Fraturas de fêmur

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Fratura de fêmur 
 
 O fêmur é o maior e mais forte osso do corpo e sua 
principal função é suportar a carga e a marcha. Geral-
mente, as fraturas femorais são de indicação cirúrgica. 
 
FRATURA PROXIMAL: do quadril. 
• Fratura do colo do fêmur, transtrocantérica ou sub-
trocantérica. 
 
FRATURA DIAFISÁRIA: do fêmur propriamente dita. 
 
FRATURA DISTAL: joelho. 
• Supracondiliana, condiliana e intercondiliana. 
 
FRATURA DE COLO DE FÊMUR 
 Corresponde a 50% das fraturas do quadril. As 
mulheres idosas têm mais chance de fratura de colo 
durante a vida. 
• 15% é sem desvio. 
• 85% desviada: maioria em mulheres idosas. 
• Mecanismo mais comum: queda da própria altura. 
• Mortalidade de 25%. 
 
 A cabeça e o colo do fêmur recebem o peso do 
corpo de forma angulada, o que propicia instabilidade 
ao foco de fratura. Além disso, a cabeça femoral tem 
vascularização precária. Os vasos que a nutrem são 
facilmente lesados no trauma, predispondo à necrose 
avascular da cabeça do fêmur. O hematoma local que 
se forma também causa isquemia na região. 
 
Instabilidade + isquemia ➜ pseudoartrose. 
 
Triângulo de Ward: local com menor concentração de 
trabéculas ósseas, portanto, com menos rigidez. 
 
Região do calcar: área mais densa. 
 
 
 
Epidemiologia 
DISTRIBUIÇÃO BIMODAL: homens jovens (fratura por 
trauma de alta energia) e idosos (queda). 
 
Risco de nova fratura de quadril em 2 anos: 10% em 
mulheres e 5% em homens. A segunda fratura é do 
mesmo tipo em 70% dos casos. 
 
Fatores de risco 
IMC baixo (< 18.5) 
Baixa exposição ao sol 
Baixo nível de atividade 
Tabagismo 
Osteoporose: principal fator predisponente 
Mãe com Hx de fratura do quadril 
Risco de queda 
 
Mecanismo 
Queda da própria altura: transmissão da força ao colo 
pelo trocânter maior ➜ principal causa. 
Queda em rotação externa ➜ tensão pela cápsula an-
terior e iliofemoral 
Fratura por stress ou patológica: osteoporose, hiper-
paratireoidismo, DRC, artrite reumatóide. 
Trauma de alta energia: pacientes jovens ➜ pode ha-
ver fratura associada de diáfise femoral. 
 
 A maioria é trauma isolado. Em pacientes idosos, 
que fazem fratura por queda da própria altura, pode 
haver também Fx de rádio distal e úmero proximal. No 
idoso, é raro lesão neurovascular, mas pode estar pre-
sente em jovens. 
 
Quadro clínico 
FRATURAS DESVIADAS 
Impotência funcional. 
Dor à mobilização. 
Deformidade em rotação externa e encurtamento. 
Investigar punho e ombro em QPA. 
 
FRATURAS NÃO DESVIADAS: clínica pode não ser tão 
exuberante e o paciente pode conseguir deambular. 
• Alguns pacientes conseguem deambular com clau-
dicação. 
• Dor na virilha ou no lado medial do joelho (nervo 
obturatório). 
• RX pode ser normal ➜ solicitar RNM. 
 
 
 
Diagnóstico 
RX AP e perfil de pelve, de preferência em rotação in-
terna. Se dificuldade de identificar: cintilografia, TC ou 
RNM (atualmente o mais útil). 
 
CLASSIFICAÇÃO DE GARDEN: está relacionada ao ali-
nhamento das trabéculas com a cabeça do acetábulo. 
I: lesão incompleta, sem desvio ou impactada em valgo. 
Na RX, perda do alinhamento das trabéculas. 
II: lesão completa, sem desvio. 
III: desvio parcial (em varo). 
IV: lesão com desvio total. 
 
 
 
Tratamento 
 O tratamento é sempre cirúrgico e deve ser en-
carado como emergência ortopédica nas fraturas des-
viadas em pacientes jovens e ativos (adiamento por > 
48h é fator preditivo de mortalidade 1 ano após a in-
tervenção). 
 Mesmo nas fraturas Garden I e II, embora a terapia 
conservadora possa ser feita, a chance de evoluir para 
desvio é grande. 
 
CONSERVADOR: uso de muletas. 
 
