Resumo Propedêutica Cirúrgica de Tórax

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Resumo Propedêutica Cirúrgica de Tórax 
 
Anamnese: 
APRESENTAR-SE, HIGIENIZAR AS MÃOS E SE NECESSARIO SE APARAMENTAR 
Inspeção: 
Para avaliar tudo isso, primeiramente deverá despir o paciente, pois não é possível avaliar 
tudo isso com o paciente de camisa. 
Estática: 
Tipo de Tórax, Deformidades, lesões, retrações, simetria, abaulamento. 
Dinâmica: 
Ritmo Respiratório, Uso de Musculatura Resp 
Palpação 
Expansibilidade, Fremitos Vocais, 
Percussão: 
Som claro pulmonar? 
Ausculta: 
Sons pulmonares: Murmurio Vesicular Presente com ou sem ruídos abventicios? 
Parede Torácica 
TIPOS DE TORAX – ANORMAIS 
Pectus Excavatum “Tórax De Sapateiro” 
deformidade congênita. É o crescimento desigual da cartilagem costal. 
Assintomático como efeito da cavidade, 
não se traz nenhum prejuízo para o 
paciente. Associado a cardiopatia 
congênita e também a escoliose – 
Síndrome de Marfan. 
Isso pode ser corrigido na criança afim de 
se evitar essa deformidade. Existem cirurgias que podem ser feitas em crianças para poder 
corrigir isso. 
 
 
 
 
Pectus Carinatum – “Peito de Pombo” 
 
Trata-se do crescimento desigual da cartilagem. 
Geralmente se inicia na puberdade, quando se 
tem um maior desenvolvimento 
 
Síndrome de Poland: 
Ausência do M. Grande Peitoral ou /e 
pequeno peitoral ou/e costelas 
Presença de Braquidactilia, sindactilia, atelia 
e amastia. 
Definição: baixo fluxo da artéria subclávia ipsilateral, que acaba desencadeando a ausência do 
musculo pequeno peitoral. É uma síndrome rara. Só na inspeção, já é possível de se fazer o 
diagnóstico, tendo de ir atrás das outras alterações que ele pode estar desencadeando para 
isso. 
Defeitos Congênitos da parede anterior do torácica Fendas 
esternais: 
. São as fendas esternais e a Ectopia Cordis. 
. Existem defeitos da linha mediana, tem-se 
uma fenda. 
. Defeitos na parede abdominal. 
. Presença de hemangiomas craniofaciais. 
 
Podendo chegar na fase adulta 
E tem os complexos, que são: Pentalogia de 
Cantrell e Ectopia cordis. 
. Ectopia Cordis, é quando o coração fica fora 
da cavidade torácica. É um caso de urgência, 
ele está na parede, fora da cavidade torácica. 
 
 
TUMORES DA PAREDE TORÁCICA 
De modo geral pode se classificar: 
A) Origem: 
1) Primários: originários primariamente da parede torácica, estruturas dela. 
2) Metastático: Metastatico na parede torácica 
 
B) Tipos: 
1) Benignos 
2) Malignos 
 
C) Localização: 
1) Partes Moles 
2) Ósseos 
 
D) Ressecção 
1) Possivel primariamente 
2) Irressecaveis 
Em C temos: 
Partes moles: Consistência fibroelástica. 
tumores com crescimento progressivo: lento: lesões bem diferenciadas (tecido mais próximo 
ao normal) e rápido com lesões celulares mais indiferenciadas (menos próxima ao tecido 
normal) 
dor local: menos comum nas fases iniciais. 
gerais: perda de peso, dispneia, febre, leucocitose (devido a necrose ou ulceração) 
Ósseos: consistência firme 
dor local mais precocemente, tumores malignos com destruição da córtex 
até os 15 anos neoplasias primárias são mais frequentes. 
após os 40, metástasis são mais frequentes. 
raio x: 
benignos: bem delimitados com contorno bem definidos. 
Malignos: mal delimitados, com contornos irregulares. 
EM D: 
Biópsia : punção (tecido) ou Incisão. 
Excisional: tumores de 4 a 5 cm de diâmetro (podem ser ressecados primariamente) 
Incisional: planejar a cicatriz. 
EM B: 
Benignos: osteocondroma, condroma (mais frequentes) , displasia fibrosa, lipoma, fibroma, 
neurilemoma 
Malignos: condrossarcoma, osteosarcoma, tumor desmoíde, fibrosarcoma, plasmocitoma, 
sarcoma de ewing, miscelânea, metástases 
 
OSTEOCONDROMA 
 
MAIS COMUM 
Massa indolor na junção 
costocondral, ou no manúbrio 
esternal igualmente você ou na 
metáfise da costela, pendiculada 
ou séssil, com calcificações 
esparsas. Crescimento lento. 
atingem grandes dimensões. 
habitualmente solitárias, mas 
podem estar associada a 
osteocondromatose familiar. ( 
tendo lesões em outros ossos) 
Resseção cirúrgica. 
 
Displasia Fibrosa: 
Pacientes jovens. Massa assintomática. Localizada 
na porção posterior das costelas. 
RX: massa fusiforme, expansiva, 
com espessamento da córtex e 
ausência de calcificações. 
Deformidade e alargamento da 
porção posterior do 9° arco 
costal direito. 
Eventualmente causam dor, por compressão dos feixes vasculho nervosos. 
Cisto Ósseo Aneurismático: 
 
Tumor da vascularização óssea pouco comum. Preferencia por ossos 
chatos (escapula e esterno) e vertebras. 
Dor presente local, por conta dos infartos que ocorrem no osso. Por ser 
lesão vascular. Vascular irregular la. 
 
