TRAUMA CERVICAL PENETRANTE

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TRAUMA 
CERVICAL 
PENETRANTE 
Importância 
Órgãos de múltiplos sistemas 
contidos em uma localização 
compacta -> um trauma isolado, 
pode produzir múltiplos efeitos 
potencialmente letais 
Exploração seletiva X 
Exploração mandatória 
1) Segura – estuda o caso, 
seleciona o caso e se tiver 
indicação, abre o 
paciente 
a. Queda na taxa de 
cervicotomias 
brancas 
b. Maior taxa de 
achados nos casos 
indicados 
2) Paciente chega com 
lesão no pescoço, abre o 
pescoço de todo jeito 
- Declínio da mortalidade com o 
tempo 
- Há vários critérios diagnósticos 
para determinar a intervenção 
precoce (quando abro o 
paciente logo de início e nem 
espero?!) 
➢ Exame clínico 
➢ Endoscopia 
➢ Broncoscopia 
➢ Arteriografia 
➢ USG com doppler 
➢ TC 
Epidemiologia 
- 5-10% de todas as injúrias 
traumáticas são homens jovens 
de 21-30 anos (ferimento por 
arma branca, por arma de fogo) 
- Zona II é a mais atingida 
(ferimento de arma branca e de 
fogo) 
Estruturas mais lesadas: 
• Veias 15-25% 
• Artéria 10-15% 
• Faringe e esôfago 5-15% 
Mecanismo de Trauma 
Ferimento por arma branca: 
Homem X Mulher 
1) Mais força no bíceps -> o 
ferimento vem de baixo 
para cima 
2) Mais força na alavanca 
do braço -> mais horizontal 
Ferimento por arma de fogo: 
Calibres de alta velocidade X 
calibres de grande massa 
 
Zonas Cervicais 
Zona 3 -> vai da base do 
crânio até a mandíbula 
Zona 2 -> vai do ângulo da 
mandíbula até a cartilagem 
cricoide (é a zona mais 
acometida e a mais exposta) 
Zona 1 -> da cartilagem 
cricoide à fossa 
supraclavicular 
 
 
Riscos: 
Zona 3 -> anatomia complexa, 
com difícil abordagem cirúrgica 
o Não é possível acessar a 
zona 3; é preciso deslocar 
a mandíbula ou fazer 
mandibulotomia (cortar a 
mandíbula) 
Zona 2 -> multiplicidade de 
lesões; maior quantidade de 
órgãos do corpo nessa zona; 
facilidade maior de exploração; 
local de fazer a cervicotomia 
Zona 1 -> relação com 
hemotórax associado a lesões 
de vasos subclávios 
Zona 1 
✓ Zona mais baixa – acesso 
mais difícil (não temos 
acesso aos vasos que 
estão abaixo da clavícula) 
✓ 8% dos traumas cervicais 
✓ Mortalidade alta 
✓ Manejo difícil 
(esternotomia ou 
toracotomia) 
Estruturas que podem ser 
lesadas: 
 
Conduta 
✓ Angiografia de arco 
aórtico e grandes vasos 
(97% de acurácia) 
✓ Avaliação do esôfago (por 
esofagoscopia rígida ou 
flexível e deglutograma – 
tira um raio X da pessoa 
deglutindo bário) 
*Em toda situação, deve ser feito 
exame no paciente. Exceto se o 
paciente estiver hematoma em 
expansão, choque ou 
sangramento. Em um desses 3 
casos a indicação é cirúrgica. 
Zona 2 
✓ 77% dos traumas cervicais 
✓ Acesso cirúrgico direto 
(vertical ou horizontal) 
Estruturas que podem ser 
lesadas: 
 
Conduta: 
É controvérsia (30-50% de 
exploração negativa) 
Paciente assintomático -> 
observar e repetir exames em 
24h 
Paciente sintomático -> 
abordagem do paciente 
Exemplo: paciente que levou 
uma facada no pescoço, tosse 
sanguinolenta (lesão de laringe 
e lesão de traqueia) -> abrir o 
paciente 
 
Zona 3 
✓ 15% dos traumas cervicais 
✓ Mortalidade alta 
✓ Manejo cirúrgico difícil 
✓ Acesso cirúrgico: 
craniotomia, 
mandibulotomia ou 
manobras de 
deslocamento mandibular 
Estruturas que podem ser 
lesadas: 
 
Manejo – ATLS 
Sempre proteger via aérea 
desse paciente -> se for 
necessário deve entubar, se não 
for viável, fazer via aérea 
cirúrgica 
 
 
 
 
 
VIAS AÉREAS 
Necessidade urgente de via 
aérea segura: 
✓ Sangramento 
✓ Hematoma extenso 
✓ Hemoptise 
✓ Enfisema subcutâneo 
✓ Déficit neurológico 
✓ Distorção de anatomia 
cervical 
✓ Estridor 
✓ Odinofagia 
✓ Disfonia 
Mecânicas avançadas 
definitivas 
- Entubação Endotraqueal 
o Tubo endotraqueal 
o Combitube -> é um tubo 
que possui 2 cuffs (serve 
para entubação às cegas 
do paciente). Se o tubo for 
para traqueia, é insuflado 
apenas o balonete distal e 
a ventilação pelo bucal. 
Se tiver entubação no 
esôfago (maioria das 
entubações às cegas), é 
insuflado o cuff e a 
ventilação é feita pela 
lateral do tubo. 
 
