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2 BIMESTRE: ATENDIMENTOS INICIAIS
A chamada "hora de ouro" é a primeira hora
após o trauma. Utilizando um atendimento adequado
nesse momento, as mortes podem diminuir em até
60%.
DISTRIBUIÇÃO DAS MORTES: PICOS DE
MORTALIDADE
1. Prevenção dos traumas
2. Atendimento inicial adequado
3. Atendimento inicial + cuidados hospitalares
Pirâmide:
Base da pirâmide: 50% - segundo a minutos - poucos
podem ser salvos;
Meio da pirâmide: 30% - minutos a horas - hora ouro.
Topo da pirâmide: 20% - dias a semanas - 1 e 2
influenciam nesse prognóstico.
Conceitos do ATLS:
1. Tratar primeiro a maior ameaça à vida;
2. A falta de diagnóstico definitivo nunca deve impedir
a aplicação do tratamento indicado.
3. A história detalhada não é essencial para iniciar a
avaliação do traumatizado.
A avaliação inicial inclui os seguintes
elementos:
- Preparação
- Triagem
- Avaliação primária (XABCDE) com
reanimação imediata dos doentes com
lesões que ameacem a vida
- Medidas auxiliares à avaliação primária e à
reanimação
- Exame secundário (da cabeça aos pés) e
história do doente
- Medidas auxiliares à avaliação secundária
- Reavaliação e monitoração contínuas após a
reanimação
- Cuidados definitivos
1. PREPARAÇÃO
A preparação ocorre em dois cenários
clínicos diferentes: na cena (pré-hospitalar) e no
hospital.
1.1 Pré-Hospitalar
Entrosamento da equipe;
Aviso a equipe que irá receber o paciente
(recursos fiquem prontos);
Durante a fase pré-hospitalar, os socorristas
enfatizam: permeabilidade das vias aéreas,
controle de sangramento externo e choque,
imobilização do doente e o transporte imediato
para o hospital apropriado mais próximo.
Obtenção e documentação das informações
necessárias para a triagem na chegada ao hospital,
incluindo o tempo de trauma, eventos relacionados e
a história do doente.
1.2 Fase Hospitalar = (equipe, ambiente e
material).
Área de reanimação disponível;
Equipamentos para abordagem
(laringoscópios e tubos)
Soluções cristaloides aquecidas;
Protocolo para solicitação de avaliação
médica adicional;
Estabelecidos e estar em vigor acordos de
transferência com centros de trauma certificados.
Proteção contra doenças transmissíveis
(fluídos orgânicos).
2. TRIAGEM
A triagem envolve a classificação dos
doentes de acordo com o tipo de tratamento e os
recursos que realmente estão disponíveis. A sequência
de tratamento baseia-se nas prioridades do ABC. (Via
aérea com proteção da coluna cervical, respiração e
circulação com controle da hemorragia). Outros
fatores que podem afetar a triagem e a prioridade do
tto incluem a gravidade da lesão, a possibilidade de
sobrevida e os recursos disponíveis.
A triagem também se aplica à classificação
dos doentes na cena para ajudar a determinar o
hospital apropriado para recebê-los.
2.1 MÚLTIPLAS VÍTIMAS
Em incidentes com múltiplas vítimas, o
número de doentes e a gravidade das lesões não
excedem a capacidade de atendimento do
hospital. Nessa situação, os doentes com risco de
morte iminente e os doentes com traumatismos
multissistêmicos serão atendidos primeiro.
2.2 VÍTIMAS EM MASSA
Excedem a capacidade de atendimento da
instituição da equipe.
Doentes com maior possibilidade de
sobrevida, cujo atendimento implica em menor gasto
de tempo, equipamentos, recursos e pessoal, serão
atendidos primeiro.
ESTRATÉGIA DO ATLS
3. AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
Os doentes são avaliados e as prioridades
de tto são estabelecidas de acordo com suas lesões,
seus sinais vitais e mecanismo de lesão.
Nos doentes com lesões graves, deve ser
estabelecida uma sequência lógica de tratamento de
acordo com as prioridades e baseada na avaliação
geral do paciente.
Esse processo constitui o ABCDE dos
cuidados do doente traumatizado e identifica as
condições que implicam em risco de morte através
da seguinte sequência:
A: via aérea com proteção da coluna cervical
B: ventilação e respiração
C: circulação com controle da hemorragia
D: Disfunção, avaliação do estado neurológico
E: exposição/controle do ambiente: despir
completamente o doente, mas prevenindo a
hipotermia.
Médicos podem avaliar rapidamente o
ABCDE ao se apresentar ao doente ou perguntando o
seu nome e o que aconteceu.
Resposta apropriada: não existe um
grande comprometimento de via aérea, a respiração
não está comprometida e o nível de consciência não
está certamente diminuído.
Durante a avaliação primária, pode não ser
possível identificar as lesões anatômicas específicas.
3.1 A, VIAS AÉREAS = MANUTENÇÃO DA VIA
AÉREA COM RESTRIÇÃO DO MOVIMENTO DA
COLUNA CERVICAL
Primeiro verifique a sua permeabilidade
(perguntar ao doente o seu nome e o que
aconteceu?).
A patência da via aérea deve ser
estabelecida rapidamente diante de:
- Agitação (hipóxia)
- Letargia (hipercapnia)
- RNC e/ou respostas motoras escoordenadas
(TCE grave)
Inspeção: Busca sinais de obstrução da via
aérea como a detecção de corpos estranhos, fraturas
de face, mandíbula e/ou fraturas traqueal/laríngea e
outras lesões que podem resultar em obstrução da via
aérea. (reavaliação frequente).
Aspiração para limpar o sangue acumulado
ou secreções que podem causar obstrução;
Glasgowassim que possível.
2- REPOSIÇÃO VOLÊMICA: o hemotórax reflete uma
perda sanguínea para o espaço pleural, por isso, os
pacientes podem refletir um estado de hipovolemia.
Consegue-se um acesso venoso periférico
(em situações graves dois acessos - preferencialmente
em diferentes membros). Através do acesso, expandir
de início e rapidamente 1L de Ringer Lactato aquecido
(para crianças 20ml/kg).
Quando prescrever sangue?
A utilização de concentrado de hemácia é obrigatória
em pacientes com perdas estimadas em mais de 30%.
Nesse caso, a nova regra ATLS 2018, defende uma
transfusão de 1:1:1, ou seja, a cada concentrado de
hemácia transfundido, transfundir ainda um
concentrado de plasma e outro de plaqueta.
Nota: na prática, usualmente os médicos
optam por iniciar com 2 concentrados de hemácias.
4 TAMPONAMENTO CARDÍACO
Emergência médica em que há acúmulo de
sangue/líquido no pericárdio ("saco" que envolve o
coração); isso aumenta a pressão no coração,
impedindo o adequado funcionamento e
bombeamento sanguíneo, culminando com choque e
morte.
Geralmente nessa condição está presente a
Tríade de Beck (40% dos casos): mnemônico TAH:
Turgência jugular (sinal de Kussmaul - aumento da
pressão venosa com inspiração ao respirar
espontaneamente), abafamento de bulhas cardíacas +
hipotensão.
Isso diminui o fluxo de entrada para o
coração (baixo débito).
AESP pode sugerir tamponamento
cardíaco.
SINAIS E SINTOMAS
Tríade de Back, dor torácica, dispneia,
taquicardia/taquipneia, choque obstrutivo (redução
do DC devido a um inadequado enchimento
ventricular. No entanto, acaba evoluindo também para
um choque cardiogênico, que decorre de uma
perfusão tecidual deficiente devido a um mau
funcionamento cardíaco).
Pulso paradoxal: queda de mais de 10 mmHg na
pressão sistólica durante a inspiração. A fisiopatologia
do pulso paradoxal é simples. Quando fazemos a
inspiração, nosso tórax fica maior, diminuindo assim a
pressão intratorácica. Como há uma menor pressão
intratorácica, o sangue venoso volta com mais
facilidade para o ventrículo direito. O ventrículo direito
por sua vez, cheio, irá se expandir o máximo que
puder "empurrando" o ventrículo esquerdo que não
terá para onde ir (pois há um tamponamento),
levando a queda de débito sistólico, diminuindo a
pressão sistólica.
Sinal de Kussmaul: aumento da pressão venosa com
a inspiração (jugular permanece túrgida).
A fisiologia do Sinal de Kussmaul também é simples.
Quando fazemos a inspiração, nosso tórax fica maior,
diminuindo assim a pressão intratorácica. Como há
uma menor pressão intratorácica, o sangue venoso
volta com mais facilidade para o ventrículo direito. No
entanto, como o coração está limitado para se
expandir (pois há um tamponamento) muito sangue
que era pra voltar pro coração não consegue chegar,
se acumulando no sistema venoso, aumentando a
pressão venosa.
DIAGNÓSTICO
Suspeita clínica, sendo confirmado por:
- Ecocardiograma
- FAST 95% acurácia
- Janela Pericárdica - procedimento cirurgico
cardíaco para criar uma fístula ou janela do
espaço pericárdico para a cavidade pleural
TRATAMENTO
- Reposição volêmica melhora DC
- Evacuação imediata para doentes que não
respondem a reanimação para choque
- Pericardiocentese - diagnóstica ou
terapêutica
- Cirurgia para alívio
TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO
- Doentes com lesão torácica penetrante sem
pulso com atividade elétrica miocárdica;
- Presença de cirurgião qualificado para
avaliação;
- Sinais de vida incluem (pupilar reativas,
movimentos espontâneos, atividade
eletrocardiográfica organizada).
- Manobras: evacuação de sangue do
pericárdio, controle da hemorragia,
massagem cardíaca, clampeamento da
aorta descendente.
- Manter a restauração do volume
intravascular.
INDICAÇÕES PARA TORACOTOMIA
- Hemotórax maciço, com drenagem imediata
de 1500 ou mias de sangue pelo dreno
tubular de toracotomia ou saíde de 200ml/h
nas primeiras duas a quatro horas iniciais.
- Lesões penetrantes na parede anterior com
tamponamento cardíaco
- Feridas da caixa torácica de grandes
dimensões
- Lesões de vasos nobres no tórax na presença
de instabilidade hemodinâmica
- Lesões traqueobrônquicas extensas
- Evidência de perfuração esofagiana
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
Envolve o exame físico cuidados, ECG,
oximetria de pulso, gasometria arterial, radiografia de
tórax e posição supina desde que não haja suspeita
de instabilidade da coluna vertebral e tomografia
computadorizada de tórax (CT) em doentes
selecionados com suspeita de lesão na aorta ou
coluna vertebral.
No RAIOX: presença de derrames,
alargamento do mediastino, desvio da linha média e
perda de detalhes anatômicos. Fraturas de costelas.
Deve ser realizado FAST para detectar
pneumotórax e/ou hemotórax.
FERIMENTOS COM POTENCIAL RISCO À VIDA
As oito lesões potencialmente letais que
devem ser identificadas e tratadas durante a
avaliação secundária são:
- Pneumotórax simples
- Hemotórax
- Tórax instável (retalho costal móvel) com constusão
pulmonar
- Contusão pulmonar
- Trauma cardíaco contuso
- Ruptura traumática da aorta
- Lesão traumática do diafragma
- Ruptura esofágica no trauma contuso
PNEUMOTÓRAX SIMPLES
- Diminuição do MV
- Hipertimpanismo
HEMOTÓRAX SIMPLES
- Acúmulo de sangue no espaço pleural
- Diminuição do MV
- Macicez
- Conduta: drenagem de tórax
TÓRAX INSTÁVEL E CONTUSÃO PULMONAR
O tórax instável (também chamado de
retalho costal móvel) ocorre quando um ou mais
segmento da parede torácica não tem mais
continuidade óssea com o resto da caixa torácica
e geralmente é consequente a um trauma que provoca
múltiplas fraturas de costelas, ou seja, duas ou mais
fraturas em dois ou mais lugares, embora também
possa ocorrer quando há uma separação costocondral
de uma única costela do tórax.
Perda de estabilidade torácica, secundária a
fratura de dois ou mais arcos costais consecutivos em
dois ou mais lugares, o que acaba comprometendo o
processo respiratório.