Pode se fazer ressecção. 
 
 
 
Linfagioma: 
 
 Resulta de um desenvolvimento embriológico 
anormal do sistema linfático, com consequente 
proliferação de tecido linfático bem diferenciado. 
Pode ser classificado em simples (ou capilar), 
cavernoso ou cístico (ou higroma cístico). 
 
 
TUMOR MALIGNOS: 
 
Sarcomas de partes moles 
Classificado por TNMG (tumor, nódulo, metástase, grau 
histológico – [diferenciação celular, atividade mitótica, áreas de 
necrose]) pode ter traumatismo, mas não tem relação. 
Tomo: extensão da lesão, presença de metástases sincrônicas 
para os pulmões., 
RNM: avaliar relações com outras estruturas. 
Biopsia 
Tratamento: 
Cirúrgico com margens adequadas. RXT: Pre e pos operatório. QT: não é rotina 
Acompanhamento: Alto grau: 3-4 cm por 2 anos. 6 – 6m/ 5 anos, anual ate 10 anos. Baixo 
grau: 6-6meses durante 5 anos 
Condrossarcoma 
 
O condrossarcoma é uma pequena massa e 
na tomografia acaba sendo feito o 
diagnóstico. 
Ligado a parte óssea. 
Entre a 20-40 anos, acomete a parte torácica anterior ( 
do 1- ao 4 arco costal e externo). Tem crescimento 
lento ( no baixo grau), doloroso e invasivo. Pode 
apresentar metástases sincrônicas para os pulmões. 
Tratamento: ressecção com margens de 4cm. E tem 
uma sobrevida de ate 60% em 5 anos. A radioterapia 
pode ser um tratamento complementar. 
 
 
 
 
Osteossarcoma: 
 
 
Aparece normalmente em pacientes um pouco mais jovens na 20 -30 anos, com metástases 
precoses. Massa de crescimento rápido com destruiçãpo óssea lítica com margens indistintas. 
Faz-se a biopsia incisional de todos os planos. Tem uma sobrevida de 15 a 20% em 5 anos. 
LESÕES MAIS AGRESSIVAS. 
 
 
 
Plasmocitoma: 
 
Lesão localizada do mioloma múltiplo, mais 
frequente em homens de idade entre 50-60 
anos. Representa 15-20% dos tumores 
primários. Paciente pode hipersensibilidade 
local com ou sem massas. Lesão osteolise 
com aspecto em saca bocadas ( como se 
tivesse retirado) proteinúria de Bence – 
Jones: mieloma múltiplo tratamento com 
quimioterapia. Faz-se a biopsia, se tiver 
massa e não tiver metástase. Trata com quimio e radio. 
 
 
Tumor Desmóide: 
 
Mais frequente em mulheres entre 20-50 anos. 
10 a 40% ocorre no tórax, na região axilar. São 
localmente invasivos se espalha nas faciais. 
(fibrossarcoma de baixo grau). Paciente pode 
apresentar massa idolor, sem limites precisos. 
Faz-se a ressecção cirúrgica ampla e tem uma 
certa correlações as reoperações. 
Fibromatosse inflamatórias: celecoxibe e tamoxifeno (receptor de extrogeno +) Tto: 
radioterapia (50GY) nas lesões com envolvimento de pescoço ou plexo braquial. 
 
Miscelânea 
Carcinoma espinocelular 
 
Se desenvolve por causa da exposição excessiva aos 
raios ultravioletas, emitidos pela luz solar ou pelas 
câmeras de bronzeamento. 
 
 
 
 
 
 
 Pleura 
Relembra é viver: A pleura é um revestimento que possibilita a mobilidade do pulmão, 
diminuindo o atrito. Nos temos duas pleuras - pleura parietal e pleura visceral. Entre uma 
pleura e outra tem-se o líquido pleural, que é um algo fisiológico que permite a diminuição 
desse atrito. Uma ressonância bem feita, é possível verificar essa fina camada, esse pequeno 
liquido pleural. 
Entre aspatologias temos: 
Pneumotórax espontâneo - Presença de ar na pleura, espaço pleural chamado de 
pneumotórax. 
Derrames Pleurais - Presença de líquido, chamado de derrame pleural. 
Sendo os tipos de líquido: 
Ar – hemotórax 
Sangue - hemotórax maciço 
Pus – Empiema 
Linfa – Quilotorax (Quando é feito um acesso central, vai ser passado o cateter pela subclávia e 
normalmente passa-se sempre a direita porque na esquerda tem-se o ducto torácico, então 
durante a pulsão pode ocorrer um acidente de pulsão e perfurar o ducto torácico) 
Pneumotorax Espontâneo 
É classificado em dois tipos: 
1) Primário, chamado as Blebs ou as bolhas pleurais. 
É um pneumotórax que ocorre sem nenhuma causa aparente em pessoas sem doença 
pulmonar conhecida. É provocado pela ruptura de uma pequena área debilitada do 
pulmão (bolha). A doença é mais comum em homens altos com menos de 40 anos e 
fumantes. A maioria das pessoas se recupera totalmente. 
2) Secundário, desencadeado por algumas doenças, como: Tuberculose, DPOC, Asma, 
Pneumocistose, Neoplasias Pulmonares e Catamenial. Ocorre em pessoas com alguma 
doença pulmonar subjacente. Esse tipo de pneumotórax ocorre mais frequentemente 
com a ruptura de uma bolha em pessoas idosas com DPOC. 
O pneumotórax catamenial é uma forma rara de pneumotórax espontâneo 
secundário. Ele ocorre 48 horas após o início da menstruação em mulheres na pré-
menopausa e, algumas vezes, em mulheres na pós-menopausa tomando estrogênio. A 
causa é a endometriose no tórax, possivelmente devido a tecido do revestimento do 
útero (endométrio) indo para os pulmões através de uma abertura no diafragma ou 
pelas veias 
Na historia Clinica do Paciente com Pneumotórax 
Espontâneo temos: 
Geralmente é uma dor torácica súbita. 
Atinge na maior parte pessoas do sexo masculino, 
jovens, longilíneos, podem ou não cursar com uma 
dispinéia. 
São pequenas alterações anatômicas que a pessoa 
tem, são bolhas. 
Na Avaliação Física deste paciente vemos: Dor pleurítica, Diminuição da molibidade 
toráxica, com percussão normal, na percussão veremos um timpanismo e MV abolido 
do lado com lesão. 
 
