DOR VISCERAL

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dor visceral 
• Nem todas as vísceras respondem à dor: 
o Os parênquimas pulmonar, hepático e 
renal, são praticamente insensíveis à dor, 
mesmo quando estímulos altamente lesivos 
são aplicados; 
o As vísceras ocas (estômago, intestino, 
ureteres e bexiga) são, em condições 
normais, praticamente insensíveis ao corte 
e à queimadura, mas são dolorosos quando 
ocorrem distensão, isquemia ou 
inflamação. Isso significa que, quando se 
estudam as vísceras, existe um a diferença 
entre estím ulos potencialm ente lesivos 
(nociceptivos) e aqueles que produzem dor. 
• Os estímulos capazes de produzir dor visceral - 
estímulos elétricos, distorção mecânica, isquemia e 
aplicação de substâncias irritantes (algogênicas) - 
diferem de forma significativa daqueles 
pesquisados na avaliação da dor superficial; 
• A dor tem localização geralmente difusa nas 
proximidades do órgão afetado ou mesmo à 
distância.; 
o Os estímulos viscerais penetram em 
diferentes segmentos da medula espinal, 
onde se juntam com fibras oriundas de 
estruturas somáticas - a dor visceral 
provoca um fenômeno de sensibilização 
dessas estruturas somáticas superficiais, 
que resulta em hiperalgesia; 
• As dores viscerais frequentemente são descritas 
como de intensidade variável, como em onda, com 
períodos de piora, seguidos de melhora- exemplos 
clássicos ocorrem nas cólicas intestinais e na dor do 
parto; 
• A dor visceral caracteristicamente é mal localizada 
e mais frequentemente acompanhada de fenômenos 
neurovegetativos (palidez, mal-estar, sudorese e 
aumento do peristaltismo); 
• Uma doença que acomete uma víscera pode se 
alastrar, passando a acometer nervos som áticos (p. 
ex., na pleura e no peritônio) - a dor, antes difusa, 
pode se tornar mais localizada; 
o Apendicite: em uma fase inicial, tem 
localização abdominal difusa, passando a 
se localizar na fossa ilíaca direita após 
comprometimento peritoneal; 
o Tal fato provavelmente se explique pela 
existência de nociceptores silentes, os quais 
não manifestam atividade em situações 
normais, mas seriam ativados pela presença 
de substâncias químicas liberadas na região 
afetada quando ocorre sensibilização; 
• Uma segunda causa de geração de dor visceral 
ocorre nos processos inflamatórios; 
o Nas infecções de vias urinárias, o simples 
fato de urinar já se torna doloroso, assim 
como na esofagite e úlcera gástrica ocorrem 
desconforto e dor relacionados à 
alimentação 
Fisiopatologia 
• As vísceras apresentam receptores (aferentes) que 
se projetam ao sistema nervoso central através do 
sistema nervoso simpático e parassimpático; 
o Alguns desses aferentes possuem função 
apenas regulatória (autonômica) enquanto 
outros geram respostas sensitivas (dor). 
o Esses aferentes são formados por fibras 
nervosas finas que podem ser pouco 
mielinizadas (A-delta) ou amielinizadas 
(fibras C). 
o Uma questão ainda não resolvida diz 
respeito à existência de aferentes 
puramente dolorosos para determinado 
estímulo (específicos) ou se tais fibras 
teriam função mista (regulatória e 
sensitiva), passando a responder de uma 
forma ou outra de acordo com a intensidade 
do estímulo (teoria do padrão e 
intensidade). 
o A maior parte das fibras aferentes viscerais, 
antes de se dirigirem à medula espinal, 
trafegam para gânglios simpáticos pré-
vertebrais e paravertebrais. 
▪ Gânglios pré-vertebrais: gânglios 
celíaco e mesentéricos superior e 
inferior. 
▪ Os gânglios paravertebrais: 
gânglios cervicais superior, médio 
e inferior, gânglio estrelado, 
gânglios toracolombares, gânglio 
sacral e gânglio ímpar coccígeo 
(gânglio de Walther). 
o Um a pequena parte dos estímulos 
dolorosos, no entanto, trafega por nervos do 
sistema nervoso parassimpático. 
o Enquanto as fibras aferentes somáticas são 
numerosas e penetram na medula espinal 
em determinado segmento, as fibras 
aferentes viscerais são poucas e penetram 
no corno posterior da medula espinal em 
vários níveis, o que justifica a pouca 
localização espacial dessas dores. 