A limitação do movimento da parede
torácica, associado à dor e contusão pulmonar
subjacente pode provocar a insuficiência
respiratória.
Sinais e Sintomas:
- Movimentos torácicos assimétricos e
descoordenados
- Crepitação por fraturas
- RX sugestivo
- Medidas iniciais > oxigênio umidificado +
reposição volêmica
- Terapia definitiva > garantir oxigenação,
adm. líquidos, analgesia e monitoração
constante.
TRATAMENTO
Administração de oxigênio umidificado,
ventilação adequada e reanimação parcimoniosa de
fluídos.
Doentes com hipóxia significativa (PaO2 forma
tardia (evitar derrame pleural).
TRAUMA CONTUSO CARDÍACO
O trauma cardíaco contuso pode resultar em
contusão do músculo cardíaco, ruptura de câmaras
cardíacas, dissecção e/ou trombose das artérias
coronárias ou laceração valvular.
- Quadro clínico: fratura esternal ou de arcos
costais, escoriações torácicas, hipotensão,
arritmias, alterações na mobilidade cardíaca,
alterações no ECG.
A utilização do FAST pode facilitar o
diagnóstico.
Conduta: MOV, risco de arritimia súbitas >
em 24h.
DIAGNÓSTICO:
O diagnóstico da Contusão Cardíaca deverá
ser suspeitado em pacientes com traumas na região
torácica, especificamente próximo da região esternal.
Além de um exame clínico completo, o que inclui uma
boa ausculta cardíaca, o paciente deverá realizar de
forma inicial dois exames principais:
TROPONINA: A Troponina deve ser
solicitada e seriada, pois tem relação com injúria
miocárdica no trauma. Sugere-se inicialmente colher
no momento da entrada e após 4 horas para avaliar a
evolução
ECG: quando alterados pela contusão
cardíaca geralmente evidencia: extrassístoles,taquicardias, fibrilação atrial, bloqueio de ramos (mais
à direita); alterações segmentos ST e onda T.
RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA
Causa comum de morte súbita após colisões
de automóveis ou quedas de grandes alturas.
SINAIS E SINTOMAS
Sinais e sintomas específicos de ruptura de
aorta estão frequentemente ausentes. Além da forte
suspeita despertada pela cinética do trauma em que
ocorra uma desaceleração abrupta, associado ao
achado de sinais radiológicos, na radiografia simples
de tórax, reforçam a suspeita. Os achados
radiológicos, que podem ou não estar presentes e
apontam para a possibilidade da lesão aórtica, são:
- Alargamento do mediastino
- Obliteração do botão aórtico
- Desvio da traqueia para a direita
- Hemotórax à esquerda
- Desvio do esôfago (sonda nasogástrica para
a Direita)
- Fratura do primeiro e segundo arcos costais
ou da escápula
- COnduta: sutura primária de aorta,
ressecção da área traumatizada.
RUPTURA TRAUMÁTICA DO DIAFRAGMA (Lesão
no músculo diafragma devido a um trauma -
podendo fazer com que muitas vezes ocorra a
herniação de órgãos abdominais para o tórax).
A ruptura traumática do diafragma é mais
comumente diagnosticada do lado esquerdo, talvez
porque o fígado oblitere o defeito ou projeta o lado
direito do diafragma.
O trauma contuso produz rupturas radiais
grandes que levam a herniação. As lesões
diafragmáticas, frequentemente, não são
diagnosticadas inicialmente, face a interpretações
equivados dos achados da radiografia simples do
tórax como elevação da cúpula diafragmática,
distensão gástrica aguda, hemopneumotórax loculado
ou hematoma subpulmonar.
- Geralmente por arma branca
- Quadro clínico: desconforto respiratório, dor
torácica, diminuição dos MV no lado
afetado.
- Bolha de ar gástrica ou sonda gástrica
acima do diafragma
- Identificação difícil do diafragma devido a
super posição de líquidos ou de partes moles
- Elevação, irregularidade ou obliteração do
diafragma -segmentar ou total
- Desvio do mediastino para o lado oposto
- Alargamento da silhueta cardíaca, se o
conteúdo peritoneal herniar para dentro do
saco pericárdico
DIAGNÓSTICO
Raio-X: de preferência com a passagem de
sonda nasogástrica para ver a localização do
estômago.
TC.
RUPTURA ESOFÁGICA NO TRAUMA CONTUSO
O trauma esofágico resulta, mais
comumente, de lesões penetrantes.
SINAIS E SINTOMAS
Dor torácica epigástrica, febre, hematêmese,
empiema pleural, choque, Sinal de Hammam (som
trituroso no mediastino que é decorrente do coração
batendo circundado por ar).
Deve-se considerar: pneumotórax ou
hemotórax sem fratura de arcos costais.
Vítima de golpe em região esternal inferior
ou epigástrio
Dor ou quadro de choque fora da proporção
com lesão aparente com eliminação de
material suspeito através de dreno de tórax
quando o sangue começa a clarear
Ar no mediastino sugere o diagnóstico (TC
contrastada)
Tratamento: drenagem ampla do espaço pleural e
mediastino com sutura primária da lesão.
TRAUMA ABDOMINAL
TRAUMA ABDOMINAL E PÉLVICO
Todo paciente que tenha sofrido trauma
fechado no tronco deve ser considerado portador de
lesão vascular, de víscera abdominal ou pélvica até
que se prove ao contrário.
DETERMINAM A PRIORIDADE E O MELHOR
MÉTODO DE AVALIAÇÃO
- Mecanismo do Trauma
- Localização do Ferimento
- Estado hemodinâmico do paciente
Retroperitônio: trauma de difícil reconhecimento e
diagnóstico -> área que não possibilita realização
de exame físico adequado e os sinais e sintomas
podem não estar presentes inicialmente. Não
acessado pelo LPD e difícil de ser estudado durante o
FAST.
TIPOS DE TRAUMA ABDOMINAL
1 FECHADO
a. Impacto direto: ex.: contato com o volante
ou com a intrusão da porta em uma colisão
de veículos -> trauma por compressão ou
esmagamento de vísceras;
Mecanismo: deformidade de órgãos sólidos
e vísceras ocas > ruptura > hemorragia secundária >
contaminação pelo conteúdo intestinal > peritonite.
Órgãos mais acometidos: Baço (40-55), Fígado,
Intestino delgado (10%), Hematoma retroperitoneal.
b. Cisalhamento: forma de lesão por
esmagamento quando um dispositivo de
segurança e de restrição é usado de forma
inadequada.
Exemplo: paciente vítima de acidente
automobilístico que sofre lesão decorrente das forças
relacionadas a desaceleração > estruturas fixas e não
fixas sofrem movimentos sem sentido opostos
(mesentério, fígado, baço).
2 FERIMENTO POR ARMA BRANCA (FAB)
Projéteis de baixa velocidade, danos ao
tecido por corte e perfuração.
Atravessa estruturas abdominais adjacentes
e geralmente envolvem: fígado, intestino delgado,
diafragma , cólon.
TRAUMA PENETRANTE
FERIMENTO POR ARMA DE FOGO (FAF)
- Projéteis transferem muita energia cinética
às vísceras abdominais -> aumenta o dano
ao longo do trajeto devido a cavitação
temporária.
- Podem causar lesões intra-abdominais
adicionais em decorrência do trajeto e
fragmentação do projétil.
- Acometem: intestino delgado (50%), cólon
(40), fígado, estruturas vasculares
abdominais.
HISTÓRIA E EXAME CLÍNICO
- Objetivo: determinar rapidamente se existe
lesão abdominal ou pélvica e se esta é a
causa de hipotensão.
- Doentes hemodinamicamente estáveis
sem sinais de peritonite pode passar por
uma avaliação mais detalhada.
- A avaliação do doente pode estar
prejudicida por intoxicação por álcool, uso
de drogas ilícitas, lesões no cérebro e/ou
medula espinhal e danos a estruturas
adjacentes.
- Informações podem ser oferecidas pelo
doente, outros passageiros, polícia ou equipe
de atendimento pré-hospitalar.
- Trauma penetrante: informações
relacionadas ao tempo de lesão, tipo de
arma, distância do agressor, número de
facadas ou tiros, volume de sangue perdido,
localização e intensidade de qualquer dor
abdominal.
- Ferimentos por explosivo: probabilidade
de lesões vísceras por onda de alta pressão
aumenta a proximidade do doente da
explosão (diminui com a distância).
EXAME FÍSICO
- INSPEÇÃO
- AUSCULTA: sangue intraperitoneal livre ou
conteúdo gastrointestinal podem produzir
um íleo com perda dos ruídos hidroaéreos.
Entretanto, esse achado não é específico,
pois o íleo também pode ser causado por
lesões extra-abdominais. Esses resultados
são mais úteis quando são normais no
exame inicial e alteram-se ao longo do
tempo.
- PERCUSSÃO: a percussão causa um leve
movimento do peritônio, podendo provocar
sinais de irritação peritoneal.
- PALPAÇÃO: A defesa abdominal voluntária
por parte do doente pode fazer com que o
exame abdominal seja pouco confiável. Por
outro lado, a defesa involuntária é um
sinal confiável de irritação peritoneal.
EXAME: URETRA, PERÍNEO E RETO
- A presença de sangue no meato uretral
sugere fortemente uma lesão uretral.
- A presença de equimose ou hematoma no
escroto ou no períneo durante a inspeção
também é sugestivo de lesão uretral.
- Em doentes que sofreram trauma fechado,
os objetivos do exame retal são avaliar o
tônus do esfíncter e a integridade da
mucosa retal, determinar a posição da
próstata (deslocamento cranial indica
ruptura uretral) e identificar quaisquer
fraturas dos ossos da pelve.
- A sonda de Foley não deve ser inserida
em doentes com hematoma perineal ou
deslocamento cranial de próstata.
EXAME VAGINAL
- Laceração da vagina pode ocorrer a partir
de fragmentos ósseos de uma fratura pélvica
ou ferimentos penetrantes. O exame vaginal
deve ser realizado somente quando houver
suspeita de lesão (por exemplo, na presença
de laceração perineal complexa, fratura
pélvica ou ferida transpélvica por projétil de
arma de fogo).
EXAME DOS GLÚTEOS
- A região glútea estende-se desde as cristas
ilíacas até as pregas glúteas. Lesões
penetrantes nessa área estão associadas a
uma incidência de até 50% de lesões
intra-abdominais significativas, incluindo
lesões do reto abaixo da reflexão peritoneal.
Ferimentos por projétil de arma de fogo ou
uma arma branca estão associados a
ferimentos intra-abdominais, os quais devem
ser pesquisados.
MEDIDAS AUXILIARES
Laboratório: coleta de sangue para:
tipagem sanguínea, gasometria arterial, bHCG para
mulheres em idade fértil.
Sondagem gástrica:avaliar uma possível
dilatação gástrica aguda e remover o conteúdo
gástrico (reduzir a incidência de aspiração).
- No doente acordado com reflexo de vômito
presente, a sondagem pode provocar vômito.
- A presença de sangue no conteúdo gástrico
sugere lesão no esôfago ou no TGI superior,
após a exclusão de quaisquer sangramentos
da nasofaringe e / ou orofaringe.
- Na presença de fraturas graves da face ou
suspeita de fratura de base de crânio, a
sonda gástrica deve ser inserida pela boca
para impedir que atravesse a placa crivosa e
penetre no cérebro.
Raio x: AP do tórax - avaliação de doentes
com trauma fechado multissistêmico. Rx AP de tórax
ortostase: doente hemodinamicamente normal com
trauma penetrante acima do umbigo ou lesão
toracoabdominal suspeita, a realização pode ser útil
para excluir a presença de hemotórax ou pneumotórax
ou, ainda, para documentar a presença de ar
intraperitoneal.
Raio x de abdômen: doentes
hemodinamicamente normais, os orifícios de entrada
e saída marcados com materiais metálicos, como
clipes ou moedas, obtida com o intuito de determinar
o trajeto do projétil ou a presença de ar
retroperitoneal.