 
Derrame Pleural: 
 
Nos derrames pleurais temos: Hemotórax, Hidrotórax, Quilotórax, Piotórax e entre outros. 
Os líquidos podem ser exsudatos ou transudatos. 
Transudatos desencadeados por: Insuficiencia Cardiaca, Sindrome nefortica, cirrose hepática 
Exsudatos desencadeados por: Parapneumonicos, TB, Neoplasias. 
Uma das coisas que diferencia os dois é a presença de proteína. Quando se faz a pulsão do 
Liquido Pleural conseguimos analisar. Se tivermos proteína pleural é maior que 0,05 e DHL 
pleural maior que 0.6 isso fala a favor de exsudato. 
 
Sinais Clínicos: 
Dispineia, Dor pleurítica, Febre (empiema, atelectasia), Expansibilidade Diminuida já que tem 
liquido que está impedindo o pulmão de expandir, macicez a percussão (No ar tem-se o 
timpanismo e no liquido tem a macicez.), FTV diminuído ou abolido (Tem-se mais uma barreira 
entre o som e a parede torácica) , MV diminuído ou abolido. 
 
Exames: 
 
RX de Torax, USG torácico, Tomo. 
 
 
Trauma Torácico: 
 
Causa Importante de Morte! A minoria precisa de cirurgia. 
 Eventos que acontecem durante o trauma: 
• Hipoxia: hipovolemia, alteração da V/Q, alteração intratorácica. 
Ac. Metabolica 
• Hipercapnia. 
. Avaliação Inicial: 
A petencias das vias aéreas com estabilização cervical 
Ver se tem via aérea pérvia e fazer a estabilização com o colar cervical 
identifica uma das lesões que é obstrução de via aérea ( se o paciente conversa) mas se o 
paciente não conversar ( pode ser por corpo estranho ( retirar) queda da base da língua 
(manobra) ou secreção abundante ( faz aspiração da via aérea) 
B respiração (ventilação) 
Exame físico: padrão resp, hematoma, ensifema subcultaneo, (inpeção, palpação, percussão, 
ausculta) 
 
Circulação, controle hemorrágico 
Sinais de choque e controle de hemorragia. 
D estado neurológico 
Escala de Glasgow + pupilas (fotoreagentes e isocoria) 
E exposição e hipotermia 
Exposição do corpo do paciente e controle da hipotermia 
Lesões que Ameaçam a Vida 
• Pneumotórax hipertensivo 
• Pneumotórax aberto 
• Torax instavel 
• Hemotórax maciço 
• Tamponamento Cardíaco 
• Lesões da Arvore Traqueal 
 
Pneumotórax Hipertensivo - fechado 
 
FISIOLOGIA: Ar no espaço pleural: quando o espaço deixa de ser virtual e passa a ser 
ocupado por ar. Esse ar faz uma pressão intrapleural muito grande, acarreta o colapso 
pulmonar. O pulmão que esta do lado do pneumotórax, fica colabado e essa pressão causa um 
desvio de mediastino do lado contralateral, desvio de traqueia e inclusive comprimir o pulmão 
contralateral. Alem disso tbm comprime os vasos, entre eles a veia cava e isso impede o 
retorno venoso para o lado direito e isso causa uma diminuição de debito cardíaco levando a 
um choque obstrutivo, e se não for feito nada leva ao óbito. 
CAUSAS: Traumas de lesão pulmonar. ( automobilístico, trauma de contusão) Intubação 
(atrogenico), 
Diagnostico: Clínico! – não precisa de imagem! 
Dor torácica (importante), dispneia, desconforto respiratório, taquipneia, hipotensão, desvio 
de traqueia (palpação) , ausência unilateral de murmúrio, distensão de veias do pescoço 
(turgência julgular), cianose. 
Assimetria torácica (o lado com o pneumotórax hipertensivo fica aumentado, “mais alto” 
(pela mais fria, tempo de preenchimento capilar mais lento) Percussão timpânica. 
 
Tratamento: 
Em caráter de urgência: Toracocentese de alívio. (inserido uma agulha, segundo espaço 
intercostal, linha hemiclavicular) NA NOVA ATUALIAÇÃO NA 10 ED. – 5 ESPAÇO INTERCOSTAL, 
ENTRE A LINHA ANTERIOR E A AXILAR MEDIA 
Tratamento definitivo: Dreno de tórax em selo d’água e se o paciente não melhorar ou estiver 
borbulhando muito saída de muito ar do dreno – suspeita-se uma lesão de grande via aérea – 
bronco principal e traqueia. 
 