▪ N a medula espinal, as fibras se 
dirigem especialmente à lâmina 
superficial (lâmina I de Rexed) e a 
outras mais profundas (V e X). 
▪ Daí, os estímulos são transmitidos 
pelas mesmas vias da dor 
superficial. Mais comumente, 
cruzam a linha média e ascendem 
pelo trato espinotalâmico lateral 
até os núcleos ventrais do tálamo e 
daí ao córtex cerebral. 
▪ Outras vias, tais com o a 
espinorreticular e a 
espinomesencefálica, devem ter 
papel importante em fenômenos 
associados, tais como o alerta à dor 
e aos fenômenos neurovegetativos 
que o acompanham. 
• Devido à estreita proximidade dos aferentes 
viscerais com o SNA, os sintomas relacionados ao 
simpático e parassimpático são prevalentes; 
• O pâncreas é a única víscera tóraco-abdominal que 
não tem inervação aferente associado com o 
simpático/parassimpático; 
• A nocicepção é iniciada pela ativação de receptores 
viscerais e se estes estímulos forem suficientemente 
fortes, são transmitidos para a coluna dorsal da 
medula espinhal, por meio de fibras A-delta ou 
fibras C; 
• Sensibilização periférica: 
o Redução de limiar, atividade espontânea ou 
aumento de resposta, na presença de um 
estímulo repetitivo. 
o O processo inflamatório intensifica essa 
sensibilização pelo recrutamento de 
nociceptores silenciosos; 
o Aumento da transmissão de dor para a 
medula: hiperalgesia visceral; 
• Sensibilização Central: 
o Aumento na eficácia sináptica em 
neurônios sensoriais do SNC; 
o Ativação de receptores NMDA: 
diferentemente da dor somática, que é 
ativado após estímulos repetitivos e 
prolongados, em receptores viscerais do 
Tipo NMDA podem ser ativados por 
estímulos de baixa intensidade e curta 
duração; 
o Neuroplasticidade é mais prevalente em 
processos de dor visceral do que na dor 
somática; 
o Mudanças ocorridas nas células da glia: 
inflamação neurogênica e uma facilitação 
da transmissão do impulso sináptico. 
o Envolvida com maior predisposição do 
sexo feminino em desenvolver quadros 
dolorosos. 
o Fatores genéticos podem contribuir na 
sensibilização central assim como alguns 
mecanismos epigenéticos; 
• Modulação da Dor: no nível cortical, o córtex do 
cíngulo anterior é a fonte mais importante de 
modulação da dor, projetando do mesencéfalo para 
a amígdala e substância periaquedutal. 
 
CORAÇÃO 
• A estimulação mecânica do coração é indolor; 
• O principal evento desencadeador de dor cardíaca é 
a isquemia; 
• É descrita como sensação de constrição ou aperto 
na região retroesternal, mas pode se irradiar para o 
pescoço, mandíbula e membro superior esquerdo. 
o Pode ocorrer isquemia sem dor - 
neuropatias, como o diabete, ou quando a 
área afetada tem pouca inervação, em 
especial na região subendocárdica. 
PULMÃO 
• O parênquima pulmonar e a pleura visceral são 
praticamente insensíveis a dor; 
• Em situações de dispneia, como em situações de 
exercícios extenuantes ou no edema agudo, algumas 
fibras aferentes do pulmão possam gerar sensação 
de pressão torácica. 
• Outras sensações, com o a pressão relacionada à 
hiperinsuflação, são mais provavelmente 
decorrentes de estimulação da parede torácica. 
VIAS AÉREAS 
• Processos irritativos nas vias aéreas são descritos 
como sensação de desconforto e queimação. 
• Os aferentes têm inervação tanto vagal (gânglios 
nodoso e jugular) como simpática. 
ESÔFAGO 
• O esôfago pode manifestar dor ou desconforto 
frente a situações diversas, com o ingestão de 
alimentos quentes ou frios, processos inflamatórios 
e distensão mecânica - esofagite de refluxo, se 
localiza na região retroesternal; 
ESTÔMAGO 
• Em condições normais, o estômago é praticamente 
insensível ao corte e aos estímulos elétricos. 