AVALIAÇÃO USG DIRECIONADA AO TRAUMA
FAST: rápido para identificar hemorragia.
Sensibilidade, especificidade e acurácia na
detecção de líquido intra-abdominal comparável a
LPD (mesmas indicações).
Pode ser repetido com frequência (intervalo
de 30 minutos podendo detectar hemoperitônio
progressivo).
Feito a beira do leito, na sala de reanimação,
simultaneamente a outros procedimentos diagnósticos
ou terapêuticos.
As imagens devem ser obtidas do:
- Espaço hepatorrenal
- Espaço esplenorrenal
- Pélvico
- Saco pericárdico
O FAST pode detectar razões para a hipotensão sem
hipovolemia: tamponamento cardíaco.
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICA
- Invasivo, sensibilidade de 98% para
identificação de sangue intraperitoneal.
- Indica em doentes hemodinamicamente
normais com trauma fechado quando o
FAST ou TC não estão disponíveis.
- Contraindicações relativas incluem
cirurgias abdominais prévias, obesidade
mórbida, cirrose avançada e coagulopatia
preexistente. A fácil aspiração de sangue, de
conteúdo gastrointestinal, de fibras vegetais
ou de bile, através do cateter, em doentes
com anormalidade hemodinâmica, indica
laparotomia.
TC
- Procedimento diagnóstico que implica na
administração de contraste EV e requer o
exame do abdome superior e inferior, bem
como o da parte inferior do tórax e da pelve.
- E um processo que consome algum tempo e,
portanto, deve ser utilizado apenas em
doentes hemodinamicamente normais e
que não possuem nenhuma indicação
aparente de laparotomia de emergência.
RESUMINDO…
Em doentes com alterações
hemodinâmicas, uma rápida avaliação é
necessária. Isso pode ser feito com LPD ou FAST.
A contraindicação para realização desses
exames é a indicação de laparotomia.
Doentes hemodinamicamente normais,
com quaisquer dos sinais descritos a seguir,
requerem exames adicionais:
- Alteração do sistema sensorial (potencial de
lesão cerebral, intoxicação alcoólica ou uso
de drogas ilícitas)
- Mudança na sensibilidade (lesão potencial
da coluna vertebral)
- Lesão de estruturas adjacentes, tais como
arcos costais inferiores, pelve e coluna
lombar
- Exame físico duvidoso
- Previsão de perda prolongada de contato
com o doente, como anestesia geral para
ferimentos extra-abdominais ou estudos
radiográficos demorados.
AVALIAÇÃO DO TRAUMA ABDOMINAL
PENETRANTE
- Ferimento tóraco abdominal por arma
branca -> Rx de tórax + FAST
- Parede anterior por arma branca ->
exploração digital
- Ferimentos em flanco e dorso > TC com
duplo ou triplo contraste
A espessura dos músculos dos flancos e do dorso
protege as vísceras subjacentes de ferimentos por
arma branca e de alguns por arma de fogo.
Pacientes assintomáticos > laparotomia é
razoável. Pode-se optar por exames menos invasivos
como exame físico seriado, LPD, TC com duplo ou
triplo contraste.
AVALIAÇÃO DO TRAUMA ABDOMINAL
PENETRANTE
- Ferimentos por projétil > laparotomia
exploradora
- Uma intervenção cirúrgica pode ser
necessária para diagnóstico imediato e
tratamento
- Atenção: as avaliações não devem atrasar a
transferência do doente quando as lesões
graves já foram diagnósticadas.
INDICAÇÕES DE LAPAROTOMIA
- Qualquer doente com alterações
hemodinâmicas no trauma fechado
(hipotensão + FAST positivo ou evidência
clínica de hemorragia intraperitoneal) ou
penetrante do abdome.
- Ferimentos de irritação peritoneal no trauma
fechado (peritonite)
- Ferimentos por projétil de arma de fogo com
trajetória transperitoneal ou
compartimento visceral / vascular do
retroperitônio.
- Sinais de penetração da fáscia no FAB
(arma branca).
- Evisceração
- Ar livre no peritônio, ar retroperitoneal
ou ruptura do hemidiafragma.
- TC revelando lesão em trauma fechado.
LESÕES ESPECÍFICAS
Fígado, baço e rins são mais comumente
envolvidos em traumas abdominais fechados.
A incidência de perfuração de vísceras ocas,
de lesões de coluna lombar e de rupturas uterinas
aumenta com o uso incorreto do cinto de segurança.
Ferimentos do diafragma, do pâncreas, do
duodeno, do sistema geniturinário e do intestino
delgado podem ser de difícil diagnóstico.
DIAFRAGMÁTICAS
- Podem ocorrer em qualquer porção e de
qualquer lado (esquerdo mais acometido)
- Anormalidades no RX de tórax inicial ->
elevação ou borramento do hemidiafragma,
presença de hemotórax, apagamento da
imagem do diafragma por sombra gasosa
ou presença de SNG no tórax
- Ferimentos penetrantes do diafragma
podem ser assintomáticos.
LESÕES DUODENAIS
- Classicamente, a ruptura duodenal é
encontrada em motoristas sem cinto de
segurança cujo veículo sofreu colisão
frontal ou doentes que receberam golpe
direto no abdome.
- A identificação de sangue nos aspirados
nasogástrico ou de ar retroperitoneal no RX
ou na TC de abdome levantam a suspeita
- Para doentes de alto risco para essas lesões,
indica-se estudo radiográfico contrastado do
tubo digestório alto ou TC com duplo
contraste.
LESÕES PANCREÁTICAS
- Na maioria das vezes são resultado de golpe
direto no epigástrio, que comprime o órgão
contra a coluna vertebral
- Valores normais precoces de amilase sérica
não excluem a presença de trauma
- O nível de amilase pode estar elevado em
casos de trauma extra-pancreáticos, mas
caso sejam níveis persistentes ou crescentes
pode-se indicar pesquisas adicionais do
pâncreas e outras vísceras abdominais.
- TC com duplo contaste de não identificar o
trauma pancreático até 8 horas, portanto
deve ser repetida mais tarde.
- Se TC inconclusivas, a exploração cirúrgica é
recomendada.
LESÕES GENITURINÁRIAS
- Trauma em dorso ou flancos que resultam
em contusões, hematomas ou equimoses
são marcadores de possíveis lesões renais >
TC com contraste EV pode documentar a
presença de extensão da lesão renal por
trauma fechado.
LESÕES DE VÍSCERAS OCAS
- As lesões contusas do intestino são
geralmente resultantes de desaceleração
brusca que acarreta esgarçamento próximo
a um ponto fixo de sustenção visceral.
- Lesões intestinais devem ser pesquisadas
ante equimoses linares e transversas (sinais
do cinto de segurança) ou uma fratura
lombar com desvio detectada no RX (fratura
de Chance).
LESÕES DE ÓRGÃOS SÓLIDOS
- Lesões de fígado, baço e rim que resultam
em choque, instabilidade hemodinâmica ou
evidência de hemorragia ativa são
indicações de laparotomia de urgência.
- Doentes hemodinamicamente normais
podem ter a opção de ser tratados não
operatoriamente, devendo ser internados no
hospital para observação cuidadosa e
avaliação do cirurgião.
TRAUMA PÉLVICO
Fraturas pélvicas associadas a hemorragia
comumente apresentam ruptura dos ligamentos
ósseos posteriores secundária a uma fratura e/ou
luxação sacroilíaca ou a uma fratura sacral.
CLASSIFICAÇÃO
- Fraturas pélvicas simples: lesões menores,
concomitantes ou não à instabilidade
osteoligamentar. Respondem por 90% das
fraturas pélvicas.
- Trauma pélvico complexo: lesões graves,
representando quase 10% dos casos, com
mortalidadede até 33% do total.
- Hemipelvectomia traumática (parcial ou
total): fraturas associadas ao deslocamento
de uma ou duas hemilpelves e à ruptura
completa de estruturas, vasos e nervos da
pelve.
EXAME FÍSICO
- A instabilidade mecânica do anel pélvico
pode ser testada apenas uma vez, pois pode
agravar a hemorragia, e deve ser evitada em
doentes em choque ou com fratura pélvica
óbvia.
- Como a pelve instável sofre rotação externa,
a pelve pode ser fechada manualmente,
empurrando as cristas ilíacas no nível das
espinhas, ilíacas e ântero superiores.
- Discrepância no comprimento ou na rotação
dos membros inferiores, sem evidência de
fratura ou na rotação dos membros
inferiores, sem evidência de fratura da
extremidade em si, é sinal de instabilidade
mecânica.
TRATAMENTO
O paciente com suspeita de fratura pélvica
deverá ser submetido às mesmas orientações para
qualquer trauma de acordo com ATLS.
Controle de hemorragia + reanimação com
líquidos.
O controle da hemorragia é feito por meio de
estabilização mecânica do anel pélvico e
contrapressão externa. Um lençol, cinta pélvica ou
outro dispositivo pode ser aplicado no nível dos
trocanter maiores do fêmur para se estabilizar a pelve
instável.
São métodos temporários.