CASO CLINICO 
 
Pneumotórax a esquerda – Pois murmúrio vesicular abolido, hipertimpanismo, desvio de 
traqueia, pneumotórax a esquerda. 
. Por que um pneumotórax a esquerda pode desencadear no paciente – Sudorese, taquicardia, 
não tem pulso radial, tem uma agitação psicomotora, está frio e enfisema subcutâneo e 
crepitação? 
Esse paciente tem um pneumotórax hipertensivo, que é um pneumotórax grande que pode 
chegar a desviar, fazer um balanço do mediastino e isso gera um quadro de choque, por isso 
que o paciente está sudoreico, pulso carotídeo, agitação psicomotora, frio. Isso é um 
pneumotórax hipertensivo. 
 
 
Pneumotórax ABERTO 
 
FISIOLOGIA: Grande ferimento de parede torácica. Ferimento aberto q comunica a cavidade 
pleural com o meio externo. Por definição apenas considerado aberto se tem uma ferida de 
2/3 do diâmetro da traqueia ou maior. Isso porque o ar tende a entra pelo local onde tem 
menos resistência de passar. 
O paciente acaba tendo hipoxia por conta disso, tem alteração da v/q e prejuízo na oxigenação 
dos tecidos. Quando tem a comunicação acaba igualando as pressões intratorácica com a 
atmosférica e o paciente acaba tendo traumatopneia. (observa-se a saída de ar pelo 
ferimento) 
CAUSAS: Traumas de lesão pulmonar. (atropelamento, trauma de contusão), FAB – 
Ferimento por Arma Branca ou Ferida Penetrante 
Diagnostico: 
Dor torácica (importante), dispneia, desconforto respiratório, taquipneia, hipotensão, desvio 
de traqueia (palpação), ausência unilateral de murmúrio, distensão de veias do pescoço 
(turgência julgular), cianose. 
(pela mais fria, tempo de preenchimento capilar mais lento) Percussão timpânica. 
 
Tratamento: 
O2 complementar. 
Curativo de 3 pontas (válvula Unidirecional – ex sai Insp: não entra): coloca um curativo, vai 
fechar uma, duas e três pontas e deixa uma aberto, isso ocorre pois quando o paciente expirar 
o curativo abre e o ar sai e quando ele inspira isso se fecha, logo PARA de ter essa 
comunicaçãocom o meio interno. 
se tiver sangrando no curtivo realizar o shuleio (ponto) nas bordas para não fechar. 
Então numa situação em que essa pessoa está na rua, deve ser feito esse curativo, salva a vida 
dele, leva para o hospital e faz a drenagem pleural. 
Se o paciente já estiver no hospital, então não é necessário fazer o curativo 3 pontas, basta 
drenar o tórax e fechar. 
Caso Clinico: 
 
. De acordo com o caso clinico, trata-se de um pneumotórax aberto. 
. A ferida penetrante justifica a presença de um pneumotórax aberto porque tem a 
comunicação da cavidade pleural com o meio ambiente. 
 
Hemotórax Maciço 
FISIOLOGIA: Presença de Sangue na cavidade pleural. ( mais de 1500ml dentro da cavidade 
pleural) aumento da pressão pelo acúmulo de sangue dentro da cavidade pleural, 
promovendo COLAPSO VENTILATÓRIO e HIPOVOLEMIA. 
CAUSAS: laceração do pulmão, de algum vaso intercostal ou da artéria. FAB 
N0 CASO DE FAB NÃO RETIRAR A FACA!!! FAZER RX PRIMEIRO PRA VER ONDE ESTA A FACA E 
QUAIS ESTRUTURAS FORAM ATINGIDAS. E DEPOIS LEVAR PARA O C. CIRURGICO. 
 
Diagnostico: 
Dor torácica (importante), dispneia, desconforto respiratório, taquipneia, hipotensão, desvio 
de traqueia (palpação), ausência unilateral de murmúrio, distensão de veias do pescoço 
(turgência julgular), cianose. , MUITO SANGUE!! 
(pela mais fria, tempo de preenchimento capilar mais lento) Percussão timpânica. 
A diferença esta na percussão: MACICEZ!!!! 
Tratamento: 
 
Urgência: reposição volêmica – autotransfusão 
O2 suplementar 
Dreno de Torax 
Se drenou e saiu mais de 1.500 ml, então vai ter que abrir o paciente para verificar qual vaso 
que está sangrando. Necessidade de persistente de transfusão. 
Se não saiu 1.500 mas sai 200 ml por hora, nas primeiras 2 a 4 horas, isso também é indicação 
de toracotomia. Lesões na região anterior as linhas mamilares e posteriores e mediais as 
escapulas. 
Caso Clinico: 
 
HEMOTÓRAX MACIÇO a esquerda. 
Tem-se um hemotórax a esquerda com murmúrio vesicular diminuído e macicez a percussão, 
tem-se liquido. Se foi uma facada, então vai ter um hemotórax a esquerda. 
 
Tórax Instável 
FISIOLOGIA: Lesão onde ocorre Segmento da parede torácica sem continuidade óssea com a 
parede torácica. Fratura de 2 ou + costelas em pontos consecutivos, ou seja, um retalho costal. 
Com certeza vai se ter um hemotórax, e outras situações associadas. 
CAUSAS: Traumas de lesão pulmonar. (esmagamento, acidente.) 
Diagnostico: 
Movimento Respiratorio Paradoxal ( É a simetria, onde o paciente tem um afundamento, é o 
chamado tórax instável. Um lado não consegue expandir, não consegue ventilar.) Na 
inspiração um lado afunda e na exp fica abaulado. 
Na palpação temos a crepitação ( costelas quebradas) 
Dor torácica extremamente intensa. Fazendo Insp Curta. Alterando a perfusão. 
 