Vias aéreas cirúrgicas 
o Cricotireoideostomia -> 
emergência 
o Cricotireoideostomia por 
punção 
Pode ser feita por punção ou 
aberta 
Punção: palpar o local da 
membrana cricotireoidea 
(palpar proeminência laríngea lá 
em cima, vai descendo a laringe 
e quando termina a cartilagem 
tireoide, tem um vale; esse vale 
é o espaço entre a cartilagem 
tireoide e cricoide = membrana 
cricotireoidiana -> local da 
punção ou da lâmina, se for 
uma crico aberta). Se posicionar 
atras do paciente e fazer uma 
punção a 45º no sentido dos 
brônquios do paciente. 
Puncionar a membrana 
cricotireoidiana; usar um jelco 
bem calibroso (14 ou 16) e 
através dele, ventilar esse 
paciente para ter tempo de 
fazer uma cricotireoideostomia 
aberta. 
 
 
OBS: traqueo não é de 
emergência 
*Punção é feita para “quebrar 
um galho”, para depois ser feita 
a crico aberta. 
 1) palpar a membrana 
cricotireoideana 
 2) incisão longitudinal (diminui o 
risco de pegar algum vaso no 
pescoço) 
 
3) abrir a membrana 
afastando a pele com o 
próprio dedo 
4) 4) pegar a parte de trás 
de bisturi ou o próprio 
dedo e alargar esse 
espaço da membrana 
5) Cuidado para não 
colocar nada para cima 
da laringe para não lesar 
pregas vocais -> 
posicionar a cânula para 
baixo, no sentido da 
traqueia 
6) Ventilar o paciente e 
chegar se está ok 
7) Fixação 
Traqueostomia, não é via aérea 
cirúrgica de emergência. 
Como fazer? 
1) Colocar um coxim no 
dorso do paciente para 
hiperestender o pescoço 
2) Antissepsia e anestesia no 
local de abertura 
3) Abrir 1 dedo a partir da 
fúrcula 
 
4) Incisão na pele -> cai na 
musculatura pré-traqueal 
(mm. Esterno-tireoideo 
mais profundo e mm. 
Esterno-hióideo mais 
externo) 
 
5) Incisão na rafe mediana 
(entre esses dois músculos); 
geralmente é avascular 
6) Afasta a musculatura toda 
ate chegar na traqueia 
 
Pode fazer uma “janela” para 
abrir a traqueia, um “T” ou 
apenas uma “incisão horizontal” 
7) Olhar o tubo lá dentro e 
pedir para um 
fisioterapeuta puxar o tubo 
devagar para cima, até o 
tubo sumir para poder 
passar a cânula 
 
8) Sempre ter um aspirador á 
mão, pois pode ser 
necessário aspirar a via 
aérea do paciente (se 
tiver muita secreção) 
 
9) Passar a cânula pela 
traqueia 
 
Manejo 
Controle dos sangramentos 
(principalmente em zona 1) 
➢ Compressão sobre a pele 
➢ Compressão digital sobre 
o vaso 
➢ Inserção de balão para 
comprimir o vaso (sonda 
de Folley) 
Manejo por zonas cervicais 
Lesão penetrante no pescoço + 
choque/sangramento -> 
abertura imediata 
Paciente com sintomas em zona 
1 -> fazer angiografia e se for 
necessário explorar o pescoço 
Paciente com sintomas em zona 
2 -> explora o pescoço 
diretamente 
Paciente com sintomas em zona 
3 -> fazer angiografia e tentar 
resolver por radiologia 
intervencionista 
Paciente SEM sintomas em zona 
1 -> angiografia, esofagoscopia 
ou laringoscopia. Se for positiva – 
abrir o pescoço; se for negativa 
– observar 
Paciente sem sintomas em zona 
2 -> fazer esses exames direto; 
positivo – abre o pescoço; 
negativo – observar paciente 
Paciente sem sintomas em zona 
3 -> angiografia. Se for positiva – 
explora o pescoço; se for 
negativa – observar 
Paciente INSTÁVEL = CIRURGIA 
Cervicotomia 
 
Incisão vertical na borda anterior 
do esternocleidomastóideo 
(abre pele, subcutâneo e afasta 
musculatura – isso dá acesso aos 
principais vasos que podem 
estar sangrando -> carótida 
comum, carótida interna, 
carótida externas e todos seus 
ramos). Imagem 1 
Incisão longitudinal (levanta um 
retalho de pele e faz a incisão 
na borda anterior do 
esternocleido– afasta ele e 
chega nos vasos principais). 
Imagem 2 
Exames complementares 
Paciente estável: 
✓ Rx simples 
✓ Esofagograma baritado 
✓ Broncoscopia 
✓ Laringoscopia 
✓ TC 
✓ UDG com doppler 
✓ Angiografia 
Raio X simples – é possível ver 
projétil em zona 1 
 
Esofagograma – extravasamento 
de contraste (indica lesão)
 
Endoscopia – a ponta da faca 
chegou na ponta da traqueia 
 
 
 
 
 
Laringoscopia – avaliar a 
mobilidade de pregas vocais 
 
Conduta Geral 
- Operação imediata (12% dos 
casos) – quando o paciente tem 
risco de morte; insuficiência 
respiratória ou hemorragia 
- Operação seletiva (21% dos 
casos) – baseado em exames. 
Quando tem lesão do trato 
aerodigestório alto ou lesões 
vasculares 
- Tratamento não operatório 
(66% dos casos) – baseado em 
exames e observação clínica 
Dicas 
Se concentrar na avaliação das 
vias aéreas (falhas na intubação 
= via aérea cirúrgica); detectar 
lesões esofágicas ocultas; nunca 
atrase avaliação cirúrgica 
Resumo: