Climatério: Diferenças e Manifestações

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Tutoria - Problema 5 Módulo 2 (Natália Alves) 
Que fase 
1. Diferenciar CLIMATÉRIO da menopausa: 
• CLIMATÉRIO: representa um período fisiológico de transição caracterizado por modificações endocrinológicas, biológicas 
e clínicas no organismo feminino e pela contínua falência da função ovariana na ausência de causa patológica, resultando 
na perda definitiva da capacidade reprodutiva da mulher. Ocorre mesmo que os ciclos continuem regulares ou até ovulatórios 
e termina na senectude, por volta dos 65 anos. 
• PERIMENOPAUSA: período “ao redor da menopausa”, ou seja, é o período que compreende os anos que precedem a 
menopausa, já na presença de distúrbios da duração do ciclo menstrual e os doze meses que se seguem após o término 
das menstruações, até a confirmação definitiva da interrupção das menstruações. Pode preceder à última menstruação em 
dois a oito anos. 
• MENOPAUSA: é um evento fisiológico que representa a interrupção definitiva da ovulação resultante da perda da função 
folicular ovariana em consequência do envelhecimento (a última menstruação). É reconhecida após 12 meses de 
amenorreia. O diagnóstico é retrospectivo. 
• PÓS-MENOPAUSA: período que se inicia 12 meses após a última menstruação e vai até os 65 anos de idade (senilidade). 
• A vida reprodutiva feminina é dividida em três principais categorias: reprodutiva, transição menopausal e pós-menopausa. 
O marco zero é representado pela menopausa. As mudanças no ciclo menstrual são a base para cada estágio reprodutivo. 
Os critérios de apoio e sintomatologia não são usados como diagnóstico, com exceção das pacientes com SOP, falência 
ovariana primária e mulheres histerectomizadas e/ou ooforectomizadas, já que nesses casos as alterações do ciclo são 
inerentes a condições clínicas específicas. 
• As etapas da vida reprodutiva são regidas pela função ovariana e produção hormonal. Com base nessas etapas, foi 
estabelecido o sistema de estadiamento do Stages of reproductive aging workshop + 10 (STRAW + 1): 
 
 
2. Compreender o climatério (epidemiologia, fatores de risco, quadro clínico, fisiopatologia, diagnóstico 
e tratamento): 
➔ EPIDEMIOLOGIA: 
• Fogacho: Em recente estudo, evidenciou-se que os sintomas vasomotores duram em média 7,4 anos, sendo 4,5 anos no 
período pós-menopáusico. A persistência dos fogachos nas mulheres negras é maior se comparada à das mulheres de 
outras e, chegando a 10 anos. 
• O climatério passa a ser uma prioridade em saúde pública, visto que, o Brasil encontra-se em fase adiantada de transição 
demográfica (taxa de natalidade e mortalidade está decrescendo). O IBGE prevê-se aumento crescente nas próximas 
décadas de mulheres > 50 anos, igualando-se em número às mulheres mais jovens. 
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• O climatério compreende o período de transição da fase procriativa para a não procriativa, podendo iniciar-se a 
partir dos 35 anos, variando, para alguns autores, dos 45 aos 60 anos e, para outros, entre 50 e 65 anos. 
 
➔ QUADRO CLÍNICO: as alterações na dinâmica hormonal que se inicia na transição menopausal se manifestam por 
diversas mudanças fisiológicas que podem acarretar em comprometimento na qualidade de vida dessas mulheres. Essas 
manifestações clínicas podem ser muito variáveis entre as pacientes. Os níveis de estrogênio podem tornar-se tão baixos 
a ponto de causar uma série de sinais e sintomas característicos: 
• Manifestações neurogênicas: as manifestações neurogênicas compreendem os sintomas mais comuns da síndrome do 
climatério, isto é, ondas de calor, sudorese, calafrios, palpitações, cefaleia, tonturas, parestesia, insônia, perda da memória 
e fadiga. 
• Manifestações psicogênicas: diminuição da autoestima, irritabilidade, labilidade afetiva, sintomas depressivos, dificuldade de 
concentração e memória, dificuldades sexuais e insônia. 
• Alterações mamárias: as mamas tendem a apresentar aumento da gordura ficando mais pesadas, flácidas e pêndulas. 
• Alterações visuais: entre os 40-45 anos observa-se a presbiopia em virtude de modificações na acomodação visual. 
• Alterações dentárias: modificações metabólicas, circulatórias e tróficas facilitam o deslocamento e a retração da gengiva, 
favorecendo as infecções e as cáries dentárias. 
• Obesidade. 
 