• O principal estímulo doloroso ocorre quando há 
distensão mecânica, que é descrito pelos pacientes 
em situaçõescomo a insuflação de ar durante 
procedimento de endoscopia. 
• Em situações em que existe reação inflamatória, 
como na gastrite e úlcera, existe resposta dolorosa à 
pressão local, com o na ingestão de alimentos. 
• A dor localiza-se na região epigástrica, mas pode se 
irradiar à região torácica e até mesmo dorsal. 
• Recebe inervação predominantemente simpática, 
com aferentes trafegando para a região torácica por 
meio da cadeia simpática torácica e gânglio celíaco. 
INTESTINO 
• Os intestinos delgado e grosso não respondem a 
estímulos táteis ou nocivos, tais com o corte ou 
coagulação de suas paredes, porém respondem a 
distensão mecânica, estiramento e aumento do 
peristaltismo. 
• Nas regiões mais distais, em especial no reto, a 
sensibilidade aumenta, sendo maior ainda na região 
do ânus. 
PÂNCREAS 
• O pâncreas apresenta grande aferência dolorosa, 
gerando dor intensa em situações como neoplasias, 
pancreatite ou obstrução de seus dutos. 
• A aferência vagal parece ter pouco papel na 
transmissão da dor, sendo que as fibras simpáticas 
são certamente o principal meio de transmissão 
desses estímulos. 
• Na prática clínica, as neoplasias de pâncreas 
respondem muito bem a bloqueios e neurólise 
(alcoolização) do gânglio celíaco. 
o A neurólise do gânglio celíaco diminui 
sensivelmente a do r relacionada às vísceras 
do andar superior do abdome, enquanto a 
neurólise do plexo hipogástrico alivia a dor 
relacionada às estruturas da cavidade 
pélvica. 
FÍGADO 
• O parênquima hepático é praticam ente insensível 
ao corte ou à destruição por processos neoplásicos. 
VIAS BILIARES 
• A vesícula biliar e suas vias de drenagem 
demonstram muita sensibilidade à dor, em especial 
às situações de distensão mecânica ou espasmos. 
• As dores costumam ser referidas com o em ondas 
(cólicas), localizadas no hipocôndrio direito, 
podendo irradiar para todo o abdome superior, 
dorso e ombro direito. 
RINS 
• As fibras aferentes são tanto vagais como 
simpáticas, essas últimas relacionadas aos nervos 
esplâncnicos, se dirigindo ao plexo celíaco e daí 
para penetrar nos níveis da transição toracolombar. 
URETERES 
• Apesar de que, à primeira vista, a cólica nefrética se 
deva à presença de um cálculo trafegando sobre a 
parede dos ureteres, alguns trabalhos experimentais 
demonstram que o evento causador dessa dor se 
deve à dilatação proximal das vias urinárias. 
BEXIGA 
• A bexiga é sensível aos aumentos de volume em seu 
interior. 
ÚTERO/OVÁRIOS 
• O útero é inervado tanto pelo parassimpático como 
pelo simpático, trafegando pelos nervos 
hipogástricos. 
• O útero é particularmente sensível à existência de 
contraturas repetidas, como por ocasião do parto, 
apesar de que, na fase de expulsão, outros locais 
também produzem dor, decorrente da distensão da 
vagina e compressão de estruturas da parede 
abdominal. 
o Podem, no entanto, gerar dor em outras 
situações - menstruação, processos 
inflamatórios e na endometriose. 
• Os ovários podem manifestar dor leve durante a 
ovulação, mas clinicamente a maior causa de dor 
ocorre durante os processos inflamatórios e as 
neoplasias volumosas. 
TESTÍCULO/ÓRGÃOS REPRODUTORES 
MASCULINOS 
• O testículo e o epidídimo são ricamente inervados, 
com presença de fibras polimodais, com resposta a 
estímulos mecânicos, térmicos e químicos. 
• Manifestam dor acentuada frente a traumas, 
processos inflamatórios ou neoplásicos. 