TRAUMA DE FACE
INTRODUÇÃO
MECANISMO DO TRAUMA
● Exposição a várias formas de energia
○ Mecânica - ação perfurante,
pérfurocortante, cortante,
cortocontundente, contundente e
pérfurocontundente
○ Física - temperatura, eletricidade,
radioatividade
○ Química - cáustico
● Depende do tipo de estrutura corpórea
acometida e da cinemática
● É relevante porque pode fornecer visão de uma
possível lesão significativa que ainda não
resultou em mudança nos sinais vitais
● A avaliação clínica é potencializada quando
somada ao mecanismo do trauma -
principalmente em pacientes instáveis
FATORES DE ALERTA
● Colisão com dissipação de alta energia
● Rápida desaceleração
● Queda ≥ 6 m
● Ambiente perigoso - prédio em chamas, água
gelada
● Mais de 20 min para remover
● Danos significativos no compartimento dos
passageiros
● Ejeção do veículo
● Capotamento
● Morte de outro passageiro
AVALIAÇÃO DO TRAUMA MAXILOFACIAL
● Deve ser precisa e sistemática para estabelecer
rapidamente a extensão das lesões
potencialmente fatais
● 25-30% dos óbitos causados por traumas
poderiam ser evitados usando-se uma
abordagem sistemática e organizada do ATLS
● As fraturas faciais podem estar associadas a
hemorragias e avulsões dentárias
● As fraturas da mandíbula podem ter perda do
suporte estrutural da via aérea
● Um doente que se recuse a permanecer em
decúbito dorsal pode indicar a dificuldade para
manutenção da via aérea
CONDUTA INICIAL
FAZER SEM REMOÇÃO DO COLAR CERVICAL
○ Questionar nome, idade, evento, fonação
○ Evitar a intubação nasotraqueal na
suspeita de fraturas de ossos nasais ou
naso-órbito-etmoidal
○ Fraturas mandibulares bilateral - acesso
laringotraqueal
INSPEÇÃO
○ Posição da língua, corpos estranhos,
fraturas, secreções, enfisema subcutâneo
extenso (também no pescoço),
sangramento ativo
○ Lesão química ou térmica na boca, narinas
e/ou hipofaringe
○ fragmento mandibular deslocado
inferoposteriormente - leva a musculatura
suprahióidea - retroposicionamento da
língua - comprometimento da via aérea
SUSPEITA DE FRATURA DE FACE
● Escoriações e ferimentos cortocontusos em face
ou couro cabeludo
● Edema em face; rinoescoliose
● Epistaxe e otorragia isolada pode estar
associada a trauma do conduto auditivo ou
fratura intra-articular de cabeça condílica
● Hematoma ou equimose periorbitário ou
retroauricular; Sinal de Battle - equimose
retroauricular + otorragia - fratura de base de
crânio (osso temporal porção pedrosa); Sinal do
Halo
● Distopia, enoftalmia ou exoftalmia
● Alteração oclusal importante
● Perda da projeção malar
● Crepitação em ossos da face
● Impacto lateral na cabeça, principalmente em
região zigomático-temporal - lesão da artéria
meníngea média - hematoma extradural - TC
para pacientes com trauma de face de
moderada ou alta intensidade - internação
hospitalar com 48-72h de observação
DIAGNÓSTICO - AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA -
EXAME FÍSICO
INSPEÇÃO
○ Face - assimetria com abaulamentos ou
laceração de pele pelos fragmentos ósseos
○ Nariz - edema, alteração da estética nasal
(laterorrinia, selamento de dorso nasal), dor,
hematoma septal (deve ser drenado pelo risco
de necrose) e desvio septal e epistaxes
PALPAÇÃO
○ Terço médio da face - fraturas orbitozigomáticas
(alterações visuais enoftalmia), rotações de
globo (lesões musculares e neurológicas),
palpação da maxila para mobilidade deve ser
sempre bimanual para comparar com o lado
oposto
○ Mandíbula - alterações no alinhamento dentário
(fraturas maxilares e/ou mandibulares),
limitações na abertura mandibular, desvios
laterais, alterações de oclusão e formação de
hematomas para o interior da cavidade oral
RX E TC
TRATAMENTO
VIAS AÉREAS
● A obstrução da via aérea pode ser súbita e total,
insidiosa e parcial e/ou progressiva e recorrente
● A taquipneia pode ser um sinal
● Prioridade absoluta - desobstruir com cuidado no
manuseio da cabeça
● Glossoptose - elevação da mandíbula (jaw thrust,
cânula de guedel)
● Limpeza ou aspiração com sonda de aspiração com
ponta rígida da cavidade bucal e orofaringe - sangue,
detritos, fragmentos de ossos, dentes, próteses
● Respiração ruidosa indica obstrução
● Técnicas para manutenção da via aérea - dispositivos
extraglóticos ou supraglóticos (máscara laríngea,
combitube, tudo laríngeo)
● IOT - escolha para acesso rápido
● Problemas respiratórios severos com trauma de face
complexo e extenso que dificulte a IOT - acesso
laringotraqueal
● Cricotireoidostomia cirúrgica - contraindicada emeconômico, principalmente em
pálpebras para evitar ectrópio (possibilidade de injúria
do globo ocular - avaliação da oftalmologia)
● Técnica antisséptica e asséptica
● Aproximação em planos, com bordas coaptadas sem
tensão; se necessário aproximar planos profundos
● Os pontos devem ser retirados após 5 dias
● Orientar proteção solar com, no mínimo, fator 30 de
proteção por 40 dias
● Deve ser iniciada quando o paciente estiver estável
TRAUMA DE PESCOÇO
INTRODUÇÃO
A importância de dar-se atenção a
essa região é devido às seguintes características:
Estruturas
vitais
Vários
sistemas
Área
restrita
Fáscias
limitam
sangrame
nto
Comparti
mentos
estanques
Comprom
etem via
aérea
Maior
taxa de
mortalida
de no
trauma
ANATOMIA
ZONAS DO PESCOÇO
ZONA I
■ limites - (INF) borda superior da
clavícula e da fúrcula esternal; e
(SUP) cartilagem cricóide, incluindo a
transição cervicotorácica
■ abrange - aa. carótidas comuns; aa e
vv subclávias; vv. jugulares
superficiais e profundas; esôfago;
traquéia; ducto torácico; plexo
braquial
■ hemotórax associado a lesões de
vasos subclávio
ZONA II
■ limites - (INF) borda inferior da
cartilagem cricóide; (SUP) ângulo da
mandíbula
■ abrange - aa. carótidas comuns; vv.
jugulares superficiais e profundas;
faringe; esôfago; laringe; n. frênico;
ggll tireóideas
■ zona mais acometida
ZONA III
■ limites - (INF) ângulo da mandíbula;
(SUP) base do crânio
■ é a região de transição entre
pescoço, crânio e face
■ apresenta estruturas importantes -
aa. carótidas internas e externas
■ a coluna vertebral cervical e a artéria
vertebral podem ser atingidas por
ferimentos que interessem a qualquer
uma dessas zonas
■ apresenta anatomia complexa, difícil
abordagem cirúrgica
■ acesso cirúrgico - craniotomia,
mandibulotomia ou manobras de
deslocamento mandibular
TRAUMAS CERVICAIS
PODE SER CLASSIFICADO EM DOIS
TIPOS:
FECHADO / CONTUSO
● Menos frequente
● Sem lesões de continuidade dos planos
superficiais
● Associado a lesões de outras regiões do corpo
● Segmentos cefálico e torácico são os mais
atingidos
● Hiperextensão cervical com estiramento -
trauma raquimedular
● Suicida com enforcamento
● Homicídio com estrangulamento
● Golpe direto
● Desaceleração brusca com cisalhamento da
fixação da cricóide e da carina
● Compressão e esmagamento torácico com
aumento da pressão em região cervical (este
último rompe a traqueia na porção
membranosa)
● Baixa incidência de lesões vasculares envoltas
por fáscias e por musculatura
● Lesões de artérias vertebrais ocorrem mais
frequentemente que no trauma penetrante
PENETRANTE - FAB / FAF
● O agente vulnerante ultrapassa o plano
anatômico do músculo platisma - lesões de
estruturas profundas
○ Lesões que não penetram o platisma -
superficiais
ESTRUTURAS MAIS LESADAS SÃO
Vasculares - v.
jugular;
a. carótida
comum
Medulares Faríngeas
Esofágicas Via respiratória Plexo braquial
QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico vai depender do tipo de
estrutura lesada, do número e da extensão das lesões
cervicais e da existência de lesões associadas,
cervicais e à distância.
Os pacientes podem ser classificados em
grupos diferentes quanto à apresentação clínica:
Grupo I (risco de morte imediato), Grupo II (com
sintomas, mas sem risco de morte imediato) e Grupo
III (assintomáticos).
GRUPO I - RISCO DE MORTE IMEDIATO
○ Comprometimento isolado ou simultâneo dos
sistemas respiratório, vascular e nervoso (pode
acometer a medula cervical)
○ Hematoma expansivo
○ Hemorragia
GRUPO II - COM SINTOMAS, MAS SEM RISCO
IMEDIATO DE MORTE
○ Estabilidade respiratória e circulatória com
ferimento tendo sinais que não permitem
diagnóstico de certeza, desta ou daquela lesão
GRUPO III - ASSINTOMÁTICOS
○ Ausência de sinais ou sintomas não exclui a
presença de lesões
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
Doentes estáveis - caráter diagnóstico e
informações adicionais dos grupos II e III.
EXAMES COMPLEMENTARES
Broncoscopia Endoscopia TC
Arteriografia /
USG Doppler
Angio-TC /
RNM
TRATAMENTO
TRATAMENTO CIRÚRGICO - CERVICOTOMIA
EXPLORADORA
● Saída de ar pela lesão com ou sem enfisema
subcutâneo
● Hematoma cervical em expansão
● Sangramento ativo pela lesão
● Presença de saliva drenado pela lesão
CONDUTAS
ZONA I
○ Investigação agressiva
○ Acesso combinado
○ Associação com lesões torácicas
○ Lesão mediastinal
○ Mortalidade alta e manejo difícil
CERVICOTOMIA MANDATÓRIA
○ Ferimento penetrante - músculo platismo
○ Centro sem recursos até 89%
○ Risco de morte (12%) - insuficiência respiratória
ou hemorragia
CERVICOTOMIA SELETIVA
○ Sintomáticos estáveis - baseado em exames
(21%)
○ Lesões aerodigestivas e/ou vasculares
○ Reduz custo
○ Lesões despercebidas - mais recursos
○ Tratamento não operatório (66%) - baseado em
exames e observação clínica
● TRATAMENTO DO TRATO AERODIGESTIVO
○ Orofaringe / rinofaringe - observar
○ Hipofaringe / esôfago - operar (SNE)
○ Laringe - reparo + traqueostomia
○ Traqueia - reparo + traqueostomia pelo
ferimento
○ Tireóide - sutura hemostática / ressecçãoevitáveis após o trauma.
Uma vez que o pneumotórax hipertensivo
tenha sido excluído como causa do choque, considere
que a hipotensão após o trauma seja devido a perda
sanguínea até prova em contrário.
A monitorização não invasiva deve ser
realizada o mais rápido possível para avaliar SINAIS
VITAIS: FC, PA, saturação, diurese, alteração da cor da
pele, pulso e nível de consciência.
Coleta de sangue: para exames
laboratoriais importantes nesse primeiro momento:
tipagem sanguínea, gasometria arterial e bHCG para
mulheres em idade fértil.
A reavaliação frequente é essencial para
identificar e tratar os doentes que perdem a
capacidade de manter a via aérea permeável e boa
ventilação.
Hemorragia externa significativa deve ser
tratada por compressão manual direta sobre o
ferimento (pano limpo ou curativo até coagulação) ou
indireta em pontos de pressão numa artéria do
ferimento, como artérias braquial e femoral.
O torniquete só está indicado em casos
específicos:
- amputação traumática do braço ou da
perna
- sangramentos abundantes e que não
respondem às técnicas anteriores;
- centro médico estiver a mais de 30 min de
distância
O uso e pinças hemostáticas pode causar
lesões.
Os elementos de observação clínica que
produzem informações importantes em segundos
são o nível de consciência (quando o volume é
reduzido, a perfusão cerebral é prejudicada),
perfusão da pele (importante em doentes
hipovolêmicos traumatizados - doente com pele rosa,
especialmente na face e extremidades raramente está
com hipovolemia crítica após o trauma - por outro
lado, pacientes com pele acinzentada e extremidades
pálidas provavelmente está hipovolêmico) e o pulso
(pulso rápido e fino geralmente é sinal de
hipovolemia - avalie o pulso central bilateralmente -
artéria femoral ou carótida quanto a qualidade,
frequência e regularidade; Pulsos centrais ausentes
que não podem ser atribuídos a fatores locais
significam a necessidade de reanimação).
Hemorragia: identifique a fonte de
hemorragia se externa ou interna. A hemorragia
externa é identifica e controlada durante a avaliação
primária. A externa significativa deve ser tratada
por pressão manual direta sobre o ferimento.
Torniquetes são efetivos na exsanguinação maciça de
uma lesão de extremidade, mas existe o risco de
causarem lesão isquêmica.
A fonte de sangramento geralmente é
identificada por exame físico e por imagem
(radiografia de tórax, da pelve, avaliação direcionada
por ultrassonografia no trauma (FAST) ou lavagem
peritoneal diagnóstica (DPL).
O tratamento definitivo pode exigir cirurgia
ou tto por radiologia intervencionista, estabilização
pélvica e de ossos longos.
ACESSO VASCULAR (a maneira mais efetiva de
restaurar o DC e a perfusão a órgãos-chave é o
restabelecimento do retorno venoso ao normal,
através da localização e interrupção do foco de
sangramento e de reposição volêmica apropriada).
Deve-se inserir um mínimo de dois cateteres
endovenosos (EV); preferível iniciar punções venosas
periféricas nos membros superiores. Se o doente não
responder a terapia inicial com cristaloides, pode ser
necessária a transfusão sanguínea.
Reposição volêmica é apropriada: deve-se
estabelecer o acesso vascular; tipicamente, dois
acessos venosos periféricos de grande calibre devem
ser obtidos para administrar fluido, sangue e plasma.
Coleta de sangue para estudo hematológico
basal, incluindo teste de gravidez para todas as
mulheres em idade fértil, tipagem e provas cruzadas.
Para avaliar a presença e grau de
choque, obtém-se gasometria.
Quando o acesso venoso periférico não
puder ser obtido, poderão ser utilizados a infusão
intraóssea, acesso venoso central ou dissecção
venosa dependendo das lesões do doente e do nível
de habilidade do médico.
Os fluidos são administrados de forma
criteriosa, pois, a reanimação volêmica agressiva
antes do controle do sangramento demonstrou
aumentar a mortalidade e a morbidade.
CHOQUE
Anormalidade do sistema circulatório, que
resulta em perfusão orgânica e oxigenação tecidual
inadequadas. Reconhecer sua presença e identificar
sua provável causa.