• Alterações precoces: 
o Alterações no ciclo menstrual: 
▪ A irregularidade reflete a perda progressiva da função reprodutiva ovariana. Tende a se iniciar com encurtamento dos 
ciclos e progredir para períodos de amenorreia cada vez mais longos até a parada total dos ciclos. A amenorreia 
prolongada é o sintoma mais característico da deficiência de estrogênio. 
▪ O padrão de fluxo menstrual pode variar, sendo comum ocorrer sangramento aumentado. Devido à flutuação 
hormonal e variação importante nos níveis de estrogênio, muitas vezes sem oposição adequada da progesterona em 
função dos ciclos anovulatórios, o desenvolvimento de patologias orgânicas como miomas e pólipos é favorecido. 
Nos casos de sangramento uterino intenso, é mandatória a investigação e exclusão de patologias endometriais, com 
atenção às hiperplasias endometriais e ao carcinoma de endométrio. 
▪ Causas comuns de sangramento uterino anormal (SUA) conforme a fase: 
➢ Perimenopausa: Anovulação (SUA-O), Pólipos e miomas (SUA-P/SUA-L), Hiperplasia e Ca endometrial (SUA-M). 
➢ Pós-menopausa: Atrofia vaginal/endometrial, Terapia hormonal (SUA-I), Câncer de endométrio (SUA-M). 
o Sintomas vasomotores: 
▪ Também conhecido como fogacho, é o sintoma mais comum da transição menopausal e pós-menopausa inicial, 
sendo referido por mais de 80% dessas mulheres. Aquelas com maior índice de massa corporal e as tabagistas 
apresentam sintomas vasomotores com maior frequência, além de mais intensos. 
▪ Manifesta-se como uma súbita sensação de calor intenso que se inicia na face, pescoço, parte superior dos troncos 
e braços, depois se generaliza e é seguida por enrubecimento da pele e subsequente sudorese profusa. Observa-se 
aumento do fluxo sanguíneo cutâneo, taquicardia e pode ser acompanhado de palpitações e sensação de ansiedade. 
Isso se dá devido a uma instabilidade do centro termorregulador hipotalâmico, e seu mecanismo exato ainda é 
desconhecido. 
▪ Cada episódio dura aproximadamente de dois a quatro minutos e ocorre diversas vezes no decorrer do dia. É 
particularmente comum à noite, prejudicando a qualidade do sono e contribuindo para irritabilidade e cansaço durante 
o dia, além de diminuição na capacidade de concentração. 
o Distúrbios do sono: 
▪ Incluindo-se menor duração, episódios de despertar noturno e menor eficácia do sono, estão entre os sintomas mais 
referidos pelas mulheres na pós-menopausa, presentes em até metade delas. O período da transição menopausal 
parece ser crítico devido às flutuações hormonais. 
▪ A menor duração do sono é responsável por sequelas orgânicas como aumento da prevalência de hipertensão e 
diabetes melito. Além disso, consequências psicológicas são evidentes, acarretando cansaço e prejudicando as 
atividades diárias. Depressão e ansiedade também estão correlacionadas. 
▪ O tratamento dos fogachos com terapia hormonal parece melhorar a qualidade do sono dessas pacientes, além de 
evitar consequências médicas e psicológicas e melhorar a qualidade de vida. 
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o Alterações do humor: 
▪ As mais comuns são a depressão e ansiedade, que parece acumular riscos para seu desenvolvimento a partir 
da perimenopausa inicial, perimenopausa tardia e pós-menopausa. O mecanismo pelo qual as mulheres climatéricas 
apresentam esse aumento de risco ainda é desconhecido. A variação dos níveis séricos de estrogênio parece estar 
mais associada com efeitos depressivos do que com a própria concentração hormonal absoluta. 
▪ Também se relacionam a depressão: aumento dos níveis de testosterona, baixa escolaridade, presença dos fogachos, 
falta de suporte social, estresse, status menopausal, perda da capacidade reprodutiva e envelhecimento. 
•Alterações a longo prazo: 
o Alterações atróficas: 
▪ A síndrome geniturinária da menopausa, também conhecida por atrofia vulvovaginal, compreende alterações físicas 
da vulva, vagina e trato urinário baixo devido à deficiência estrogênica. É uma condição comum, de caráter 
progressivo se o tratamento adequado não for imposto, afetando a saúde, a sexualidade e a qualidade de vida. O 
tecido epitelial vulvovaginal e uretral possui α -receptores de estrogênio em grande concentração. O quadro atrófico 
decorre dos baixos níveis sistêmicos desse hormônio, compatível com o período de transição menopausal e pós-
menopaúsico. 
▪ A vulva perde tecido adiposo dos grandes lábios e a pele fica mais fina e plana, com diminuição dos pelos. Os 
pequenos lábios passam a ser fusionados, perdem tecido e pigmentação. A vagina passa a ser mais curta e estreita, 
perdendo suas rugosidades, principalmente na ausência de atividade sexual. O epitélio vaginal se torna fino e a 
lubrificação resultante de estímulo sexual fica prejudicada em decorrência da diminuição da secreção glandular. 
Também se apresenta bastante friável, com sangramento ao toque e vulnerável a traumas. O ressecamento vaginal 
resultante acarreta dispareunia e sinusorragia, dificultando a manutenção da vida sexual. 
▪ O pH vaginal está alcalino, reduzindo o número de lactobacilos na flora, propiciando infecções e vaginite atrófica. 
▪ A atrofia também atinge o trato urinário inferior. A uretra é hiperemiada e proeminente, favorecendo quadros de 
urgência miccional, disúria, uretrites atróficas e piora da incontinência urinária já existente. Devido à deficiência 
estrogênica, o agravamento de distopias genitais é facilitado. 
▪ A maioria das pacientes com sintomas da síndrome geniturinária apresenta dificuldades ao reportar o tema. É 
importante o questionamento do médico frente a essas alterações para início do tratamento adequado com vistas a 
melhorar a qualidade de vida e impedir a progressão do quadro. 
o Alterações sexuais: a falta de estrogênio diminui a vascularização vaginal, levando à dificuldade para lubrificação e à 
disfunção sexual na pós-menopausa. Além disso, a dispareunia e o ressecamento vaginal contribuem para o quadro. 
Apesar das consequências importantes, o hipoestrogenismo não é fator isolado na causa das disfunções sexuais da 
mulher climatérica. 
o Alterações cognitivas: 
▪ A perimenopausa inicial é marcada pelo aumento nas queixas referentes a esquecimento (44% das pacientes) quando 
comparada ao estágio pré-menopausal (31%), bem como à perimenopausa tardia e à fase pós-menopáusica (41%). 
Além da sensação de esquecimento, há relatos de piora na perda de memória verbal, atenção, processamento rápido 
das informações, demência, entre outros. Essas manifestações são mais comuns com o avanço da idade, porém o 
envelhecimento isoladamente não explica a diferença no desempenho cognitivo visto no período menopáusico em 
sua totalidade. 
▪ Os efeitos do estradiol no desempenho cognitivo e na memória são conhecidos pela sua ação no hipocampo e lobo 
temporal. Após o período de piora do desempenho cognitivo na perimenopausa, observa-se o retorno à capacidade 
habitual no período pós-menopausa, o que, em contrapartida, ainda não é totalmente compreendido. 
o Metabolismo lipídico: após a menopausa, os níveis de colesterol tendem a elevar-se. As frações do LDL aumentam e 
as de HDL diminuem. Essa variação no perfil lipídico está ligada à carência hormonal. A incidência de infartos em 
mulheres, tende a crescer e se igualar a dos homens depois dos 50 anos. Mulheres jovens que foram submetidas a 
ooforectomia tendem a ter mais chances de apresentar doenças cardiovasculares. Parece, portanto, que a função 
ovariana protege a mulher, proporcionando uma vantagem, às pré-menopáusicas, em relação ao sexo masculino. Dessa 
forma, a insuficiência ovariana gera repercussões em vários fatores relacionados com a doença cardiovascular, como 
alterações no perfil lipídico e lipoprotéico, no metabolismo dos carboidratos, na pressão arterial sistêmica, no sistema de 
coagulação, nas prostaglandinas e no metabolismo do tecido conjuntivo. 
o Doenças cardiovasculares: 
▪ Tornaram-se a principal causa de morte de mulheres na atualidade. O principal fator determinante para esses eventos 
é a aterosclerose de grandes vasos, cujos fatores de risco envolvem história familiar de doença cardiovascular, 
hipertensão arterial, tabagismo, diabetes, dislipidemia e obesidade. 
▪ Durante a menacme, as mulheres apresentam baixa incidência de eventos isquêmicos quando comparadas aos 
homens. Essa diferença de prevalência é atribuída ao fator protetor do estrogênio para eventos endoteliais, já que há 
estímulo para produção de óxido nítrico e prostaglandinas causando efeito vasodilatador e antitrombótico e há 
estímulo para a inibição da oxidação de lipoproteína de baixa densidade (LDL) e proteção do endotélio diante de 
molécula oxidada. O resultado é a menor formação de placas ateroscleróticas e, consequentemente, menor 
prevalência de doença coronariana. 
▪ Com a passagem para o período pós-menopáusico, a produção de estrogênio diminui e o perfil hormonal das 
mulheres passa a ser androgênico. Como consequência, ocorre aumento da concentração de colesterol total e queda 
dos níveis de lipoproteína de alta densidade (HDL), o principal preditor para eventos isquêmicos cardíacos. O aumento 
de risco chega a 40-50% a cada 10 mg/dL a menos de HDL na concentração sérica total. O risco global para doença 
cardiovascular é, nesse período, duas vezes maior do que na menacme, e, então, mulheres e homens passam a ter 
os mesmos riscos para doenças isquêmicas como o infarto do miocárdio. 
o Osteoporose: é a redução da massa óssea com alterações na microestrutura, levando ao aumento da sua fragilidade e 
das fraturas por traumatismos pouco intensos. A osteoporose pode resultar de: 
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▪ Falha na produção de um esqueleto com a massa e a força ósseas ótimas no crescimento; 
▪ Reabsorção óssea excessiva com redução da massa óssea e deterioração da microestrutura do esqueleto; 
▪ Resposta inadequada da formação óssea para a reabsorção excessiva. 
o Outros sintomas: 
▪ Mastalgia em decorrência das flutuações dos níveis de estrogênio; 
▪ Alterações na pele e nos cabelos, que se afinam e se tornam mais frágeis. Há diminuição do colágeno. 
 
➔ FISIOLOGIA: 
• A produção de folículos ovarianos pelas mulheres inicia a partir da oitava semana de vida intrauterina por meio da rápida 
multiplicação mitótica das células germinativas. Já o envelhecimento do sistema reprodutivo inicia-se pouco tempo depois, 
ativando o processo de apoptose celular após atingir o número máximo de folículos primordiais (≅ 7 milhões) por volta da 
20ª semana de gestação. Até o nascimento, cerca de 70% do pool folicular será perdido devido a esse processo e ao chegar 
à puberdade, fase em que os ovários se tornarão funcionalmente ativo, restarão em média 300-500 mil folículos. 
• Até que seu nº se esgote na pós-menopausa, os folículos crescem e sofrem atresia de forma contínua. Esse processo é 
irrecuperável e ininterrupto, independentemente de situações como gravidez ou de períodos de anovulação. Dos milhões 
de folículos formados na vida intrauterina, apenas 400 terão seu crescimento resultando em ovulação durante a menacme, 
o restante é perdido. O declínio paralelo da quantidade e qualidade dos folículos contribui para a diminuição da fertilidade. 
Além disso, o consumo do pool folicular com o passar dos anos determina alterações hormonais importantes, responsáveis 
pelas alterações fisiológicas características do período peri e pós-menopáusico. 
 