Tratamento: 
 
Analgesia (opioides - morfina ou anestésicos locais) 
 Reposição volêmica ( se for idoso tomar cuidado com hiper hidratação) 
O2 suplementar 
Se necessário Intubação Orotraquial : Saturação menor que 90 
FR: maior que 35 ou menor que 8 irpm 
pCO2 menor que 60 com FIO2 menor que 300 
Relação pO2 – FiO2 menor que 300 
Shunt maior que 0,2 
Drenagem deve ser avaliada, pois ás vezes ele pode não ter nem pneumotórax e nem 
hemotórax mas somente um algo chamado de contusão. 
Contusão: Dipneia, hemoptise infiltrado no RX ( é quando no momento da lesão o pulmão 
bate na parede torácica e causa microlesoes internas) O lado edemacia o pulmão, ventila mal. 
 
Caso Clinico: 
 
R. Tórax instável a D. 
Tamponamento Cardíaco: choque obstrutivo 
FISIOLOGIA: Acumulo de sangue de forma rápida dentro do saco Pericárdico ( o coração fica 
confinado, não realizando uma diástole efetiva e sístole efetiva e não tem um debito 
adequado evoluindo para Choque). Esse sangue esta vindo de uma lesão que ocorreu no 
coração. 
CAUSAS: Ferimento penetrante, pode também ser por ferimento contuso e principalmente 
no VD. ( por conta da posição mais anteorizada.) 
Diagnostico: 
Pulso Paradoxal ( redução de menos de 10 mmHG durante a Insp profunda) , Triade de Beck ( 
hipotensão, abafamento de bulhas - auscuta e turgência jugular) , Sinal de Kussmaul ( aumento 
da pressão venosa com insp profunda) , AESP (atividade elétrica sem pulso, parada cardíaca) 
Hipotensão. 
EXAME: 
ECO, FAST ( US voltada para trauma) 
Tratamento: 
Urgencia: 
Pericardiocentese de alivio Punção de Marfan – Vai até o espaço pericárdico e vai aspirar, veio 
o sangue positivo e assim é possível fazer uma janela pericárdica, abrir o pericárdio ou fazer 
uma toracotomia. 
 
Toracotomia de Reanimação, se necessário, se tem um trauma penetrante e chega em AESP é 
necessário. Ou uma massagem cardíaca interna, onde se pega o coração com a própria mão. 
 
Se for contuso, não faz!!! Mesmo com AESP. 
 
Caso Clinico: 
 
 
 
O diagnóstico no caso clinico é TAMPONAMENTO CARDÍACO. 
 
 
 
Ferimento mediastinal 
Geralmente as lesões do mediastino são 
lesões que vão se dar pela queixa do 
paciente ou um achado radiológico ou 
tomográfico. 
O exame físico desse paciente é mais pobre, 
não é um algo tão fácil de se ver porque 
existem várias estruturas que protegem o mediastino como pulmão, coração. 
No tratar dos ferimentos cirúrgicos temos: 
Se o paciente estiver instável, então deverá ser feito uma toracotomia. Se ele estiver instável, 
então é cirurgia direto. Se o paciente estiver estável, deverá ser feito uma arteriografia, EDA, 
Broncoscopia – para verificar se atingiu o esôfago, Esofagograma, janela pericárdica. Se ele 
estiver estável, é possível investigar 
Exame Físico: 
 A percussão vai estar timpânica por conta do ar. 
A ausculta pulmonar, o murmúrio vesicular do paciente vai estar praticamente abolido, 
principalmente na base. 
Então se há timpanismo, murmúrio vesicular abolido, logo a hipótese diagnostica é 
pneumotórax, mas nesse caso NÃO é pneumotórax pois se for colocado um dreno, então esse 
dreno vai para dentro do estomago do paciente. Por isso que a história do paciente é 
importante, ver se ele tem um trauma na transição tóraco abdominal, se é ou não um 
derrame. E muitas vezes o paciente fica bem, normal, estável. 
O ferimento de arma branca no sexto espaço intercostal esquerdo é a transição tóraco 
abdominal, então nesses pacientes quando estão estáveis, vale a pena fazer um raio – X antes 
de tomar uma atitude, uma vez que se for drenado o tórax desse paciente, então pode piorar 
o quadro dele, colocando o dreno dentro da cavidade abdominal, provavelmente dentro do 
estomago. 
Tratamento: 
- > Isso, quando se fala em drenagem de tórax, a primeira coisa que se faz é colocar o dedo 
dentro do tórax para verificar se o problema está ou não no tórax, para evitar e não causar 
problema e não colocar dreno no fígado, no estomago que pode agravar o quadro do paciente. 
Colocar uma sonda nasogástrica, para melhorar a parte respiratória. 
. Estudo contrastado. 
. E pode resolver através de uma videotoracoscopia ou videolaparoscopia, que é mais fácil do 
que ter que abrir o tórax. 
. Fechamento do diafragma. 
CASO Clinico: 
 
 
HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA TRAUMÁTICA 
TUMORES MEDIASTINAIS: 
 
Em adultos, as causas mais comuns variam de 
acordo com a localização: 
• Mediastino anterior: timomas e 
linfomas (tanto Hodgkin como não 
Hodgkin) 
• Mediastino médio: hipertrofia dos 
linfonodos e massas vasculares 
• Mediastino posterior: tumores neurogênicos e anormalidades esofágicas 
 