Prioridades: 1. controle da hemorragia externa:
pressão direta sobre o local, pressão indireta e/ou
torniquete. Lençol ou cinta pélvica em fraturas
pélvicas; intervenção cirúrgica.
2. obtenção de acesso venoso adequado: o
restabelecimento da perfusão tecidual dita o volume
de líquidos a ser infundido “reanimação balanceada”
ou “hipotensão permissiva” com soluções eletrolíticas
isotônicas aquecidas, com Ringer Lactato ou SF (um
litro no adulto e de 20ml/kg em crianças).
3. Avaliação da perfusão tecidual: débito urinário, nível
de consciência e perfusão periférica.
CHOQUE HIPOVOLÊMICO: hemorragia é causa mais
comum
Focos de hemorragia interna: tórax,
retroperitônio, ossos longos, abdome e bacia.
Em relação às hemorragias internas, não
visíveis, temos a fratura de pelve que tem
possibilidade de causar instabilidade
hemodinâmica rápida e de difícil controle em
pacientes vítimas de trauma.
Sendo assim, realiza-se manobra de
abertura da pelve para avaliar a presença de “lesão
em livro aberto”, indicativo de fratura.
Nesse caso, deve-se estabilizar prontamente
a pelve do paciente, podendo ser realizada com
amarração de um lençol na sala de emergência até
que ocorra o posterior tratamento definitivo.
Pacientes chocados com suspeita de
sangramento intraperitoneal devem ser submetidos à
avaliação por USG-Fast ou lavado peritoneal
diagnóstico.
No caso do paciente estar instável e com
sinais óbvios de hemorragia por sangramento
abdominal, encaminha-se imediatamente para
laparotomia exploradora.
A reposição volêmica com cristalóide deve
ser realizada preferencialmente com Ringer Lactato
aquecido a 39°C, iniciando com 1L nos adultos e
20ml/Kg nas crianças.
A transfusão maciça é realizada quando a
perda volêmica é muito acentuada, nas classes III e
IV. Recomendada, além da transfusão de
concentrado de Hemácias, a reposição de plaquetas e
fatores de coagulação (plasma fresco congelado) na
proporção 1:1:1 levando a um aumento potencial
aumento do sangramento.
A sondagem vesical é um método auxiliar
que deve ser solicitado com a finalidade de avaliar
diurese e a resposta à expansão volêmica, salvo em
casos de suspeita de lesão uretral.
A pressão sistólica como indicador
resulta em reconhecimento tardio do estado de
choque (último a ser alterado).
Os sinais mais precoces de perda de volume
sanguíneo, na maioria dos adultos, são a taquicardia
e a vasoconstrição cutânea (pele fria). (pele fria +
taquicardia = choque até que se prove o
contrário).
Perdas sanguíneas maciças podem produzir
decréscimo mínimo do hematócrito ou da
concentração de Hb.
CHOQUE NÃO HIPOVOLÊMICO
1. Obstrutivo (anafilático também).
2. Neurogênico
3. Cardiogênico
4. Séptico
4. D = DISFUNÇÃO (AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA)
Avaliação neurológica rápida estabelece o
nível de consciência, o tamanho e a reação pupilar do
doente, identifica a presença de sinais lateralização e
determina o nível de lesão medular, se presente.
O Glasgow é um método rápido, simples e
objetivo para a determinação do nível de consciência.
A pontuação do nível motor do Glasgow se
correlaciona com o prognóstico.
A diminuição no nível de consciência do
doente pode indicar diminuição da oxigenação e/ou
perfusão cerebral ou pode ser causada por uma lesão
cerebral direta.
Rebaixamento do Nível de Consciência:
a. diminuição da oxigenação e/ou da perfusão
cerebral
b. trauma direto ao cérebro
c. hipoglicemia
d. álcool
e. narcóticos ou outras drogas
ECG-P (varia de 1-15): Pupilas reagem: 0
Somente uma pupila reage: -1
Nenhuma reação pupilar: -2
EXAME PUPILAR
Anisocoria: Qualquer assimetria (anisocoria)
maior que 1mm não fotorreativa deve ser considerada
indicativa de acometimento cerebral.
Miose: quando existe redução do diâmetro
pupilar. (situações de excesso de luminosidade).
Midríase: aumento do diâmetro pupilar.
DISFUNÇÃO
O paciente é considerado comatoso quando
o escore de coma de Glasgow é menor ou igual a 8,
sendo uma indicação formal paraintubação
orotraqueal.
Nesse momento, também é importante
inspecionar lesões indicativas de TCE, como sinal de
Guaxinim, Sinal de Battle e o Sinal de duplo anel.
A alteração do nível de consciência implica
necessidade imediata de reavaliação da oxigenação,
ventilação e perfusão.
A prevenção da lesão cerebral secundária, por meio
da manutenção de oxigenação e perfusão adequadas,
é o principal objetivo do atendimento inicial.
E - EXPOSIÇÃO
O doente deve ser totalmente despido para
facilitar o exame e avaliação completa. Pedir para
desligar o ar condicionado ou elevar a temperatura do
ambiente antes deste exame.
Depois coberto com cobertores aquecidos
ou algum dispositivo de aquecimento externo para
prevenir a ocorrência de hipotermia na sala de
trauma.
Os fluidos IV devem ser aquecidos a 39°C
antes de administrados e o ambiente deve ser
mantido aquecido.
O mais importantes é garantir a temperatura
corporal do doente e não o conforto da equipe do
atendimento.
Tríade letal: hipotermia, coagulopatia e
acidose metabólica.
ATENDIMENTO INICIAL: lesões com risco imediato
de morte
a. obstrução de via aérea
b. pneumotórax hipertensivo
c. pneumotórax aberto
d. hemotórax maciço
e. tamponamento cardíaco
f. lesão da árvore brônquica
MECANISMO DO TRAUMA
As condições do doente e os padrões de
lesão são fortemente influenciadas pelo mecanismo
do trauma. Alguns tipos de lesões podem ser
suspeitadas de acordo com a direção da força e a
quantidade de energia desprendida.
Os padrões de lesão também são
influenciados pela idade e pela atividade do doente.
CARACTERÍSTICAS DO PACIENTE A SER
ENCAMINHADO PARA UM CENTRO DE TRAUMA
MECANISMO DO TRAUMA:
a. ejeção do veículo
b. óbito na cena
c. tempo de extricação > 20 minutos
d. queda > 6 metros
e. acidente de carro com velocidade > 70 km/h
f. acidente de motocicleta com velocidade > 40
km/h
MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME PRIMÁRIO E A
REANIMAÇÃO
EXAME SECUNDÁRIO: nunca será feito em paciente
INSTÁVEL
A avaliação secundária só deve ser iniciada
depois de completada a avaliação primária (ABCDE) e
quando as medidas indicadas para a reanimação
tiverem sido adotadas e o doente demonstrar
tendência para normalização de suas funções vitais.
HISTÓRIA E PASSADO MÉDICO
Alergia
Medicamentos de uso habitual
Passado médico/Prenhez
Líquidos e alimentos ingeridos recentemente
Ambiente e eventos relacionados ao trauma
A avaliação desses pacientes deve ser
constante, com a finalidade de assegurar que novos
achados não sejam negligenciados e de detectar
precocemente possíveis alterações nos achados
registrados anteriormente.
É importante ressaltar que as investigações
não podem ser postergadas e a transferência do
paciente deve ser considerada todas as vezes que
excederem a capacidade da instituição que o trata.
EXAME FÍSICO COMPLETO!
OUTRAS MEDIDAS AUXILIARES
TC, Radiografia, Urografia excretora,
Arteriografia, USG, Broncoscopia, EDA e demais
exames.
Serão realizados quando houver
indicação e após estabilização do paciente.
AVALIAÇÃO E MONITORIZAÇÃO CONTÍNUAS
APÓS REANIMAÇÃO
Outras lesões igualmente ameaçadoras à
vida, ainda que menos graves, podem tornar-se
aparentes.
Doenças preexistentes podem se tornar
evidentes e afetar seriamente o prognóstico do
doente.
Um alto índice de suspeição corrobora o
diagnóstico precoce e tratamento.
O alívio da dor é uma parte importante no
manuseio do traumatizado.
CUIDADOS DEFINITIVOS
Paciente evoluiu estável > alta
Paciente instável > cirurgia
Lesões que excedem a capacidade da
instituição > transferência.
AULA 2 - VIA AÉREA
A oferta inadequada de sangue oxigenado
para o cérebro e outras estruturas vitais é a causa
mais rápida de morte em doentes traumatizados.
Via aérea definitiva: é definida como um
tubo locado na traqueia, com balonete insuflado
abaixo das cordas vocais e conectado a uma fonte de
ventilação assistida enriquecida com oxigênio.
TRAUMA MAXILOFACIAL
O trauma de face exige uma abordagem
agressiva, porém cuidadosa da via aérea. A intubação
endotraqueal pode ser necessária para manter a
permeabilidade da via aérea.
TRAUMA CERVICAL
Os ferimentos do pescoço podem causar
lesões vasculares com hematomas significativos,
resultando em deslocamento e obstrução da via
aérea. Pode ser necessário estabelecer uma via aérea
cirúrgica com emergência se o deslocamento e a
obstrução impedirem a IOT.
Lesões cervicais envolvendo ruptura da
laringe e da traqueia, ou compressão da via aérea por
hemorragia em partes moles do pescoço, podem
causar obstrução parcial da via aérea. Deve-se
garantir uma via aérea definitiva.
TRAUMA DE LARINGE
Tríade: rouquidão, enfisema subcutâneo,
fratura palpável
Se houver insucesso na tentativa de IOT, a
traqueostomia de emergência é indicada, seguida
de reparo cirúrgico da lesão. Entretanto, a
traqueostomia é um procedimento de difícil execução
em situações de emergência. A cricotireoidostomia
cirúrgica, embora não seja o procedimento de
escolha nessa situação, pode constituir-se em
uma manobra salvadora de vida.
SINAIS OBJETIVOS DE OBSTRUÇÃO DE VIA
AÉREA
- Agitação (hipóxia)
- Obnubilação (hipercapnia)
- Cianose indica hipoxemia por oxigenação
inadequada (leitos ungueais e pele
arroxeada) - apesar de ser um sinal tardio de
hipóxia.
- Oximetria (avaliação primária)
- Ouça a via aérea a procura de ruídos
anormais
- Disfonia implica obstrução funcional de
laringe
- Respiração ruidosa indica obstrução
SINAIS OBJETIVOS DE VENTILAÇÃO
INADEQUADA
- Movimentos simétricos do tórax
- Auscultar o tórax bilateralmente
- Saturação baixa pode ser indicação de
hipoperfusão ou choque
ESQUEMA DE DECISÃO DE VIA AÉREA
TÉCNICAS DE MANUTENÇÃO DA VIA AÉREA
Em doentes com RNC, a base da língua pode
cair e obstruir a hipofaringe. Essa forma de obstrução
pode ser prontamente corrigida pelas manobras de
elevação do mento e tração da mandíbula. A
manutenção da permeabilidade da via aérea pode ser
alcançada com uma cânula oro ou nasofaríngea.
Manobras empregadas para permeabilizar a
via aérea podem causar ou agravar lesões cervicais,
portanto, a imobilização da coluna é fundamental
durante a execução desses procedimentos.
ELEVAÇÃO DO MENTO - CHIN LIFT
Essa manobra não deve provocar
hiperextensão do pescoço.