• Durante a menacme, o hipotálamo determina a liberação dos hormônios hipofisários por meio de pulsos de GnRH (eixo 
hipotálamo hipófise-ovariano). No ovário, 90% da produção do estradiol provêm do folículo dominante e os demais folículos 
são responsáveis pela produção de inibina B e do hormônioantimülleriano (AMH). Esses produtos ovarianos, por meio de 
alças de feedback, determinam aumento ou redução de FSH e LH na hipófise, conforme a fase do ciclo. Essa regulação 
hipotálamo-hipófise-ovário determina a normalidade dos ciclos menstruais normais. 
• A transição menopausal é caracterizada pela irregularidade do ciclo menstrual devido à variabilidade hormonal e ovulação 
inconstante. As dosagens hormonais nesse período não têm valor na avaliação e no diagnóstico das pacientes. 
• A diminuição maciça do número de folículos ovarianos resulta na diminuição gradual do estrógeno e da Inibina B, que, por 
sua vez, desativa o feedback negativo sobre a hipófise, liberando a secreção de FSH e aumentando o recrutamento folicular. 
O resultado dos níveis elevados de FSH é a aceleração da depleção folicular, o que encurta a primeira fase do ciclo 
menstrual e marca os últimos anos antes da menopausa pela intensa atresia e apoptose até o esgotamento dos folículos. 
• Enquanto houver folículos suficientes, a ovulação ainda é mantida e os níveis de estradiol permanecerão dentro da 
normalidade. A contínua perda da reserva folicular diminui os níveis de estradiol que não são mais suficientes para estimular 
o pico de LH, encerrando assim os ciclos ovulatórios. Sem a ovulação propriamente dita, não há produção de corpo lúteo e, 
consequentemente, de progesterona. 
• Na pós-menopausa, na tentativa de estimular uma adequada produção de estradiol pelos ovários, a hipófise é ativada por 
picos de GnRH e secreta grandes quantidades de gonadotrofinas, levando as mulheres a um estado de hipogonadismo 
hipergonadotrófico. Os níveis de FSH e LH são marcadamente altos nos primeiros anos após a menopausa, decrescendo 
com o envelhecimento. 
• Não há mais produção de progesterona. Já os estrogênios seguem sendo produzidos, porém em níveis muito menores se 
comparados à menacme. No ovário, a produção de estradiol é quase nula, e a estrona, produzida por meio da aromatização 
periférica da androstenediona, mesmo em pequenas quantidades, passa a ser o principal estrogênio circulante na pós-
menopausa. 
• Além dessas mudanças, observa-se que, com a diminuição da massa folicular, ocorre um relativo aumento no estroma 
ovariano, porção responsável pela produção de testosterona e androstenediona. Apesar da diminuição da síntese desses 
hormônios de uma maneira geral na pós-menopausa, a produção remanescente é suficiente para manter os ovários ativos 
com a produção dos esteroides androgênicos, que agora são os principais hormônios ovarianos disponíveis, especialmente 
a androstenediona. Esses androgênios servem como substrato para a aromatização periférica e formação de estrona. 
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• As alterações nos níveis circulantes dos esteroides sexuais afetam a atividade reprodutiva e, de forma não menos 
importante, outros órgãos e suas funções. Receptores estrogênicos existem em diferentes concentrações em vários 
locais do organismo, como pele, ossos, vasos, coração, diversas regiões do cérebro, mama, útero, vagina, uretra e bexiga, 
gerando efeitos diferentes para cada mulher em decorrência da carência estrogênica. A variação hormonal e as 
características individuais das mulheres determinam perfis diferentes de biodisponibilidade de estrogênios com 
repercussões próprias no metabolismo e quadro clinico laboratorial de cada paciente. 
• Hipotálamo e Hipófise: o eixo hipotálamo-hipofisário também participa desse processo, pois seu envelhecimento acarreta 
alterações no metabolismo dopaminérgico e diminuição dos receptores estrogênicos. Embora seja inquestionável que o 
declínio no número de unidades foliculares funcionais ovarianas seja o elemento principal da falência reprodutora durante o 
climatério, atualmente há aumento de evidências de que o processo de envelhecimento está associado a alterações 
dinâmicas hipotalâmicas e hipofisárias, que são independentes da secreção gonadal de hormônios. Desta forma, é sugerido 
que a exaustão dos folículos ovarianos possa ser acelerada por perda de sincronia dos sinais neurais. 
• Fatores desencadeantes: A idade da ocorrência da menopausa parece geneticamente programada para cada mulher, pelo 
número de folículos ovarianos, mas pode ser influenciada por fatores socioeconômicos e culturais, paridade, tabagismo, 
altitude e nutrição. 
o Fatores socioeconômicos: mulheres que têm longas jornadas de trabalho e exercem atividades estressantes têm mais 
chances de entrar na menopausa mais cedo; 
o Paridade: mulheres nulíparas têm menopausa mais precocemente, enquanto o aumento da paridade correlaciona-se 
à menopausa mais tardia; 
o Tabagismo: estudos de caso-controle, relacionando tabagismo e antecipação da menopausa, mostram que a idade 
da instalação da menopausa é antecipada de 12-18 meses. A antecipação em fumantes tem sido explicada pela 
deficiência estrogênica causada diretamente pelo tabaco, podendo não só antecipar o aparecimento de sintomas da 
menopausa, mas também das doenças estrógeno-relacionadas, como a osteoporose e as cardiovasculares; 
o Altitude: mulheres que vivem em países de altitudes maiores podem apresentar a menopausa em idade mais precoce; 
o Nutrição: nutrição deficiente e baixo peso levam à ocorrência precoce da idade da menopausa. 
 
➔ DIAGNÓSTICO: 
• Avaliação geral da mulher no climatério: 
o História médica e exame físico completo; 
o Nas consultas anuais, exame físico ginecológico (incluindo pelve e mama), realização do exame preventivo para o 
câncer de colo do útero e registro do IMC; 
o Investigação periódica de tireoidopatias, por meio do TSH; 
o Avaliação com densitometria óssea a partir dos 65 anos, ou antes, se houver história de fratura na pós-menopausa 
ou presença de um ou mais fatores de risco para osteoporose; 
o Acompanhamento mamográfico anual; 
o Anualmente, exames laboratoriais de perfil lipídico e glicêmico devem ser realizados; 
o Orientações em relação a imunizações, necessidades nutricionais, atividade física, prevenção de lesões, função 
urinária e sexualidade; 
o Rastreio do câncer colorretal (início aos 50 anos se não houver fatores de risco associados); 
o Avaliar endométrio se houver presença de sangramento uterino anormal. 
Obs: Não há necessidade de dosagens hormonais para se confirmar o diagnóstico de menopausa. Frente a uma mulher acima 
dos 40 anos, com amenorreia há mais de um ano e quadro clínico compatível, outros exames para investigação são dispensáveis. 
Porém, níveis de FSH acima de 40 mUI/mL e E2 menores do que 20 pg/mL são característicos. 
 
