Tutoria SP4 - DOR REFERIDA, VISCERAL

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Sp4
1. Descreva sobre a dor visceral (vias, viscerorreceptores - localização, quadro clínico, fisiopatologia,
diagnóstico, tratamento…)
● Dor visceral
É a dor originada em diferentes vísceras do abdome e do tórax; geralmente, as vísceras têm receptores exclusivos para
a dor.
A principal diferença entre a dor superficial e a visceral é que os danos viscerais muito localizados, raramente vão
causar dor grave; estímulos que ocasione estimulação difusa das terminações nervosas para a dor na víscera causa dor
grave;
exemplo: isquemia por oclusão do suprimento em grande área do intestino, estimula várias fibras dolorosas difusas ao
mesmo tempo → dor visceral.
Causas para dor visceral
- isquemia: causa dor visceral da mesma forma que causa dor em outros tecidos; basicamente: formação de
produtos metabólicos que estimulam terminações nervosas para dor
- estímulos químicos: substâncias nocivas podem escapar do TGI para a cavidade peritoneal, exemplo: suco
gástrico ácido proteolítico; pode escapar por úlcera gástrica ou duodenal perfurada → estimula digestão do peritônio
visceral → estimula amplas áreas de fibras da dor
- espasmo de víscera oca: espasmo de alça intestinal, vesícula biliar, ducto biliar, ureter, etc.; a dor é causada
provavelmente pela estimulação mecânica das terminações dolorosas ou pela diminuição do fluxo sanguíneo para o
músculo, o que combinado com o aumento das necessidade metabólicas do músculo para nutrientes, causa dor.
Esse tipo de dor ocorre em forma de cólica (aumenta o grau e diminui), intermitente, uma vez a cada alguns minutos;
exemplos em que ocorre: apendicite, gastroenterite, constipação, menstruação, parto, doenças da vesícula biliar ou
obstrução ureteral.
- distensão excessiva de víscera oca: o preenchimento excessivo também pode causar dor, talvez pela
interrupção dos vasos sanguíneos que circundam a víscera.
- vísceras insensíveis: parênquima do fígado e alvéolos pulmonares são quase que insensíveis à dor; cápsula
hepática, ductos biliares, brônquios e pleura parietal são extremamente sensíveis à dor.
→ “DOR PARIETAL” causada por doença visceral
Quando temos uma doença afetando a víscera, normalmente o processo doloroso se dissemina para o peritônio, pleura
ou pericárdio parietal. O pericárdio parietal, assim como a pele, tem muita inervação dolorosa
A dor visceral é transmitida por fibras do tipo C, então
temos a via paleoespinotalâmica sendo usada aqui.
A dor visceral verdadeira, é transmitida por fibras
sensoriais para dor nos feixes nervosos autônomos, e as
sensações são referidas para as áreas de superfície do
corpo, geralmente longe do órgão doloroso
O axônio de 2 ordem passam pela comissura anterior
da medula, cruzam, ascendem para o encéfalo pela
porção anterolateral e vão terminar, quase todas as
fibras, nos núcleos reticulares do tronco cerebral; só 10
a 25% das fibras sobem até o tálamo, para que
tenhamos percepção da dor no córtex.
→ Quadro clínico
Dor visceral “verdadeira”: sensação vaga, difusa, e pobremente definível (baixa densidade receptores e extensa
divergência das aferências sensoriais)
Comumente sentida na linha média, ao nível do esterno inferior ou epigástrio, na fase inicial (mesmo quando origina-se
sítios a distância como coração, esôfago, estomago, duodeno, vesícula, pâncreas.
Compressão local não evoca piora da dor
→ DOR ONCOLÓGICA VISCERAL
Causas de dor visceral relacionada ao câncer: Metástases hepáticas com extensão para a cápsula hepática, obstrução
biliar
Pancreatite, tumorações pancreáticas ou peripancreáticas obstrutivas Adenopatia retroperitoneal metastática
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Obstrução de vísceras como vesícula, intestino delgado ou cólon Infiltração mesentérica e implantes no peritônio
Complicações como perfuração ou intussuscepção.