TERATOMA MEDIASTINAL: 
Presença de pequenas calcificações, que fala 
a favor do teratoma. Essas calcificações são 
comuns em teratoma. 
EXAME CLÍNICO: 
É possível ter uma alteração cardíaca. Ás 
vezes na ausculta cardíaca, é possível ter o 
pequeno abaixamento de bulhas OU o ictus 
pode estar desviado. 
Normalmente são alterações grandes da parte do mediastino e dependendo da localização é 
possível ter o desvio do ictusou se ele tiver muito grande, jogando o coração para baixo, então 
é possível ter um rebaixamento de bulha. 
O mediastino na sua parte física, é extremamente difícil de se fazer o diagnóstico 
 
TUMORES DE CELULAS GERMINATIVAS: 
Em 85% desses tumores são benignos em adultos, normalmente são oligossintomaticos ( 
produz poucos sintomas) e 50% são benignos em crianças. 
Os sintomas mais comuns são: dor torácica, tosse e dispneia. Há precesna de calcificações em 
teratomas. 
Seminomas: sexo masculino, de idade jovens. Verifica-se em exame testicular. 
Não seminomatosos: sexo masculino, de idade jovem, verifica-se um tumor infiltrativo com 
Beta HCG e Alfa feto proteína. 
LINFOMAS: 
Os linfomas são tumor mediastinal mais comum na 
infância, sendo o linfoma de Hodgkin o mais comum no 
jovem. 
O sintomático normalmente é por compressão e invasão, 
onde tem um tumor de tamanho grande, e essa 
compressão causa uma estase jugular e edema. Pois 
comprime a veia cava superior causando uma obstrução 
do retorno venoso. 
O sistêmico pode ter febre. SENDO QUE O MAIS IMPORTANTE É A COMPRESSÃO QUE ELE 
CAUSA. 
Tratamento: 
Quimioterapia 
 
Tumores Neurogênicos: 
Eles geralmente estão localizados no mediastino posterior. Seu índice de prevalência é de 25% 
nos adultos e 40% nas crianças, por isso é mais comum ver em crianças. 
Os tumores grandes benignos geralmente são assintomáticos e os pequenos malignos são 
sintomáticos. 
Dados Clinicos: 
Tosse, dispneia, dor torácica. 
Schawnoma: 
é um tumor do sistema nervoso 
periférico originado nas células de 
Schwann. TTo: ressecção 
 
PNEUMOMEDIASTINO (ENFISEMA MEDIASTINAL) 
definição bruta: Ar no 
mediastino. 
O ar pode ser pulmonar, 
dos brônquios, pode ser 
esofágico, pode ser 
através de uma infecção, 
bactéria causando gás, 
pode ser de um trauma 
externo ou 
retroperitoneo que pode 
subir e dissecar até o 
mediastino. 
Causas: 
• Pneumotorax ou fenômeno de Macklin (ASMA), já que o paciente asmático tosse 
muito e isso poca causar uma lesão de pequenos brônquios. 
 
• Sindrome de Boerhaave que é uma ruptura espontânea do esôfago por aumento 
abrupto da pressão intraluminal em resposta a esforços de vômitos e contrações 
diafragmáticas (Valsalva) com o piloro e o músculo cricofaríngeo fechados. Isso 
também é chamado de Triade de Mackler ( vomito, dor torácica e enfisema de partes 
moles) 
• Traumas ( iatrogênicos ou de causas externas) 
• Lesão duodenal, lembrando que o duodeno tem uma porção retroperitoneal. Se há 
uma lesão do duodeno retroperitoneal, então esse gás do retroperitônio vai 
dissecando e pode subir até o mediastino. 
Clínica: 
Paciente apresenta-se assintomático normalmente, porém se tiver sintomático apresentar-a 
com dor torácica, dispneia, podendo ter enfisema de partes moles e sinal de Hamman ( que 
consiste na presença de crepitações (som de mastigação) sincronizadas com os batimentos 
cardíacos na ausculta.) 
Pode desencadear um quadro clinico hipertensivo (raro) isso porque a dissecção pode causar 
uma hipertensão do mediastino. 
 
A presença de gás no mediastino pode ser da traqueia, dos brônquios, do esôfago ou do 
pulmão (Lembrando do fenômeno de Macklin e da síndrome de Hamman), sendo assim é 
possível ter enfisema de partes moles, na qual o gas sobe para a pele. 
 
 
Mediastinites: 
É uma infecção do mediastino, extremamente grave e apresenta uma alta mortalidade. 
Pode ser desencadeada por um PO, por trauma de esôfago. 
 
Classificação: 
• Fibrosante 
• Necrosante 
 
Necrosante descendente: 
Infecção mediastinal grave, cujo foco infeccioso provem de infecções cervicais, fasciais 
profundas. O mais comum da mediastinite é o deitar, pessoas jovens já morreram por causa de 
um dente cariado. 
Geralmente começa no processo do dente que atinge as faces cervicais. O Sinergismo 
microbiano; Baixa pressão Superfície de contato; Imunodeficiência x imunocompetência 
Disseminação: Continuidade,hematogênica e linfática são os fatores patogênicos nesse caso. 
EXAMES: 
 é possível verificar na tomografia pontos pretos que representam gás advindo de um processo 
infeccioso, são de bactérias que estão produzindo gás. 
 
Clínica: 
Paciente normalmente não tem dor. Por isso há o retardo ao diagnosticar. Há um abaulamento 
cervical com sinais flogisticos, é um abcesso na região cervical. Trismo, odinofagia, Disfagia, 
Febre, choque e entre outros. Essa infecção vai piorando cada vez mais, tendo o surgimento 
para essas situações. 
Tratamento: Tem que fazer a drenagem, tirar a infecção. A drenagem sozinha também não irá 
resolver, tem que ser dado também anti-inflamatórios e antibióticos. 
Essa drenagem quanto mais cedo for feita, maiores as chances de sobrevivência do paciente. 
 