3. Entender o tratamento do climatério (não medicamentoso e medicamentoso tratamento hormonal 
(benefícios e malefícios): 
➔ TRATAMENTO: 
• Recomendações gerais para mulheres no climatério: 
o Consultas regulares de revisão; 
o Realizar exercício físico regular; 
o Dieta com adequado aporte nutricional; 
o Cessar tabagismo; 
o Manter peso corporal adequado; 
o Controle das possíveis comorbidades associadas: detecção de carências hormonais, controle dos fogachos, detecção 
de perda óssea, alterações no perfil lipídico, diagnóstico de lesões e tumores. 
 
• Terapia de reposição hormonal (TRG): 
o A TRH com estrogênio permanece como a primeira linha de tratamento para o manejo dos sintomas vasomotores e 
suas consequências e deve ser indicada para mulheres sintomáticas com menos de 60 anos, que estejam na 
perimenopausa ou com menos de dez anos de menopausa, e não apresentem contraindicações formais para o seu 
uso. 
o Em mulheres que possuem útero, a TRH estrogênica deve ser sempre combinada com algum progestogênio, de 
forma cíclica ou contínua, com o intuito de proteção endometrial contra hiperplasia e câncer de endométrio. 
o Apesar de o benefício mais clássico da TRH sistêmica ser relacionado ao alívio dos sintomas vasomotores, há 
evidências consistentes sobre a sua ação no tratamento da atrofia urogenital e na prevenção e tratamento da 
osteoporose. 
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o A decisão de se iniciar TRH deve ser feita em conjunto com a paciente, abordando-se os riscos e benefícios, e 
individualizando vias, doses (menor dose efetiva), posologia e tempo de manutenção de acordo com o perfil e as 
comorbidades de cada paciente. Deve-se observar o tempo de instalação da menopausa, a presença de sintomas 
vasomotores moderados a intensos e uma estratificação de risco cardiovascular com base na idade da paciente, 
pressão arterial, níveis de colesterol séricos, tabagismo e diabetes. 
o Deve-se lembrar que a via oral, por meio do metabolismo de primeira passagem hepática, está associada à ativação 
do sistema renina-angiotensina-aldosterona e ao aumento dos fatores pró trombóticos circulantes. Em pacientes 
hipertensas ou com risco de eventos tromboembólicos, incluindo-se as obesas, é preferível que se opte por uma via 
parenteral, como a transdérmica. A via oral também pode potencialmente elevar os níveis de triglicerídeos séricos, o 
que não foi demonstrado na via transdérmica. 
o A via vaginal é a primeira opção para as pacientes que apresentam isoladamente a síndrome geniturinária da 
menopausa, com o benefício de não estar associada a aumento dos níveis séricos de estrogênio, quando utilizado 
em baixas doses. A melhora dos sintomas ocorre algumas semanas após o início do uso e podem ser necessárias 
até 12 semanas para o efeito máximo. A paciente deve ser orientada de que a interrupção do uso acarretará retorno 
dos sintomas de atrofia. 
 
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o Vias alternativas de terapia de reposição hormonal e suas formulações disponíveis para comercialização no 
Brasil: 
▪ Via percutânea (gel): Estradiol 0,6 mg/g – 0,75 mg/1,25 g – 1,0 mg/g; 
▪ Via transdérmica (adesivo): Estradiol 25 mcg/dia – 50 mcg/dia – 100 mcg/dia ou Estradiol + Acetato de 
Noretisterona (contínuo ou cíclico;) 
▪ Via vaginal: Estrogênios conjugados 0,625 mg/g Estriol 1 mg/g Promestrieno 10 mg/g. 
Obs: O tempo de duração do tratamento dos sintomas climatéricos é um assunto controverso e não há uma idade 
arbitrária para a suspensão da reposição hormonal. Os principais estudos disponíveis que abordam essa temática 
levam em consideração especialmente o risco de câncer de mama em relação ao tempo de utilização da TRH. 
o Benefícios adicionais da terapia de reposição hormonal: 
▪ A TRH demonstrou ação sobre o ganho de massa óssea, reduzindo a evidência de fraturas osteoporóticas na pós-
menopausa, incluindo pacientes com osteopenia. Porém, a reposição hormonal não deve ser indicada como 
terapêutica principal ou somente com o intuito de se prevenir a osteoporose e suas consequências, visto que, após 
sua suspensão, os níveis de massa óssea decaem drasticamente. 
▪ Pode também haver redução estatisticamente significativa na incidência de diabetes melito tipo 2 (DM2) nas 
populações pós-menopáusicas tratadas com reposição hormonal, embora nenhuma dessas pesquisas tenha 
incluído a análise de um teste de tolerância oral à glicose. 
▪ Em relação ao peso corporal, é sabido que no primeiro ano pós-menopausa há uma tendência de ganho de peso 
e redistribuição da gordura corporal. Há alguns dados disponíveis, embora em estudos menores, que relacionam 
a TRH com menor aumento no peso corporal e menor acúmulo de gordura visceral. 
▪ TRH, quando iniciada logo após a transição menopausal, tenha impacto positivo sobre o humor. 
o Riscos da terapia de reposição hormonal: 
▪ Um dos assuntos mais controversos em relação à TRH é o risco de DCV. Existe uma associação do aumento do 
risco de DCV nas usuárias de TRH com estrogênios conjugados e medroxiprogesterona, porém, mulheres que 
iniciaram TRH no período de transição menopáusica ou próximo dela tiveram incidência significativamente menor 
de DCV. 
▪ No entanto, as evidências não permitem se indicar a TRH para mulheres pós-menopáusicas assintomáticas, com 
o único objetivo de prevenção de risco cardiovascular. Em contrapartida, o início da TRH após muitos anos de 
menopausa foi associado ao aumento no risco de mortalidade relacionado a doenças cardiovasculares. 
▪ A HAS não constitui contraindicação ao uso de TRH, somente deve-se preferir a via transdérmica para se evitar o 
metabolismo de primeira passagem hepática do estrogênio. Quanto aos progestogênios, a escolha deve recair 
sobre aqueles com menor perfil androgênico. 
▪ Outro aspecto importante é o risco de eventos tromboembólicos conhecidamente associados à estrogenioterapia 
por via oral. Esse risco surge nos primeiros dois anos do início da TRH e parece diminuir substancialmente ao 
longo do tempo. A via transdérmica demonstrou menor risco de tromboembolismo venoso (TEV). 
▪ Dados de fato evidenciam aumento no diagnóstico de câncer de mama nas mulheres usuárias de TRH com 
estrogênio e progestogênio, porém o fenômeno começou a ser observado após o quinto ano de uso da terapia e 
não houve aumento nas taxas de mortalidade global entre os grupos. O excesso de risco corresponde a um 
acréscimo de oito casos de câncer de mama a cada 10 mil mulheres que recebem TRH a cada ano de tratamento 
(risco absoluto: 38 casos/10.000/ano), em relação à população pós-menopáusica sem uso de hormônios (risco 
excedente: 30 casos/10.000/ano). O risco relativo de Ca de mama em usuárias de TRH é de 1,24 (IC 95%, 1,01-
1,54). As pacientes que fizeram uso de TRH com estrogênio isolado não apresentaram aumento no risco de câncer 
de mama em um período de sete anos. Apesar disso, ainda não está claro o papel do progestogênio no aumento 
do risco dessa patologia. 
▪ Quanto às populações portadoras das mutações de BRCA 1 e 2, não há incremento do risco de câncer de mama 
em relação ao basal desse grupo com o uso de TRH. 
o Contraindicações à terapia de reposição hormonal: nesses casos, os sintomas vasomotores devem ser manejados 
com métodos não hormonais. 
▪ Ca de mama; 
▪ Ca de endométrio; 
▪ Sangramento vaginal de causa desconhecida; 
▪ Lesão precursora para Ca de mama; 
▪ Porfiria e doenças hepáticas descompensadas; 
▪ Doenças coronariana e cerebrovascular; 
▪ Passado de doença tromboembólica venosa; 
▪ Lúpus eritematoso sistêmico; 
▪ Meningioma (apenas para progestogênio). 
Obs: Já o tratamento da síndrome geniturinária da menopausa deve ser preferencialmente realizado com métodos 
tópicos não hormonais, como lubrificantes vaginais. A utilização de estrogênios por via vaginal está indicada nos casos 
refratários, devendo ser individualizada e discutida juntamente com a paciente e seu oncologista. 
 