Quadro Clínico 
• Tem uma evolução temporal; 
• Em seu estágio inicial pode ser insidioso e de difícil 
identificação; 
• Dor vaga, difusa, pouco definida; 
• Pode ser minimizada quando não é claramente 
descrita ou então quando descrita como sendo vaga; 
• Tipicamente associada com fenômenos 
autonômicos: palidez, sudorese, náusea, vômito, 
alterações de temperatura corporal; 
• Reações emocionais associadas: ansiedade, 
angústia, sensação iminente de morte; 
• Algumas enfermidades viscerais podem se 
manifestar por reações vegetativas e emocionais, 
com mínima dor e desconforto (IAM sem dor e 
desconforto, com sensação de plenitude gástrica, 
peso, pressão, compressão ou dispneia, podendo 
levar a um diagnóstico errôneo de doenças 
gastrointestinais); 
• Deve ser sempre suspeitada quando sensações vagas 
de mal-estar na linha média são relatadas pelos 
pacientes, especialmente se forem compressão ou 
dispneia, podendo levar a um diagnóstico errôneo 
de doenças gastrointestinais); 
• Dor visceral verdadeira: vaga, difusa e 
localização imprecisa; 
• Dor referida e hiperalgesia: convergência 
viscerosomática; 
• Hiperalgesia Visceral: decorrente da 
sensibilização periférica ou central; 
o Ex: dor após a ingestão de comida ou líquido 
em um esôfago ou estômago quando a mucosa 
está inflamada; dor na bexiga devido à 
distensão normal quando um processo 
inflamatório do trato urinário baixo ocorre; 
• Hiperalgesia víscero-visceral: aumento da dor 
devido à interação sensorial entre dois órgãos 
diferentes, que dividem parte de seus circuitos 
aferentes; 
o Ex: doença cardíaca coronariana associada a 
cálculo biliar tem crises mais frequentes de 
angina e cólica biliar em comparação com 
pacientes com uma condição única, devido à 
sobreposição parcial de vias aferentes em T5. 
Tratamento 
• Escasso conhecimento da nocicepção visceral em 
comparação com as somáticas; 
• Maior desafio terapêutico; 
• A distinção entre disfunção visceral orgânica ou 
funcional é importante na opção do tratamento. 
• Farmacoterapia para tratamento sintomático, 
principalmente: 
o Analgésicos: 
▪ Paracetamol: fraco inibidor do 
COX−2 e um seletivo inibidor da 
COX−3; 
▪ AINEs tem função limitada: 
efetivo na dor do câncer, cólica 
biliar; AINEs na cólica rena e 
biliar age pelo bloqueio da 
acetilcolina; 
▪ Opioides: por curto período de 
tempo pode ser uma opção efetiva 
(pancreatite crônica). Para 
desordens funcionais viscerais não 
é certo sua eficácia; 
o Laxativos: 
▪ Laxantes osmóticos com magnésio 
e lactulona podem ocasionar 
distensão e dor visceral assim 
como os procinéticos; 
o Antidiarreicos: 
▪ Loperamida (análogo opioide 
agonista): reduz a peristalse 
intestinal e secreção. Não alivia a 
dor nem a distensão abdominal; 
o Antiespasmódicos: 
▪ Controle dos espasmos excessivos 
da musculatura lisa; 
▪ Aliviam a dor de vísceras ocas por 
interromper a contração reflexa da 
víscera; 
o Antidepressivos tricíclicos e Inibidores 
da Recaptação de Serotonina e 
Noradrenalina: 
▪ tratamento da dor visceral crônica, 
especialmente em desordens 
funcionais.; 
▪ Ainda não é conclusiva a eficácia 
dos ADTs; 
o Medicações para dor neuropática: 
▪ Podem ter alguma utilidade uma 
vez que divide sua fisiopatologia 
com a dor visceral; 
▪ Pregabalina e gabapentina: 
redução da dor em pancreatite 
crônica e SII; 
o Nitratos: 
▪ Redução da dor anginosa; 
o Antagonistas do receptor de histamina 
no estômago ou inibidor da bomba de 
prótons: 
▪ Aliviam a dor de úlceras e gastrites, 
pela redução da acidez gástrica; 
 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 
• Tratado de dor. Publicação pela Sociedade 
Brasileira para Estudo da Dor. 1. Ed – Rio de 
Janeiro: Atheneu, 2017. 
• Dor: princípios e prática [recurso eletrônico]. Porto 
Alegre: Artmed, 2009.