abdômen, punho, braço, e das dobras cutâneas tricipital, bicipital, subescapular, abdominal e supra ilíaca. Realiza-se então o exame de bioimpedância (BIA). Novamente são elaboradas condutas e metas, que são passadas para o paciente. Em seguida, é feito os cálculos, o diagnóstico de classificação do estado nutricional e percentual de gordura obtido nas medidas antropométricas e BIA. Por fim, é elaborado um cardápio a ser entregue no terceiro retorno.
Na 3ª consulta, acontece o retorno simples com a entrega de cardápio. Novamente é avaliada a adesão do paciente às metas passadas anteriormente; afere-se peso e circunferências iguais às da primeira consulta e então é realizada a entrega do cardápio que foi elaborado conforme necessidades nutricionais e objetivas do paciente.
3.1 Atendimento Individual
A.R.S.G, 45 anos, sexo feminino, deseja melhorar a alimentação, pois apresenta intolerância à lactose e tireoidite de Hashimoto. Nesta terceira consulta da paciente, realizada no dia 02 de Março de 2021, foi feito o retorno simples com entrega de cardápio e lista de substituição de alimentos. A paciente encontra-se com IMC de eutrofia e foi encaminhada para a clínica de psicologia para averiguar consultas presenciais, visando melhoria de seu quadro mental que influencia em forte compulsão alimentar no período noturno. 
J.G.V, 47 anos, feminino, deseja perder peso e obter melhor qualidade de vida. Apresenta gastrite/úlcera. Nesta primeira consulta realizada no dia 04 de Março de 2021, foi feito todo o levantamento de dados para obtenção do preenchimento do seu prontuário, tais como dados pessoais, hábitos de comportamento alimentar e estilo de vida. Foi feita a antropometria e a paciente se encontra com IMC de sobrepeso. Foi orientada sobre a importância do consumo dos carboidratos, proteínas e refeições diversificadas.
I.C.P, 32 anos, feminino, deseja perder peso. Apresenta DM e HAS. Já compareceu à diversas consultas, e nesta do dia 08 de Março de 2021, foi feito o retorno simples com entrega de cardápio e lista de substituição de alimentos. Desde sua primeira consulta até o presente momento, a paciente passou do IMC de obesidade II para obesidade III. Sente muita resistência e dificuldade em aderir às condutas. Foi orientado consumir frutas, verduras e legumes, ingerir mais água e líquidos naturais e praticar atividade física.
3.2 Materiais desenvolvidos durante o estágio
Foi desenvolvido um material, composto pela descrição das patologias do paciente avaliado no estudo de caso, a atuação do nutricionista diante dessas patologias, tais como algumas orientações nutricionais, e duas receitas, sendo uma delas doce e uma salgada, para que demais pacientes, acometidos pelas mesmas comorbidades, possam ser motivados a alimentar-se com itens mais adequados à condição em que se encontram (ANEXO).
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS E CONCLUSÃO
4.1 Experiências adquiridas no estágio
No geral, foi notável a grande importância do contato com pacientes de verdade, ainda enquanto educando, visto que o ambiente proporcionado de aprendizado, possibilitou toda a segurança necessária para que se pudesse agir com autonomia. Foi possível visualizar um futuro como profissional independente. 
Os pacientes atendidos demonstraram confiar no potencial do atendimento, eram pessoas diferentes, com históricos distintos e metas variadas. Cada paciente com sua particularidade, apresentou a necessidade de ser tratado de forma humanizada, com cuidado e atenção. Apresentar para o paciente metas, entendendo suas condições físicas, psicológicas e socioeconômicas, dar explicações e levar o conhecimento, foi essencial para concluir a formação.
4.2 Parecer sobre o local de estágio
O local é acessível, bem estruturado, tranquilo e organizado. Os estagiários têm à disposição na sala de estudos, um computador com acesso à internet e armários individuais para guardar pertences pessoais. Todos os materiais necessários para as atividades relacionadas ao atendimento eram fornecidos e os profissionais estavam sempre prontos para auxiliar e/ou sanar dúvidas.
4.3 Propostas para melhoria
É válido apontar a necessidade de mais computadores disponíveis, visando o uso simultâneo para mais de um aluno, rede Wi-Fi e impressora.
Também é preciso que haja um espaço reservado para alimentação, uma espécie de cozinha com eletrodomésticos e utensílios do gênero.