• Terapias não hormonais: 
o Terapias não farmacológicas: Embora faltem dados consistentes, medidas comportamentais fazem parte da terapia 
adjuvante dos sintomas climatéricos, especialmente a perda de peso, visto que se sugere que mulheres obesas 
apresentem mais fogachos do que mulheres magras. Outras mudanças no estilo de vida, como prática regular de 
atividade física, diminuição do estresse, técnicas de respiração, cessação do tabagismo, usar roupas leves, entre 
outros, também parecem ter efeito benéfico no controle dos sintomas. 
Tutoria - Problema 5 Módulo 2 (Natália Alves) 
o Terapias farmacológicas: Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina e os inibidores seletivos da 
recaptação da serotonina e noradrenalina são as primeiras opções no tratamento das ondas de calor nas pacientes 
com contraindicação aos métodos hormonais. Os fármacos mais estudados são a paroxetina, venlafaxina, 
desvenlafaxina, sertralina, escitalopram e citalopram. Embora sejam superiores ao placebo no alívio dos sintomas, 
esses medicamentos apresentam piores resultados quando comparados com TRH. O impacto negativo sobre a libido, 
comumente reportado com o uso dessa classe de medicamentos, é menos observado quando esses fármacos são 
empregados no alívio dos sintomas vasomotores, provavelmente devido às menores doses necessárias. 
Uma opção não hormonal secundária ao alívio dos sintomas vasomotores é a utilização da gabapentina, um 
anticonvulsivante que parece terefeito direto no centro termorregulador do hipotálamo. Dados disponíveis na literatura 
demonstram diminuição dos fogachos. 
 
 
4. Estudar a menopausa (epidemiologia, fatores de risco, quadro clínico, fisiopatologia, diagnóstico e 
tratamento): 
➔ EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE ACOMETIMENTO: a média de idade para a ocorrência da menopausa descrita em 
estudos populacionais é de 51 anos, sendo que 10% das mulheres apresentam seu último fluxo menstrual antes dos 45 
anos e pode ser acelerada por alguns fatores como o tabagismo. A idade da menopausa materna também parece 
influenciar. A menopausa ocorrida antes dos 40 anos é definida como menopausa precoce e, após os 55 anos, como 
menopausa tardia. 
➔ FATORES DE RISCO. 
➔ QUADRO CLÍNICO; 
➔ FISIOPATOLOGIA; 
DIAGNÓSTICO: é dita precoce quando ocorre antes de 40 anos, devendo ser investigada, para exclusão de outras 
patologias e tardia, quando ocorre após os 55 anos de idade. 
➔ TRATAMENTO. 
 
5. Entender a OSTEOPOROSE relacionada ao climatério (fisiopatologia, diagnóstico e fatores de risco): 
É a redução da massa óssea com alterações na microestrutura, levando ao aumento da sua fragilidade e das fraturas 
por traumatismos pouco intensos. A importância da osteoporose e das fraturas resultantes se deve às suas frequência e 
gravidade, que acarretam altos custos pessoais e sociais, relacionados a dor, deformidades, limitações na mobilidade e até 
mesmo em mortalidade prematura. As fraturas por osteoporose ocorrem com mais frequência na coluna, quadril, antebraço e 
úmero proximal. 
 
➔ EPIDEMIOLOGIA: 
• Estima-se que a osteoporose afete 200 milhões de mulheres no mundo. Aproximadamente 10% dessas mulheres têm 60 anos de idade, 20% têm 70 anos, 
40% têm 80 anos e 67% têm 90 anos ou mais. 
• Uma em cada três mulheres, após os 50 anos, terá uma fratura osteoporótica. 
• No mundo todo ocorrem mais de 8,9 milhões de fraturas anuais decorrentes da osteoporose. 
• Em um estudo em cinco países da América Latina, incluindo o Brasil, a prevalência de fraturas vertebrais nas mulheres com mais de 50 anos foi de cerca 
de 15%, sendo de 7% nas com 50-60 anos, aumentando para 28% nas com mais de 80 anos. 
• No Brasil, cerca de 10 milhões de pessoas têm osteoporose. 
• Estima-se que em apenas uma de cada três fraturas de quadril é feito o diagnóstico de osteoporose, e que somente uma em cada cinco destas fraturas 
diagnosticadas como decorrência de osteoporose terá algum tratamento para osteoporose. 
• No Brasil, o custo das fraturas de quadril, nos planos de saúde suplementar, é estimado em torno de 6 milhões de dólares. 
• A osteoporose é a enfermidade óssea mais frequente do mundo ocidental. 
• Os locais mais comumente fraturados na osteoporose pós-menopáusica são: rádio distal (fratura de Colles), corpos vertebrais e fêmur proximal. 
Tutoria - Problema 5 Módulo 2 (Natália Alves) 
➔ FISIOLOGIA: 
• Metabolismo ósseo: 
o Tecido vivo complexo que está em constante processo de remodelamento (formação e reabsorção). A massa óssea 
é determinada, principalmente, por três fatores: herança genética, estímulos mecânicos e agentes humorais 
(hormônios, vitaminas e minerais). 
o O decaimento ou falta de estrogênio, pode aumentar a atividade dos osteoclastos, fazendo predominar a reabsorção. 
o Maior sensibilidade ao PTH, resultando em maior catabolismo. 
o Hipoestrogenismo responsável pela diminuição da diidroxilação da vitamina D ao nível renal (diminui a absorção 
intestinal de cálcio) e pela redução da quantidade de calcitonina liberada pela tireóide. 
o Dessa forma, mulheres com carência de estrogênio podem apresentar densidade óssea diminuída (osteopenia) e 
pequenos traumas, passam a causar fraturas, a osteoporose. 
 
o Além da menopausa, existem várias causas de osteoporose secundária, que acometem cerca de 20% das mulheres 
pós-menopáusicas, sendo mais comuns nas mulheres quanto mais jovens forem. 
▪ Hipogonadismos primário e secundário 
▪ Hiperparatireoidismo primário ou terciário 
▪ Hipertireoidismos 
▪ Síndrome de Cushing 
▪ Prolactinomas 
▪ Acromegalia 
▪ Anorexia nervosa 
▪ Neoplasias do sistema hematopoético, mielomas, leucoses, mastocitose 
▪ Hemocromatose 
▪ Cirroses: hepática e biliar primária 
▪ Doenças inflamatórias intestinais: doença celíaca, outros problemas de má absorção intestinal. 
▪ Ressecções gástricas ou intestinais 
▪ Artrite reumatoide 
▪ Osteogênese imperfeita 
▪ Homocistinúria Insuficiência renal crônica 
▪ Medicamentos: glicocorticoides, heparina, varfarina, antiepilépticos (fenobarbital, fenitoína, carbamazepina), lítio, 
metotrexato 
▪ Tabagismo 
▪ Alcoolismo 
▪ Imobilização 
 