CIRÚRGICO: fixação interna, endoprótese tipo hemiar-
troplastia ou endoprótese tipo artroplastia total. 
Fratura não desviada (Garden I e II): fixação interna 
com parafusos canulados. 
Fratura desviada: 
• Se jovem e ativo, redução fechada + fixação interna. 
A prótese não é uma boa escolha porque os pacien-
tes viverão tempo suficiente para que ela crie com-
plicações (15-20 anos). 
• Pacientes > 65 anos: endoprótese. 
 
Endoprótese: deambulação mais precoce do que com 
a fixação interna. É hemiartroplastia quando substitui 
a cabeça e o colo femorais e artroplastia total quando 
substitui também o acetábulo. 
 
 
 
Necrose avascular da cabeça do fêmur 
 Também chamada de osteonecrose, é uma com-
plicação que ocorre pela lesão de pequenas artérias 
que nutrem o osso fraturado, seja pela própria fratura 
ou pela redução + fixação interna É mais comum em 
homens entre a 3ª e a 5ª década de vida. 
 
FATORES DE RISCO: etilismo, tabagismo, corticotera-
pia sistêmica prolongada, gota, AR, LES, AIDS. 
QUADRO CLÍNICO: dor e limitação funcional. 
 
DIAGNÓSTICO: pelo RX é difícil – mostra uma imagem 
radiodensa na cabeça do fêmur. A RNM é a mais semsí-
vel para detecção precoce. 
 
 
 
TRATAMENTO 
Terapia conservadora: analgesia, AINES, redução da 
carga com uso de muletas. Deve ser feita apenas em 
assintomáticos jovens com < 15% de necrose. 
Descompressão óssea: jovens em fase inicial de do-
ença ou em pacientes com anemia falciforme (resul-
tado ruim com prótese). 
Osteotomia: jovens com colapso parcial (estágio 3) ou 
com cistos ósseos. 
Endoprótese: prótese total de quadril nos idosos, na 
presença de colapso acentuado ou osteoartrose (está-
gio 4) ou quando área de necrose > 30%. 
 
FRATURA INTERTROCANTERIANA (34%) 
 É mais comum em idosos do sexo feminino e se 
relaciona à osteoporose. O principal mecanismo é a 
queda da própria altura. É uma fratura extracapsular, 
o que torno o risco de necrose avascular baixo. 
 Diferente das fraturas de colo, as intertrocantéri-
cas possuem alto poder de consolidação, porque a 
metáfise tem maior vascularização. 
 
Quadro clínico 
 Dor no quadril, agravada pela sustentação do peso 
e pelo movimento. 
• Encurtamento e rotação externa mais pronuncia-
dos que na fratura de colo femoral. 
• Aumento de volume do quadril ou da região proxi-
mal do fêmur, por ser extracapsular. 
 
 
Tratamento 
 A cirurgia é a terapia de escolha (idealmente nas 
primeiras 48h), apesar de o poder de consolidação in-
tertrocantérico ser alto. Isso porque a imobilização em 
decúbito traz muitas complicações. 
• Redução fechada + fixação interna com placa late-
ral e parafuso deslizante. 
 
Em fraturas instáveis, há risco de consolidação viciosa 
em varo. 
 
FRATURA SUBTROCANTÉRICA 
 É a menos comum das fraturas proximais do fê-
mur. Sua ocorrência deve levar à suspeita de uma fra-
tura patológica. 
 
Traço de fratura localizado entre a linha transtrocan-
térica e 5 cm abaixo dela. 
 
CLÍNICA: semelhante à transtrocantérica. 
 
TTO: cirúrgico redução fechada + fixação interna. 
 
FRATURA DA DIÁFISE FEMORAL 
 Geralmente resulta de trauma de alta energia. Os 
pacientes com fratura diafisária de fêmur devem ser 
avaliados quanto a outros traumas. 
 
A artéria femoral se encontra mais próxima do osso 
no terço distal da diáfise, podendo ser lesada. 
 
Hematoma extrafraturário pode chegar a 2,4L. 
 
Pode ocorrer também lesão do nervo ciático e do 
nervo femoral. 
 
 A diáfise femoral é recoberta por uma grande 
quantidade de tecido mole, permitindo boa consolida-
ção. No entanto, essas fraturas são, via de regra, instá-
veis, necessitante de fixação interna. 
 
QUADRO CLÍNICO: trauma de alta energia + deformi-
dade angular ou rotacional + aumento do volume da 
coxa + impotência funcional. 
 
DIAGNÓSTICO: RX AP e perfil. 
 
Tratamento 
 Cirúrgico, com redução preferencialmente fe-
chada. A fixação interna é feita com haste intramedu-
lar bloqueada (1ª escolha) ou com placas e parafusos. 
A principal vantagem da haste intramedular é evitar 
consolidação viciosa. 
• Fixação nas primeiras 48h. 
• Método conservador é exceção: tração esquelética 
por 6-12 semanas e depois imobilização gessada 
pelvipodálica.