REFERÊNCIAS
ACUÑA, Kátia; CRUZ, Thomaz. Avaliação do estado nutricional de adultos e ido- sos e situação nutricional da população brasileira. Arquivos Brasileiros de En- docrinologia & Metabologia. Disponível em: < http://www.scielo.br/sci- elo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27302004000300004>. Acesso em 12 de Março de 2021;
CONSELHO FEDERAL DE NUTRICIONAISTAS (CFN), Resolução CFN nº 417, de 18 de março de 2008. Disponível em: < https://www.cfn.org.br/wp-content/uploads/resolucoes/Res_417_2008.htm >. Acesso em 12 de Março de 2021;
CONSELHO REGIONAL DE NUTRICIONAISTAS (CRN),Áreas de atuação. Base de dados CRN. Disponível em:	 <http://www.crn2.org.br/crn2/nutricionista/areas-de-atuacao#:~:text=Com->. Acesso em 12 de Março de 2021;
FISBERG, Regina; LOBO, Dirce; ALMADA, Ana. Avaliação do consumo ali- mentar e da ingestão de nutrientes na prática clínica. 2009. Disponível em:
< http://www.scielo.br/pdf/abem/v53n5/14.pdf >. Acesso em 12 de Março de 2021;
HOSPITAL ALBERT EINSTEIN,	Avaliação	nutricional.	Disponível em:< https://www.einstein.br/estrutura/centro-reabilitacao/especialidades/nutri-cao/avaliacao-nutricional>. Acesso em 12 de Março de 2021;
SOUZA, Bianca. 2015. Áreas de atuação do nutricionista. Disponível em: < https://nutrisoft.com.br/areas-de-atuacao-do-nutricionista/>. Acesso em 12 de Março de 2021.
ANEXOS
DIABETES MELLITUS
Diabetes mellitus (DM) é uma Doença Crônica não Transmissível (DCNT), na qual o corpo não produz insulina (hormônio que controla a quantidade de glicose no sangue) ou não consegue utilizar adequadamente a insulina que produz. Caracteriza-se por ser um importante e crescente problema de saúde para todos os países, independentemente do seu grau de desenvolvimento. Segundo a Sociedade Brasileira de Metabolismo e Diabetes (SBMD), existem 13 milhões de pessoas vivendo com diabetes, o que representa 6,9% da população.
O aumento da prevalência do diabetes está associado a diversos fatores, como rápida urbanização, transição epidemiológica, transição nutricional, maior frequência de estilo de vida sedentário, maior frequência de excesso de peso, crescimento e envelhecimento populacional e, também, à maior sobrevida dos indivíduos com diabetes. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que glicemia elevada é o terceiro fator, em importância, da causa de mortalidade prematura, superada apenas por pressão arterial aumentada e uso de tabaco. Com o nível de glicose alto no sangue (hiperglicemia), pode haver danos em órgãos, vasos sanguíneos e nervos.
ATUAÇÃO DO NUTRICIONISTA
ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS
A Sociedade Brasileira de Diabetes preconiza as seguintes intervenções dietéticas para o tratamento do Diabetes Mellitus:
· Carboidratos (CHO): 45 a 60%; é possível usar padrõesalimentares com menor teor de carboidratos para DM2 de forma individualizada e acompanhada por profissional especializado;
· Sacarose: máximo 5 a 10% do VET;
· Frutose: não se recomenda adição aos alimentos;
· Fibra alimentar: mínimo 14 g/1.000 kcal, 20 g/1.000 kcal para DM2 (priorizar hortaliças e frutas, farelo de aveia, pão integral, legumes cozidos e saladas cruas);
· Gordura total (GT): 20 a 35% do VET; dar preferência para ácidos graxos monoinsaturados e poli-insaturados; limitar saturados em até 10% e isenta de trans;
· Proteína: 15 a 20% do VET;
· Vitaminas e minerais: seguem as recomendações da população sem diabetes;
· Fracionamento das refeições dentro de um intervalo regular de tempo;
· Substituição do açúcar refinado por edulcorantes;
· Redução do consumo de bebidas alcóolicas;
· Prática de atividade física.
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
A Hipertensão Arterial (HA) é uma Doença Crônica não Transmissível (DCNT) definida por níveis pressóricos, em que os benefícios do tratamento (não medicamentoso e/ou medicamentoso) superam os riscos. Trata-se de uma condição multifatorial, que depende de fatores genéticos/epigenéticos, ambientais e sociais, caracterizada por elevação persistente da pressão arterial (PA), ou seja, PA sistólica (PAS) maior ou igual a 140 mmHg e/ou PA diastólica (PAD) maior ou igual a 90 mmHg, medida com a técnica correta, em pelo menos duas ocasiões diferentes, na ausência de medicação antihipertensiva. É aconselhável, quando possível, a validação de tais medidas por meio de avaliação da PA fora do consultório por meio da Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA), da Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA) ou da Automedida da Pressão Arterial (AMPA). (DBHA, 2020).
A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) representa um dos mais importantes fatores de risco para as doenças cardíacas, derrames cerebrais e doenças renais, constituindo-se um problema de saúde pública de alta mortalidade. (Waitzberg, 2011).