OBS:
Muitos nociceptores viscerais são silenciosos e ativados apenas quando ocorre inflamação,
distensão, torção ou isquemia visceral. A maioria das vísceras cervicais, torácicas e abdominais
(rins, pelve renal, ureter, aparelho digestivo do esôfago até os 2/3 das mediais do cólon transverso)
transmite parte dos estímulos nociceptivos pelo nervo vago para o núcleo do trato solitário do
bulbo. Os estímulos nociceptivos oriundos das vísceras pélvicas e de parte das vísceras cervicais,
torácicas e abdominais são conduzidos pelos aferentes que acompanham as fibras do SNNS,
penetram na medula espinal juntamente com as raízes dorsais e projetam- -se nas lâminas I, II, V
e X do CDME, de onde, via tratos espinotalâmicos, espinorreticulares e pós-sinápticos do funículo
posterior, alcançam a formação reticular do tronco encefálico, os núcleos grácil e cuneiforme e o
tálamo, de onde as informações são transmitidas para os córtices SI, insular, pré-frontal e
cingulado anterior e amígdala
Os receptores mecânicos ou mecanorreceptores existentes na musculatura lisa de todas as vísceras ocas são do tipo Aδ
e C, e respondem a estímulos mecânicos leves, tensão aplicada ao peritônio, contração e distensão da musculatura lisa.
O trato gastrintestinal possui receptores químicos e mecânicos de adaptação lenta e rápida que são classificados em
dois grupos: o grupo de receptores de alto limiar para estímulos mecânicos leves, e o grupo de baixo limiar para
estímulos mecânicos que responde a estímulos agressivos e não agressivos. O primeiro grupo é encontrado no
esôfago, sistema biliar, intestino delgado e cólon e o segundo, apenas, no esôfago e cólon. A relação entre a intensidade
do estímulo e a atividade nervosa é somente evocada após a estimulação nociva
2. Diferencie dor referida de dor irradiada
Dor referida
- sensação de dor fica longe do local lesionado/ tecido causador
- se manifesta em pele próxima ou distante de onde ocorre o estímulo
doloroso
- em muitas doenças, o único sinal clínico é a dor referida
- na medula espinal temos uma convergência de sinais de dor: sinais que
vêm da pele e das vísceras, cruzam e acabam estimulando o mesmo neurônio de
segunda ordem
- o sistema nervoso reconhece o estímulo mais conhecido, no caso o da dor
cutânea
Quando a dor visceral é referida para uma superfície do corpo, a pessoa, em geral, a
localiza no segmento dermatômico de origem do órgão visceral no embrião, e não
necessariamente no local do órgão visceral
As regiões em que temos a dor referida → corresponde a regiões de origem
embrionária dos órgãos
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Dor irradiada
Pode ser chamada dor radicular, pode ser causada pela compressão, torção, estiramento ou irritação de uma raiz
espinhal.
Trata-se de uma dor aguda e muito intensa, que na maioria das vezes se inicia em uma região mais central, próxima à
coluna e se dirige para uma extremidade inferior
ex: síndrome lombossacral radicular (SLR)
dor radicular em uma perna, com ou sem outros sinais irritativos e sintomas neurológicos da raiz do nervo na região
lombossacral afetada. SLR é frequentemente acompanhada de dor lombar, mas a dor nas pernas está em primeiro
plano. Típico para a dor radicular é a irradiação em uma das pernas até a região abaixo do joelho, do tipo
pontada/agulhada na área de abrangência da raiz do nervo afetado (padrão dermatomal). A causa da SLR é a irritação
ou compressão sobre a raiz do nervo, geralmente por uma hérnia de disco.
3. Descreva sobre a dor somática (entender e diferenciar da dor visceral)
● dor somática
- localizada mais facilmente pelo paciente, associada a traumatismo ou atividade física
- pode originar-se em músculos, articulações, ligamentos ósseos, tendões e fáscia
● dor visceral
- se origina a partir da estimulação de nociceptores mais profundos
- pode ter origem nas cavidade torácica, abdominal, pélvica ou craniana
- localização imprecisa, difícil identificação, muitas vezes é referida em outras áreas do
corpo; dor em cólica, pressão intensa, profunda
Ocorre em doentes que sofrem traumatismos, doenças reumáticas, doenças degenerativas do sistema
musculoesquelético, câncer, etc. e decorre da sensibilização neuronal, apoptose dos neurônios inibidores, ativação
SNNVS, apoptose dos interneurônios inibidores, , fenômenos neuroplásticose reorganização sináptica anormal do SNC,
dentre outros mecanismos. Caracteriza-se pela presença de hiperalgesia e alodínia primárias e secundárias e adoção
de comportamentos anormais
4. Entender o mecanismo de ação dos AINES, anti-espasmódicos e antiemético
● Antiespasmódicos
Antiespasmódicos, que diminuem o tônus da musculatura lisa.