➔ DIAGNÓSTICO: 
1. Avaliar os fatores de risco de fratura; 
2. Determinar a densitometria óssea da coluna e do fêmur; 
3. Avaliar as causas secundárias nos casos mais graves ou imprevistos; 
A necessidade da avaliação dos riscos de osteoporose na paciente climatérica está bem estabelecida para a paciente 
na menopausa. Mulheres na menopausa devem ter o risco de fraturas osteoporóticas avaliadas para que sejam indicados testes 
adicionais, como a densitometria óssea por emissão de raios X de dupla energia (DXA). 
O exame por DXA é considerado o “padrão-ouro” para o diagnóstico. Está bem-estabelecido que uma redução dos valores da 
massa óssea (MO) associa-se a um aumento do risco de fratura. Porém, o diagnóstico nesta fase é tardio, perdendo-se, assim, 
a oportunidade de prevenir a doença, o que deve ser feito através da identificação dos fatores de risco e das alterações ósseas 
precursoras. Os modernos aparelhos de densitometria conseguem prever o risco de fraturas, de acordo com a massa mineral 
óssea encontrada, determinando, desta forma, o diagnóstico densitométrico da osteoporose. A densitometria permite, também, 
controlar a velocidade da perda óssea após a menopausa. 
Os critérios diagnósticos sugerem que o menor valor da coluna lombar anteroposterior (AP) de L1 a L4, ou do fêmur 
proximal (colo e fêmur total), seja considerado o diagnóstico densitométrico. O terço distal do rádio também pode ser diagnóstico 
se uma ou mais das regiões anteriores não puderem ser examinadas, se a paciente for muito pesada ou nos casos de 
hiperparatireoidismo. 
Tutoria - Problema 5 Módulo 2 (Natália Alves) 
o Critérios densitométricos da OMS: 
▪ Normal: Densitometria óssea com escore T até -1,0; 
▪ Osteopenia: Densitometria óssea com escore T entre -1,0 e -2,5; 
▪ Osteoporose: Densitometria óssea com escore T igual ou abaixo de -2,5; 
Obs: O escore T é o número de desvios-padrão da MO de uma pessoa em relação ao das mulheres ou homens normais, 
jovens; o escore Z é o número de desvios em relação às mulheres normais, mas da mesma idade da paciente. 
 
As medidas de calcemia, fósforo, fosfatase alcalina, creatinina sérica, hemograma, VSG, TSH, iPTH (PTH intacto) e 
calciúria de 24 horas estão indicadas em todas as pacientes com osteopenia importante ou osteoporose. O rastreamento da 
síndrome de Cushing só está indicado nas pacientes com suspeita clínica. Nas pacientes com história de fratura, cifose, história 
de perda de altura (mais de 4 cm desde a juventude) ou com DXA na faixa de osteoporose, mesmo na ausência de dor, o raio X 
da coluna torácica ou a morfometria vertebral por DXA está indicado. 
Os marcadores do metabolismo ósseo, tanto os indicadores da formação (osteocalcina, fosfatase alcalina óssea) quanto 
os da reabsorção (as piridinolinas e os telopeptídeos – N ou C, séricos ou urinários), se aumentados, indicam aceleração da 
remodelação óssea, mas não têm valor diagnóstico nem uma clara justificativa para seu emprego rotineiro. 
 
➔ FATORES DE RISCO: 
o Imodificáveis: 
▪ Qualquer fratura na idade adulta 
▪ Fratura em famílias de primeiro grau 
▪ Pessoas de pele branca e orientais 
▪ Idade avançada (≥ 65 anos) 
▪ Mulheres 
▪ Demência 
 
o Potencialmente modificáveis: 
▪ Tabagismo corrente 
▪ Baixo peso* (IMC <19) 
▪ Menopausa precoce <45 anos 
▪ Ooforectomia bilateral 
▪ Amenorreia>1 ano na menacme 
▪ Baixa ingestão de cálcio ao longo da vida 
▪ Alcoolismo 
▪ Limitação visual 
▪ Quedas repetidas 
▪ Sedentarismo 
▪ Saúde afetada/enfraquecimento 
▪ Corticoterapia crônica 
▪ Consumo exagerado de café 
 
➔ TRATAMENTO: 
O tratamento farmacológico está indicado em qualquer mulher com fratura patológica, ou com escore T abaixo de -2,5 em alguma das três áreas (L1-
L4, colo do fêmur ou fêmur total), ou com osteopenia associada a importantes fatores de risco de fraturas. Algumas ferramentas que integram vários destes 
fatores têm sido desenvolvidas. A mais utilizada é o FRAX®, um algoritmo que calcula o risco absoluto, em 10 anos, de uma fratura maior (quadril, vertebral 
clínica, úmero ou punho). 
Entretanto, ainda não se tem definido qual o ponto de corte exato a partir do qual a terapia é indicada com base no índice FRAX® para a população 
brasileira. Na prática, todas as mulheres devem receber as recomendações adequadas em relação a cálcio, vitamina D e atividade física regular. E o tratamento 
medicamentoso para aquelas com osteopenia deve ser individualizado 
A terapêutica correta para manejo da osteoporose em mulheres menopausadas deverá incluir avaliação de riscos, exclusão de causas secundárias, 
orientações não farmacológicas e seleção do medicamento mais apropriado, quando indicado. Não se deve esquecer que mulheres com história de fraturas por 
baixo impacto (como queda da própria altura) deverão ser tratadas independentemente de sua densidade mineral óssea. 
A primeira linha de tratamento envolve medidas não farmacológicas, como a prática de atividade física, com vistas a combater a imobilização, aumentar 
a resistência muscular, a coordenação e o equilíbrio e manter a flexibilidade. Orientações simples auxiliam no combate contra as quedas e prevenção de fraturas: 
diminuir consumo de psicotrópicos, evitar hábitos nocivos (tabagismo, alcoolismo), cuidados com o meio onde a paciente vive (retirar tapetes e objetos do 
caminho, aumentar iluminação, colocar barras de apoio, etc.). A dieta rica em cálcio e vitamina D são fundamentais para a prevenção de osteoporose e fraturas. 
As mulheres na menopausa deverão ser orientadas a manter uma ingestão de cálcio alimentar de 1,2 a 1,5 g/dia e de vitamina D superior a 700 UI. A escolha 
pelo fármaco e regime apropriados dependerá de custo, aderência, segurança e objetivos do tratamento (prevenção primária ou secundária. 
 
6. Estudar a LEIOMIOMATOSE / MIOMA (fatores de risco, classificação (tipos), quadro clínico, 
fisiopatologia, diagnóstico e tratamento): 
Os miomas, fibromas ou leiomiomas são neoplasias benignas muito comuns das células musculares lisas uterinas. É o tumor 
pélvico mais comum na mulher. É benigno, caracterizado pelo crescimento das células musculares lisas do miométrio. Pode 
localizar-se em diferentes espessuras do útero, a saber: intramural, submucoso, subseroso ou no colo/cérvix. Leiomiomas 
uterinos são tumores benignos originados de células musculares lisas do útero contendo uma quantidade aumentada de matriz 
extracelular. São envoltos por uma fina pseudocápsula de tecido areolar e fibras musculares comprimidas. 
➔ EPIDEMIOLOGIA: 
• A expectativa de mulheres negras apresentarem diagnóstico de miomas durante a vida é de 80% e, a de mulheres brancas, 70%. Estudos de rastreamento 
ultrassonográfico identificam miomas em 51% das mulheres na pré-menopausa. 
• A maioria das mulheres com miomas sintomáticos está na terceira e na quarta décadas da vida. Os leiomiomas raramente ocorrem em adolescentes, são 
mais comuns em mulheres da etnia negra, nulíparas, obesas, com menarca antes dos 11 anos e com história familiar de miomatose. 
• O crescimento de miomas em mulheres brancas e negras demonstrou que a taxa de crescimento em ambas até os 35 anos é semelhante. No entanto, 
após esse período, há declínio significativo do crescimento entre as mulheres brancas, o que justifica os sintomas mais intensos entre as mulheres negras. 
Tutoria - Problema 5 Módulo 2 (Natália Alves) 
• O fato de os miomas aparecerem durante a fase reprodutiva, aumentarem durante a gestação e regredirem após a menopausa sugere sua 
dependência dos hormônios ovarianos. Acredita-se que a ação primária do estrogênio seja induzir a expressão dos receptores de progesterona, 
tornando os miomas responsivos também à progesterona. 
• O estradiol parece agir diretamente sobre a proliferação celular dos miomas ou ser mediado por fatores de crescimento, como fator de crescimento 
epidérmico (EGF), fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1 (IGF-1) e insulina. A associação da progesterona ao crescimento dos miomas também 
está estabelecida. Em comparação ao miométrio, existe maior concentração de receptores de progesterona A e B nos miomas. O índice mitótico dos 
miomas é maior na fase secretora do ciclo menstrual; mulheres tratadas com acetato de medroxiprogesterona apresentam miomas com maior índice 
mitótico. Mutações genéticas específicas estão relacionadas à formação dos miomas. 
• A incidência varia grandemente – de 5% a 80% –, de acordo com o método diagnóstico utilizado. O alívio dos sintomas comumente ocorre no momento 
da menopausa; entretanto, a frequente utilização de terapia de reposição hormonal na pós-menopausa tem levado à manutenção dos sintomas nestas 
mulheres. 
 