TRAÇÃO DA MANDÍBULA - JAW THRUST
I - BAIXO FLUXO
- Cada l/min aumenta em 3 a 4% a FiO2
- Exemplo: 3 l/min, FiO2 de 30 a 33%
- Até 5 L/min
- Mais do que isso, desconforto em via área
por ressecamento
- Posicionado como óculos
- não utilizado no trauma
II - MÁSCARA DE VENTURI
- Mistura ar com oxigênio através das
aberturas laterais e do fluxo de O2 pelas
válvulas coloridas de diâmetro variado
- Usa alto fluxo de O2 de 3 a 15L
- FiO2 precisa de 24 a 50%
- Não utilizado em casos com aerossóis
III - MÁSCARA NÃO-REINALANTE
- Alto fluxo de oxigênio de 10 a 15 L/min
- FiO2 preciso de 60-90%
- Válvula unidirecional
- Utilizada em hipóxia grave
IV - BOLSA-VÁLVULA-MÁSCARA (AMBU)
- Alto fluxo
- Comprimir meia bolsa com fornecimento de
volume de 500-600ml
- Ventilação de 1 a cada 6s
- Duas técnicas (uma mão ou duas mãos)
V - VENTILAÇÃO NÃO-INVASIVA
- Máscara facial com circuito único
- Pressão expiratória final positiva (PEEP)
- Indicada em DPOC, ICC, IRA
- Contraindicada: agitação ou alteração do
nível de consciência; arritmia grave,
instabilidade hemodinâmica, incapacidade
de proteção de VA, baixa eficiência da tosse,
HDA, grande quantidade de secreções,
lesões faciais que impossibilitam o uso de
máscara.
01. CÂNULA NASOFARÍNGEA
É inserida em uma narina e passada
suavemente para a orofaringe posterior. Ser inserida
na narina que parece estar desobstruída.
Este procedimento não deve ser realizado
em doentes com suspeita ou potencial fratura da
placa cribiforme.
02. CÂNULA OROFARÍNGEA
Inserida na boca, por trás da língua. A
técnica preferida é inserir a cânula orofaríngea com a
parte curva voltada para cima até tocar o palato do
paciente. Neste ponto, deve-se girar o dispositivo 180°
para que a curvatura fique voltada para abaixa e
deslizá-la até que se encaixe sobre a língua. (não use
essemétodo em crianças).
AMBAS AS TÉCNICAS PODEM INDUZIR
ENGASGOS, VÔMITOS E ASPIRAÇÕES; PORTANTO,
USE-OS COM CUIDADO EM PACIENTES
CONSCIENTES.
03. DISPOSITIVO EXTRAGLÓTICOS E
SUPRAGLÓTICOS
São úteis no manejo de doentes que
requerem uma via aérea avançada, mas a tentativa
de intubação foi mal sucedida ou naqueles que se
sabe que dificilmente será bem-sucedida.
Esses dispositivos incluem:
a. máscara laríngea (ML)
b. máscara laríngea para intubação (MLI)
c. tubo laríngeo (TL)
d. tubo laríngeo para intubação (TLI)
e. tubo esofágico multilúmen
Indicações:
- Podem-se inserir de maneira bem sucedida
às cegas e por operadores que só têm
treinamento básico
- Apneia, insuficiência respiratória grave ou
PCR iminente em que a intubação
endotraqueal não pode ser realizada
- Situações em que a ventilação (ambu) é
difícil ou impossível: deformidade facial
grave (traumática ou natural), barba espessa
ou fatores que interferem na vedação da
máscara facial e em pacientes com bloqueio
das vias respiratórias superiores decorrente
de obstrução por tecidos moles.
- Causam menos insuflação ou aspiração
gástrica que a ventilação
bolsa-válvula-máscara (ambu) ou ventilação
com máscara laríngea (mesmo sendo um
dispositivo extraglótico) porque isolam
melhor o esôfago da traqueia.
Contraindicações:
- Absolutas: restrição da abertura da boca
(intubação nasotraqueal ou um via
respiratória cirúrgica seria indicada nesse
caso).
- Obstrução intransponível das vias
respiratórias superiores (vias respiratórias
cirúrgicas seriam indicadas nesses casos).
- Relativas: consciência ou presença de reflexo
faríngeo; Anormalidades ou trauma
hipofaríngeo ou esofágico (que aumentam o
risco de lesão local adicional pela via
respiratória supraglótica). Combitube não é
recomendado para pacientes comcaracterísticas anatômicas.
Lembre-se: Toda cricotireoidostomia deve ser
convertida em traqueostomia dentro de 24 a 72
horas. Isso porque há um risco de estenose
subglótica.
CONTROLE DE OXIGENAÇÃO
A melhor maneira de se ofertar ar oxigenado
é através de uma máscara facial com reservatório de
oxigênio bem ajustada, com uma taxa de fluxo de pelo
menos 10L/min.
TRATAMENTO DA VENTILAÇÃO
A ventilação com bolsa-válvula-máscara
deve ser executada por duas pessoas, sempre que
possível.
Realizada a IOT, inicia-se a ventilação
assistida com pressão positiva.
VIA AÉREA NO TRAUMA - OBJETIVOS
1. garantir a permeabilidade das VA
2. Conceituar via aérea definitiva
3. Manter a oxigenação
4. manter imobilização cervical
5. confirmar a adequação da ventilação
A - Todo paciente com traumatismo fechado acima da
clavícula com alteração do nível de consciência ou
vítima de trauma multissistêmico deve ser
considerado portador de lesão de coluna cervical até
que se prove o contrário.
Por fim, todos devem receber oxigênio
suplementar por máscara facial.
Identificação do Problema
1. A obstrução pode ser súbita e total, insidiosa
e parcial e ou progressivamente e recorrente
2. A taquipneia pode ser um sinal
3. Resposta verbal clara e apropriada > VA
pérvia
4. Resposta inapropriada ou ausente > sugere
alteração no nível de consciência >
comprometimento da via aérea e ventilatória
ou ambos
5. Vômitos > aspiração imediata > rotação em
bloco do doente para decúbito lateral
AIRWAYS
1. Faça uma pergunta ao paciente
2. Avalie o Nível de Consciência
3. Procure por sinais de obstrução
4. Manobras de liberação de vias aéreas
CASOS
I - Doente alerta, fala normalmente, sem evidências
de lesões sugestivas.
Conduta: manter colar cervical e
manobras.
II - Alteração da voz / rouquidão, respiração ruidosa,
dispneia e agitação.
Conduta: manter colar, tracionar a
mandíbula, inspecionar cavidade oral, retirar
corpo estranho da cavidade.
III - Doente sonolento, não responde aos comandos
verbais, responde somente ao estímulo de pressão.
Conduta:manter colar, realizar manobras,
retirar corpos estranhos e aspirar.
PIORA INESPERADA NA SATURAÇÃO DE O2
D (dislogdement) - deslocamento do tubo
O (obstrução) - sangue coagulado ou
secreções
P (pneumotórax)
E (equipamento) - falha do equipamento as
dobras do tubo, tubo de calibre inapropriado.
ACESSO INTRAÓSSEO
O acesso intra-ósseo é o tipo de
cateterização que proporciona rápido acesso ao plexo
venoso da medula óssea que se conecta com a
circulação venosa sistêmica, proporcionando uma via
segura para administração de fluídos, drogas e
hemoderivados numa situação de emergência.
Não é comumente visto nos serviços de
emergência, em grande parte devido a falta de
treinamento dos profissionais e a insegurança
relatada quando ao procedimento.
Essa técnica é utilizada principalmente em
crianças, porém não existe idade máxima ou restrição
para o uso em idosos.
Esse acesso não colapsa em caso de
choque e a medula óssea presente nos segmentos
metafisários dos ossos longos é ricamento
vascularizada, sendo capaz de transportar drogas
e fluidos aplicados para o sistema vascular
central rapidamente.
MEDICAÇÕES
Todos os fármacos anestésicos e de
reanimação podem ser administrados por segurança
por via IO.
Drogas vasoativas , que normalmente são
infundidas através de Acesso central, também podem
ser administradas.
Contraste aplicado com sucesso em via IO.
De acordo com as diretrizes do ALS e APLS
para PCR, o acesso IO é a via preferida para adm. de
adrenalina quando acesso IV não pode ser obtido
dentro de 2 minutos.
COMPLICAÇÕES
- Mais comum com dispositivos deixados por
mais de 24 horas
- Infiltração ou extravasamento subcutâneos -
síndrome compartimental
- Fraturas ósseas
- Infecções de partes moles e ósseas
- Embolia gasosa
LOCAL DE ESCOLHA
Crianças: face interna da tíbia proximal, pois
possui pouco tecido subcutâneo e não interfere nas
manobras de ressuscitação.
O melhor local fica 1-3cm abaixo da
tuberosidade da tíbia.
Ainda em crianças: úmero proximal, femur
distal, tíbia distal, calcâneo.
Adultos: além da tíbia, pode-se optar no
maléolo medial, esterno, clavícula e crista ilíaca.
Permite a adm. de medicamentos, volume e
hemoderivados de maneira fácil, rápida e segura.
TÉCNICA:
Lembre-se de que a infusão IO deve ser limitada a
reanimação de emergência e interrompida tão logo
tenha outra via de acesso venoso. Até 24 horas.
AULA 4 - TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
O TCE é uma das causas mais comuns de
atendimento nos serviços de emergência.
Quase 90% das mortes pré-hospitalares
relacionadas ao trauma envolvem lesão cerebral.
A alta taxa de sobreviventes acabam ficando
com sequelas.
PPC (pressão de perfusão cerebral) = PAM
(pressão arterial média) - PIC (pressão
intracraniana)
Os valores normais de pressão intracraniana são de 5
- 15 mmHg; sendo uma pressão de perfusão cerebral
adequada acima de 70 mmHg
Lesão cerebral suficientemente grave, reduz
o fluxo sanguíneo cerebral e pode prejudicar a
auto-regulação pressórica.
PIC normal de 10. Pressões maiores do que
20, especialmente se mantidas e refratárias ao
tratamento, são associadas ao pior resultado.
PREVENÇÃO DA LESÃO CEREBRAL SECUNDÁRIA
Garantir boa ventilação, oxigenação e manutenção da
PAM, com controle da hemorragia.
MECANISMO DO TCE
A. FECHADO
Alta velocidade (ac. automobilístico), baixa
velocidade (queda, agressão).
B. PENETRANTE
Ferimento por projétil de arma de fogo,
outros ferimentos penetrantes.
CLASSIFICAÇÃO
Através da ECG.
LEVE
ECG 13 a 15
Observação
24h
Talvez TC
Alta
MODERADO
ECG 9 a 12
Internação
Avaliação da
Neurocirurgia
TC de Crânio
GRAVE
3 a 8
Via aérea
definitiva
Avaliação do
Neurocirurgião
TC de crânio
Assimetria direita/esquerda ou superior/inferior.
Usar a melhor resposta motora no cálculo do
escore.
Preditor mais confiável do resultado.
LEVE:
Deve-se fazer inicialmente uma história
sumária, questionando nível de consciência após o
trauma, mecanismo da lesão, a hora exata de
ocorrência, quadros de amnésia e se apresentou
cefaleia. Além disso, realizar exame para excluir
qualquer possibilidade de lesão sistêmica e fazer um
exame neurológico sumário. A realização de
radiografia de coluna e de outras regiões vai depender
da necessidade e do mecanismo de trauma. Níveis
sanguíneos de álcool e a toxicologia da urina podem
ser solicitados.
INDICAÇÕES DE TC EM TCE LEVE = a indicação
de TC é liberal independente da suspeita clínica
- ECGde cabeça, cefaléia, vômitos e
convulsões.
Alterações neurológicas: anisocoria,
diferença no diâmetro da pupila direita com a
esquerda; midríase - manutenção do diâmetro da
pupila aumentado mesmo com aumento do estímulo
da luz.
Tríade de Cushing: hipertensão
intracraniana: hipertensão arterial + bradicardia +
arritmia respiratória.
formato biconvexo
02. Hematoma subdural
Mais comuns que os epidurais (30% nos TCE
graves).
Entre a dura-máter e a aracnoide.
Mais comum que o epidural.
Geralmente na região
frontotemporoparietal.
Frequentemente por dilaceração dos vasos
superficiais pequenos ou vasos ponte do córtex
cerebral.
O comprometimento cerebral subjacente ao
hematoma subdural costuma ser muito mais grave
que nos hematomas epidurais devido à presença de
lesão parenquimatosa concomitante.
O paciente apresenta perda de consciência
progressiva com aumento da pressão intracraniana.
Isso é associado a uma miríade de outros achados, o
que inclui: forte dor de cabeça, cefaleia, vomitos e
convulsões. Tontura, desorientação. Alteração de
personalidade. Fraqueza, incapacidade de andar ou
falar. Alterações neurológicas específicas.
