Fibromialgia: Dor Crônica e Sensibilização Central

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FIBROMIALGIA
Paulo André Dias Barbosa
Dor crônica disfuncional, musculoesquelética, difusa (dor em vários locais do corpo), para a qual nenhuma causa anatômica pode ser definida.
Tem que ter pelo menos 4 das 5 regiões do corpo acometida.
Muito prevalente.
Dor crônica, fadiga, dificuldade de atenção, concentração, memorização (porque o paciente não consegue concentrar pela dor), distúrbios do sono (por causa da dor), distúrbios do humor (comum sintomas depressivos, ansiedade), prejuízo da qualidade de vida.
Diagnóstico é clínico.
Podem haver outras condições médicas associadas. Fibromialgia não é um diagnóstico de exclusão. Ela existe independentemente de outras condições patológicas que também causam dor.
EPIDEMIOLOGIA
Muito prevalente.
Até 5% da população geral mundial.
No Brasil, prevalência de 2 a 2,5%. Acredita-se que esse número seja subestimado.
Mais comum em mulheres.
Entre 25 e 65 anos de idade.
Pacientes com doenças crônicas têm prevalência maior.
FISIOPATOLOGIA
A fibromialgia é um exemplo de síndrome de sensibilização central. É o extremo dessa sensibilização.
Pode ser definida como uma resposta anormal e inadequada do SNC aos estímulos periféricos em decorrência de uma hiperexcitabilidade neuronal, causando, no caso da FM, dor inadequadamente amplificada.
Estímulos internos nociceptivos focais podem ativar um processo espinhal de sensibilização central que produz dor espontânea e evoca sintomas que estendem além da região da injúria.
Essa sensibilização espinhal central representa um intrigante programa neurofisiológico que exacerba a dor (amplificação dolorosa).
Diversos estímulos como inflamação, lesão nervosa, ativação simpática, estresse, desidratação, associados a uma predisposição genética, resultam em uma via comum final que ativa um sistema intrínseco de sensibilização central responsável pela alodinia, hiperalgesia, dor difusa espontânea e pelos sintomas cognitivos.
Embora os estímulos iniciais possam ser periféricos, existe uma reestruturação de todo o sistema nociceptivo em pacientes com FM, permitindo que a dor se perpetue mesmo na ausência de estímulo periférico.
Disfunção no sistema somatossensorial.
Processamento anormal da dor.
Diminuição do sistema inibitório descendente de dor.
Disfunção neuroendócrino. Hiperatividade adrenérgica, liberação de hormônios do estresse (cortisol), contribuem para a fadiga.
Hiperatividade do sistema nervoso simpático.
Déficit de adaptação a sobrecargas físicas ou psíquicas. Paciente acha que a dor tem a ver com uma doença maligna.
Córtex motor -> modulação central de dor. Atividades físicas são importantes para ajudar a regular a modulação central de dor.
FATORES DE RISCO
O fenômeno de sensibilização central se inicia já na infância e adolescência com forte componente genético. Ex: Dor do crescimento.
Risco relativo de um familiar de 1º grau: 8,5x maior.
50% risco genético e 50% ambiental.
Fatores ambientais (traumas, perdas, estresse, sofrimento, má adaptação).
QUADRO CLÍNICO
Dor difusa, generalizada e crônica, envolvendo regiões axiais (coluna e bacia) e periféricas (membros superiores e inferiores).
Dor mal caracterizada (paciente pode referir “dor cansada”, queimação, pontada, peso, formigamentos).
Sensação subjetiva de edema e parestesias.
Pacientes com bom aspecto geral (sem comprometimento de sistemas, sem artrite, sem atrofias, força preservada, exame normal).
Tender Points positivos.
Sono não reparador. É uma consequência da fibromialgia. Tem que tratar a dor para dormir bem, e não tratar o sono.
Fadiga.
Prejuízo da concentração, atenção, memória, motivação e análise lógica.
Distúrbios do humor e distúrbios ansiosos (ansiedade, depressão, TOC, síndrome do Pânico).
Manifestações satélites presentes em 90% dos casos:
Síndrome da fadiga crônica, distúrbios funcionais intestinais, cistite intersticial, dor pélvica crônica, cefaleia, disfunção de ATM, síndrome das pernas inquietas.
TENDER POINTS
Posterior:
2 pontos nos níveis occiptais.
2 pontos nos níveis de trapézio.
2 pontos a nível de supraespinhal.
2 pontos nos glúteos.
2 pontos nos trocanters.
Anterior:
2 pontos na região cervical, perto da clavícula.
2 pontos no 2º espaço intercostal para esternal, bem próximo ao esterno.
2 pontos em epicôndilos laterais. Início do antebraço.
2 pontos em epicôndilos mediais no joelho.
CRITERIOS CLASSIFICATÓRIOS
Índice de dor difusa maior ou igual a 7. Escala de severidade da dor maior ou igual a 5.
Associada a dor generalizada (em pelo menos 4 das 5 regiões do corpo). Membros superiores (2), inferiores (2) e tronco (considera mais a região posterior).
Sintomas presentes há pelo menos 3 meses.
Diagnóstico de fibromialgia é válido independente de outros diagnósticos. Fibromialgia não exclui a presença de outras manifestações clínicas.
TRATAMENTO
1. Entender a dimensão da dor
O paciente chega queixando de muita dor e acredita que é decorrente de uma doença maligna. Importante orientar o paciente então sobre a fibromialgia, que não mata, não deforma, é tratável.
Graduar a dor por escalas.
A questão afetiva motivacional repercute no indivíduo. Entender os pontos de sofrimento, os “gatilhos” modificáveis, na vida do paciente.
Interpretação da dor pelo indivíduo.
Modelo biopsicossocial da dor. Tem que entender o paciente como um todo para conseguir tratar o paciente.
2. Primário
Os 3 pilares: Orientação, medidas não farmacológicas (são os mais importantes) e terapia farmacológica.
Já começar com os 3 pilares juntos.
Medidas não farmacológicas: reabilitação. Fisioterapia, hidroginástica, pilates, musculação, psicoterapia, etc.
Analgésicos simples: dipirona (no mínimo 1g), paracetamol.
Anti-inflamatórios não funcionam.
Se as dores forem mais importantes e analgésicos não resolverem, pode-se usar opioides.
Opioides fracos (dores menos intensas) – codeína, tramadol.
Opioides fortes – morfina, oxicodona, metadona, fentanil.
Não associar opioides.
Moduladores centrais de dor: ADT, duais (duloxetina e venlafaxina), não tricíclicos (mirtazapina, trazodona); anticonvulsivantes (carbamazepina, gabapentina, pregabalina), neurolépticos (levopromazina), indutores do sono (zolpiden), anti-histamínicos, ansiolíticos.
-Antidepressivos tricíclicos: os mais usados são a amitriptilina e a nortriptilina. Padrão-ouro para tratamento da depressão associada a dor crônica.
Tem muitos efeitos colaterais, por serem medicamentos “sujos”, que atuam na recaptação da noradrenalina, serotonina e dopamina, receptores histaminérgicos, alfa-adrenergicos e muscarínicos.
Assim os efeitos colaterais incluem: boca seca, tremores, constipação, taquicardia, hipotensão ortostática, visão turva, sonolência, em idosos delirium, confusão, retenção urinária.
Contraindicações: bloqueios cardíacos, arritmias, glaucoma grave.
-Inibidores de recaptação de serotonina e noradrenalina: duloxetina (mais usado) e venlafaxina.
Excelente opção para tratamento de dor crônica + humor deprimido + déficit de atenção/cognição. Pouca ação no sono.
É “limpo”, pois inibe apenas 2 neurotransmissores. Assim tem muito menos efeitos colaterais, bem mais tolerados em idosos.
Efeitos colaterais: náusea, vômitos, tontura, boca seca, sudorese e insônia, aumento da PA.
-Anticonvulsivantes:
Pregabalina (mais usado) e gabapentina – inibe os canais de cálcio. Ganho de preso. Bom para melhora do sono. Pode ocorrer tontura nos primeiros dias.
Topiramato (lentificação motora), lamotrigina (pós herpética), carbamazepina (neuralgia do trigêmeo) – inibidores dos canais de Na/Ca.
Fenitoína – neuralgia do trigêmeo.
-Outros:
Miorrelaxantes – ciclobenzaprina (mais usado), carisoprodol, tizanidina, baclofeno.
Neurolépticos – clorpromazina
Indutores de sono – zolpidem
Trazodona – inibe recaptação de serotonina. Fraco efeito anti-histaminérgico. Cuidado: priapismo. Contraindicação: arritmias.
Os pacientes que tem mais chances de conseguir “tirar” o medicamento, são os que se adaptam a reabilitação. Se não, fica dependente dos remédios pro resto da vida.
Tem que ter a abordagem multidisciplinar, com educador físico, enfermeiro,terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, psicólogo, médico.