 
 
Neoplasia Pulmonar: 
 
Fatores de Risco: Tabagismo, incluindo tabagista passivo; Histórico de câncer; Doenças 
pulmonares. 
Sintomas Clínicos: 
Tosse persistente; Hemoptise (sangue ao tossir); Dispneia; Do torácica; Alteração da voz pois 
atinge o nervo laríngeo recorrente e perda ponderal. 
O diagnóstico da hemoptise se dá por meio da broncoscopia, onde se vê o tumor. Portanto é 
feito a biópsia desse tumor e faz o diagnóstico. 
Metástases da Neoplasia Pulmonar: 
• Pulmão 
• Pleura 
• SNC 
• Osso 
• Fígado 
• Supra Renais 
Níveis de Risco 
 
RISCO ELEVADO: Acima de 55-74 anos com fumo acima de 30 anos maço ou parou de fumar a 
menos de 15 anos. Rastreamento é uma opção 
RISCO ELEVADO: Acima dos 50 anos, acima ou igual a 20 anos maço, com outros fatores de 
risco. rastreamento é uma opção 
RISCO MODERADO: acima dos 50 anos com mais de 20 anos maço ou tabagista passivo. sem 
outros fatores de risco não é uma opção por enquanto rastreamento 
RISCO BAIXO: abaixo dos 50 anos e ou menos de 20 anos maço. não é uma opção por 
enquanto rastreamento 
 
Câncer de pulmão: histopatologia 
 
• carcinoma espinocelular (CEC) 
• adenocarcinoma (AdenoCa) 
• carcinoma de grandes células 
• carcinoma de pequenas células (Oat Cell) 
 
 adenocarcinoma 
 
Faz parte de 40% das neoplasias pulmonares. 
é mais periférico e mais comum dos não tabagistas 
há um aumento da incidência após associação com filtros do cigarro 
 
Sinais Clinicos: 
tosse; hemoptise; dispneia; dor torácica; perda de peso e sibilos. 
Carcinoma espinocelular 
30% dos tumores pulmonares, tenho uma localização mais central, formação de cavidade 
necrose. 
 
carcinoma de grandes células 
incidência de 10% dos tumores pulmonares sua localização é mais central de vias aéreas de 
grande e médio calibre pode produzir hormônios neuroendócrinos. 
Sinais Clinicos: 
Mancha persistente, escamosa, vermelha, com bordas irregulares que sangra facilmente. 
Crescimento elevado, às vezes com uma área côncava no centro. Ferida que não cicatriza que 
persiste por semanas. 
carcinoma de pequenas células 
células contêm denso grânulos neutros secretores 
associação com síndrome endócrina e para neoplásica 
surge nas grandes vias aéreas como brônquios primários e secundários 
é mais agressivo e metastático. 
cerca de 60-70% dos pacientes já possui a doença metastática a apresentação. 
forte associação ao tabagismo 
 
paciente apresenta-se com Dores locais como em ossos ou dor torácica, hemoptise, dispneia, 
fadiga e/ou perda de peso. 
 
tumor de Tobias/pancoat 
se representa 5% dos tumores pulmonares 
a maioria adenocarcinoma. localização ápice pulmonar comprometendo estruturas adjacentes 
como vasos subclávios arcos costais(1-2) corpos vertebrais, pleura, plexo braquial, gânglio 
estrelado. 
Paciente a apresenta dor em membro superior, miose, blefaroptose (consiste na alteração da 
posição da pálpebra superior que está abaixo da posição adequada), enoftalmia (afundamento 
do globo ocular para dentro da órbita, que pode ser congênito ou adquirido) , anidrose facial 
(transpiração diminuída em um dos lados da face), hiperemia facial ou conjuntival,tumor de 
sulco superior 
Síndrome de Claude Bernad – Horner 
ocorre por interrupção do estímulo nervoso em qualquer ponto do trajeto do nervo e pode ser 
intra ou extratorácica. Há uma compreensão do gânglio estrelado o que fica o nível de C7, 
causando o bloqueio do suprimento nervoso ocular. 
Paciente apresenta blefaroptose , miose, enoftalmia hiperemia conjuntival, anidrose. 
 síndrome de veia cava superior 
Obstrução do fluxo sanguíneo através da veia cava superior, em direção ao átrio direito. 
Sinais Clinicos: turgência jugular, pletora facial, edema de membros superiores, cianose, 
cefaléia, dispnéia, tosse, edema de membro superior, ortopnéia e disfagia 
 
Apresentar-se, higenizar e aparamentar 
Iniciar pelo ABCDE 
A- Apetências das vias aéreas com estabilização cervical 
Ver se tem via aérea pérvia e fazer a estabilização com o colar cervical 
• identifica uma das lesões que é obstrução de via aérea (se o paciente conversa) 
• mas se o paciente não conversar (pode ser por corpo estranho (retirar) queda da base da língua 
(manobra) ou secreção abundante ( faz aspiração da via aérea) 
respiração (ventilação) 
Proceder o exame físico: 
Inspeção, Palpação, Percussão, Ausculta. 
O que verificar em cada etapa: 
 
 
Inspeção: 
Estática: 
Tipo de Tórax, Deformidades, lesões, retrações, simetria, abaulamento. 
Dinâmica: 
Ritmo Respiratório, Uso de Musculatura Resp 
Palpação 
Expansibilidade, Fremitos Vocais, 
Percussão: 
Som claro pulmonar? 
Timpanismo a E 
Ausculta: 
Sons pulmonares: Murmurio Vesicular Presente com ou sem ruídos abventicios? 
 
