Modelo - Atestado Psicológico

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ATESTADO PSICOLÓGICO
    
PACIENTE : 
CPF: 
Psicóloga avaliadora: 
N° de inscrição no CRP: 
Solicitante: 
Finalidade da Avaliação: AFASTAMENTO DAS ATIVIDADES LABORAIS NO PERÍODO DE …..
              Atesto para os fins acima citados que a Sra ….. encontrasse em acompanhamento  psicoterápico para tratar da sintomatologia compatível ao CID 10 (...............) por estar relacionada ao ambiente laboral. A paciente vinha apresentando início de resposta positiva ao tratamento, porém a partir de …. de …. houve declínio da recuperação e aumento da frequência e intensidade dos sintomas. Atualmente apresenta sintomas  de ansiedade, insônia, hipervigilância, irritabilidade, negatividade, angústia, humor deprimido, necessitando manter-se afastada do ambiente e das atividades laborais por 14 dias iniciais a contar de …. até ….  de .... para continuação do tratamento. 
Declaro que este documento não poderá ser utilizado para fins diferentes da sua finalidade, pois se trata de documento sigiloso e extrajudicial.
Salvador, de de 2021.
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Assinatura e Carimbo