Tríade de Cushing.
TC: frequentemente assume a forma do
contorno do cérebro (“meia-lua” - forma em
“crescente”).
Monitorização de PIC: Conforme necessidade (visto
em diagnóstico). Objetivo é manter a Pressão
Intracerebral abaixo de 20 mmHg e a PPC (Pressão de
Perfusão cerebral) acima de 70 mmHg
De forma esquemática:
a) Hematoma Extradural:
Clínica: Intervalo Lúcido
Lesão: artéria Meníngea Média
Localização: trauma temporal
Tomografia: forma biconvexa
Prognóstico: melhor
b) Hematoma Subdural:
Clínica: Rebaixamento progressivo
Lesão: veias pontes > drena para os seios
Localização: trauma frontotemporoparietal
Tomografia: forma "em crescente"
Prognóstico: pior
LESÃO CEREBRAL DIFUSA
03. Contusão cerebral (nocaute)
20 a 30% dos traumas cranioencefálicos
graves.
Maioria das lesões ocorrem nos lobos frontal
e temporal.
Em 20% dos casos as contusões podem
evoluir para hematoma intracerebral ao coalescem em
horas ou dias, com grande efeito de massa, sendo
necessárias TCs repetidas no período de 24 horas
após a TC inicial, a fim de avaliar mudanças nos
padrões contusionais.
Clinicamente a concussão é caracterizada
por perda temporária de consciência, que por
definição pode durar até 6 horas. Em casos mais
leves pode não existir essa perda de consciência, com
a presença de outros achados:
Perda de memória, tonturas, confusão,
náuseas, vômitos, dores de cabeça, distúrbios visuais,
sensibilidade excessiva a luz, irritabilidade.
Exame de imagem pode ser pedido quando dúvida
diagnóstica: como Tomografia de crânio ou
Ressonância Magnética. Usualmente, não apresentam
alterações (quando presentes caracterizadas por
edema cerebral difuso).
04. Lesão Axonal Difusa
Força de cisalhamento dos prolongamento
dos axônios dos neurônios, geralmente decorrentes de
traumas rotacionais da cabeça. Perda de consciência
por mais de 6 horas (estado de coma). Usualmente,
a TC é “inocente”, apresentando no máximo pequenos
pontos hemorrágicos em corpo caloso principalmente.
Pequenas hemorragias pontilhadas.
50% TC normal com dissociação clínica.
LAD leve: quadro de coma por mais de 6 horas,
porém menos que 24 horas. Pode-se associar com
alterações de memória e déficits neurológicos
LAD moderada: quadro de coma por mais de 24
horas, porém ausência de decorticação ou
descerebração (ausência de envolvimento de tronco
encefálico)
LAD grave: quadro de coma por mais de 24 horas,
com postura de decorticação ou descerebração
(envolvimento de tronco encefálico)
05. Hemorragia intraparenquimatosa
06. Hemorragia subaracnóide
FRATURAS DE CRÂNIO
- Calota
- Linear X estrelada
- Com/sem afundamento
- Basilares
- Com/sem fístula liquórica
- Com/sem paralisia de nervo
ACHADOS CLÍNICOS
A e B:
- Padrão respiratório.
- Permeabilidade das vias aéreas.
- Identificar sinais de obstrução.
- Via aérea definitiva: ECGSinal do
Guaxinim.
Sinais de Battle.
Lesões de nervos cranianos.
FRATURA DE BASE DE CRÂNIO
Fratura localizada na base que envolve pelo
menos um dos ossos: temporal, occipital, esfenoidal,
frontal ou etmoidal.
Fossa Anterior: formada pelo osso
etmoidal, osso esfenoidal e osso frontal
Fossa Média: formada pelos ossos
esfenoidal e temporal
Fossa Posterior: pelos osso occipital.
- Equimose retroauricular / mastoidea (Sinal
de Battle)
- Equimose periorbital (Olhos de guaxinim)
- Rinorreia (saída de líquor pelo nariz- fístula
liquórica)
- Otorreia (saída de líquor pelo ouvido- fístula
liquórica)
- Hemotímpano (sangue no ouvido médio).
- Lesão de pares cranianos: principalmente I,
VII e VIII - levando a alterações olfativas,
auditivas e paralisia facial. Outros com
frequência comprometidos incluem o nervo
oculomotor e óptico.
- *Para averiguar o conteúdo do vazamento
do nariz ou ouvido como líquido
cefalorraquidiano (LCR), um sinal de "halo"
pode ser testado. Ao aplicar o líquido
testado em um lenço de papel, ele formará
um anel transparente além da área do
sangue
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA NO TCE
A - Intubação orotraqueal precoce (parada
respiratória transitória e a hipóxia são comuns).
B - Ventilação com oxigênio a 100% até que seja
colhida gasometria.
C - Soluções isotônicas e sangue (hipotensão não é
consequência da lesão cerebral por si só, exceto em
estágios terminais, quando sobrevém a insuficiência
medular ou quando existe lesão de medula espinhal
concomitante).
D - ECG/pupilar/déficit localizado (exame neurológico
direcionado. Doente hipotenso não é confiável).
Avaliação secundária: reavaliar o paciente em busca
de deterioração neurológica.
EXAME NEUROLÓGICO RÁPIDO E DIRECIONADO
Exame neurológico rápido e direcionado tão
logo estabilização cardiopulmonar.
Reconhecer a presença de fatores de
confusão que podem estar associados ao TCE
como drogas, álcool e substâncias intoxicantes.
Após a reanimação com pressão arterial
sistólica > 100 mmHg e doente com evidência clínica
de uma possível massa intracraniana (pupilas
desiguais, exame motor assimétrico), a primeira
prioridade é realizar uma TC de crânio.
TCE GRAVE - ACHADOS
1. pupilar assimétricas
2. assimetria motora
3. fratura aberta de crânio com perda de líquor
ou exposição de tecido cerebral
4. ECGvoluntária durante o toque retal.
CHOQUES
NEUROGÊNICO: geralmente ocorre acima
da T6.
Ele é resultado das lesões das vias
simpáticas descendentes, isso causa perda do tônus
vasomotor que causa vasodilatação e hipotensão
por consequência (sem vasoconstrição, a pele
continua quente, faz volume e caso não corrigida
hipotensão, suspeita-se de choque neurogênico,
com possíveis indicações de drogas
vasoconstritoras).
O coração da vítima torna-se bradicárdico e
não responde com taquicardia a hipovolemia.
MEDULAR: à flacidez muscular e perda de
reflexos, refere-se a perda de função da medula.
ATENÇÃO: a incapacidade de perceber estímulos
dolorosos pode mascarar lesões potencialmente
graves em outras partes do corpo. É o caso dos sinais
usuais de abdome agudo.
NÍVEL
SENSITIVO: exame bilateral com segmento mais
caudal da medula com função sensitiva normal.
MOTORA: exame bilateral com grupo muscular mais
baixo que possui um grau de força de pelo menos 3/6
de uma escala de 0-5 pontos.
LESÃO ÓSSEA: vértebra lesada
NEUROLÓGICO: lesão medular - exame clínico:
segmento mais caudal da medula com funções
normais.
T1 - acima: quadriplegia - lesões cervicais
abaixo: paraplegia - lesões torácicas
GRAVIDADE
PARAPLEGIA
Lesões abaixo da T1
Incompleta;
Completa;
QUADRIPLEGIA
Lesões acima da T1
Primeiros 8 segmentos cervicais;
Incompleta;
Completa;
A presença de quadriplegia, de paraplegia ou perda
da sensibilidade no nível do tórax ou do abdome é
evidência presuntiva de instabilidade de coluna.
SINAIS DE UMA LESÃO INCOMPLETA
SÍNDROME CENTRAL DA MEDULA
- Perda de força desproporcionalmente maior
de em MMSS do que em MMII
- Diferentes graus de perda sensitiva
- Mecanismo de queda para frente com
impacto facial
- Comum após lesão por hiperextensão em
pacientes com estenose do canal cervical
preexistente - idosos
- Melhor prognósticos das lesões incompletas
SÍNDROME ANTERIOR DA MEDULA
Resultado das lesões nas vias motoras e
sensitivas na parte anterior da medula por isquemia.
Pior prognóstico.
Paraplegia e perda bilateral das
sensações de dor e temperatura.
As sensações da coluna dorsal são
preservados: posição, vibração e sensação de pressão
profunda.
SÍNDROME ANTERIOR DE BROWN SÉQUARD
Resulta da hemissecção da medula,
comum por trauma penetrante.
Perda ipsilateral motora e sensação da
sensibilidade postural.
Perda contralateral da dor e sensação de
temperatura.
Começa 1 a 2 níveis abaixo da lesão.
SÍNDROME DA CAUDA EQUINA
Anestesia em sela.
Disfunção vesical, retenção ou incontinência
urinária.
Disfunção retal, impactação ou incontinência
fecal.
MORFOLOGIA - FRATURAS
Fatores de alto risco que obrigam a fazer
exames de imagem:
Idade > 65 anos
Parestesia nas extremidades
Mecanismo do trauma
A. Luxação atlanto-occipital
Síndrome do bebê-sacudido;
Destruição do tronco cerebral e apneia.
Pouco comum.
Resultam de movimentos acentuados de flexão e
tração.
B. Fratura do Atlas (C1)
Fratura de Je�erson.
A lesão mais comum de C1.
Fratura por explosão da vértebra (ruptura anterior e
posterior do anel).
Sobrecarga axial: objeto pesado cai verticalmente
sobre a cabeça ou quando o próprio doente cai,
batendo a cabeça em posição relativamente neutra.
C. Fraturas do Áxis (C2)
As fraturas de C2 representam aproximadamente 18%
de todas as fraturas de coluna cervical.
Suscetível a vários tipos de fraturas, dependendo da
força e da direção do impacto.
D. Fraturas e Luxações (C3 a C7)
As fraturas de C3 são pouco comuns.
O local mais frequente de fraturas de coluna cervical é
a C5.
O nível mais comum de subluxação é entre C5 e C6.
E. Fraturas da Torácica T1-T10
As fraturas de Chance
São fraturas transversas no corpo vertebral por flexão
sobre um eixo anterior à coluna vertebral nas colisões
automobilísticas quando contido apenas pelo cinto
abdominal.
FRATURAS
JUNÇÃO TORACOLOMBAR
- Relativa imobilidade
- Costumam ser instáveis
- Quedas de alturas
- Motoristas com cinto de segurança, flexão
- Disfunções da bexiga e do intestino, assim
como em redução da sensibilidade e da
motricidade nos membros inferiores
LOMBARES
- Quando acometem apenas cauda equina o
déficit neurológico completo é menor nesse
tipo de lesão
PENETRANTES
- O agente vulnerante atravessa diretamente o
canal vertebral, costuma ocorrer um déficit
neurológico completo. Caso contrário, a
coluna costuma ser estável.
TRAUMA DE AA. CARÓTIDAS E VERTEBRAIS
Podem ocorrer nos traumatismo contuso no
pescoço.
O reconhecimento e tto. precoce dessas
lesões podem reduzir o risco de AVC.
Pesquisar nas: fraturas de C1 a C3; fraturas
cervicais com subluxação; fraturas
envolvendo o forame transverso.
RETIRADA DO COLAR CERVICAL
Não tentar alinhar a coluna para mobilizar o
paciente na prancha caso isso cause dor.
O uso não garante a estabilização de toda a
coluna, em lesões de cervicais deve usar
imobilizadores de cabeça, uma prancha,
esparadrapos, ataduras.
Evitar extensão e flexão do pescoço, posição
neutra. Intubação precoce mantendo em posição
neutra.
MOVIMENTO EM MONOBLOCO
Os doentes portadores de fraturas
toracolombares são particularmente vulneráveis a
movimentos de rotação. Por isso, a qualquer
movimento de rotação em monobloco deve ser
realizado com extremo cuidado.
TRATAMENTO
A - intubação IOT precoce
B - O2 > 98%; pCO2 35mmHg (ventilação até 100 até
colher gasometria).