Os principais opioides usados para alívio sintomático de diarreia são codeína (um congênere da morfina), difenoxilato e
loperamida (ambos congêneres da petidina que não atravessam com facilidade a barreira hematencefálica e são
usados somente por suas ações no intestino). Todos podem ter efeitos adversos, inclusive constipação intestinal, cólicas
abdominais, sonolência e tonturas. Pode ocorrer também a perda completa da motilidade intestinal (íleo paralítico).
Por essas razões, não devem ser usados em crianças com menos de 4 anos de idade.
A loperamida é o fármaco de primeira escolha para a diarreia do viajante e é componente de vários antidiarreicos
patenteados. Tem uma ação relativamente seletiva sobre o trato GI e sofre recirculação êntero-hepática significativa,
além de reduzir a frequência das cólicas abdominais, diminuir a eliminação de fezes e abreviar a duração da doença.
O difenoxilato também não apresenta atividade semelhante à da morfina no SNC, embora grandes doses (25 vezes
mais altas) produzam efeitos opioides típicos. As preparações do fármaco, em geral, também contêm atropina. Codeína
e loperamida têm ações antissecretoras, além de seus efeitos sobre a motilidade intestinal.
Os “opioides endógenos”, as encefalinas (ver Capítulo 43), também têm um papel na regulação da secreção intestinal. A
racecadotrila é um profármaco do tiorfan, um inibidor da encefalinase. Ao prevenir a quebra das encefalinas, ele reduz a
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secreção intestinal em excesso, que ocorre durante episódios de diarreia. É usado também em combinação com
terapia de reidratação.
Os agonistas dos receptores canabinoides também reduzem a motilidade intestinal em animais, muito provavelmente
diminuindo a liberação de ACh dos nervos entéricos. Tem havido relatos esporádicos de um efeito benéfico da
Cannabis contra disenteria e cólera.
Os fármacos que reduzem a motilidade GI também são úteis na síndrome do intestino irritável e na doença diverticular.
Antagonistas dos receptores muscarínicos (ver Capítulo 14) usados para esse propósito incluem atropina, hioscina,
propantelina e dicicloverina. Considera-se que esta última possa ter certa ação relaxante direta adicional sobre o
músculo liso. Todos produzem efeitos colaterais antimuscarínicos, como secura da boca, visão embaçada e retenção
urinária. A mebeverina, um derivado da reserpina, tem ação relaxante direta sobre o músculo liso GI, e são poucos os
efeitos adversos.
● Antiemético
As náuseas e os vômitos são efeitos colaterais indesejáveis de muitos fármacos clinicamente úteis, notadamente os
usados para quimioterapia, no câncer, mas também os opioides, anestésicos gerais e digoxina. Eles também ocorrem
na cinetose,6 durante o início da gravidez e em inúmeras doenças (p. ex., enxaqueca), bem como em infecções
bacterianas e virais.
Existem três centros importantes
localizados na medula. A zona do gatilho
quimiorreceptora (ZGQ), o centro do
vômito e os núcleos vestibulares. O
centro do vômito recebe estímulos da
ZGQ, do trato gastrintestinal (GI), por
meio de conexões aferentes vagais, e dos
centros corticais superiores, além de
coordenar o ato físico da êmese. Os
aferentes vagais vindos do trato GI
também se juntam diretamente à ZGQ,
bem como aos estímulos do núcleo
vestibular, que, por sua vez, recebe
estímulos do labirinto
→ fármacos
- antagonistas dos receptores H1
(histamina)
Os mais comumente empregados são:
cinarizina, ciclizina e prometazina.
No entanto, nenhum é muito eficaz
contra substâncias que atuam
diretamente sobre a ZGQ.
indicações: - eficazes contra náuseas e vômitos originados de muitas causas, incluindo cinetose e agentes irritantes no
estômago; usada para náuseas matinais da gravidez (nas raras ocasiões em que o estado nauseoso é tão grave a ponto
de justificar tratamento com fármacos) e tem sido utilizada pela NASA para o tratamento da cinetose do espaço
efeitos adversos: sonolência e sedação
→ betaistina tem efeitos complexos na ação da histamina, antagonizando os receptores H3, mas com uma atividade
agonista fraca nos receptores H1. É usada no controle das náuseas e da vertigem associadas à doença de Ménière
- antagonistas de receptores muscarínicos
Hioscina (escopolamina)
indicação: profilaxia e tratamento de cinetose; VO ou adesivo transdérmico
efeitos adversos: boca seca, visão embaçada, sonolência (menos que os histamínicos)
- antagonistas dos receptores de 5-HT3 (serotonina)
A granisetrona, a ondansetrona e a palonosetrona são particularmente valiosas na prevenção e no tratamento de
vômitos e, em menor proporção, de náuseas comumente observados no pós-operatório ou causados por radioterapia
ou administração de fármacos citotóxicos como a cisplatina.
O local primário de ação desses fármacos é a ZGQ
VO ou parenteral
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efeitos adversos: cefaléia, desconforto GI
- antagonistas da dopamina
Antagonistas da dopamina
Os antipsicóticos fenotiazínicos, como clorpromazina, perfenazina, proclorperazina e trifluoperazina, são
antieméticos eficazes comumente usados para tratar as manifestações mais intensas de náuseas e vômitos associados
a câncer, radioterapia, citotóxicos, opióides, anestésicos e outros fármacos.
VO, IV, supositório
Atuam, principalmente, como antagonistas dos receptores D2 da dopamina na ZGQ, mas também bloqueiam
receptores de histamina e muscarínicos.
efeitos adversos: sedação, hipotensão e sintomas extrapiramidais
Outros fármacos antipsicóticos, como o haloperidol, o composto relacionado droperidol e a levomepromazina, também
atuam como antagonistas D2 na ZGQ e podem ser usados para êmese aguda induzida por quimioterapia
A metoclopramida é um antagonista do receptor D2 e é estreitamente relacionada com o grupo dos fenotiazínicos,
atuando centralmente sobre a ZGQ e tendo ação periférica sobre o próprio trato GI, aumentando a motilidade do
esôfago, do estômago e do intestino. Isso não somente é acrescentado ao efeito antiemético, mas também explica seu
uso no tratamento do refluxo gastroesofágico e dos distúrbios hepáticos e biliares
efeitos adversos: distúrbios do movimento (mais comuns em crianças e adultos jovens), cansaço, inquietação motora,
torcicolo espasmódico (torção involuntária do pescoço) e crises oculógiras (movimentos oculares involuntários para
cima). Além disso, estimula a liberação de prolactina, causando galactorreia e distúrbios menstruais.
A domperidona é um fármaco semelhante, usado para tratar vômitos causados por citotóxicos, bem como sintomas GI.
De modo diferente da metoclopramida, não atravessa facilmente a barreira hematoencefálica e, por consequência, tem
menos propensão a produzir efeitos colaterais centrais.
efeitos adversos: aumento do risco de ações adversas cardíacas graves (estando seu uso restrito na atualidade)
Ambos os fármacos são administrados por via oral, têm meia-vida plasmática de 4 a 5 h e são eliminados na urina.
- antagonistas do receptor NK1
A substância P causa êmese quando injetada intravenosamente e é liberada pelos nervos aferentes vagais GI, assim
como pelo próprio centro do vômito. O aprepitanto bloqueia os receptores da substância P (receptores NK1) na ZGQ e
no centro do vômito.
VO, eficaz no controle da fase tardia da êmese causada por fármacos citotóxicos, com poucos efeitos adversos
significativos.
O fosaprepitanto é um profármaco do aprepitanto e é administrado por via intravenosa.
Evidências esparsas originalmente sugeriram a possibilidade de usar canabinoides (ver Capítulo 19) como antieméticos
(Pertwee, 2001). Verificou-se que o canabinol sintético nabilona diminui os vômitos causados por agentes que
estimulam a ZGQ e, algumas vezes, é eficaz quando outros fármacos falham. O efeito antiemético é antagonizado pela
naloxona,o que significa que os receptores opioides podem ser importantes no mecanismo de ação. A nabilona é
administrada por via oral, sendo bem absorvida no trato GI e metabolizada em muitos tecidos. Sua meia-vida
plasmática é de aproximadamente 120 min, e seus metabólitos são eliminados na urina e nas fezes.
São comuns os efeitos adversos, especialmente sonolência, tonturas e boca seca. Alterações do humor e hipotensão
postural também são razoavelmente frequentes. Alguns pacientes apresentam alucinações e reações psicóticas, que
fazem lembrar o efeito de outros canabinoides.
Os glicocorticóides em altas doses (particularmente a dexametasona) também podem controlar a êmese, em especial
quando causada por fármacos citotóxicos; entretanto, o mecanismo de ação não é claro. A dexametasona é
normalmente administrada em combinação com a metoclopramida ou com a ondansetrona em pacientes que
estejam recebendo citotóxicos ou com náuseas e vômitos no pós-operatório.
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Rang & Dale Farmacologia
5. Exames complementares: urina e MINTI e exame físico de Giordano positivo.
Minti
A dor visceral é causada por alterações internas de órgãos ocos e cápsula de vísceras sólidas, ex: estômago, rim, bexiga,
vesícula biliar, cápsula hepática e intestinos
Não existe, ainda, um protocolo bem estabelecido para a determinação de estratégias diagnósticas e condutas
terapêuticas, no paciente com dor visceral.
Etapas que podem ser adotadas na condução clínica desse paciente:
1. Realizar anamnese completa do paciente, enfocando:
- Dor (especificar): a) localização; b) início; c) irradiação; d) intensidade; e) periodicidade; f) duração; g) se
desperta o paciente durante o sono; h) fatores precipitantes, de melhora ou piora (tosse, espirro, ingesta alimentar
(tipo), ingesta alcoólica, eliminação de flatus ou fezes, urina, movimentos, esforço físico, trauma abdominal, cicatrizes
abdominais); i) modificação do padrão da dor ou dos sintomas associados (obstipação, diarréia);
- Medicamentos em uso (inibidores da angiotensina, beta-bloqueadores, antibióticos, agentes quimioterápicos,
inibidores de bomba de próton ou AINH podem causar dor abdominal e diarréia);
- Período do ciclo menstrual;
- História de doença sexualmente transmissível;
- Sinais e sintomas associados: a) Sistêmicos: perda ponderal significativa (mais de 10 kg em 6 meses), febre,
anemia, adinamia, síncope, adenomegalias e massas abdominais; b) Digestivos: náuseas, vômitos, diarréia, obstipação,
distensão abdominal, eructações, pirose, saciedade precoce, empachamento pós-prandial, anorexia, sinais ou sintomas
de colestase (icterícia, colúria, acolia e prurido), massa abdominal, hemorragia digestiva (hematêmese, melena,
enterorragia, hematoquesia), hepato-esplenomegalia; c) Extra-digestivos: artrite/artralgia, dor pleural símile, urgência
miccional, micção noturna, dispareunia, dismenorreia, dor lombar, dorsalgia, fraqueza dos membros, enxaqueca; d)
Estresse: palpitações, insônia, cansaço fácil, aumento ou redução do apetite;
2. Exame físico completo, incluindo toque retal, vaginal e pesquisa de pontos de gatilho
3. Caso não haja evidência de uma doença específica, podemos utilizar para avaliação diagnóstica inicial os
seguintes exames de imagem e/ou endoscópicos:
- Radiografias de tórax e coluna torácica (para dores no abdômen superior), de abdômen em ortostase (se dor
em cólica, difusa ,associada a vômitos, e/ou diarréia, e/ou obstipação) e radiografia de coluna lombar (se dor lombar
associada);
- Ultrassonografia abdominal total: para dores em hipocôndrios e epigástrio com ou sem irradiação, para afastar
doenças biliopancreáticas; para dores em mesogástrio ou difusas mal definidas, sem sintomas digestivos associados,
para afastar aneurismas ou tumorações, para dores pélvicas, para afastar afecções ginecológicas ou urológicas
(ultrassonografia pélvica). Se interposição gasosa impedir a visualização do pâncreas ou rins e vias urinárias ou
qualquer outra víscera, solicitar tomografia computadorizada abdominal (superior, renal, pélvica ou total,
respectivamente);
- Ultrassonografia dos rins e vias urinárias: para dor em flancos ou região lombar;
- EDA (endoscopia digestiva alta): para dor ou desconforto em epigástrio (não inclui hipocôndrios);
- Colonoscopia com múltiplas biópsias (para afastar colite microscópica em pacientes com diarreia),
principalmente íleo terminal: para dor em fossas ilíacas ou difusa associada à alteração do trânsito intestinal em
pacientes com idade > 45 anos e/ou sinais de alarme e/ou história familiar de câncer colorretal ou polipose familiar e/ ou
mudança no padrão da dor ou das alterações do trânsito intestinal e/ou sintomas intensos ou incapacitantes e/ou
história de curta duração (< 2 anos).
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