➔ FATORES DE RISCO: 
• Etnia negra 
• Menarca precoce (< 10 anos de idade) 
• Paridade tardia 
• Uso abusivo de álcool 
• História familiar 
• Injúria uterina 
• Hipertensão arterial sistêmica 
• Nuliparidade 
• Genética; 
• Obesidade. 
 
➔ CLASSIFICAÇÃO (TIPOS): 
O número, o volume e a localização dos miomas correlacionam-se com a sintomatologia e são critérios importantes para 
definir a terapêutica. Definindo causas de sangramento uterino anormal conforme a localização dos miomas. 
Leiomiossarcomas são tumores malignos raros, distintos dos miomas apenas pela histopatologia. 
 
 
• Intramurais: desenvolvem-se dentro da parede uterina e podem ser grandes o suficiente a ponto de distorcer a cavidade 
uterina e a superfície serosa. 
• Submucosos: derivam de células miometriais localizadas imediatamente abaixo do endométrio e frequentemente crescem 
para a cavidade uterina. 
• Subserosos: Originam-se na superfície serosa do útero e podem ter uma base ampla ou pedunculada e ser 
intraligamentares. 
• Cervicais: Localizados na cérvice uterina. 
 
Tutoria - Problema 5 Módulo 2 (Natália Alves) 
➔ QUADRO CLÍNICO: 
• A maioria dos miomas é assintomática. Os sintomas associados são sangramento aumentado e/ou prolongado, 
que pode resultar em anemia nas mulheres em idade reprodutiva. Sangramentos após a menopausa raramente são 
secundários a miomas; nessas pacientes, deve-se realizar avaliação para sangramento pós-menopausa (hiperplasia e 
carcinoma endometrial), com amostra de tecido endometrial. Quando os miomas são volumosos podem ocasionar “sintomas 
de massa” ou compressivos, como aumento da frequência urinária, sensação de peso, aumento do volume abdominal ou 
até palpação do tumor intra-abdominal pela própria paciente. Menstruação dolorosa, dor pélvica não cíclica, infertilidade e 
aborto de repetição também podem estar associados a miomas. Uma revisão sistemática recente demonstrou que os 
sintomas variam conforme a população estudada, sendo os mais frequentes o sangramento uterino aumentado e a dor 
pélvica inespecífica. 
• Os sintomas são relacionados diretamente ao tamanho, ao número e à localização dos leiomiomas. Os leiomiomas 
subserosos tendem a causar sintomas compressivos e distorção anatômica de órgãos adjacentes, os intramurais causam 
sangramento e dismenorreia, enquanto os submucosos produzem frequentemente sangramentos irregulares e estão mais 
associados à disfunção reprodutiva. 
• Miomas e disfunções reprodutivas: 
o Fertilidade: estima-se que esses tumores estejam presentes em cerca de 5-10% dos casais inférteis. Após todas as 
causas de infertilidade serem excluídas, os miomas podem ser responsáveis porapenas 2-3% dos casos. O 
mecanismo pelo qual os miomas podem estar associados à infertilidade não é conhecido, entretanto, o tamanho, o 
número e, principalmente, a localização destes já foram estudados. Miomas submucosos (classificação FIGO L0-L2) 
resultam em menores taxas de gravidez espontânea, implantação, gestação clínica e nascidos vivos, bem como em 
maior taxa de abortamento. 
o Gestação: aproximadamente um terço das pacientes tem crescimento dos miomas no primeiro trimestre da gestação; 
no período restante, os miomas diminuem ou permanecem inalterados. Miomas aumentam o risco de apresentação 
fetal anômala, cesariana, parto pré-termo e abroto espontâneo. Dor aguda secundária à miomatose (degeneração, 
torção, isquemia) não é comum, sendo tratamento sintomático, raramente cirúrgico. 
 
➔ FISIOPATOLOGIA: 
• A patogênese dos leiomiomas não está esclarecida. Embora o crescimento destes tumores seja responsivo a esteróides 
gonadais, estes hormônios não são necessariamente responsáveis pela gênese destes tumores. Outras influências que não 
os hormônios gonadais ficam claras ao se avaliar o fato de que paridade e uso de ACO são fatores protetores para o 
desenvolvimento de miomas. Miomas são tumores estrogênio-dependentes, podendo atingir um tamanho significativo sob 
a influência desse hormônio. Essa observação é fortemente sugerida pelo fato de que eles tendem a sofrer involução após 
a menopausa, assim como sob efeito do tratamento com agonistas do Gonadotropin Releasing Hormone (GnRH). Existem 
evidências de que a progesterona também exerça um papel de estímulo ao crescimento tumoral, além de outros fatores de 
crescimento locais. 
• A etiologia e a patogênese dos miomas permanecem como um grande enigma. Vários mecanismos pelos quais esses 
tumores possam causar redução da fertilidade têm sido sugeridos: a) alteração do contorno endometrial, interferindo na 
implantação; b) aumento e deformação da cavidade uterina, podendo influir no transporte e no acesso dos espermatozoides; 
c) alteração da contratilidade uterina, prejudicando a movimentação normal do esperma; d) persistência de sangue ou 
coágulos intrauterinos, dificultando a implantação; e) distorção ou obstrução do óstio tubário; f) anormalidades da 
vascularização uterina; g) inflamação intracavitária crônica. 
 
➔ DIAGNÓSTICO: 
• O diagnóstico é feito com base na história clínica (sinais e sintomas), no toque vaginal bimanual e na US. Ao exame 
ginecológico rotineiro, palpa-se o útero aumentado de volume com consistência firme, superfície lisa, regular ou não. Com 
a disponibilidade de aparelhos e de exames ecográficos realizados, o diagnóstico de miomatose uterina é frequentemente 
incidental. Nesses casos, assintomáticos, na maioria das vezes, a investigação complementar não está indicada. 
• Os casos assintomáticos são diagnosticados durante exame abdominal, pélvico bimanual, USG ou outro exame de imagem 
(histeroscopia, histerossalpingografia, histerossonografia, RN ou TC). 
• Os exames de imagem são importantes quando existe dúvida diagnóstica, para diferenciar de outras massas anexiais e 
para definir a localização dos miomas. A USG abdominal pélvica é utilizada nas grandes massas pélvicas, e a USGTV, nos 
úteros menores. A USTV tem alta sensibilidade (95-100%) na detecção de miomas em úteros de tamanho correspondente 
a até 10 semanas de gestação. A localização dos miomas em úteros maiores ou quando estes são múltiplos é limitada. A 
instilação de solução salina intrauterina, associada ao exame ultrassonográfico (histerossonografia), tem acurácia 
comparável à histeroscopia. 
• A RM pode estar indicada nos raros casos em que a USG é inconclusiva. Ela permite excelente visualização da localização 
e do tamanho de praticamente todos os miomas em úteros volumosos, além de auxiliar no diagnóstico diferencial com 
adenomiose. Quando realizada com contraste, avalia a vascularização dos miomas, sendo importante planejamento da 
embolização. É um exame de exceção pelo alto custo e baixa disponibilidade, e, como a USG, não auxilia para o diagnóstico 
pré-operatório de leiomiossarcoma. 
• Nenhum teste pré-operatório pode excluir sarcoma, embora a frequência seja muito baixa. 
• A TC raramente auxilia na investigação da miomatose. 
 