C - Soluções isotônicas e drogas (hidrocloridrato de
fenilefrina, dopamina, norepinefrina, choque
neurogênico). Deve-se passar uma sonda vesical para
quantificar diurese do paciente e evitar a formação de
uma bexigoma.
D - ECG, pupilas, déficit localizado (sensibilidade e
motor) (doente hipotenso não é confiável).
Avaliação secundária.
TRATAMENTO CLÍNICO
- O objetivo principal dos protocolos de
cuidados intensivos é de fornecer um
ambiente favorável para o neurônio
recuperar sua função normal e estrutura
óssea cicatrizar.
- Imobilização cervical
- Fluidos intravenosos
- Corticóides questionável
- Manitol
- Analgésicos
TRATAMENTO CIRÚRGICO
- Descompressão e fixação.
TRAUMA TORÁCICO
É frequente em politraumatizados e
apresenta quadros com risco de vida se não
identificado rapidamente durante a avaliação inicial.
As consequências fisiológicas do trauma
torácico são hipóxia, hipercapnia e acidose.
Contusão, hematoma e colapso alveolar, bem como,
alterações nas relações de pressão intratorácica (por
exemplo, pneumotórax hipertensivo e pneumotórax
aberta), causam hipóxia e conduzem a acidose
metabólica.
A hipercapnia causa acidose respiratória e,
na maioria das vezes, ventilação inadequada
decorrente de alterações nas relações de pressão
intratorácica e RNC.
A hipóxia é a consequência mais grave de
lesão no tórax, o objetivo da intervenção precoce é
prevenir e corrigi-la.
A maioria das lesões torácicas com risco
de vida pode ser tratada com controle da via
aérea, descompressão do tórax com uma agulha,
descompressão digital e drenagem em selo d’água
com dreno tubular.
As fraturas do esterno resultam, em geral, de
trauma violento sobre o osso ou de flexão acentuada
do tórax sobre o abdome.
ZONA PERIGOSA/ÁREA DE ZIEDLER
Delimitada pela:
- linha vertical paraesternal direita e pela linha
axilar média esquerda e pelas linhas
horizontais pela fúrcula esternal e rebordo
costal das décimas costelas.
TRAUMA TORÁCICO
Hipóxia: Hipovolemia (perda de sangue),
por alteração da relação ventilação/perfusão
pulmonar (contusão, hematoma, colapso alveolar, etc)
e por alterações nas relações pressóricas
intratorácicas (pneumotórax hipertensivo,
pneumotórax aberto).
Hipercapnia: consequente a uma acidose
respiratória decorrente, frequentemente, de ventilação
inadequada resultante das alterações nas relações
pressóricas intratorácicas (pneumotórax hiper., pneum.
aberto) e de um rebaixamento do nível de consciência.
01 AVALIAÇÃO PRIMÁRIA: LESÕES COM RISCO
DE VIDA (AMEAÇA A VIDA)
Abordamos inicialmente a via aérea seguida
pela ventilação e circulação. Os problemas críticos
devem ser corrigidos à medida que são identificados.
A hipóxia é a característica mais grave da lesãotorácica, devendo-se tomar medidas precoces para
evitá-la ou corrigi-la.
As lesões com risco iminente a vida são tratadas da
forma mais rápida e mais simples possível.
A maioria das lesões torácicas com risco a vida é
tratada pela permeabilização da via aérea ou pela
inserção apropriada de um dreno de tórax ou de uma
agulha.
Via aérea, ventilação e circulação saõ os primeiros
problemas críticos que devem ser corrigidos.
a. Problema de via aérea
A obstrução da via aérea pode resultar de edema,
sangramento ou vômito que é aspirado para a via
aérea, interferindo na troca gasosa.
Durante a avaliação primária, procure
evidências de falta de ar, como retrações da
musculatura intercostal e supraclavicular. Inspecione a
orofaringe quanto a obstrução por corpo estranho.
b. Lesão de árvore traqueobrônquica
Risco de vida - lesão na traqueia, carina ou bronquios.
Quadro clínico de hemoptise, enfisema subcutâneo,
pneumotórax.
Conduta: MOV, broncoscopia e avaliação cirúrgica.
A expansão incompleta do pulmão uma fístula aérea
de alto débito após a drenagem torácica sugerem
uma lesão traqueobrônquica.
c. Problemas Respiratórios
O tórax e o pescoço do doente devem ser expostos
completamente para que se possa avaliar a ventilação
e os vasos do pescoço.
As lesões traumáticas na parte superior do tórax
podem criar um defeito palpável na região da
articulação esternoclavicular com luxação posterior da
cabeça da clavícula, causando obstrução da via aérea
superior.
Reconhece-se por estridor ou pela
modificação acentuada na qualidade da voz (se o
doente for capaz de falar).
VENTILAÇÃO
Tórax e pescoço devem ser expostos
(abertura temporária do colar cervical nos doentes
com trauma fechado com imobilização manual do
pescoço).
Importante: movimentos respiratórios como
todo: inspeção, palpação, ausculta.
AS PRINCIPAIS LESÕES TORÁCICAS COM RISCO
IMINENTE À VIDA
1 PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
Condição caracterizada pela entrada de ar
de forma progressiva na cavidade pleural, em um
sistema de válvula - ou seja o ar entra, e não sai
(válvula unidirecional)
O mediastino é deslocado para o lado
oposto, diminuindo o retorno venoso e comprimindo o
pulmão contralateral. Confunde com o
tamponamento.
Diagnóstico clínico, tratamento não espera
confirmação por RX.
Sinais e Sintomas: Dispneia, desvio contralateral da
traqueia, Hipotensão (secundária ao
comprometimento do retorno venoso), Turgência
jugular (secundária ao comprometimento do retorno
venoso), Ausência/Diminuição de murmúrios
vesiculares no hemitórax acometido
Hipertimpanismo torácico
Diagnóstico: O diagnóstico é clínico! O paciente
apresentará forte dispneia, com diminuição de
murmúrios vesiculares no hemitórax acometido, além
de poder apresentar outras sinais como turgência
jugular e hipotensão.
O uso de exames de imagem (RaioX e
Tomografia de Tórax) é considerado um erro, pois
retarda o tratamento. Achados de imagem incluem
a presença de um pulmão colapsado, desvio
mediastinal contralateral e aplanamento
diafragmático ipsilateral ao pulmão acometido.
EXAMES ESPERADOS:
GASOMETRIA: hipoxemia com alcalose respiratória
aguda
SÍNTESE DE ABORDAGEM:
Requer descompressão imediata e pode ser
tratado inicialmente inserindo-se rapidamente um
grande cateter sobre a agulha no espaço pleural.
A descompressão com agulha bem
sucessida, converte o pneumotórax hipertensivo em
um pneumotórax simples. No entanto, existe a
possibilidade subsequente pneumotórax como
resultado da manobra, então a reavaliação contínua
do paciente é necessária.
TORACONCENTESE: 2 EIC em LHC (crianças) e 5 EIC
anterior a LAM.
- 5 EIC à LAM
- Antissepsia local
- Botão anéstico com agulha pequena
- Anestesia local, até pleura em profundidade
- Punção com agulha mais calibrosa
perpendicularmente ao tórax, se utilizado,
manter o jelco no local
- Ao final do procedimento, conectar o cateter
a um equipo e colocar a outra extremidade
em um frasco com selo d’água até drenar o
tórax.
Medida heróica e salvadora. Deve ser feita
assim que há suspeita de pneumotórax hipertensivo
(não há necessidade de anestesia). O médico munido
de um Jelco® 14 ou 16 (tipo de agulha) deverá perfurar
o hemitórax acometido no 5º espaço intercostal na
anterior à linha axilar média - em crianças no no 2°
espaço intercostal na linha hemiclavicular (linha média
da clavícula); Isso irá liberar o ar (escuta-se muitas
vezes o barulho similar de um pneu esvaziando),
transformando o pneumotórax hipertensivo em
aberto. A agulha ficará mantida até o tratamento
definitivo que deverá ser feito logo em seguida.
DRENAGEM TORÁCICA (TORACOSTOMIA):
É o tratamento definitivo. O procedimento
do 1º passo transformou o Pneumotórax
"Hipertensivo" em "Aberto". Dessa, maneira o médico
deverá drenar o hemitórax acometido com drenagem
em selo d'água no 5° espaço intercostal anterior a
llinha axilar média (tubo entre 24-28 FR).
5 EIC anterior a LAM
Antissepsia local
Anestesia local, até a pleura em
profundidade
Incisão transversal de 2-3 cm de extensão
Pinça hemostática para divulsão
Exploração digital
Inserção póstero-superior do tubo com
auxilio da pinça
Conectar ao selo d’água.
2 PNEUMOTÓRAX ABERTO: FERIDA “ASPIRATIVA”
Condição decorrente de um ferimento aberto
no tórax com diâmetro superior a 2/3 do diâmetro
da traqueia, no qual existe a comunicação do espaço
pleural com o ambiente externo.
Por isso, se a abertura da parede torácica for
de aproximadamente ⅔ do diâmetro da traqueia ou
maior, o ar passará preferencialmente pela lesão da
parede a cada inspiração. A ventilação efetiva é
prejudicada, resultando em hipóxia e hipercapnia.
SINAIS E SINTOMAS
Além da evidência da ferida aberta, há a
dispneia, ausência de MV em hemitórax acometido,
dor torácica, enfisema subcutâneo.
SÍNTESE DE ABORDAGEM
1°PASSO: CURATIVO DE 3 PONTAS:
Medida inicial. Deve-se fazer um curativo com um
plástico ou material impermeável (não precisa ser
estéril), e prender apenas em 3 laterais); dessa forma
irá criar um mecanismo valvar em que o ar consegue
sair pela ferida na expiração, e não entrar na
inspiração. Caso haja fechamento completo da ferida
nesse momento, o quadro irá evoluir para um
pneumotórax hipertensivo. Na imagem a seguir um
curativo feito:
2° PASSO: DRENAGEM TORÁCICA
É o tratamento definitivo e deverá ser feito
logo em seguida. O médico deverá drenar o hemitórax
acometido com drenagem em selo d'água no 5°
espaço intercostal na linha axilar média (tubo com
pelo menos 28F - trauma requer tubo mais grosso). A
ferida aberta, evidentemente, deverá ser suturada
após a drenagem torácica.
3 HEMOTÓRAX
Condição em que ocorre acúmulo de sangue
no espaço pleural, decorrente comumente de trauma
torácico - com lesão de vasos intercostais ou de
parênquima pulmonar (sangramento auto-limitado).
- Pulso: frequência, qualidade regularidade
- Monitorização e oxímetro
- Pressão sanguínea
- Circulação periférica pela coloração e
temperatura de pele
- Temperatura da pele
- Observar distensão jugular
CLASSIFICAÇÃO:
O Hemotórax maciço é usualmente
secundário a lesões no arco aórtico, artérias
mamárias e do hilo pulmonar. É caracterizado pelo
acúmulo de 1500 ml ou mais de sangue no espaço
pleural, pontualmente:
1 Hem. pequeno - 300-500 ml
2 Hem. médio - 500-1500ml
3 Hem. maciço > 1500 ml
SINAIS E SINTOMAS:
Colabamento ou distensão das veias do pescoço, ,
parede sem expansão, choque, Dispneia,
ausência/diminuição do MV no hemitórax acometido,
macicez à percussão, dor torácica, hipotensão
(choque, taquicardia). Em casos de Hemotórax Maciço
> 1500 mL há ainda desvio da traqueia e turgência
jugular.
DIAGNÓSTICO
Clínico + auxiliado por um exame de Imagem (RAIO-X
ou TC).
SÍNTESE DE ABORDAGEM
Tratamento inicial: reposição de volume +
descompressão simultaneamente.
- Cristalóides, sangue tipo específico ou
autotransfusão
- Dreno de tórax n° 36 ou 40 French a nivel de
mamilo 5 EIC entre LaX e a M
- Se volume > 1500 ou 200ml/h nas próximas 4
horas, indicada toracotomia de urgência.
1- DRENAGEM TORÁCICA (TORACOSTOMIA):
tratamento inicial e deve ser feito