 	
ATUAÇÃO DO NUTRICIONISTA
ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS
A Sociedade Brasileira de Cardiologia dá maior visibilidade ao estudo da HAS e prescreve que sejam adotadas as seguintes intervenções – ou a combinação delas – para o tratamento dietoterápico da HAS:
· DASH: alta ingestão de hortaliças e frutas, laticínios com baixo teor de gordura, grãos inteiros e baixo teor de sódio;
· Mediterrânea: alto consumo de frutas, legumes, azeite, leguminosas, cereais, peixe e ingestão moderada de vinho tinto durante as refeições;
· Baixo carboidrato: < 25% de carboidratos da ingestão total de energia; alta ingestão de proteína animal e/ou vegetal; muitas vezes alta ingestão de gordura;
· Paleolítica: carne magra, peixe, fruta, vegetais folhosos e crucíferos, tubérculos, ovos e nozes, excluindo produtos lácteos, grãos de cereais, feijão e gorduras refinadas, açúcar, doces, refrigerantes, cerveja e adição extra de sal;
· Moderada em carboidratos: 25 a 45% de carboidratos do total de energia ingerida; 10
a 20% de ingestão proteica;
· Hiperproteica: > 20% de ingestão proteica de energia total ingerida; alta
ingestão de proteína animal e/ou vegetal; < 35% de gordura;
· Nórdica: produtos integrais, uso abundante de frutas e hortaliças, óleo de colza, três refeições de peixe por semana, produtos lácteos com baixo teor de gordura, sem produtos açucarados;
· Tibetana: alimentos ricos em proteínas e ricos em vitaminas, preferencialmente alimentos cozidos e quentes;
· Baixo teor de gordura: < 30% de gordura na ingestão total de energia; alta ingestão de cereais e grãos; 10-15% de proteína;
· Baixo índice glicêmico: baixa carga glicêmica;
· Vegetariana / vegana: sem carne e peixe / sem produtos de origem animal;
· Hipossódica: menos de 2 g de sódio/dia.
COLESTEROL ELEVADO
Colesterol elevado é um quadro clínico caracterizado por concentrações anormais de lipídios ou lipoproteínas no sangue. Sabe-se que a dislipidemia é determinada por fatores genéticos e ambientais. Evidências acumuladas ao longo de várias décadas, inclusive epidemiológicas, animais, metabólicas e clínicas, demonstraram que níveis elevados de colesterol total, colesterol LDL e triglicerídeos estão correlacionados com maior incidência de hiperlipidemia, hipertensão e doença aterosclerótica. Essas doenças ocorrem em conseqüência da formação de placas lipídicas (ateromas) que se depositam na parede arterial, podendo obstruir a luz dos vasos sanguíneos (FRANCA, 2006).
A Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, atualizada em 2017, trouxe como parâmetros desejáveis os níveis de colesterol <190; HDL > 40; LDL < 130 e Triglicérides < 150. Apenas com a combinação desses parâmetros é que o indivíduo garante estar fora do fator de risco de hipercolesterolemia para doenças cardiovasculares.
ATUAÇÃO DO NUTRICIONISTA
ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS
A Sociedade Brasileira de Cardiologia recomenda que sejam adotadas as seguintes intervenções dietéticas para o controle do colesterol:
· Ácidos graxos trans.: dieta ideal isenta;
· Ácidos graxos saturados: < 10% do valor calórico total para indivíduos saudáveis e < 7% do valor calórico total para aqueles que apresentarem risco cardiovascular aumentado;
· Gordura poli-insaturada: > 10% do valor calórico total;
· Gordura monoinsaturada: > 20% do valor calórico total;
· Gordura total :25 a 35% do valor calórico total;
· Carboidratos:50 a 60% do valor calórico total;
· Fibras:20 a 30g/dia;
· Proteínas: aproximadamente 15% do valor calórico total;
· Pelo menos duas refeições à base de peixe por semana;
· Prática de atividade física.
SOBREPESO
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), mais de 1,9 milhão de adultos em todo o mundo estão acima do peso. Desses, 600 milhões são obesos.
A obesidade é definida como um fator de risco para diversas doenças – e não uma patologia, por si só. Segundo o Ministério da Saúde, “A obesidade é uma doença caracterizada pelo excessivo acúmulo de gordura corporal e normalmente está associada a problemas de saúde, comprometendo ainda mais o estado do indivíduo.
ATUAÇÃO DO NUTRICIONISTA
ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS
· Carboidratos: 50 a 70% do valor calórico total;
· Proteína: 10 a 15% do valor calórico total (0,8 a 1,2g/kg/dia);
· Gorduras totais: 20 a 30% do valor calórico total;
· Gorduras saturadas: < 7% do valor calórico total;
· Gorduras poliinsaturadas: 10% do valor calórico total;
· Gorduras monoinsaturadas: 10% do valor calórico total;
· Gorduras trans: < 1% do valor calórico total;
· Colesterol:< 20mg/dia;
· Fibras: > 25g/dia;
· Prática de atividade física.