Circulação, controle hemorrágico 
Sinais de choque e controle de hemorragia. 
D estado neurológico 
Escala de Glasgow + pupilas (fotoreagentes e isocoria) 
E exposição e hipotermia 
 
doença QD inspeção palpação Percussão ausculta tratamento exames 
Pneumotórax 
hipertensivo 
Dor 
Intensa, 
Desconforto 
Respiratório 
• Assimetria 
de tórax 
(lado 
afetado + 
alto) 
• Turgência 
jugular 
• Pele + fria 
 
• uso de 
musc 
acessoria 
• pa 
diminuido 
 
• Tempo de 
preenchimento 
capilar mais 
lento 
• Desvio da 
traqueia 
contraleteral e 
do mediastino 
• diminuição ou 
ausência da 
expansibilidade, 
• FTV diminuído 
ou ausente. 
• timpanismo • MV 
diminuído 
ou 
ausente; 
ausência 
• diminuição 
da voz 
sussurrada 
Urgência: 
Toracocentese de 
alívio 
Definitivo: 
Dreno de tórax em selo 
d’água 
Não precisa 
Mas se for 
necessário 
para 
drenagem 
tomo 
Pneumotórax 
Aberto 
Lesão de pelo 
menos 2/3 da 
parede 
Dor 
Intensa, 
Desconforto 
Respiratório 
traumatopneia 
observa-se a saída 
de ar pelo 
ferimento) 
dispneia 
pa normal 
• Tempo de 
preenchimento 
capilar mais 
lento 
• diminuição ou 
ausência da 
expansibilidade, 
FTV diminuído ou 
ausente 
timpanico • Mv 
abolido 
do lado 
da lesão 
• O2 
complementar. 
• Curativo de 3 
pontas 
Hospital: 
• Drenagem de 
torax 
Rx e tomo 
Hemotórax 
Maciço 
Dor 
Intensa, 
Desconforto 
Respiratório 
taquicardia e 
hipotensão 
suor 
 
• Tempo de 
preenchimento 
capilar mais 
lento 
macicez Mv abolido do 
lado da lesao 
URGÊNCIA: reposição 
volêmica – 
autotransfusão 
O2 suplementar 
Rx e tomo 
Presença de 
Sangue na 
cavidade pleural. 
sangue • diminuição ou 
ausência da 
expansibilidade, 
FTV diminuído ou 
ausente. 
Dreno de Torax 
Se drenou e saiu mais 
de 1.500 ml, então vai 
ter que abrir o 
paciente para verificar 
qual vaso que está 
sangrando. 
Necessidade de 
persistente de 
transfusão. 
Se não saiu 1.500 mas 
sai 200 ml por hora, 
nas primeiras 2 a 4 
horas, isso também é 
indicação de 
toracotomia. Lesões 
na região anterior as 
linhas mamilares e 
posteriores e mediais 
as escapulas. 
 
 
 
Tórax instavel 
 
 
 
dor 
excruciante 
 
 
 
 
 
Movimento 
Respiratorio 
Paradoxal (Um 
lado não 
 
 
 
a crepitação ( costelas 
quebradas) 
dor intensa 
 
 
 
Macicez do lado 
lesado 
 
 
 
murmúrios 
vesiculares 
estão 
 
 
 
Analgesia (opioides - 
morfina ou anestésicos 
locais) 
 
 
 
Rx 
Tomo 
 
consegue 
expandir, não 
consegue 
ventilar.) 
sinais de 
hipoxemia 
dispneia 
jugulares 
estão 
colabadas 
 
 
 diminuídos 
ou abolidos 
 Reposição volêmica ( 
se for idoso tomar 
cuidado com hiper 
hidratação) 
O2 suplementar 
Se necessário 
Intubação Orotraquial : 
Saturação menor que 
90 
Drenagem deve ser 
avaliada, pois ás vezes 
ele pode não ter nem 
pneumotórax e nem 
hemotórax mas 
somente um algo 
chamado de contusão. 
 
 
Tamponamento 
cardíaco 
 
Trauma de 
externo 
AESP 
Tríade de 
beck 
(hipotenso 
dim. DC) 
turgência, 
 
 
 
Hipotensão 
turgência jugular 
Sinal de Kussmaul 
 
 
Pulso Paradoxal 
 
 
 
abafamento de 
bulhas 
 
 
Pericardiocentese de 
alivio Punção de 
Marfan : Vai até o 
espaço pericárdico e 
vai aspirar, veio o 
sangue positivo e 
assim é possível fazer 
uma janela pericárdica, 
abrir o pericárdio ou 
fazer uma 
 
 
ECO, FAST ( 
US voltada 
para trauma) 
 
 
Para não mandar mal no RX: 
ABCDEFG: 
A – via aérea – traqueia centrada ou lateralizada? 
B – (bulmao) Parenquima pulmonar ( trama vascular ate a periferia) 
c- Coração – tamanho do coração e vasos da base se estão alargados 
d- diafragma – recessos cardiofrenicos bilateral 
e – esqueleto ( ver fraturas)-costelas, clavícula e umero 
 f – fat gordura – enfisema de subcultaneo 
g- geds gosts (dispositivos) – fantasmas - cardioscopio, tubo orotraquial, prancha... 
toracotomia. (IDEAL 
GUIADO PELO US) 
Janela Pericardica 
padrão ouro