Tutoria - Problema 5 Módulo 2 (Natália Alves) 
 
 
 
➔ TRATAMENTO: 
A conduta atual indica que o momento ideal de intervenção deve ser individualizado, considerando a idade e o desejo 
quanto à reprodução, a história ginecológica e obstétrica da paciente, o tamanho e a localização do(s) mioma(s) e a 
sintomatologia existente. A terapia medicamentosa continua como coadjuvante na abordagem dessa condição, enquanto a 
histerectomia e a miomectomia permanecem como o tratamento de escolha. 
Mulheres com miomatose assintomática não necessitam de tratamento (grau de recomendação A), apenas de exame 
ginecológico de rotina. 
Tutoria - Problema 5 Módulo 2 (Natália Alves) 
Os sintomas da paciente com miomas, a proximidade da menopausa, o desejo de preservar o útero e a 
fertilidade, a localização e o número dos miomas orientam a terapêutica. 
Em mulheres cuja causa do sangramento é atribuída a miomas submucosos (classificação FIGO L0-1), o tratamento 
preferencial é a miomectomia histeroscópica (grau de recomendação A). 
• Tratamento clínico: 
O objetivo do tratamento clínico é unicamente o alívio dos sintomas (grau de recomendação C). A grande maioria das 
pacientes com miomatose torna-se assintomática após a menopausa. Vários tratamentos clínicos tornam os sintomas toleráveis 
até a mulher atingir a menopausa, quando o sangramento cessa e o volume do útero e dos miomas diminui. Eles têm como 
vantagens permitir a conservação do útero e evitar os riscos inerentes a cirurgias. O sangramento disfuncional e a miomatose 
são frequentes no climatério pré-menopausa, sendo difícil determinar a etiologia do sangramento. Dessa forma, justifica-se o 
tratamento clínico para sangramento anormal antes dos tratamentos cirúrgicos. Algumas medicações, além de diminuir o 
sangramento, reduzem o volume dos miomas e do útero, podendo aliviar sintomas compressivos. 
 
 
Tutoria - Problema 5 Módulo 2 (Natália Alves) 
• Tratamentos cirúrgicos / invasivos: o tratamento definitivo para a miomatose é a histerectomia, pois evita a 
recidiva da doença. A histerectomia não é adequada para mulheres sem prole definitiva, com desejo de preservar o 
útero, sem condições clínicas para realizar a cirurgia ou que simplesmente não desejam realizar a histerectomia. Quando o 
principal sintoma é o sangramento, os tratamentos medicamentosos podem ser utilizados. Entretanto, para sintomas 
associados ao volume dos miomas, as alternativas à histerectomia são a miomectomia, a embolização da artéria uterina, a 
ablação dos miomas por radiofrequência ou ultrassom. Estas duas opções ainda não disponíveis no Brasil. 
o Miomectomia: A indicação de miomectomia dependerá do desejo da paciente de manter a fertilidade e o útero. É 
importante ressaltar que a recorrência de miomas é estimada em 60%, ocorrendo 3 a 5 anos após a cirurgia. A 
miomectomia pode ser por laparotomia, via vaginal, via laparoscópica ou histeroscópica, dependendo da localização 
e do número de miomas a serem retirados. As complicações relacionadas ao procedimento aumentam com o número 
de miomas, e o risco de recorrência é menor quando apenas um mioma está presente e é retirado. 
A miomectomia laparoscópica está indicada em pacientes com menos de três miomas intramurais e com diâmetro 
menor do que 8 cm. A miomectomia laparoscópica tem maior tempo cirúrgico, menor perda sanguínea e menor tempo 
de hospitalização do que a laparotômica. Os maiores riscos da miomectomia são a formação de aderências e o 
comprometimento da fertilidade, sendo menores nas técnicas endoscópicas. 
Miomas intramurais múltiplos e maiores do que 3 cm são preferencialmente abordados por laparotomia, devido à 
facilidade de sutura em vários planos, o que diminuiria o riscode ruptura uterina. Miomectomias realizadas com robô 
melhoram a qualidade da sutura em relação às laparoscópicas. Entretanto, muitos autores acreditam que, 
independentemente da técnica cirúrgica, o tamanho, o número e a localização dos miomas são mais importantes para 
o risco de ruptura uterina (grau de recomendação D). Pacientes que realizam miomectomia, independentemente da 
técnica cirúrgica, devem ser orientadas quanto ao risco de ruptura uterina durante a gestação e o trabalho de parto 
(grau de recomendação A). 
Miomas protruindo pelo orifício cervical externo são retirados por via vaginal. A base do pedículo é identificada e 
ligada; caso não seja possível identificar o pedículo, faz-se o morcelamento do mioma, visando abordar o pedículo, e 
ressecção. 
o Histerectomia: A maior indicação de histerectomia é a miomatose uterina. A histerectomia está indicada na presença 
de sintomas; na falha no tratamento clínico associado a sangramento uterino anormal, com prole constituída ou sem 
desejo de engravidar; e em miomas com crescimento após a menopausa, sem história de reposição hormonal. A 
histerectomia pode ser realizada por via vaginal, laparoscópica e abdominal. As técnicas menos invasivas (vaginal e 
laparoscópica) são limitadas a úteros e miomas menores, sendo as técnicas mais indicadas quando existe 
possibilidade técnica, de recursos e clínica. O morcelamento do útero e de miomas possibilita que técnicas 
laparoscópicas sejam realizadas em pacientes com úteros volumosos. Entretanto, em 2014, o American College of 
Obstetricians and Gynecologists (ACOG) restringiu o morcelamento de úteros miomatosos e de miomas, pelo risco 
de implantes de células benignas (miomas) e pela disseminação de células malignas (leiomiossarcoma). 
A histerectomia abdominal pode ser total ou subtotal. Geralmente, reserva-se a histerectomia subtotal para 
situações de dificuldade técnica intraoperatória, desde que a paciente apresente colpocitologia oncótica normal e faça 
controle ginecológico periódico. Menos episódios febris ocorrem na histerectomia abdominal subtotal quando 
comparada à total. 
o Embolização: A embolização da artéria uterina tem sido utilizada para tratar uma série de problemas hemorrágicos 
em ginecologia e obstetrícia, sendo uma nova opção para o tratamento de miomas sintomáticos, com melhora da 
menorragia e diminuição do volume uterino. A embolização da artéria uterina apresenta eficácia em curto prazo de 
90% no tratamento de sangramento excessivo, sintomas compressivos e dor pélvica. O nº de complicações imediatas 
da embolização é maior do que na histerectomia laparotômica, sendo que as complicações da histerectomia são mais 
graves do que as da embolização. A embolização não deve ser indicada em pacientes que desejam gestar, pelo risco 
de comprometer a reserva ovariana. A proteção radiológica é uma questão importante com relação à embolização, 
devendo ser utilizada fluoroscopia pulsada, com valores médios abaixo de 50 Gy/cm2, que corresponderia à 
exposição à radiação gama de dois a 3 TCs de abdome. Outros métodos menos invasivos, como o ultrassom focado 
guiado por RM e a ablação térmica por radiofrequência (controle ultrassonográfico e por laparoscopia), estão sendo 
desenvolvidos, entretanto, têm alto custo e seu uso ainda é restrito a protocolos de pesquisa. 
o Miólise: Trata-se de coagulação térmica laparoscópica ou crioablação do leiomioma. 
o Oclusão da artéria uterina guiada por USG-doppler: É alternativa para a redução do tamanho do mioma, porém a 
experiência de seu uso ainda é limitada. 
o USG guiado por RM As contraindicações mais importantes incluem adenomiose grave e cinco ou mais miomas. 
Procedimento ainda em estudo.